CC BY
29
ДИСКУССИИ
В этом номере журнала открываем новую дискуссию по вопросам хронической болезни почек и тубулоинтерстициальных нефропатий у детей. Приглашаем всех желающих принять участие в дискуссии.
Редколлегия журнала
© Утц ИА., Костина М.Л., 2007
И.А. Утц, М.А. Костина
КОНЦЕПЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
Кафедра детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов, РФ
Чрезвычайно актуальной для всех цивилизованных государств мира остается проблема детской инвалидности, являющейся индикатором состояния здоровья детского населения. В РФ отмечается увеличение числа детей-инвалидов, численность которых в 1990 г. составляла 43:10 000 детей, а в 1997 г. увеличилась почти в 4 раза - 160:10 000 [1]. За период 2002-2003 гг. показатель детской инвалидности на 10 000 населения (от 0 до 17 лет) по РФ составил 204,5-203,6 соответственно [2].
Среди заболеваний детского возраста нефропа-тии по частоте занимают не первое место. Однако исход многих заболеваний почек - хроническая почечная недостаточность (ХПН) является наиболее трагичным патологическим состоянием, формирующимся уже в детском возрасте. ХПН у детей как причина инвалидности встречается с частотой 5:100 000 детского населения [3]. В структуре детской инвалидности (г. Санкт-Петербург) заболевания мочевой системы в 1996 г. составили 230 детей-инвалидов [4], а распространенность ХПН - 69 случаев на 1 млн детского населения [5]. В Оренбургской области среди причин инвалидности детей удельный вес болезней мочеполовой системы достиг 14% в 1999 г. и 12% в 2000 г., а статус инвалида по причине ХПН имели 0,1 на 1000 населения [6]. Современная нефрология сталкивается с проблемой фактического увеличения больных с хронической почечной патологией. Первые результаты работы Российского регистра ХПН у детей показали неуклонный рост числа пациентов: на 31.12.2000 зарегистрировано 1238 больных от 0 до 18 лет [7], а за период 2001 - 2002 гг. внесено в регистр 1866 детей [8]. Увеличение количества больных с ХПН отмечается с 2000 по 2004 гг. по многим регионам РФ [9-11].
Учитывая превентивный подход современной нефрологии, разработанная специалистами Национального почечного фонда США концепция хронической болезни почек (ХБП) одобрена мировыми нефрологическими сообществами и отечественными нефрологами [12-14]. Общими критериями
ХБП являются структурные или функциональные изменения, выявляемые по патологии в анализах мочи и/или крови, либо по данным морфологического или визуализирующего исследования [14]. Отличительная черта ХБП - прогрессирование патологического процесса в почечной ткани, приводящее в конечном итоге больных к заместительной терапии и инвалидизации. Данная проблема в значительной мере касается и детей с нефропатиями [15]. Схожесть хронических заболеваний почек у детей по основным характеристикам течения и прогрессирования, которые послужили основаниями для введения понятия ХБП у взрослых, подтверждает целесообразность принятия данной концепции в российской педиатрии. Однако нельзя не учитывать ряд специфических моментов, связанных с особенностями детского организма (анатомо-физиологические характеристики, нутриционный статус); различием в этиологической структуре ХБП у детей (превалирование врожденной и наследственной патологии почек) и взрослых; специфичностью педиатрической диагностики и оценки тяжести ХБП (скорость клубочковой фильтрации
- СКФ, выраженность протеинурии и другие маркеры поражения почек). Таким образом, внедрение в практику отечественной педиатрии данной концепции остается дискутабельным вопросом.
В предложенной классификации ХБП, основанной на характере морфологических изменений и этиологии болезни (по данным Почечной базы данных США за 1998 г.), частота тубулоинтерсти-циальных нефропатий в структуре терминальной ХПН составляет 4% [14]. При анализе причин, приводящих к формированию ХПН в детском возрасте, тубулоинтерстициальные нефропатии составляют от 3% [16] до 6% [8, 17], в структуре причин ХПН в популяции больных от 0 до 18 лет, получающих лечение гемодиализом, на 2001 г. - до 12,6%, а среди впервые начавших лечение (2001 г.)
