CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2022; ТОМ 67; №2 |
Цель работы. Подбор оптимального антикоагулянта для терапии и вторичной профилактики тромбоза абдоминальных вен у пациентов с хроническими миелопролиферативными заболеваниями.
Материалы и методы. В исследование включено 53 (41 ж/12 м) пациента с ХМПЗ в возрасте от 23 до 67 лет (44,3±12,2). Исходно варфарин получали 3 пациента, прадаксу (дабигатран этекси-лат) — 5 пациентов, ксарелто (ривароксабан) — 18 пациентов, эликвис (апиксабан) — 17 пациентов, низкомолекулярные гепари-ны (НМГ) — 10 пациентов. Всем больным выполнялся контроль эффективности терапии с помощью лабораторных тестов: АЧТВ, ТВ, ПВ, MHO, анти-Ха-активности, тромбоэластографии (ТЭГ). Оценивалось состояние гемостаза: выявление дефицитов факторов свертывания, естественных антикоагулянтов, количества тромбоцитов, наличие маркеров тромбофилии. Основными контрольными показателями были: отсутствие осложнений (кровотечений, тромбозов) и достижение должного гипокоагуляци-онного состояния для каждого пациента, подтвержденного лабораторными и интегральным методами.
Результаты и обсуждение. Избыточный эффект НМГ был зафиксирован у 3 пациентов за счет назначения лечебной дозы клекса-на 0,6+0,6 млу пациентов с дефицитом факторов протромбинового
комплекса. Выполнена коррекция дозы для обеспечения оптимальной гипокоагуляции. У 5 пациентов, получавших ксарелто, выявлена сниженная (анти-Ха-активность: 0,1—0,3), а у одного избыточная (анти-Ха-активность: 1,74) антикоагулянтная активность, что может быть обусловлено особенностями метаболизма препарата у пациентов с сопутствующей печеночной патологией. Полученные данные сопоставимы с результатами графиков формирования сгустка (ТЭГ). У двух пациентов, получавших прадаксу, на фоне терапии выявлено образование язвенных дефектов в желудке, что послужило причиной смены препарата на эликвис, как иу 6 пациентов, получавших исходно ксарелто. После коррекции терапии в группе исследования за время наблюдения (более 12 месяцев) не зафиксированы геморрагические и тромбоэмболи-ческие осложнения, 25 (47%) пациентов в качестве антикоагулянта принимают эликвис.
Заключение. Оптимальным антикоагулянтом у пациентов с ХМПЗ, перенесших тромбоз абдоминальных вен, по нашим данным, является эликвис. По-видимому, метаболизм препарата в меньшей степени зависит от функции печени. Количество исследований по применению пероральных антикоагулянтов у этой категории больных ограниченно, что требует дальнейших наблюдений.
Прасолов Н. В., Доброва Н. В., Щербакова О. В., Водолазская Т. В.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ.
ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Пациенты, находящиеся на длительной терапии варфарином, входят в группу риска по тромбоэмболическми осложнениям в период отмены антикоагулянта для выполнения оперативного вмешательства. Необходимо сохранить коагуляци-онное равновесие для предотвращения геморрагических осложнений во время выполнения оперативного вмешательства, с одной стороны, и тромботических, с другой стороны, особенно у пациентов с механическими клапанами сердца. Варфарин у таких пациентов заменяют на низкомолекулярные гепарины (НМГ) в перио-перационном периоде.
Цель работы. Оптимизировать антикоагулянтную терапию гепаринами в периоперационном периоде у пациентов, получавших варфарин.
Материалы и методы. В центре гематологии за последние годы было прооперировано 14 пациентов, находящихся на длительной терапии варфарином, восемь из них — это пациенты с механическими клапанами сердца. Выполнялись абдоминальные вмешательстваубпациентов, ортопедическиеу8. Исходныйуро-вень МНО составил от 8,0 до 2,8. Варфарин отменялся за несколько дней до выполнения операции, в зависимости от исходного уровня МНО. При достижении МНО, равному 1,5—1,3, начинали введение НМГ. Контроль эффективности терапии НМГ осуществлялся при значении МНО, равному 0,85—1,05. Из гепаринов использовали клексан (эноксапарин) или флюксум (парнапарин). Оптимальной дозой считалась та доза НМГ, которая обеспечивала
гипокоагуляцию, по данным тромбоэластограммы (ТЭГ), и/или уровень анти-Ха-активности от 0,8—1,2 (норма: 0,3—0,8). Последнее введение НМГ выполнялось за 12 часов до начала операции, а пер -вое через б часов от момента окончания операции. В послеоперационном периоде прием варфарина возобновляли при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта или через трое суток после ортопедических операций при отсутствии геморрагических осложнений.
