CC BY
25
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
101
чески на систему гемостаза, увеличивает фильтрационную способность почек, обеспечивает безопасность. Способствует быстрому выходу больных из состояния шока.
Литература
1. Братусь В.В, Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии.Киев ,1980.
2. Глушнев И.В.,Таратина, Т.М.,Иванова, и др. Возможность применения конъюгатов гидролизатов желатины и декстрана в качестве плазмозаменителей и дезинтоксикантов.//В кн.: Актуальные проблемы улучшения качества кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органотерапевтических препаратов.
М.,1991. с.98.
3. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. "МедицинаЛ.,1984.
4.Малышев В.Д. Интенсивная терапия. М.,1997.
5. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов.// Анест. и Реан. 1999. №3 с.70-76.
6. Хлябич Г.Н. Основные направления исследований по созданию перспективных технологий производства кровезаменителей.//В кн.: Актуальные проблемы улучшения качества кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органотерапевтических препаратов. М.,1991. с. 3 -9.
7. Laubenthal H. Dextrananaphylaxie, Pathomechanismus und Prophy-laxe.1986. Springer-Verlag, S. 51-83.
Концепция нутритивной поддержки у детей, находящихся в критичных состояниях
Штейгервальд Ф.Ф.
ОРИТ, ГККП «Детская гордская больница», г.Костанай
Накопленный опыт и знания в области лечебного питания показывают, что своевременно назначенная нутритивная поддержка у детей в критических состояниях является важной составной частью общего комплекса интенсивной терапии. При угрожающих состояниях характерна катаболическая направленность обмена веществ, провоцируемая течением ответа острой фазы, приводящей к быстрому истощению пластических и энергетических ресурсов организма.
В последние годы было доказано, что питание тяжелобольных детей, организованное с учетом патологии, должно быть направлено, в первую очередь, на нормализацию обменных процессов, восстановление утраченных структур органов и систем. Вот почему от качества энергетического, белкового, водно-электролитного, витаминного обеспечения организма зависит эффективность лечения и прогноз заболевания.
Парентеральное питание как основа обеспечения больного нутриентами в настоящее время может использоваться не только в травматологии и хирургии, где оно является предметом постоянного внимания анестезиологов-реаниматологов, и не только при ведении послеоперационных больных. Адекватное катаболизму смешанное искусственное питание может оказаться решающим фактором выведения из тяжелого состояния больного с быстропрогрессирующим сепсисом, синдроме полиорганной недостаточности, в клинике инфекционных болезней при предельном катаболизме, у неврологических больных с распространенными поражениями нервной системы.
Принципиально показания к ПП (парентеральному питанию) в клинической медицине могут быть сведены к следующим (Хапий Х.Х., 2001г.):
Невозможность полноценного энтерального (в том числе зондового) питания;
Менингококцемия, энцефалит, сепсис, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса;
Дистрофия и кахексия;
Неукротимая длительная рвота любого происхождения;
Длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;
Стойкий парез кишечника при невозможности энтерального питания (невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки, если невозможно ввести зонд в желудок);
После операций на ЖКТ, при противопоказаниях к энте-ральному питанию.
В нашей практике ПП применялось на 1-3 сутки после поступления больных в критическом состоянии. Основным критерием назначения ПП в данных случаях являлась выраженная метаболическая задолженность - несоответствие основного обмена к поступаемой в организм энергетической дотации, лимфопения, гипопротеинемия.
Нутритивная поддержка является весьма актуальной в клинической практике интенсивной терапии. В проведённом исследовании представлен сравнительный анализ двух групп больных: пациенты, получавшие полную нутритивную дотацию, и пациенты, которым проводилась терапия в состоянии относительного голода. Статистический анализ показал эффективность проведения парентерального питания.
Эте циын жайгдайда болтан балаларта нутритивт/' н,олдаудыц концепциясы
Штейгервальд Ф.Ф.
ИТРБ, ¥ККК «Калалы; балалар аураханасы», Костанай ;аласы.
