CC BY
17
14
МЕДИЦИНН
2. Глазычев В.Л. Программы развития городского сообщества // Муниципальные технологии: Сб. статей. - Обнинск, 1997. - С .32-39.
3. Федеральная целевая программа: Развитие физической культуры и формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации (1997 - 2000 гг.) (Проект) //Спорт для всех. -1996. - №13.
4. Закон Омской области "О местном самоуправлении в Омской области". - Омск, 1997.
5. Устав города Омска. - Омск, 1996.
6. Управление физической культурой и спортом: Учеб. для институтов физической культуры /И.И.Переверзин, Н.Н.Бугров, Я.Р.Вилькин и
др. - М.: Физкультура и спорт, 1987. - 288 с.
7. Корсунцев И.Г. Философия развития. - М., 1995.-107 с.
8. Закон Омской области "О физической культуре и спорте в Омской области". - Омск, 1995.
15.09.98 г.
Канунников Анатолий Борисович - канд. юри-дич. наук, начальник отдела развития управления физической культуры и спорта Департамента социального развития Администрации г. Омска.
Носков Сергей Анатольевич - специалист I категории отдела развития управления физической культуры и спорта Департамента социального развития Администрации г. Омска, аспирант СибГАФК.
УДК 616.995.122.21-06-022
А.В.Шлычков
КОНЦЕПЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПАТОМОРФОЗА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ПРОТЕКАЮЩИХ В АССОЦИАЦИИ С
ОПИСТОРХОЗОМ
Излагается разработанная автором концепция закономерной трансформации клинических проявлений заболеваний внутренних органов (клинический патоморфоз), возникающей при описторхозе.
Описторхоз - паразитарное природно-очаговое заболевание, вызываемое трематодой из рода опи~ сторхид кошачьей или сибирской двуусткой Opisthorchis felineus. Впервые описано поражение человека этим гельминтом в 1891 г. профессором Томского университета К.Н.Виноградовым [8] как редкая патология печени и поджелудочной железы.
После работ Р.К.Окуловой [13] и К.И.Скрябина [19] стало очевидным его широкое распространение в низовьях бассейна рек Оби и Иртыша. Уже тогда проблема описторхоза приобрела значимость краевой патологии Западной Сибири. Позднее описаны эндемические очаги этого гельминтоза с незначительным лоймопотенциалом в бассейнах рек Днепра и Камы, а также в ряде европейских стран в акваториях Балтики и Средиземноморья - Германии, Голландии, Польши, Франции, Италии, Болгарии, Румынии.
Обнаружена значительная инвазированность населения другим видом этого паразита, Opisthorchis viverrini, в странах Юго-Восточной Азии - Вьетнаме, Таиланде, Малайзии, а также очаги такого описторхоза в Индии и Японии.
Однако крупнейшим в мире эндемическим очагом описторхозной инвазии остается Обь-Иртышский бассейн, что объясняется своеобразием гидрогеологических и климатогеографических усло-
вий этого региона Западной Сибири, являющихся оптимальными для обитания промежуточных хозяев сибирской двуустки - пресноводного моллюска Битиния инфлята, рыб семейства карповых (карп, язь, плотва, окунь, красноперка и др.) и окончательных хозяев этого паразита в дикой природе - плотоядных семейства кошачьих, а также медведей и волков. Поэтому такая инвазия до настоящего времени остается неуправляемой [3, 4, 12, 27], современные средства борьбы с описторхо-зом не обеспечивают ощутимых результатов, а актуальность проблемы этого гельминтоза как краевой патологии Сибири и прилегающих к ней регионов остается неизменной.
Значительный вклад в разработку многих аспектов диагностики, клиники, патогенеза, профилактики и лечения описторхоза внесли ученые Омской медицинской академии - академик РАМН профессор В.П.Бисярина, заслуженные деятели науки профессора P.M.Ахрем-Ахремович, И.С.Новицкий, В.Н.Дроздов, Н.А.Жуков, профессор Д.М.Далматов и многие другие.
