CC BY
81
О. А. Козлова, доктор экон. наук, Институт экономики УрО РАН, Н. В. Кривенко канд. экон. наук, доцент, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, Уральский государственный медицинский университет, главный специалист по ОМС
Центральная городская клиническая больница № 23,
г. Екатеринбург, Россия,
Olga137@mail.ru
nvkrivenko@yandex.ru
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В статье рассмотрены уровни управления здравоохранением, определена новая концепция ВОЗ относительно качества системы российского здравоохранения. Обозначены направления реформирования, положительные тенденции и возможные угрозы в процессе происходящих изменений в отрасли, определена роль организаций здравоохранения в процессе реформирования, возможность инициирования ими внедрения стратегических инноваций на основе использования современных методов стратегического менеджмента, маркетинга и управленческого учета. Предложено авторское видение более совершенной системы управления здравоохранением на уровне отрасли (на макроуровне), которая зависит от правильной организации работы на местах, формирования механизмов управления изменениями в отрасли на всех уровнях, начиная с микроуровня (в организациях здравоохранения). Сформулированы цели, задачи, принципы, этапы внедрения управления изменениями в организациях здравоохранения. Предложены теоретико-методологические положения по управлению изменениями в организациях здравоохранения, базирующиеся на синтезе многоуровневого и интегративного подходов, являющиеся основой для совершенствования системы управления и создания суммарного синергетического эффекта на микро-, мезо- и макроуровне, направленные на повышение медицинской, социальной, экономической эффективности отрасли.
Ключевые слова: изменения в здравоохранении, инновации в здравоохранении, принципы управления изменениями, этапы внедрения управления изменениями.
Здравоохранение — одна из социальных подсистем общегосударственной системы хозяйствования. В системе российского управления здравоохранением можно выделить следующие уровни: макроуровень — Министерство здравоохранения Российской Федерации, мезоуровень — региональные департаменты (министерства) здравоохранения, микроуровень — самостоятельно хозяйствующие организации здравоохранения. Медицинская организация является структурной составляющей системы здравоохранения.
* ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения.
Новая концепция ВОЗ* относительно качества систем здравоохранения имеет целью переход от модели, ориентированной на болезнь, к «холистическому» (целостному) подходу. Состояние системы здравоохранения в Российской Федерации характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений на государственном уровне. В мировом рейтинге систем здравоохранения (независимо от действующей модели организации и финансирования) Россия занимает 130-е место. В управлении российским здравоох-
ДИСКУССИЯ !
журнал научных публикаций
ранением можно выделить следующие системные проблемы: декларативный характер; буксующий страховой механизм; отсутствие научно обоснованных организационно-финансовых нормативов; отсутствие взаимосвязи организационно-финансовых нормативов с принятыми порядками и стандартами оказания медицинской помощи; неэффективное расходование ресурсов; низкая производительность труда и отсутствие мотивации у медицинского персонала; фрагментированная система управления профессиональной деятельностью и финансированием. Происходящие в последние годы большие изменения в политической и экономической жизни России обусловили необходимость разработки и принятия новой концепции развития системы здравоохранения.
Начавшиеся преобразования системы здравоохранения носят глубокий и системный характер. Это реформирование системы ОМС в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»1, введение одноканаль-ного финансирования с наполнением тарифа на медицинскую услугу и расширением видов медицинской помощи, расширение самостоятельности учреждений в связи с изменением их правового положения и другие изменения. Авторы считают, что на фоне реформирования отрасли целесообразно проанализировать положительные тенденции и возникающие проблемы в процессе происходящих изменений.
Принятие Федерального закона от 08.05.2010 г. № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений»2 должно было решить задачу формирования таких институциональных условий для медицинских организаций, в которых появляются реальные мотивы для эффективной деятельности. На практике урегулирования вопросов достижения оптимального баланса прав и ответственности пока не удается
Состояние системы здравоохранения в Российской Федерации характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений на государственном уровне.
достигнуть. После принятия данного федерального закона, ограничивающего (лимитирующего) объемы финансирования государственного (муниципального) задания за счет бюджета и ОМС, остается под вопросом оплата медицинской помощи в медучреждениях сверх объемов задания; в то же время этот закон обязывает оказывать медицинскую помощь всем обратившимся застрахо-= ванным лицам в соответствии с п. 5 статьи 10 ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации». Указанные противоречия не способствуют повышению экономической эффективности лечебных учреждений.
Во исполнение п. 2 постановления Правительства РФ от 22.10.2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 гг.»3 разработаны рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней. В настоящее время переход на усредненные клини-ко-статистические группы (КСГ) происходит на основе зарубежного опыта.