Интенсивтi терапиянын, клиникалы; тэж/'рибес/'нде нутритивтi ;олдау вте манызды болып табылады. Этюзлген зерттеуде нау;астардын ею тобынын салыстырмалы тал-дауы кврсетiлген: толы; нутритивтi дотациясын алган нау;астар жэне салыстырмалы ашты; ;yйiнде терапияны алган нау;астар. Статистикалы; анализ парентеральдi тама;тандырудын тшмдлан кврсеткен.
Concept of nutritional support for children in critical states
Shteigervald F.F.
ICU, SPCE"Pediatric town hospital", Kostanay city.
Nutritional support is very actual in clinical practice of intensive therapy. A comparative analysis of two groups of patients is presented in the performed study: patients who received a complete nutritional support, and patients who underwent therapy in a state of relative hunger. Statistical analysis showed the efficacy of parenteral nutrition.
В течение последних 6-х лет в нашем отделении практически у всех пациентов проводилась оценка питательного статуса по трём основным критериям:
Энергетический и белковый баланс;
Степень стрессового метаболизма;
Функциональное состояние органов.
В зависимости от тяжести и поражения функциональных систем применялось полное или частичное ПП. Как известно, основными компонентами питания являются: белки, жиры, углеводы, микроэлементы и витамины. Их количество в каждом случае определялось индивидуально.
Компонентами, обеспечивающими пациента пластическим материалом, являются растворы аминокислот. В нашей практике в качестве донатора аминокислот использовались: «Ами-ноплазмаль Е 10%», «Аминоплазмаль Гепа 10%» (В|ВРА1И\1, Германия), учитывая аминокислотный состав и концентрацию
102
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
растворов (меньшее количество жидкости при оптимальной осмолярности). С целью обеспечения энергетических потребностей применялись углеводы (растворы глюкозы 20-40%) и жировые эмульсии второго поколения (средне - и длинноце-почные): Липофундин МЦТ/ЛТЦ 10-20% (В|ВРАШ, Германия). Применение указанных эмульсий проходило достаточно благоприятно - побочных явлений и непереносимости не отмечалось. Дотация витаминов, электролитов и микроэлементов осуществлялась в соответствии с общепринятыми методиками.
Ежедневный мониторинг при проведении ПП включал исследование: глюкозы крови, электролиты (К, Na, Ca); Общий белок, пробы печени, общий анализ крови с тромбоцитами; динамика массы тела, темп диуреза.
В течении 3-х лет проводилось сравнительное исследование эффективности парентерального питания. Были выбраны две категории больных: получающие ПП (полное и неполное), и не получающие ПП. Характеристика исследуемых групп больных: получающие ПП - 111 детей, из них полное ПП - 40 (36%), неполное ПП - 71(64%); количество больных контрольной группы (не получающие ПП) - 105 детей. В исследуемые группы вошли пациенты в возрасте от 3 мес. До 14 лет. Основную часть больных составили дети с кишечными инфекциями (49%), нейроин-фекциями (19%), сепсисом (12%), и прочие (20%).
Как показал анализ, у группы больных, получающих ПП, отмечалась более благоприятная и прогрессивная динамика по отношению к контрольной группе. Практически по всем контролируемым нами показателям, а также клинически, наблюдалась ощутимая разница. У всех больных ежесуточно определялся уровень общего белка без определения фракций. Более динамичная стабилизация и увеличение уровня общего белка наблюдалась в группе больных получающих ПП.
Следует отметить, что изначально определение абсолютного уровня лимфоцитов не проводилось, т.к. показатели лимфоцитов оценивались в % содержание в лейкоцитарной формуле. Тем не менее, такой вариант обследования может служить косвенным показателем лимфопении. На фоне проводимого ПП также отмечалась положительная динамика.
Одним из главных показателей анаболической направленности обмена веществ является среднесуточная прибавка в весе. У детей, получавших ПП наблюдалась ощутимая прибавка в весе к 6-м суткам.