Результаты и обсуждение. Суточная доза НМГ у 10 пациентов составила 8000 ЕД анти-Ха-активности для клексана и 8500 ЕД анти-Ха-активности для флюксума. У двух пациентов в связи с выявленной умеренной тромбоцитопенией доза НМГ была ниже — 4000 ЕД анти-Ха-активности. Два других пациента получали 12800 ЕД анти-Ха-активности за счет флюксума. Увеличение дозы НМГ потребовалось в связи с исходной гиперфибриногене-мией (уровень фибриногена более 5 г/л). Дополнительноу пациентов с механическими клапанами сердца во время выполнения оперативного вмешательства вводили 100 мг кетонала (кетопрофен) в качестве антиагреганта.
Заключение. Пациенты, получавшие варфарин, в периоперационном периоде требуют введения различных доз НМГ. Мониторинг эффективности терапии гепаринами позволяет определить безопасную дозу вводимого НМГ, тем самым предотвратить тромбогеморрагические осложнения у этой категории больных.
Прасолов Н. В., Доброва Н. В., Щербакова О. В., Овчинников Н. В., Данишян К. И.
КОНЦЕНТРАТЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ СНИЖАЮТ ТРАНСФУЗИОННУЮ НАГРУЗКУ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ В ГЕМАТОЛОГИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Купирование геморрагического синдрома при массивной кровопотере остается насущной проблемой во всех областях хирургии. В течение последних лет во многих исследованиях авторы придерживаются тактики поуменьшению трансфузионной нагрузки за счет введения концентратов факторов свертывания: фибриногена, протромбинового комплекса. Массивная трансфу-зионная терапия ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью.
Цель работы. Оценить эффективность трехфакторного концентрата протромбинового комплекса при массивной кровопотере для снижения трансфузионной нагрузки СЗП.
Материалы и методы. Трехфакторный концентрат протромбинового комплекса (ЗФ-КПК) Уман Комплекс Д. И. вводили 52 пациентам с заболеваниями системы крови с гемостатической целью во время выполнения оперативных вмешательств: абдоминальных, ортопедических, торакальных, гинекологических.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Показанием для введения КПК было продолжающееся диффузное кровотечение при восполненных дефицитах фибриногена и тромбоцитов, устраненном избыточном фибринолизе. На момент введения сохранялась гипокоагуляция, по данным лабораторных исследований, только за счет факторов протромбинового комплекса, чаще всего на завершающих этапах операций. По нашим предположениям, для полной остановки кровотечения требовалась дополнительная трансфузия СЗПв объеме от 800 до 1200 мл (10—15 мл/кг веса). Предполагая эффективность от КПК, он был введен в расчетной дозе.
Результаты и обсуждение. После введения КПК практически у всех пациентов зафиксировано замедление кровотечения с последующей остановкой в течение 15—20 минут. Контрольные исследования констатировали нормализацию лабораторных параметров. Эффективность терапии ЗФ-КПК составила 86%.
У двух пациенток зафиксирован рецидив кровотечения в постоперационном периоде (хирургический источник), пяти пациентам потребовалось дополнительное введение КПК в первые постоперационные сутки в связи с поступлением геморрагического отделяемого по дренажам более < 500 мл. Проведенное исследование позволяет предположить эффективность КПК для окончательной остановки кровотечения у пациентов с заболеваниями системы крови и, что немаловажно, сократить трансфузионную нагрузку за счет СЗП.
Заключение. Данная публикация предполагает версию обуменьшении в потребности СЗП при массивных кровотечениях в гематологии за счет введения КПК и предусматривает проведение сравнительного исследования с оперированными пациентами, перенесшими массивную кровопотерю, до внедрения концентрата в клиническую практику.
Приходько И. В.1, Гурова Э. А.2, Гурия Г. Т.1
КЛАСТЕРИЗАЦИЯ РЕЦЕПТОРОВ ПРИ АКТИВАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ
]ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, 2МФТИ
Введение. Проблема кластеризации рецепторов на поверхности тромбоцитов, как и других клеток крови (Т-лимфоцитов, мега-кариоцитов и т.д.), привлекает к себе широкое внимание [Montague, S. J. et al. (2020). Imaging Platelet Processes and Function—Current and Emerging Approaches for Imaging in vitro and in vivo. Frontiers in immunology, 11, 78, Oppenh.eim.er, S. (2020). Cell Clusters in Cancer Metastasis: A Mini Review. American Journal of Applied Scientific Research, 6(2), 43—45]. По современным представлениям представляется, что формирование рецепторных кластеров значительно ускоряет процесс передачи информации от внеклеточного агента внутрь клетки [Mayer, В. J., & Yu, J. (2018). Protein clusters in phos-photyrosine signal transduction. Journal of molecular biology, 430(22), 4547—4556]. Выяснилось, что при кластеризации заметную роль играют нуклеационные процессы [Prikhodko, I. V., & Guria, G. Т. (2020). The Role of Heterogeneous Nucleationin the Activation of Blood Cells. Physics ofthe Solid State, 62(1), 17-23].
