CC BY
27
104
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
повышать внутрижелудочный рН, обеспечивать надежный клинический эффект, иметь благоприятный профиль безопасности и характеризоваться незначительным взаимодействием с другими лекарственными средствами. Важными особенностями препарата, о которых необходимо помнить при выборе ИПП, являются спектр лекарственных форм (внутривенная, для приема внутрь перорально или через назогастральный зонд) и фармакокинетические свойства, позволяющие применять его у пациентов с полиорганной дисфункцией (почечной и печеночной).
Незначительное взаимодействие с другими лекарственными средствами - обязательное условие применения любого препарата в ОРИТ. При одновременном приеме нескольких лекарственных средств может заметно измениться их фарма-кокинетика. Все ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома Р450, его изоферментов - СУР2С19, и ОУР3 А4. взаимодействие отдельных представителей группы ИПП с другими препаратами существенно различается. Пантопразол взаимодействует с меньшим числом лекарств, чем другие ИПП. В частности, он не вступает в клинически значимое взаимодействие с такими препаратами, применяемыми в интенсивной терапии, как антациды, кофеин, метопролол,теофиллин, амок-сициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедепин, варфарин, циклоспорин, такролимус и др. В то же время, например, омепразол тормозит метаболизм и выведение карбамазепима и диазепама.
Пантопразол демонстрирует высокую эффективность в коррекции и поддержании рН внутри желудка на требуемом уровне как в эксперименте, так и в клинике. Внутривенное введение патопразола (Контролок) в дозе 80 мг. с последующей его инфузией в течение 24 часов со скоростью 8 мг/ч позволяло поддерживать внутрижелудочный рН на уровне более4 в течение 99% 24-часового периода и выше 6 в течение 84% этого времени.
Заслуживает обсуждения вопрос о взаимосвязи примене-
ния антисекреторных препаратов и развития нозокомиальной пневмонии (НП) у больных в ОРИТ Существует мнение, что профилактическое назначение препаратов, повышающих рН желудочного секрета, сопровождается повышением потенциального риска развития НП.
Таким образом, профилактика и лечение стрессовых язв и ЖКК - одна из важных задач в практике врача - анестезиолога-реаниматолога. Ведущее место при ее решении отводится антисекреторным препаратам, прежде всего ИПП. Одним из недостатков группы Н2-блокаторов является быстрое развитие тахифилаксии при их внутривенном введении. Преимуществом представителей группы ИПП по сравнению с Н2-блокаторами является доказанная клиническая эффективность в профилактике и лечении повреждений ЖКТ и ЖКК вследствии более сильного подавления секреции соляной кислоты. Группа ИПП представлена препаратами, которые различаются по фар-мокинетическим показателям, лекарственным формам, пути метаболизма с спектру взаимодействия с другими средствами. Пантопразол (Контролок) - представитель группы ИПП с доказанной эффективностью, имеет лекарственную форму для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии) и обладает самым низким потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, что позволяет применять его у больных находящихся в ОРИТ.
Литература
1. Н.Ф.Витвицкий. Е.А.Ярошенко.В.И.Диденко - Эффективность применение ИПП у больных гастродуоденальными язвенными кровотечениями - г. Днепроперовск.
2. Б. С.Брискин. Х. С.Гарсия - Возможности использования ИПП для лечения кровоточащих дуоденальных язв - 2005 год.
3. Ушкалова.Е.А - Внутивенные ингибиторы протонной помпы в лечении в кровотечения из верхних отделов ЖКТ -кафедра общей и клинической фармакалогии - Москва.
Случай успешного лечения рассеянного энцефаломиелополирадикулоневрита
Штейгервальд Ф.Ф.
ОРИТ ГККП «Городская детская больница», г. Костанай УДК 616.8-053.2
Рассеянный энцефаломиелополирадикулоневрит - острая воспалительная периферическая нейропатия, при которой дисфункция автономной нервной системы может вызывать жизнеугрожающие осложнения, однако летальность при таких нарушениях чаще всего обусловлена слабостью дыхательной мускулатуры и вторичной дыхательной недостаточностью (ДН). Четкие показания для интенсивной терапии включают: подтвержденную ДН, отсутствие резервных возможностей дыхательной мускулатуры, появление ателектазов или пневмонии, утрату защитных рефлексов с верхних дыхательных путей и наличие расстройств автономной нервной системы в виде аритмий или системной артериальной гипотензии. Ведение таких больных в ОРИТ включает, прежде всего, поддерживающую терапию, направленную на устранение ДН, обусловленной вторичными ателектазами и слабостью дыхательных мышц; предотвращение осложнений иммобилизации и пониженной двигательной активности, постоянное наблюдение с целью выявления возможных осложнений, профилактика и лечение инфекции.