Этапными в понимании природы вовлечения в патологический процесс при этом паразитозе всего организма, а не только органов обитания опистор-хисов, как представлялось в то время [1,14, 30], стали фундаментальные исследования М.Э.Вин-
никова [5-7], показавшего возникновение у инва-зированных паразитарной сенсибилизации. Именно аллергической перестройке организма хозяина отводится в настоящее время [3,10,12,27] центральная роль в патогенезе всех проявлений опис-торхоза в острой и хронической стадиях его.
Развитие указанных научных направлений наследия профессора М.Э.Винникова, одного из основателей Омской научной школы терапевтов и нашего учителя, в современных условиях позволило установить вовлечение в патологический процесс при описторхозе важнейших функциональных систем организма. Последнее проявляется трансформацией наиболее характерных клинических симптомов заболеваний внутренних органов, на фоне которых возникает гельминтоз. Такие трансформации клинических проявлений болезни получили название клинического патомор-фоза [17, 18, 32]. Паразитарная инвазия нередко сама оказывается своего рода триггером, который "запускает" висцеральную патологию, изначально отличающуюся клиническим патоморфозом.
Выявление механизмов реализации названных феноменов, т.е. патогенеза становления клинического патоморфоза, его развернутой характеристики и закономерностей дальнейшей эволюции, разработка алгоритма ранней диагностики и методов эффективной терапии заболеваний внутренних органов, ассоциированных с описторхозом, составили предмет наших исследований в последние двадцать лет. Результаты исследований позволили сформулировать концепцию клинического патоморфоза висцеральной патологии в указанных ассоциациях.
В ее основе лежат, во-первых, факты, полученные нами при скрининговом обследовании в полевых условиях 2204 человек среди населения эндемичных территорий и плавсостава Иртышского речного пароходства [21], во-вторых, результаты экспериментальных клинико-физиологических и гистоморфологических исследований с индуцированной паразитарной сенсибилизацией и патологией внутренних органов у 148 золотистых хомяков [10] и, наконец, анализ клинических и лабо-раторно-инструментальных функциональных исследований в условиях терапевтического стационара с использованием современных технологий у 864 больных острым и хроническим описторхозом, ассоциированном с патологией легких, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [23].
Нашими исследованиями в полевых условиях впервые показано, что в эндемическом очаге опи-сторхоза на территории Западной Сибири структура внутренней патологии, характер клинических проявлений и особенности течения заболеваний
внутренних органов в значительной степени обусловлены описторхозной инвазией. Среди обследованных, по данным скрининга, здоровыми оказались 33,6%, паразитологически верифицирована инвазия сибирской двуусткой у 34,5%, у 11,08% выявлены ее клинические маркёры и только у 20,8% установлена иная висцеральная патология.
Обнаружена достоверная корреляция между стажем работы в плавсоставе, уровнем профессиональной подготовки членов судовых экипажей с показателями состояния здоровья и паразитарной инвазии [20, 24].
Впервые исследованы функциональные параметры показателей внешнего дыхания и их гисто-морфологические эквиваленты [10, 22, 25] при поражении легких в острой фазе экспериментального описторхоза и их трансформация по сравнению с контролем при индуцированном пневмоните на фоне паразитарной сенсибилизации в поздней стадии ее. Ранней фазе индуцированного описторхоза присущи химергические, В-зависимые реакции с пролиферацией ретикулярных компонентов лим-фоидной ткани и выраженными плазмоцитарной, макрофагальной и эозинофильно-тучноклеточной реакциями. В патогенезе органных поражений этой фазы экспериментального гельминтоза, по нашим наблюдениям, должна быть отведена определенная роль также клеточным Т-зависимым аллергическим реакциям, характеризующим повышенную чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ). Последняя проявляется гиперплазией клеточных элементов не только в паренхиме легких, но и по ходу слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в почках, надпочечниках и сердце.