Цель работы. Понять, как конформационные изменения фактора фон Виллебранда под действием сдвиговых напряжений способны влиять на кластеризацию рецепторов GPIb при активации тромбоцитов.
Материалы и методы. В качестве модели гидродинамической активации тромбоцитов использовалась чувствительность
последних к динамическим изменениям конформации фактора фон Виллебранда [Pushin, D.M. et al. (2020). Platelet activation via dynamic conformational changes of von Willebrand factor under shear. PloS One, 15(6), е0234501]. Совместное воздействие линейных (фактор фон Виллебранда) и точечных активаторов (тромбин) на активацию тромбоцитов оценивалось в рамках модели нуклеации рецепторных кластеров [Prikhodko, I.V., & Guria, G.T. (2021). Dynamic Effects in Nucleation of Receptor Clusters. Entropy, 23(10), 1245].
Результаты и обсуждение. Построены параметрические диаграммы, отображающие уровень гидродинамической активации тромбоцитов в зависимости от степени кластеризации рецепторов. Показано, что даже незначительной (фоновой) активации плазменного звена системы свертывания крови может быть достаточно для активации тромбоцитов при физиологических значениях скорости сдвига.
Заключение. Развитый подход указывает на важную роль кластеризации рецепторов при активации тромбоцитов в интенсивных сдвиговых течениях.
Работа была выполнена при поддержке грантов Российского фонда фундаментальных исследований (проект № 20-34-90024) и Российского научного фонда (проект № 19-11-00260).
Раджабова А. М., Мартынкевич И. С., Мотыко Е. В., Полушкина Л. Б., Бакай М. П., Кузяева А. А., Потихонова Н. А., Волошин С. В.
ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: МУТАЦИОННЫЙ СТАТУС И ВЕЛИЧИНА АЛЛЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»
Введение. Прогноз пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) определяет множество факторов: возраст, своевременная диагностика заболевания и характер специфической химиотерапии (ХТ). Однако определяющее значение в прогнозе принадлежит хромосомным аберрациям и генетическим аномалиям, которые позволяют безошибочно стратифицировать на группы риска, тем самым оптимизировать интенсивность цитостатической ХТ и своевременно запланировать проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Наиболее часто встречаемые мутации среди пациентов ОМЛ — РЬТЗ (1ТБ и ТКБ), которые принято рассматривать как потенциальные предикторы неблагоприятного прогноза течения заболевания, влияющие надлительность выживаемости.
Цель работы. Оценить влияние мутационного статуса РЬТЗ гена и величины аллельной нагрузки (АН) РЬТЗЛТБ на течение острых миелоидных лейкозов.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное и проспективное исследование влияние мутационного статуса РЬТЗ гена на клинические особенности и течение заболевания у 280 больных ОМЛ. Проанализирована динамика величины АН мутации
в гене РЬТЗЛТБ на фоне проведения стандартных программ ХТ и алло-ТГСК, а также влияние на показатели выживаемостиу 91 пациента ОМЛ.
Результаты и обсуждение. В исследуемой группе больных ОМЛ частота встречаемости мутаций гена РЬТЗ составила 30,5% (РЬТЗЛТБ - 24% (48/199), РЬТЗ-ТКБ - 5,5% (11/199), сочетание РЬТЗЛТБ и РЬТЗ-ТКБ - 1,0% (2/199)), остальные - 69,5% (138/199) пациентов не имели мутаций в гене РЬТЗ. Мутации в гене КРМ1 достоверно чаще выявлялись в группе пациентов РЬТЗЛТБ - 37 (32,4%) из 114 пациентов (р=0,0001). Выделены 2 группы в зависимости от величины АН мутаций в гене РЬТЗ-1ТБ: с низкой АН (<0,5) — п=50 (55%) и с высокой АН (>0,5) — п=41 (45%). Наличие мутаций в гене РЬТЗ ассоциировано с лейкоцитозом (р<0,001) по сравнению с РЬТЗ-негативной группой. Однако у женщин лейкоцитоз отмечался только при мутации РЬТЗ-1ТБ (р=0,003). Пациенты, имевшие высокую АН в гене РЬТЗ, по сравнению с пациентами с низкой АН отличались высоким уровнем лейкоцитов (р<0,001) и бластных клеток костного мозга (р=0,04). Применение ХТ снижало АНв 1,5 раза (р<0,001). Последовательное использование ХТ и алло-ТГСК продемонстрировало еще