- 11, 5% [18]. Н. Л. Тов ( 2003) при изучении эпидемиологии ХПН по Новосибирской области отмечает высокую частоту ХПН, обусловленной не
только гломерулонефритом, но и тубулоинтерсти-циальными поражениями (пиелонефрит и тубуло-интерстициальный нефрит). Данные многочисленных исследований достоверно доказывают, что именно изменения в тубулоинтерстициальной ткани нередко определяют прогноз заболевания, являются основой его прогрессирования с развитием интерстициального фиброза, атрофии канальцев как факторов формирования и прогрессирования почечной недостаточности [19, 20].
Установлена зависимость изменений каналь-цевых функций, СКФ от морфологической структуры интерстиция, роль тубулоинтерстициальных поражений в качестве этиологии артериальной гипертонии [19-24]. Повышение интереса к тубуло-интерстициальным нефропатиям обусловлено внедрением в клиническую нефрологию пункци-онной биопсии почек, первоначально отдававшей приоритет более яркой гломерулярной патологии.
Неоспоримо, что ренальная тубулоинтерсти-циальная ткань является сложной структурно-функциональной системой, позволяющей почкам выполнять гомеостатические функции (концент-рационно-резорбционная, эндокринная, гемокоа-гуляция и др.). Учитывая, что одним из основных механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек является тубулоинтерстициальные изменения [25-27], а сами тубулоинтерстициаль-ные нефропатии приводят к развитию ХПН, считаем необходимым дальнейшее совершенствование их диагностики, терапии и профилактики.
В последние 10 лет в нефрологии дискутируется вопрос о классификации тубулоинтерстициальных поражений почек (ТИПП), нет и единого мнения о том, какие нозологические единицы следует внести в их структуру. Точка зрения детских и взрослых нефрологов по этой проблеме отличается, а регламентируемые рамки статьи не позволяют в полной мере отразить различные мнения ведущих специалистов по этой теме. Однако большинство авторов едины в одном, что ТИПП объединяют гетерогенную группу заболеваний с различной этиологией, иногда с выраженной системностью поражения, возможностью прогрессирования пролифератив-ных процессов в интерстиции, дистрофических процессов в тубулярных отделах нефронов с исходом в межуточный фиброз, атрофию канальцев и вторичное сморщивание гломерул, т. е. развитие ХПН.
И.Е. Тареева понимает под термином «тубуло-интерстициальные нефропатии» заболевания почек, при которых первично поражаются интерсти-ций и канальцы, и нарушения этих ренальных структур доминируют в клинической картине нефропатии [28]. Ряд авторов в эту группу включают не только воспалительные поражения интерсти-ция и канальцевого аппарата почек, но и поражения без четкого воспалительного компонента [29-31], особо выделяя понятие «тубулоинтерсти-циальный компонент» первичных гломерулярных, сосудистых заболеваний. По мнению В.П. Ситниковой, этот термин аналогичен тубулоинтерстици-альному нефриту (ТИН) при гломерулонефрите, т. е. вторичному ТИН. Она соглашается с мнением зарубежных нефрологов, рекомендующих применять термин ТИН, ассоциированный с гломерулонефри-том или другими нефропатиями [29, 32].