На основании наших исследований и указаний литературы [2, 4, 10, 11, 15, 20, 29, 31] следует, что органные поражения в период острой фазы описторхоза определяют клинические варианты течения болезни, поскольку преимущественная локализация аллергических реакций детерминируется максимальной концентрацией эффектор-ных клеток с их последующей реализацией в том или ином органе. Последнее, в свою очередь, зависит от степени развития микроциркуляторной сети в данной структуре, а также предшествующего повреждения этого органа. Указанные обстоятельства обусловливают появление "слабого звена" в системе адаптационно-приспособительных механизмов, прорыв которых клинически манифестирует конкретные органные поражения.
Висцеральная патология в поздней стадии описторхоза определяется главным образом Т-зави-симыми клетками, индуцирующими эффект ПЧЗТ. Такая сенсибилизация к описторхозному и органным антигенам в наших исследованиях выявлена при всех заболеваниях внутренних органов, про-
16
МЕДИЦИНА
текавших в ассоциации с этим гельминтозом. В клинических условиях динамические наблюдения указанной группы больных с различными вариантами проявлений паразитарной инвазии позволили установить ряд закономерностей, отражающих клинический патоморфоз выявляемых при этом поражений внутренних органов. Так, установлено, что их сочетание с описторхозом возникает преимущественно в поздней фазе его и констатировано в 98,6% наших наблюдений.
Нами впервые установлено, в частности, что у инвазированных достоверно чаще определяются [23] такие заболевания дигестивного аппарата, как язвенная болезнь (р<0,05), хронический гастрит (р<0,001), хронический дуоденит (р<0,01), хронический колит (р<0,01). Также достоверно чаще обнаруживаются широко распространенные заболевания респираторной системы - хронический бронхит (р<0,05), повторные пневмонии (р<0,001), бронхиальная астма (р<0,05) и патология сердечно-сосудистой системы: нейроциркуляторная ди-стония (р<0,05), гипертоническая болезнь (р<0,001), ишемическая болезнь сердца (р<0,05). Кроме того, у больных описторхозом названные заболевания внутренних органов выявляются значительно раньше, т.е. достоверно в более молодом возрасте, чем у лиц, свободных от инвазии.
Как правило, висцеральная патология при этом редко ограничивается каким-то одним органом, составляя сложную мозаику клинических синдромов ассоциированного описторхоза. Последний чаще определяется и характеризуется более тяжелым течением сопутствующей патологии при большей продолжительности инвазии, что представляется естественным, поскольку сложные болезнетворные механизмы паразитарной инвазии [2-4, 11, 15, 22, 25] вовлекают в патологический процесс интегративные системы, "поломы" которых реализуются в поражении одновременно или последовательно нескольких внутренних органов.
Нами показано [21, 23, 24], что возникновению ассоциированного описторхоза способствует ряд неблагоприятных факторов образа жизни или условий профессии, своевременное выявление которых открывает перспективу первичной профилактики при этом гельминтозе многих из названных выше заболеваний внутренних органов.
Наконец, определены конкретные особенности изменений клинической картины внутренней патологии, протекающей в ассоциации с описторхозом, которые и составляют существо клинического патоморфоза данной нозологической формы висцеральных поражений. Это касается как качественных критериев клинического патоморфоза конкретных нозологических форм внутренней па-
тологии, так и количественных показателей важнейших функциональных систем организма - дыхательной, сердечно-сосудистой, дигестивной, им-мунокомпетентной и др.
Общими закономерностями патогенеза клинического патоморфоза ассоциированной с описторхозом висцеральной патологии, по нашему мнению, являются: аллергическая перестройка организма в результате паразитарной сенсибилизации; иммунологические поражения, включающие иммунодефицит хелперного звена Т-системы и иммунопатологические реакции; полиорганность вовлечения висцеральных структур.