Целью внедрения в зарубежных странах около 20 лет назад КСГ была оптимизация затрат лечебных учреждений. Главный результат использования этой системы за рубежом — сокращение пребывания пациента в стационаре и число самих стационаров. По мнению авторов, перенос акцента на амбулаторный этап и стационарозамещающие технологии должен происходить без ущерба для оказания помощи тяжелым континген-там больным, нуждающимся в круглосуточном стационаре. Так, необоснованное сокращение пребывания пациента в стационаре может привести к осложнениям и повторной госпитализации, отказам в госпитализации пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ, что чревато, например, увеличением летальности.
На сегодняшний день изменения в отрасли проводятся одновременно по разным направлениям; но несмотря на своевременность и необходимость принятых законода-
тельных инициатив, ряд вопросов остаются нерешенными. Происходящие в отрасли изменения проецируются по вертикали от макро- до мезо- и микроуровня. В большинстве случаев наиболее масштабные инновации в государственных учреждениях осуществляются «сверху вниз», то есть инициируются распоряжениями вышестоящих органов власти. Однако есть целый ряд примеров, когда руководители медицинских организаций сами используют современные методы стратегического менеджмента, маркетинга и управленческого учета, внедряя стратегические инновации4.
Более совершенная система управления здравоохранением на уровне отрасли (на макроуровне), по мнению авторов, предполагает: реализацию основных принципов здравоохранения — этапности, преемственности и доступности медицинской помощи; сбалансированность медицинских и экономических показателей деятельности организаций здравоохранения; межведомственный подход при организации системы профилактики.
В условиях реформирования отрасли и происходящих изменений эффективность функционирования российской системы управления здравоохранением во многом зависит от эффективности управления менеджеров регионального и муниципального уровня, а также уровня организаций здравоохранения с учетом уникальности ситуации и специфики их деятельности. В Министерстве здравоохранения Российской Федера-
ции проанализированы условия успешной работы по созданию эффективной системы управления — она на 60 процентов зависит от правильной организации на местах. В этой связи большое значение имеет формирование механизмов управления изменениями в отрасли на всех уровнях, начиная с микроуровня (в организациях здравоохранения). Организацию здравоохранения следует рассматривать как сложную, открытую, мягкую, динамическую, адаптивную систему, которая имеет собственную структуру и взаимодействует с окружающей ее средой, находясь от нее в зависимости, которую можно представить как механизм преобразования входов — трудовые, финансовые и материальные ресурсы и выходов — готовая продукция (медицинские услуги).
По мнению авторов, изменения в здравоохранении представляют собой инновации (организационные, технологические, информационные, экономические и другие). А.А. Голубева и Е.В. Соколова так определяют инновации в здравоохранении: «Для общественного сектора, к которому относится большинство медицинских организаций, применимо определение инноваций как процесса, в рамках которого организации создают что-то новое: внедряют новую практику или технологию, создают новый продукт, товар или услугу, внедряют новую модель внутриорганизационных или межорганизационных взаимодействий»5.
Мы считаем, что взаимосвязь и взаимовлияние инноваций в различных направ-
ДИСКУССИЯ .
журнал научных публикаций
лениях деятельности обусловлены отраслевыми особенностями: внедрение экономических инноваций зависит от технологических (например, более прогрессивных методов лечения) и организационных; информационные инновации отражают все остальные нововведения. Однако изменения в здравоохранении способствуют успеху (повышению эффективности) только при условии, что они сосредоточены не на одной переменной, а одновременно на нескольких переменных.
Исходя из вышесказанного нами определены следующие теоретико-методологические положения по управлению изменениями в организациях здравоохранения.
1. Цели и задачи управления изменениями в здравоохранении — обозначение направлений изменений; разработка модели управления изменениями; внедрение инновационных технологий лечения, способствующих повышению качества медицинской помощи, сокращению сроков лечения и затрат на ее оказание; создание оптимизационных ресурсосберегающих моделей, информационно-аналитических систем с целью повышения медицинской, социальной, экономической эффективности отрасли; мониторинг изменений; оценка эффективности управления изменениями.
2. Принципы управления изменениями как основа для совершенствования системы управления здравоохранением: принцип многих уровней; многомерность; нелинейность процессов; альтернативность вариантов развития; принцип уникальности — рассмотрение медицинской организации как уникальной структуры с учетом специфики ее деятельности (монопрофильные или многопрофильные лечебные учреждения; оказывающие преимущественно плановую или неотложную медицинскую помощь); интегративность — учет тесной взаимосвязи организационных, технологических, экономических, информационных инноваций; сбалансированность; принцип обратной связи — дает системе управления информацию, например, о неблагоприятных показателях здоровья населения и деятельности меди-
цинской организации, что способствует принятию решения по регулированию отклонений; устойчивость развития организации.