Очевидно существование абактериального острого и хронического ТИН как самостоятельного заболевания, относящегося к тубулоинтерстици-альным нефропатиям [28, 29, 31, 33, 34]. По мнению Н.А. Коровиной, острое иммунное тубулоин-терстициальное воспаление часто развивается вследствие аллергической или токсико-аллерги-ческой реакции на лекарственные препараты, вирусные и бактериальные агенты (дифтерия, скарлатина, стрептококковая ангина, септические и гнойные процессы), соли тяжелых металлов [30]. Г.А. Маковецкая и соавт. показывают превалирование у детей поствирусного и токсико-аллерги-ческого ТИН, выделяя ТИН смешанного генеза - в результате гемолитико-уремического синдрома (ГУС) [35]. Не исключается роль гемодинамичес-ких нарушений (ишемический ТИН) [31], ожогов, гемолиза, массивных травм с повышенным распадом белка, дисмикроэлементозов. Доказано участие туберкулезной инфекции в генезе токсико-ал-лергического ТИН у детей [36, 37]. Представлены случаи острого ТИН в сочетании с увеитом - аутоиммунный ТИН [38, 39]. Выделен идиопатичес-кий ТИН и ТИН новорожденных [32]. Появились сообщения о роли острого ТИН в отторжении почечного трансплантата, развитии хронических нефропатий аллотрансплантанта [40]. В.П. Сит-никова предлагает деление ТИН на «первичный» (инфекционный, лекарственный, иммунологический, идиопатический) и «вторичный», возникший на фоне другой нефропатии, и считает наиболее частыми вариантами хронического ТИН у детей ассоциированный (вторичный ТИН) с обструк-тивными уропатиями, пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Автор определяет место рефлюкс-нефропатии (РН) в структуре ТИПП [29], что согласуется с другими исследователями, которые считают, что при РН поражение тубулоинтерсти-циальной ткани идет за счет развития очагового ТИН [30, 31]. Соглашаясь с Г.А. Маковецкой и Н.А. Коровиной, В.П. Ситникова выделяет ТИН смешанного генеза, определяет его место в составе вторичного, но не развившегося в результате ГУС.
В группу тубулоинтерстициальных нефропа-тий иногда включают и обструктивные нефропа-тии (ОН), относя их к вторичному ТИН [29, 32, 41]. По критерию нарушения оттока мочи эти заболевания объединяются в «обструктивные уропа-тии». Расширение знаний о патогенезе развивающихся очаговых рубцовых изменений в ренальной паренхиме при обструктивных уропатиях делает возможным определять их как комплекс морфо-функциональных изменений, преимущественно тубулоинтерстициального типа, который развивается вследствие нарушения пассажа мочи органического или функционального генеза на разных уровнях мочевыводящих путей [34, 42-46]. Это позволяет исследователям относить ОН в структуру тубулоинтерстициальных нефропатий.
Значительной проблемой систематизации остается ГУС. Основное место в патогенезе ГУС занимает повреждение гломерул. По данными авторов, занимавшихся изучением его отдаленного прогноза, нефробиопсия, проведенная через 3-7 лет после острого периода заболевания, выявила у половины обследуемых гломерулосклероз, а атро-
148
Педиатрия/2008/Том 87/№1
фию канальцев и значительные интерстициаль-ные изменения - у всех больных [47, 48]. Л.Т. Теб-лоева также установила при ГУС наличие тубуло-интерстициального синдрома (функциональные нарушения тубулярного типа в острой стадии процесса и в отдаленный период наблюдения). Морфологически поражение тубулоинтерстиция у наблюдаемых пациентов было представлено участками склерозированного интерстиция, инфильтрацией его лимфоидными клетками и изменениями в гломерулах. В канальцах изменения затрагивали в большей степени проксимальную часть и представляли различную степень дистрофии эпителия [49]. М.Е. Аксенова и соавт. документируют случай интерстициального нефрита, развившегося как исход ГУС, клинически манифестировавший через 2 года после острого периода и подтвержденный нефробиопсией [50]. А.В. Па-паян и соавт. при обследовании детей, перенесших ГУС, в различные сроки катамнеза выявили при нагрузочных пробах скрытое снижение аци-доаммониогенеза у 100% больных. Полученные ими данные свидетельствуют об отсутствии восстановления нарушенной функции канальцев даже в период реконвалесценции, а выявляемая ка-нальцевая недостаточность имеет место при сохранной функции по пробам Реберга, Зимницкого и результатам ренографии [51, 52]. Вероятно, эти данные позволили определить ГУС как причину ТИН смешанного генеза.
В последнее время среди нефрологов появилась тенденция относить пиелонефрит к ТИПП. C.L. Jones, A.A. Eddy в состав первичного ТИН, связанного с инфекцией, включают острый бактериальный пиелонефрит [32]. Другие зарубежные и некоторые отечественные исследователи бактериальный ТИН отождествляют с пиелонефритом [29, 53]. В результате «пиелонефрит» и «инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит» многими рассматриваются как синонимы. Такой подход отражает классификация тубулоинтерстици-альных болезней почек, представленная Комитетом ВОЗ (1985) и МКБ 10 (1995). Б.И. Шулутко четко разграничивает диффузный острый ТИН на лекарственный (абактериальный) и инфекционный, расшифровывая его как пиелонефрит и апостематозный нефрит [31].