Их частными проявлениями становится стертость основных симптомов заболевания. Например, невыраженность температурной и острофазовых реакций с их функциональными проявлениями при заболеваниях легких, "смазанность" болевого и диспепсического синдромом, характерных для данной нозологической формы при патологии желудочно-кишечного тракта, утрата своеобразия клинических эквивалентов нарушений центральной и региональной гемодинамики при патологии сердечно-сосудистой системы.
В то же время в клинической картине доминирующими оказываются другие, нередко второстепенные проявления органной патологии, такие как брон-хоспастический компонент при паггологии респираторного аппарата, билиарная диспепсия и гиперестезия - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и циркуляторной системы. Полиорганность поражений еще больше затрудняет диагностику.
Представленная система взглядов нашего понимания феномена трансформации клинических проявлений заболеваний внутренних органов, индуцированной описторхисами, основана на обнаружении дисфункций ряда адаптационно-приспособительных механизмов интегративных систем организма. Их выявление современными методами функциональной диагностики и верификация паразитарной инвазии обеспечивают раннее распознавание висцеральных поражений и их рациональное лечение.
Литература
1. Ахрем-Ахремович P.M. Описторхоз человека. - М.: Медицина, 1964. - 235 с.
2. Беклемешев Н.Д. Иммунопатология и имму-н о регуляция (при инфекциях, инвазиях и аллергиях). - М.: Медицина, 1986. - 256 с.
3. Белозеров Е.С., Шувалова Е.П. Описторхоз. - М.: Медицина, 1981. - 127 с.
4. Васильев Н.В. Гельминтные инвазии, аллер-гизация населения и проблема описторхоза // Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития. - Тюмень, 1991. - С. 29-30.
5. Винников М.Э. Аллергические реакции при описторхозе // Сб. автореф. и тез. научн. конф., посвященной 25-летию Омского мед. института. -Омск, 1945. - С. 32.
6. Винников М.Э. Клиника и лечение описторхо-за // Клин. мед. - 1958. - №6. - С. 97 - 107.
7. Винников М.Э. Клиника и диагностика опис-торхоза //Тр. Всесибирск. конф. терапевтов. - Новосибирск, 1959. - С. 407 - 414.
8. Виноградов В.К. О новом виде двуустки (Distomum Sibiricum) в печени человека // Известия Императорского Томского университета. -Томск, 1892. - Т.4. - С. 116 -130.
9. Жуков H.A., Климова С.К., Рояедественский М.Е. Участие аллергических механизмов в течении неспецифических хронических заболеваний легких при описторхозе и их обострении при проведении дегельминтизации // Паразитарные поражения легких. - Владивосток, 1990. - С.58- 59.
10. Зиновьев A.C., Шлычков A.B., Лукьяненко Д.Ф. Экспериментальные модели для изучения патологии легких при описторхозе // Материалы заседания проблемной комиссии союзн. значения "Пульмонология". - Омск, 1990. - С.30-32.
11. Лернер И.П., Брусиловский Е.С. Аллергические эозинофильные заболевания. - Киев: Гос. мед. изд-во УССР, 1961. - 276 с.
12. Озерецковская H.H. Иммунологические факторы в восприимчивости к паразитарным болезням, в их патогенезе и клинике // Мед. паразитол. -1981. - № 6.-С. 12-18.
13. Окулова Р.К. Из статистики Тобольской окружной больницы по глистным заболеваниям // Бюл. Об-ва изучения края при музее Тобольского Севера. - Тобольск, 1929. - Т.2, №1-2. - С.24-25.
14. Плотников H.H. Описторхоз (гельминтоз печени и поджелудочной железы). - М.: Медгиз, 1953. - 128 с.
15. Аллергия в патогенезе и клинике, терапии описторхоза и некоторых других гельминтозов человека/Н.Н.Плотников, Н.Н.Озерецовская, В.К.Карнаухов и др. // Материалы 1-го съезда терапевтов Тюменской обл. - Тюмень, 1970. - С.69-70.
