CC BY
36
УДК 616.611-002-092.6 Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
У всех обследованных пациентов мы выявили патологические изменения показателей суточной рН-мет-рии и манометрии пищевода, более выраженные во 2-й группе. При оценке нутритивного статуса пациентов с АП было показано, что нарушения нутритивного статуса легкой степени тяжести имелись у пациентов с субкомпенсированными формами АП, что требовало дополнительной нутритивной коррекции в предоперационном периоде. Изучение КЖ во всех группах до операции продемонстрировало достоверное его снижение в сравнении с показателями практически здоровых лиц, вместе с тем у пациентов 2-й группы определялись более низкие показатели. Через год после оперативного лечения достоверно повышались показатели КЖ по всем шкалам в сравнении с доопе-рационным уровнем.
Таким образом, проведение предоперационной нутритивной поддержки, выполнение оригинальной прецизионной хирургической технологии лечения ранних форм АП до возникновения значительной дилатации пищевода и морфофункциональных изменений органа и ПЖП гарантируют благоприятные клинические и функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде и повышение качества жизни прооперированных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. В. Х. Василенко. Ахалазия кардии / В. Х. Василенко, Т. А. Суворова, А. Л. Гребенев. - М.: Медицина, 1976. - 280 с.
2. Ивашкин В. Т. Болезни пищевода и желудка / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 39-41.
3. Оноприев В. И. и соавт. Материалы 2-й Международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН «40 лет торакальной хирургии РНЦХ РАМН» / В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, В. В. Рябчун. -М., 2003, - С. 345-356.
4. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода: Рук. для врачей / А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов - М.: Медицина, 2000. - 74 с.
5. Chiaverina M. et al. Achalasia // Minerva gastroenterol dietol, September 1, 2008. - № 54 (3). - Р. 277-285.
6. Eckardt V. F. et al. Life expectancy, complications, and causes of death in patients with achalasia: results of a 33-year follow-up investigation // Eur. j. gastroenterol hepatol. - 2008. - № 20 (10). -Р. 956-960.
7. FerriL. E. Clinical predictors of achalasia / L. E. Ferri, J. Cools-Lartigue, J. Cao, L. Miller, S. Mayrand, G. M. Fried, G. Darling // Dis. esophagus. - 2010. - V. 23. № 1. - P. 76-81.
8. Mayberry J. F. Epidemiology and demographics of achalasia // Gastrointest. endosc. clin. n. am. - 2001. - V. 11. - P. 235-248.
9. Meijssen M. A. Achalasia complicated by oesophageal squamous cell carcinoma: prospective study in 195 patients / M. A. Meijssen, H. W. Tilanus, M. van Blankenstein, W. C. Hop, G. L. Ong // Gut. - 1992. - V. 33. - P. 155-158.
10. Paterson W. G. Etiology and pathogenesis of achalasia // Gastrointest endosc. clin. north. am. - 2001. - № 11. - Р. 235-248.
Поступила 29.12.2010
Л. В. ГОРБОВ1, P. А. ХАНФЕРЯН2, H. А. ФЕДИЧЕВА3
КОНЦЕНТРАЦИЯ IG E И ЦИТОКИНОВЫЙ БАЛАНС В ДИНАМИКЕ РАЗВИТИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Кафедра нормальной анатомии,
2кафедра клинической иммунологии и лабораторной диагностики Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
3клинико-диагностическая лаборатория городской клинической больницы скорой медицинской помощи,
Россия, 350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14. E-mail: fedicheva1@mail.ru
Патогенез гломерулонефрита в своей основе имеет выраженную иммунологическую составляющую. Целью работы явилось изучение концентрации Ig E и цитокинов, ответственных за направление дифференцировки наивных Т-хелперов. У больных с тремя стадиями гломерулонефрита (острой, хронической и терминальной) выявлено увеличение в десятки раз концентрации Ig E по сравнению с уровнем практически здоровых лиц. Также отмечен дисбаланс цитокинов: увеличение IL-4 и снижение IFN-y в зависимости от стадии заболевания. Полученные данные позволяют сделать заключение о наличии поликлональной активации гуморального звена иммунитета у больных гломерулонефритом.
Ключевые слова: гломерулонефрит, Ig E, IL-4, IFN-y, поликлональная активация гуморального звена иммунитета.
L. V. GORBOV1, R. A. CHANFERAN2, N. A. FEDICHEVA3
THE CONCENTRATION OF IG E AND BALANCE OF CYTOKINES IN DINAMICS
OF GLOMERULONEPHRITIS
1Department of human anatomy, department of clinical immunology Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4;
3 clinical and diagnostic laboratory city clinical emergency hospital,
Russia, 350042, Krasnodar, 40 years of Victory str., 14. E-mail: fedicheva1@mail.ru
Pathogenesis of glomerulonephritis in basic has a significant immune component. To work was the study of the concentration of Ig E and responsible for the direction of differentiation of the naive T-helper cytokines. In patients with three stages of glomeulonefrita (acute, chronic and terminal). Research found increases ten times the concentration of Ig E compared with healthy persons. Also noted is the imbalance of cytokines IL-4 - increase and reduction of IFN-y, depending on the stage of the disease. These data suggest a polyklonal activation of humoral immunity levels in patients with glomerulonefritis.
Key words: a glomerulonephritis, Ig E, IL-4, IFN-y, a polyklonal activation of humoral immunity levels.
