CC BY
32
Таким образом, раннее применение малоинвазивных вмешательств для декомпрессии желчных протоков в сочетании с интенсивной инфузионной терапией и сорбционными методами является эффективным лечебным комплексом. Он позволяет купировать явления гнойного холангита и может быть рекомендован к применению при неоперабельных опухолях ВЖП и их рубцовых стриктурах, а также в качестве первого этапа при подготовке больного к радикальной операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арбер А.Л. // Хирургия. - 1988. - № 1. - С. 7-12
2. Буров В.П. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе / Автореф. дис. □ канд. мед. наук. - М., 1988.
3. Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Операции на печени / Руководство для хирургов. - М., 2003.
4. Гаврилин А.В. // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996.
- С. 332-333.
5. Долгушин Б.И., Макаров Е С., Нечушкин М.И. // Новые технологии в хирургической гепатологии. - СПб., 1995. - С. 228-229.
6. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. -Тула, 2000. - 312 с.
7. Капранов С.А. // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1. - С. 91.
8. Нестеренко Ю.А. // Хирургия. - 1987. - № 7. - С. 43-47.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Пер.с англ.
- М., 2002. - 864 с.
КОНЦЕПЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
А.И. Лобанов, А.М. Савов, В.И. Шумский, Е.Г. Шеменева,
Р.В. Кошелев, Ю.Ю. Сапичева, В.А. Денисов, Л.Б. Денисова,
Л.Н. Емельянова
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Острый деструктивный панкреатит - одно из самых тяжелых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза достигает 45-65%. Современные аспекты диагностики и комплексного лечения панкреонекроза представляют значительный интерес для хирургов. Неоднозначный и порой противоречивый подход в выборе диагностической, лечебной и хирургической тактики обусловлен рядом объективных причин, поэтому выбор рациональных принципов лечения острого панкреатита с учетом особенностей его клинического течения может способствовать значительному снижению летальности и улучшению результатов лечения.
Сотрудники отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ с 1995 г. занимаются вопросами комплексного хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом в стадии гнойно-септических осложнений. В настоящем сообщении излагаются основные концепции хирургического лечения больных с различными гнойно-некротическими осложнениями панкреонек-роза, принятые в отделении абдоминальной хирургии.
В течение 10 лет в отделении находились на стационарном лечении 134 больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита. Практически все они были переведены из лечебно-профилактических учреждений Московской области, где им проводилась консервативная терапия и выполнялись хирургические вмешательства по поводу острого деструктивного панкреатита. До госпитализации в МОНИКИ длительность заболевания составляла в среднем 3-4 недели. У всех больных при поступлении в клинику отмечались выраженные явления эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, у 78 больных определялись воспалительные инфильтраты в брюшной полости и поясничных областях.
При поступлении всем больным проводилась комплексная первичная диагностика локализации, распространенности патологического процесса и тяжести заболевания, выполнялись стандартные клинические и биохимические анализы, исследовался уровень эндогенной интоксикации (уровень средних молекул, прокальцитонина). Выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям назначалась ядерно-магнитно-резонан-сная томография.
В ранних стадиях острого деструктивного панкреатита (17 больных) мы считаем целесообразным проводить активную консервативную терапию в условиях реанимационного отделения. Она должна быть направлена на:
- подавление секреторной активности паренхимы поджелудочной железы (сандостатин, фторурацил);
- коррекцию развивающихся нарушений водно-электролитного и метаболического обмена;
- профилактику развития гнойных осложнений (антибиотики широкого спектра действия);
- детоксикацию организма (использование широкого арсенала методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции: плазмаферез, гемофильтрация, гемосорбция).
В стадии ферментной токсемии хирургическое лечение, на наш взгляд, нецелесообразно. При развитии у больных клинической картины прогрессирующего ферментативного панкреатогенного
перитонита (12 больных) нами выполняется лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.
Показаниями к хирургическому лечению гнойно-некротических осложнений панкреонекроза мы считаем неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 2-3 недель, нарастание явлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, наличие (по данным УЗИ, РКТ) признаков воспа-лительно-некротической инфильтрации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки с явлениями абсцедирования. Лабораторными признаками нарастающей интоксикации и наличия не-дренированных некротических очагов в парапанкреатической клетчатке, на наш взгляд, могут служить следующие показатели: увеличение уровня средних молекул более 450 у.е.; уровень про-кальцитонина плазмы крови более 3,1 нг/мл при одновременном снижении кальция крови менее 1,8 мкмоль/л. Мы стремимся выполнить оперативное вмешательство в максимально отсроченном периоде, при наличии сформировавшихся гнойно-некротических секвестров парапанкреатической клетчатки, что значительно снижает риск развития интраоперационных осложнений.
Главной задачей операции при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза является адекватная некрсеквестрэкто-мия из зоны поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, тщательная санация и дренирование патологических коллекторов. Во всех наших наблюдениях больным первично выполнялась верхнесрединная лапаротомия, сальниковая сумка дренировалась двумя дренажами типа ТММК, установленными вдоль поджелудочной железы навстречу друг другу, забрюшин-ное пространство дренировалось дополнительно из минидоступов в поясничных областях. Мы не являемся сторонниками тампонирования забрюшинной клетчатки, и применение тампонов считаем оправданным только в случае развития массивного кровотечения - с целью обеспечения интраоперационного гемостаза.