16. Попов С.И., Шлычков A.B., Конвай В.Д. Показатели антиоксидантной системы эритроцитов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в ассоциации с описторхозом // Охрана здоровья тружеников Обь-Иртышского бассейна. - Омск, 1997. - С. 71 - 73.
17. Рапопорт Я.Л. Проблема патоморфоза // Арх. патол. - 1962. - Т. 24, № 2. - С. 3-5.
18. Серов В.В. Проблема изменчивости болезней (пагоморфоз)//Арх. патол.-1979.-Т.41, №7.-С.11-15.
19. Скрябин К.И. Описторхоз как санитарная и социально-экономическая проблема Советского Севера // Мед. паразитол. -1932. - № 3-4. - С. 120- 21.
20. Федосеев Г.Б., Лаврова Т.Р., Жихарев С.С. Клеточные и субклеточные механизмы защиты и повреждения бронхов и легких. - Л.: Наука, 1980. - 200 с.
21. Шлычков A.B., Захарченко Т.И., Мигу-нов П.П. Современные аспекты проблемы описторхоза в Обь-Иртышском бассейне //Современное состояние, перспективы развития морской медицины и гигиены водного транспорта: Материалы Всесоюзн. научн. конф. - М., 1983. - С. 37-39.
22. Шлычков A.B. Иммунологические механизмы нарушения бронхиальной проводимости при описторхозе // Редкие болезни легких. - Рязань, 1985. - С. 42-44.
23. Шлычков A.B. Клинический патоморфоз внутренней патологии, ассоциированной с описторхозом // Клинико-иммунологические аспекты внутренней и инфекционной патологии в эндемическом очаге описторхоза. - Омск, 1987. - С. 3-10.
24. Шлычков A.B. Современные проблемы внутренней патологии, ассоциированной с описторхозом // Описторхоз. Современное состояние проблемы, перспективы развития: Тез.юбилейной конф. - Тюмень, 1991. - С. 266-269.
25. Шлычков A.B., Лукьяненко Д.Ф. Патофизиологические основы концепции клинического патоморфоза заболеваний внутренних органов, ассоциированных с описторхозом // Патогенез и фармакоррекция экстремальных и терминальных состояний: Материалы научн. конф , посвященной 100-летию со дня рождения проф. И.Б.Маж-бича. - Омск, 1995. - С. 83-90.
26. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. - Таллин: Изд-во Валгус, 1983. - 368 с.
27. Яблоков Д.Д. Описторхоз человека. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 1979. - 368 с.
28. Bergstedt-Linqist etal. lnterleukin-1 instracts uncommet ed B-lymphocytesto switch to Ig G and E // Sur. J. Immunol. - 1988. - V. 18. - P. 1073-1077.
29. Bhamarapravati N., Thammavit W., Vajrasthira S. LiverChanges in Hamster Infected with a Liver Fluke of Man Opisthorchis viverini // J. Trop. Med. Hyg. -1978. - V. 27, N 4. - P. 787-792.
30. Erchardt A., Germer W.D., Horning B. Die Opistorchiasis, hervorgerufen durch Katzen-Ieberegel Opisthorchis felineus (Riv.). - Jenas VEB. Gustav Fischer Verlag. - 1962. - 171 s.
31. Evans H., BourgeosisC.H., Corner D.S. et al. Billiary Treet in Opisthorchiasis // Ann. Trop. Med. Parasitol. - 1981. - V. 75, N 4. - P. 462-465.
32. Hellpach W. UberTranstitution and Destitution // Neue med. Welt. - 1950. - S. 1386.
33. Palliard K„ de Waal Malefijit R., Vries J.E., Spits H. lnterleukin-1 mediates CD 8 induction on human CD 4+ T-cell clones // Nature. -1988. - V.335. - P. 642 - 644.
14.10.98 г
Шлычков Аркадий Васильевич - д-р мед наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 3 ОГМА.