По литературным данным продолжительность поддерживающей ИВЛ при дыхательной недостаточности может широко варьировать: от 2 нед до 9 мес. В настоящее время считают, что от проведения трахеостомии можно полностью отказаться
Рассеянный энцефаломиелополирадикулоневрит - острый полиневрит, специфичного лечения которому до настоящего момента не существует. Раннее распознавание, проведение искусственной вентиляции легких (при необходимости) и др. поддерживающей терапии, динамическое наблюдение с целью выявления возможных осложнений и лечение их, а также хороший сестринский уход могут позволить не только снизить летальность, но и улучшить прогноз на дальнейшую жизнь пациента.
Case of successful treatment of disseminated encephalo mielopolyradiculoneuritis
Shteigervald F.F.
ICU SPCE"Pediatric town hospital", Kostanay city.
Disseminated encephalomielopolyradiculoneuritis is an acute polyneuritis specific treatment of which does not exist up to date. Early recognition, conduct of artificial pulmonary ventilation (when necessary) and of other maintaining therapy, dynamic inspection in order to detect possible complications and their treatment as well as good nursing care enable not only to reduce mortality but also to improve prognosis for further life of patient.
Шашырацць! энцефаломиелополирадикулоневритты
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
105
у больных, которым необходима кратковременная ИВЛ.
В нашей практике имел место случай лечения рассеянного энцефаломиелополирадикулоневрита, при котором ребенок находился на ИВЛ в течение 55 суток без проведения трахеосто-мии. В ранннем востановительном периоде для дальнейшего лечения переведен в специализированое отделение по месту жительства.
У 9-летней девочки в марте-апреле 2009 г возникла неврологическая симптоматика, по поводу которой обратилась к врачу. Проходила стационарное лечение в неврологическом отделение с диагнозом: Вторичный вирусный энцефаломиелит; мозжечковая форма диплегии тяжелой степени тяжести. Выписанна из отделения неврологии с улучшением в стадии раннего восстановления, и для дальнейшего лечения направлена в РКБ «Аксай».
В июне 2009 г в результате ухудшения состояния была госпитализирована в ОРИТ ГДБ г Костаная. При сборе анамнеза выяснилось, что после выписки из неврологического отделения, реабилитационное лечение не проводилось, ухудшение состояния отмечалось в течение последних 2-х недель, в виде фебрильной температуры, вялости, снижения аппетита, нарастания слабости в ногах, руках. В ходе обследования был выставлен диагноз: Рассеянный энцефаломиелополирадикулоневрит, гнойный эндотрахеобронхит, пневмония, ДН 2-3ст.; миокардит, ССН-1-2ст.; дистрофия по типу гипотрофии III ст.
Тяжесть состояния при поступлении была обусловлена ДН, гемодинамическими нарушениями, метаболическими расстройствами, неврологической симптоматикой, гипотрофией III ст. (дефицит веса 30-35%). В неврологическом статусе отмечалось диффузная мышечная гипотония (в том числе дыхательной мускулатуры), двигательные нарушения по типу периферических параличей конечностей (тетраплегии), с утратой сухожильных и брюшных рефлексов; мышечной атрофии, а так же нарушения трофики кожных покровов, расстройства чувствительности в виде гипостезий (по типу "перчаток", "чулок"). Нарушения функций бульбарных нервов проявлялось: афонией, угнетением кашлевого рефлекса, нарушением глотания. Вегетативные расстройства - гипертрихоз голеней, гиперкератоз подошв, потливость конечностей.
При обследовании: в анализах крови - гиперлейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускоренное СОЭ, гипопротеи-немия, снижение общих липидов; в моче - умеренная лейко-цитурия, протеинурия. Ликвор - без патологии. На обзорной рентгенограмме грудной клетки: признаки пневмонии.
На вторые сутки на фоне прогрессирующей гипотонии, снижении кашлевого рефлекса, нарастания ДН (пареза дыхательных мышц) - была проведена назотрахеальная интубация и последующий перевод на ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева.