При выявлении ограниченных жидкостных патологических коллекторов в сальниковой сумке (гнойно-некротический оментобур-сит) и в забрюшинной клетчатке мы считаем возможным в отдельных случаях (25 пациентов) выполнение чрескожного пункционного дренирования патологического очага под контролем УЗИ. Методика пункционного дренирования локальных гнойно-некротических очагов панкреонекроза оказалась эффективной: у 21 больного (84%) удалось добиться полного клинического выздоровления, у 4 пациентов было выполнено традиционное оперативное вмешательство.
В послеоперационном периоде всем больным проводили активную инфузионную, антибактериальную терапию (не менее 2-3 антибактериальных препаратов широкого спектра действия, на-
3 1
значаемых в соответствии с результатами микробиологических исследований экссудата из патологических полостей), антисек-реторное лечение (сандостатин, фторурацил, квамател, лосек), выполняли симптоматическую коррекцию полиорганной недостаточности, по показаниям проводили экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемофильтрация, гемосорбция). Всем больным выполняли фракционно-капельное промывание дренажей в парапанкреатической клетчатке.
Адекватность проводимой терапии контролировали по данным динамических чрездренажных фистулографий (ЧДФГ) в условиях рентгенологического кабинета под контролем электронно-оптического преобразователя, УЗИ и РКТ. По показаниям выполняли коррекцию положения дренажей в зоне патологических коллекторов под визуальным рентгенологическим контролем.
Повторные операции при продолженном панкреонекрозе были проведены у 52 больных (56,5%) в режиме «коррекции возникающих осложнений». Показаниями к повторным операциям при панкреонекрозе служат клиническая неэффективность консервативной терапии в течение 7-10 суток; появление патологического экссудата по дренажам (желчь, кишечное содержимое, активное кровотечение); нарастание явлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности на фоне адекватных мероприятий по экстракорпоральной детоксикации; наличие недренированных патологических коллекторов в забрюшинной клетчатке (по данным УЗИ, РКТ, ЧДФГ). Повторные операции выполняются из различных операционных доступов, проекционно наиболее близких к локализации патологического очага.
Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода у больных с гнойно-некротическими осложнениями панкреонекроза является развитие наружных кишечных свищей различной локализации на фоне некроза стенки кишки в зоне локализации основного патологического процесса. Такие осложнения в клинике абдоминальной хирургии МОНИКИ отмечены у 48 пациентов: диагноз наружно-внутреннего кишечно-панкреатического свища верифицирован на основании клинического течения заболевания, данных ЧДФГ и РКТ брюшной полости.
В отделении принята активно-консервативная тактика ведения больных с описанными осложнениями деструктивного панкреатита, в основе которой лежат:
- создание функционального покоя пораженному отделу кишечника;
- адекватное промывание гнойной полости;
- выполнение паллиативных операций при неэффективности консервативной терапии (илеостомия, отключение двенадцатиперстной кишки с формированием гастроэнтероанастомоза).
Разработанная схема лечения является малотравматичной, дает небольшое количество осложнений и может быть рекомендована в комплексе мероприятий послеоперационного ведения больных с гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита.
В результате выполнения описанных лечебных хирургических мероприятий у больных с острым деструктивным панкреатитом, преимущественно в стадии гнойно-некротических осложнений, нам удалось добиться выздоровления 114 пациентов. Все больные были выписаны с функционирующими дренажами на долечивание в хирургические стационары по месту жительства. Летальные исходы в рассматриваемой группе больных отмечены у 20 больных с распространенными панкреатогенными флегмонами забрюшинного пространства (20,6%), что, по данным литературы, значительно ниже среднестатистических данных. Это свидетельствует о высокой эффективности и целесообразности принятых в клинике абдоминальной хирургии МОНИКИ хирургических концепций лечения больных с острым деструктивным панкреатитом в стадии гнойно-некротических осложнений.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
B.C. Мазурин, М.И. Прищепо, М.А. Нетяга, П.В. Астахов
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
В последнее 10-летие частота осложненных форм нагноитель-ных заболеваний легких возросла, несмотря на активное внедрение новых методов консервативной терапии и миниинвазивной хирургии. Острое воспаление легких переходит в хроническое у 11-40% заболевших, приводит к длительной утрате трудоспособности - у 30-40%, к инвалидности - у 7,1-9,7%.
Вопросы классификации и определения степени тяжести острых и хронических неспецифических гнойных заболеваний легких и плевры продолжают дискутироваться. Существует много классификаций внутриплевральных хирургических осложнений, предложенных Г.И. Лукомским [7], В.К. Гостищевым [4], Н.В. Белобородовым [1], Ф.Г. Угловым [9], А.А. Вишневским [3]. Однако ни одна из них в полной мере не удовлетворяет клиницистов.
Все острые деструкции легкого рассматриваются в настоящее время как синдром системной воспалительной реакции, а в наиболее тяжелых случаях - как септическое состояние. До сих пор не определена универсальная тактика лечения этих больных, не существует выработанной профилактики хирургических осложнений, которые являлись бы стандартом лечения данной патологии, при-
s. Зак. 984