Об эффективности ПП можно судить по срокам пребывания больных в ОРИТ. На протяжении 3-х лет длительность пребывания детей из контрольной группы колебалась в среднем 8,5 - 9,2
койко-дней. При проведении ПП удалось снизить длительность пребывания больного до 7,5 койко- дней.
Среднестатистические показатели исследуемых групп
Показатели Значения при поступлении Длительн. ПП (сутки)
1-е 3-е 6-е
О.белок (г/л) в группе ПП 49 52 57 62
О.белок (г/л) в контрольной группе 50 50 53 57
Лимфоциты (% в лейкоформуле) в группе ПП 20 23 27 42
Лимфоциты (% в лейкоформуле) в контрольной группе 20 21 23 33
Суточная прибавка в весе (% от веса) в группе ПП - 0,6 1,8 4
Суточная прибавка в весе (% от веса) в контрольной группе - 0,2 0,7 1,8
Выводы
Накопленный опыт применения ПП (парентерального питания) позволяет:
- устранить или снизить степень госпитального голодания пациента и предупредить возможность возникновения явлений истощения и полиорганной недостаточности;
- добиться адекватной положительной динамики в лечении;
- улучшить показатели работы отделения ИТ;
- снизить затраты на лечение за счет сокращения сроков госпитализации в ОРИТ и сужения спектра применяемой лекарственной терапии (в т. ч. дорогостоящих антибиотиков).
Литература
Дж. Морей. Интенсивная терапия в педиатрии. Москва. Медицина . 1995.
Х.Х. Хапий. Руководство по парентеральному питанию в интенсивной терапии. Москва. МОНИКИ. 2001. И.Н. Лейдерман, А.Л. Левит, Д.А. Левит, М.А. Евреш. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Екатеринбург. 2004.
Ю.В. Ерпулева, Т.Э. Боровик, А.У. Лекманов, А.П. Шадчев. Энтеральное питание как своевременная энергетическая и пластическая поддержка детей в стрессовых состояниях. Вестник интенсивной терапии. 2004. №2. с. 39-42. Г.Н. Щербакова, А.А. Рагимов. Парентеральное питание в клинике. Медицинское информационное агенство. Москва. 2002.
Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации
Сембинова С.З.
ГККП «Областная больница» г. Талдыкорган
Одной из важных задач в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) являются профилактика и лечение острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обусловленных стрессовым повреждением, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Сепсис, шок различной этиологии, обширная травма или ожоги, синдром полиорганной дисфункции, дыхательная недостаточность и проведение длительной (48 часов) искусственной вентиляции легких (ИВЛ), коагулопатия - являются факторами риска развития стрессовых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ (стресс - обусловленное повреждение слизистой оболочки ЖКТ, стресс-повреждения слизистой оболочки желудка). К группе «высокого риска» относят больных с черепно-мозговой травмой, тетраплегией, анамнезом язвенной болезни; пациентов, принимающих лекарственные средства с ульцерогенным действием на ЖКТ (НПВП, кортико-стероиды). Стресс - по-
вреждение слизистой оболочки желудка возникают в 75-100% случаев в течение первых суток после поступления больного в ОРИТ. Клиническая картина массивного ЖКК, которое сопровождается нестабильной гемодинамикой, анемией, необходимостью в гемо-трансфузии, развивается у 3,5% больных, находящихся на длительной ИВЛ. В комплексе интенсивной терапии у таких пациентов используют антацидные средства и гастропротекторы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы) или ингибиторы протонного насоса (ИПП).
Острые ЖКК как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК составляют 20-60% от всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ, их летальность составляет 6-14%. Эндоскопическое исследование с проведением гемостаза является стандартом лечения больных с ЖКТ. Повторные эпизоды кровотечения, возникающие в 4-30% случаев после эндоскопического гемостаза, обусловливают высокую летальность.
В исследованиях in vitro показано, что образование кро-