И.Е. Тареева оспаривает эту позицию и подчеркивает самостоятельную нозологическую сущность пиелонефрита с присущим только ему мор-фопатогенезом. Однако она не исключает возможности присоединения иммунного тубулоинтерсти-циального компонента как определенного этапа патогенеза пиелонефрита, не меняющего ведущей роли инфекционно-воспалительной основы заболевания. Автор считает отказ от термина «пиело-
нефрит» и отождествление его с «инфекционным (бактериальным) тубулоинтерстициальным нефритом» неправомерным и исключает его из структуры тубулоинтерстициальных нефропатий, оставляя место только собственно ТИН (абактери-ального в понимании других авторов) [28]. Н.А. Коровина, разграничивая абактериальное и бактериальное поражение тубулоинтерстициальной ткани [54], считает, что, несмотря на общность локализации процесса в тубулоинтерстициальной ткани, принципиальное отличие абактериального ТИН в его недеструктивном, неочаговом характере поражения при сохранности интактными лоханок, чашечек и перигилюсной ткани. Она соглашается с авторами, которые относят к тубулоинте-рстициальным нефропатиям только абактериаль-ный ТИН, а пиелонефрит включает в структуру микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы [54]. А.А. Вялкова принимает позицию о существовании ТИН абактериального и бактериального характера, но оспаривает необходимость четкого разграничения бактериального и абактериального процесса, считая их стадиями одного заболевания - ТИН. По мнению автора, именно абактериальное воспаление является основой для наслоения микробно-воспалительного процесса в почках, а пиелонефрит она отождествляет с бактериальным ТИН, характеризуя его как стадийный патологический процесс, проявляющийся тубулоинтерстициальным воспалением с периодическими атаками бактериальной инфекции [55].
В заключение необходимо отметить, что единого подхода к трактованию структуры тубулоин-терстициальных нефропатий нет. Несмотря на по-лиэтиологичность этих нефропатий, все они характеризуются общими морфологическими изменениями в тубулоинтерстициальной ткани, а их патогенез реализуется как процесс, состоящий из взаимозависимых и взаимоподдерживаемых этапов. Тубулоинтерстициальные нефропатии опасны в плане развития ХПН, лечение которой возможно лишь при использовании заместительной терапии, затрагивающей не только организационные и финансовые стороны проблемы, но и резко снижающей качество жизни пациентов. Предупреждение неблагоприятного исхода нефропатий у детей является одной из актуальных проблем детской нефрологии, на решение которой направлен поиск механизмов формирования, прогресси-рования хронических заболеваний почек и возможностей ренопротекции - одного из основных направлений превентивной нефрологии. Можно надеяться, что реализации поставленных перед педиатрической нефрологией задач поможет внедрение концепции ХБП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000; 1:5-9.
2. Цыбульский В.Б. Показатели инвалидности у детей 0-17 лет в 2002-2003гг. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005; 4: 49-52.
3. Царегородцев А.В. Актуальные проблемы детской нефрологии. 3-й Конгресс педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 2003: 3-6.
4. Танюхина Э.И., Свинцов АА., Рябоконь А.Г., Кисилева Л.Н. Характеристика инвалидности детей при заболеваниях органов мочевой системы. 1-й Конгресс педиатров-нефрологов
России. Санкт-Петербург, 1996: 238.
5. Папаян А.В., Архипов В.В. Консервативная терапия хронической почечной недостаточности у детей и подростков. Педиатрия. 2001; 6:80-86.
6. Перепелкина Н.Ю., Вялкова АА., Естефеев В.М. Медицинская помощь детям с заболеваниями органов мочевой системы: проблемы и их решение в условиях реформирования здравоохранения. Нефрология и диализ. 2002; 4: 260-264.