3. Этапы внедрения управления изменениями в организациях здравоохранения:
— систематическая диагностика текущего состояния дел организации;
— оценка и измерение состояния, пропорций изменений;
— изменение в планировании и методах управления;
— определение оптимальных, сбалансированных показателей для реализации стратегии;
— внедрение структурных изменений;
— организационные преобразования;
— широкомасштабное рентабельное использование инноваций на основе межждис-циплинарного синергетического подхода;
— поддержка инициативных сотрудников;
— информационное сопровождение с использованием информационно-аналитической системы;
— мониторинг структурных изменений;
— мониторинг управления организационными преобразованиями;
— мониторинг управления изменениями в планировании и методах управления;
— разработка оценочных показателей эффективности управления изменениями.
Предложенные теоретико-методологические положения по управлению изменениями в организациях здравоохранения базируются на синтезе многоуровневого и интегративного подходов, являются основой для совершенствования системы управления и создания суммарного синергетиче-ского эффекта на микро- и мезоуровне, направлены на повышение медицинской, социальной, экономической эффективности отрасли на макроуровне.
Данные подходы использованы в программах междисциплинарных проектов УрО РАН «Энтропийно-вероятностный подход к описанию риска, деградации и устойчивого развития сетей критичных инфраструктур», проект № 12-М-127-2049.
Есть целый ряд примеров, когда
руководители медицинских организаций сами используют современные методы стратегического менеджмента, маркетинга и управленческого учета, внедряя стратегические инновации.
Литература
1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» от 08.05.2010 г. № 83-ФЗ.
3. Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 г № 1074 «О программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
4. Скляр Т.М. Организационно-управленческие инновации в медицинских организациях // Здравоохранение. Журнал рабочих ситуаций главного врача. 2014, № 1. С. 47.
5. Голубева А.А., Соколова Е.В. Инновации в общественном секторе: введение в проблему // Вестник Санкт-Петербургского ун-та. Серия 8. «Менеджмент». 2010. Вып. 4. С. 28-57.
CONCEPTUAL APPROACHES TO CHANGES' MANAGEMENT IN PUBLIC HEALTH ORGANIZATIONS
O. A. Kozlova, Doctor of Economics, Professor, Institute of Economics, Ural branch of RAS N. V. Krivenko, Candidate of Economics, Docent, the department of public health, Ural State Medical University, Chief specialist of Compulsory Health Insurance Central City Medical Clinic № 23, Ekaterinburg, Russia, nvkrivenko@yandex.ru, Olga137@mail.ru
This article considers levels of public health management, the new concept of WHO was defined concerning quality of public health quality. It analyzes the state of Russian public health system, unveils the system problems of the field's management. This work also considers directions of Russian public health reformation. The paper analyzes positive tendencies and possible threats during the changes. The authors consider the mechanism of changes «bottom-upwards» from macro to meso and micro levels. At the same time the role of public health organizations is defined in the process of reformation, initiation possibility of strategic innovations integration on the basis of modern methods of strategic management, marketing and management accounting application. It suggests the author's view of more perfect public health management system at level of the field (macro-level), dependence of its successful work from right organization at places, formation of changes mechanism at all the levels, starting from micro-level (in public health organizations). Organization of public health is presented as complicated, opened, soft, dynamic and adaptive system; the mechanism of input transformation is labor, financial and material resources; the mechanism of output is ready production as medical service. The authors formed goals, tasks, principles and stages of changes management integration in public health organizations. This article suggests theoretical and methodological statements about changes management in public health organizations, which are based on the synthesis of multi-level and integrative approaches; it can be considered as a basic for the management system improvement and creation of summarized synergetic effect of micro, meso and macro-levels, aimed at rising of medical, social and economic field's efficiency.
Key words: changes in public health, innovation in health care, the principles of change management, stages of introduction of changes management.
References
1. Federal law of November 29, 2010 № 326-FZ «On compulsory medical insurance in the Russian Federation» (in Russian).
2. The Federal law «On amendments to certain legislative acts of the Russian Federation in connection with improvement of the legal status of state (municipal) institutions» from 08.05.2010, 83-FZ. (in Russian).
3. Resolution of the Government of the Russian Federation of 22.10.2012, № 1074 «About the programme of state guarantees free of providing medical assistance to 2013 and for the planning period of 2014 and 2015» (in Russian).
4. Skliar T.M. Organizatsionno-upravlencheskie innovatsii v meditsinskikh organizatsiiakh [Organizational and managerial innovations in medical institutions]. Zhurnal rabochikh situatsii glavnogo vracha — Health. Journal of business situations chief physician, 2014, no. 1. pp. 42-48.
5. Golubeva A.A., Sokolova E.V. Innovatsii v obshchest-vennom sektore: vvedenie v problemu [Innovation in the public sector: introduction to the problem]. Vestnik Sankt-Peterburgskogo un-ta. Seriia 8. «Menedzhment» — Vestnik of St. Petersburg State University. Series 8, «Management», 2010, issue 4, pp. 28-57.