Находясь в ОРИТ, пациентка получала комплексное лечение, основными моментами которого были:
ИВЛ в режиме BIPAP; CPAP (аппарат "SAVINA", производство "йРАОЕР").
Инфузионно-трансфузионная терапия по общепринятой методике.
Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, аминогликозиды III поколения, фторхинолон III поколения).
Гормональная терапия (дексаметазон, преднизолон) коротким курсом - 7 суток.
Антиоксидантная терапия - вит. Е, тиоктовая кислота (ти-октацид).
Нейропротективная терапия - актовегин в дозе 1000-1500mg (1 мес) инстенона 15тд/кг/сут по этофиллину (6 нед), а так же пирацетам и винкамин).
Нутритивная поддержка - наряду с энтеральным питанием проводилось и полное парентеральное питание (аминоплаз-маль 10% + липофундин 10-20% + глюкоза 20-40%) с общей дотацией по энергии 2000 ккал/сут.
ц жемiстi емдеушщ оцигасы
Штейгервальд Ф.Ф.
ИТРБ ¥ККК «Калалыц балалар аураханасы», Костанай цаласы.
Шашыранцы энцефаломиелополирадикулоневрит - бул цатты полиневрит, онын ерекше емдеуi бYгiнгi кунге дей/'н эл/' жоц. Ерте айырып тану, вкпен/н жасанды вентиляция-мен (цажет болса) тагы басца цолдайтын терапия, мYмкiн шиеленсуын табу Yшiн динамикалыц цадагалауы жэне онын емдеу./, сондай-ац жацсы медбиб1' кутуы вл1'мд1' азайтуга жэне науцастын келешектег вм1'р1'не болжамын жацсартуга мYмкiндiк беред.
Комплекс лечебных мероприятий по улучшению мукоцил-лиарного клиренса - в/в и эндотрахеальное (небулайзером) введение амброксола, а также эндотрахеальное введение натурального сурфактанта (куросурфа в дозе 480 тд), трижды через день. Лаважи трахеобронхиального дерева, вибрационный массаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса.
Особое значение имели мероприятия по профилактике постинтубационных осложнений - реинтубация каждые 3-10 суток (определялась по показаниям и срокам); санация гортани и местная противовоспалительная терапия.
Витаминотерапия, ангио - и кардиопротективная терапия. Физиопрцедуры (в/органный элекроферез с антибиотиками, амплипульс, УВЧ, НЧ-волны).
Курс психологической реабилитации с участием психотерапевта (15 сеансов).
Немаловажное значение в благоприятном исходе заболевания имел квалифицированный сестринский уход (профилактика пролежней, туалет верхних дыхательных путей, носа, кожных покровов, и т.д.).
Неотъемлемой составной в терапии данной категории больных, на наш взгляд, являлось (и является) обязательное проведение общего лечебного массажа, создание благоприятного психологического климата между медицинским персоналом и больной , а так же отвлечение от "доминанты" аппаратного дыхания демонстрацией детских кино- и мультфильмов, чтение книг рисование и т.д.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение показало, что лечение и выхаживание больных с энцефаломие-лополирадикулоневритом является многогранной и трудоемкой задачей, требующей от медицинского персонала не только высокой квалификации, кропотливой работы, терпения, но и наличие современной дыхательной (и другой) аппаратуры, способной длительное время " моделировать" и " протезировать" дыхание. Правильный и грамотный уход за интубационой трубкой, верхними дыхательными путями и гортанью дает возможность проведение длительной ИВЛ, без последующей трахеостомии, и развитии осложнений. Большое значение, в так называемой стадии восстановления, имеет привлечение к работе физио-педиатров, массажистов, а так же психотерапевтов.
Литература
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - Москва 2001
2. Дж. Моррей. Интенсивная терапия в педиатрии. Москва, Медицина-1995.
3. И.Н. Лейдерман, А.Л. Левит, Д.А. Левит, М.А. Евреш. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. Екатеринбург - 2004.
4. Ю.В. Ерпулева, Т.Э. Боровик, А.У. Лекманов, А.П. Шадчев. Энтеральное питание как своевременная энергетическая и пластическая поддержка детей в стрессовых состояниях. Вестник интенсивной терапии - 2004, №2, С. 39-42.
5. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Москва, 2002
6. М. Роджерс, М. Хелфаер. Руководство по педиатрии (Неотложная помощь и интенсивная терапия). С.-Петербург, 1999