7. Молчанова ЕА., Валов А.Л., Каабак М.М. Первые результаты формирования регистра почечной недостаточности у детей. Нефрология и диализ. 2003; 1: 64-68.
8. Молчанова ЕА., Валов А.Л. Результаты формирования регистра почечной недостаточности у детей в 2000-2002 гг. Нефрология и диализ. 2004; 3: 221-225.
9. Захарова Е.В. Объединенный конгресс «Нефрология и диализ сегодня». Нефрология и диализ. 2003; 4: 411-413.
10. Башкирова Е.Г. Хроническая почечная недостаточность у детей по Бугульминскому району. Нефрология и диализ. 2005; 3: 277.
11. Волошинова Е.В., Голубинов Ф.Д., Ребров А.П., Стифо-рова Е.Ю. Характеристика больных с хронической почечной недостаточностью в Саратовской области по данным регистра. Нефрология и диализ. 2005; 3: 277.
12. Томилина НА, Бикбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценки тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек. Тер. архив. 2005; 6: 87-92.
13. Смирнов АВ, Каюков ИГ, Есаян АМ. и др. Превентивный подход в современной нефрологии. Нефрология. 2004; 3: 7-14.
14. Земченков А.Ю., Томилина НА. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ. 2004; 3: 204-220.
15. Hogg R.J., Furth S, Lembey K.V. et al. National Kidneu Foundation's kidneu disease outcomens gualitu initiative clinical practice gudelines in children and adolescents: Evaluation, classification and stratification. Pediatrics. 2003; 111: S. 1416-1421.
16. Игнатова М.С. Нефропатии у детей: современные генетические аспекты. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2004; 2: 44-51.
17. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней почек у детей. Рос. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2005; 6: 3-8.
18. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской федерации в 2001г. Нефрология и диализ. 2004; 1: 4-33.
19. Iturbe B.R., Johnson R.J., Herrera-Acosta J. Tubulointerstitial damage and progression of renal failure. Kidney International. 2005; 68 (Suppl. 99): 82-86.
20. Rossini M, Cheunsuchon B, Donnert E. et al. Immunolocalization of fibroblast growth factor - 1 (FGF-1), ints receptor (FGFR-1), and fibroblast - specific protein - 1 (FSP-1) in inflam-mantory renal disease. Kidney International. 2005; 68 (6): 2621-2628.
21. Команденко М.С., Шостка Г.Д. Основные механизмы развития тубулоинтерстициальных повреждений при болезнях почек. Нефрология. 2000; 1: 10-16.
22. Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., КучеренкоА.Г. Факторы прогрессирования хронического пиелонефрита и хронического интерстициального нефрита. Педиатрия. 2004; 5: 50-53.
23. Мухин Н.А. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипертония. Нефрология. 2000; 1: 109-111.
24. Ong A.C.M., Fine L.G. Loss of glomerular function and tubulointersticial fibrosis: Cause or effect. Kidney International. 1994; 45: 345-351.
25. Nath KA. Tubulointerstitial changes as a major determinant in the progression of renal damage. Am. J. Kidney Dis. 1992; 20: 1-17.
26. Bohle A., Strutz F, Muller GA. On the pathogenesis of chronic renal failure in primary glomerulopathies: a view from the interstitium. Exp. Nephrology. 1994; 2: 205-210.
27. Bohle A., Muller GA, Whermann M. et al. Pathogenesis of chronic renal failure in the primary glomerulopathies, renal vasculopathies and chronic interstitial nephritides. Kidney International. 1996; 54: 2-9.
28. Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 1995; Т. 2.
29. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л. Тубулоинтерсти-циальный нефрит у детей. 1-й Конгресс педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 1996: 188-200.
30. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные представления о тубулоинтерстициальном нефрите у детей. Педиатрия. 2002; 2: 99-106.
31. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Тубулоинтерстици-альные воспалительные заболевания почек. Нефрология. 2004; 1: 89-98.
32. Jones C.L., Eddy AA. Tubulointerstitial nephritis. Ped. Nephrology. 1992; 6: 572-586.
33. Коровина НА., Захарова И.Н. Тубулоинтерстициаль-ный нефрит: морфофункциональная диагностика и лечение. Рос. пед. журнал. 1998; 2: 20-24.
34. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб.: СОТИС, 1997.
35. МаковецкаяГА, ВладимирцеваН.Ф., Ефимова Т.Н. и др. Структура интерстициального нефрита у детей. Педиатрия. 1991; 7: 47-50.
36. Езерский Р.Ф., Боженов ЮА., Белых И.Н. Пиелонеф-ритоподобный синдром при скрытой туберкулезной инфекции (вопросы патогенеза, диагностики и лечения). 1-й Конгресс педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 1996: 271-275.
37. Рогацевич Т.К. Клинико-морфологическая характеристика нефропатий у тубинфицированных детей. Рос. пед. журнал. 2004; 4: 27 - 31.
38. Goda M.D.C., Kotake M.D.S., Akira Ichiishi M.D. et al. Clinical Features in Tubulointerstitial Nephritis and Uveitis (TINU) Syndrome. Am. J. of Ophtalmology. 2005; 140 (4): 637-641.
39. Sanchez-Burson J., Garcia-Porrua C, Montero-Granados R. et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome in Southern Spain. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2002; 32 (2): 125-129.
40. Hauser IA Can urinary monokine induced by interferon-y accurately predict acute renal allograft rejection? Nephrology. 2005; 1 (1): 10-11.
41. Бухарин О.В., Вялкова АА., Гриценко В А. Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелонефрита у детей. Рос. пед. журнал. 2003; 2: 42-47.
42. Стволова Э.Н., Артюшкин АВ. Изучение функции почек у детей с обструктивной нефропатией. 1-й Конгресс педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 1996:310.
43. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Механизмы формирования и особенности диагностики обструктивных уропатий у детей. Вопр. совр. пед. 2005; 1: 62-66.
44. Roth K.S., Koo H.P., Spottswood S.E., Chan J.C. Obstructive uropathy: an important cause of chronic renal failure in children. Clin. Pediatr. 2002; 41 (5): 309-314.
45. Omori S., Hida M, Ishikura K. Expression of mitogenac-tivated protein kinase family in rat renal development. Kidney International. 2000; 58 (1): 27-37.
46. Chion Y.Y., Shien C.C., Cheng H.L., Tang M.J. Intrinsic expression of Th2 cytokines in urothelium of congenital ureteropelvic junction obstruction. Kidney International. 2005; 67: 638-646.
47. Moghal N.E., Ferreira MA, Howie A.J. et al. The late his-tologic findings in diarrhea - associated hemolytig uremic syndrome. J. Pediatrics. 1998; 133 (2): 220-223.
48. Noris M, Remuzzi G. Genetic abnormalities of complement regulators in hemolytic uremic syndrome: how do they affect patient management? Nephrology. 2005;1(1):2 - 3.
49. Теблоева Л.Т., Латышева Н.М. Тубулоинтерстици-альный синдром при гемолитико-уремическом синдроме у детей. Педиатрия. 1991; 7: 55-57.
50. Аксенова М.Е., Харина Е.А., Невструева В.В. и др. Инте-рстициальный нефрит как исход темолитико-уремического синдрома. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000; 1: 30-33.
51. Панков ЕА., Папаян А.В., Мрачковская Л.Н., Фридман А.Э. Отдаленный исход гемолитико-уремического синдрома у детей различного возраста. 1-й Конгресс педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 1996: 334-336.
52. Папаян А.В., Панков ЕА. Аспекты этио - патогенеза, лечения и прогнозирования гемолитико-уремического синдрома у детей. 1-й Конгресс педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 1996: 337-345.
53. Swensson M, Irjala H., Alm P. et al. Natural history of renal scarring in susceptible mIL-8Rh -/- mice. Kidney International. 2005; 67 (1): 103-110.
54. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврю-шова Л.П. Формуляр лечения пиелонефрита у детей. Рос. пед. журнал. 2000; 3: 52-57.
55. Вялкова А.А., Гриценко В.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспали-тельных заболеваний органов мочевой системы у детей. 3-й Конгресс педиатров-нефрологов России. Санкт-Петербург, 2003: 21-31.