Гломерулонефрит (ГН), являясь воспалительным заболеванием почек, по современным данным, имеет в своем патогенезе выраженную аутоиммунную составляющую [1, 3]. Существуют разные формы ГН и различные вызывающие его причины, но чаще всего он развивается из-за отложения в клубочках иммунных комплексов (ИК), содержащих в своем составе различные антигены и антитела к ним. Зафиксировавшись на мембранах клеток, ИК вызывают воспаление, миграцию в его очаг нейтрофилов и, что особенно важно, макрофагов, которые фагоцитируют вышеупомянутые ИК, репрезентируя при этом для иммунных клеток участки антигенных детерминант не только ИК, но и окружающих участков собственно почечной ткани [4].
В клинической практике выделяют несколько форм ГН, но наиболее часто в нашей стране встречается ме-зангиопролиферативный гломерулонефрит. С клинической точки зрения целесообразно выделить три стадии единого патологического процесса: острый (манифестация), хронический (обострение) и терминальный - хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Известно, что нарушение сбалансированности ци-токиновой регуляции с неизбежностью ведет к развитию патологии [8]. Значение иммуноглобулина Е (1д Е), интерлейкина-4 (11--4) и интерферона-у (1П\1-у) хорошо изучено в патогенезе таких аутоиммунных заболеваний, как ревматоидный артрит [11] и системная красная волчанка [9 10], где показано влияние аллергического компонента иммунного ответа на прогноз и течение изучаемых заболеваний. Однако состояние цитокино-вого баланса при различных стадиях ГН до сих пор не получило должного освещения в иммунологической литературе.
В ряде работ показано, что у детей с атопическими заболеваниями и гломерулонефритом уровень 1д Е достоверно выше, чем у детей группы сравнения, страдающих атопическими заболеваниями без гломеруло-нефрита [5, 6], однако подобных работ в современной литературе очень мало.
Ранее нами было показано [7] наличие достоверных отличий концентраций 1д Е, 1--4 и 1П\1-у у больных с острым ГН в зависимости от клинического результата лечения, что позволило предположить наличие поликлональной активации гуморального звена иммунитета в патогенезе заболевания. С учетом единства основных звеньев патогенеза острой, хронической и терминальной стадий ГН изучение данных показателей у больных с различными стадиями гломерулонефрита представляется достаточно важным.
С учетом высокой социальной значимости ГН в целом и ХПН в частности, а также решающего значения в патогенезе этого заболевания дисбаланса иммунной системы расшифровка клеточно-молекулярных механизмов развития ГН, в частности, путей цитоки-новой регуляции острого и хронического воспаления в почке, является важной проблемой современной нефрологии.
Материалы и методы исследования
В работе изучены показатели иммунитета 20 больных с острым (! группа) и 35 больных с хроническим (М группа) гломерулонефритом, а также 24 больных с ХПН, возникшей вследствие прогрессирования гломерулонефрита (Ш группа). В группе больных с ХПН у 10 была установлена !, у 12 человек - II и только у одного - Ш степень. Для сравнения с популяционным уровнем изучаемых показателей была исследована группа практически здоровых добровольцев из 20 человек (!V группа). Критериями включения больных в исследование служили: 1) наличие клинически и параклинически верифицированного диагноза и 2) возраст от 20 до 60 лет. Все больные страдали мезангиопролиферативной формой гломерулонефрита, подтвержденной данными патогистологического исследования материала, добытого при пункционной биопсии. Критерием исключения больных из исследования были иная форма гломерулонефрита, наличие сопутствующих хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета, бронхиальной астмы, атопического дерматита, пищевой аллергии, системных заболеваний соединительной ткани. Кроме того, критерием исключения являлись анамнестические указания на неинфекционную этиологию гломерулонефрита. Все больные перед началом работы давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Лечение больных I группы предусматривало применение курсовой антибактериальной терапии, во II группе больных использовали кортикостероиды и (у 30 человек) цитостатики, а все пациенты III группы находились под наблюдением нефролога в преддиа-лизном периоде и получали патогенетическую терапию, включающую применение кортикостероидов и цитостатиков.
У больных при поступлении изучали концентрацию Ig E, IL-4 и IFN-y в крови. Уровень Ig E в крови исследовали второй раз при выписке (на 21-й день). Для выяснения возможных механизмов различий в цитокиновой регуляции in vitro в 3-суточной культуре мононуклеаров периферической крови (МПК) изучали концентрацию Ig E, IL-4 и IFN-y при поступлении, а также Ig E при выписке.
Выделенные в асептических условиях МПК в концентрации 2*106/мл инкубировали 72 часа при температуре 37° C. Стимуляцию синтеза цитокинов и Ig E при культивировании МПК in vitro проводили путем добавления в среду фитогемагглютинина (ФГА) в конечной концентрации 10 мкг/мл. Сыворотку и супернатант среды после окончания инкубации МПК замораживали в морозильной камере при -20° C до момента проведения анализа на срок не более 60 суток. Концентрации Ig E и цитокинов определяли методом иммуноферментно-го анализа (ИФА) на реактивах фирмы «Immunotech» (Чехия).
Статистическое исследование проводилось в программе «Statistica 6.0» методами непараметрической
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
статистики с помощью критерия Манна-Уитни для независимых признаков (сравнение групп между собой) и парного критерия Уилкоксона для зависимых признаков (динамика показателей внутри группы). Данные представлены в виде Ме (р25; р75), где Ме - медиана, р25 и р75 - нижний и верхний квартили распределения признаков соответственно. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
Изучение иммунологических показателей продемонстрировало (рис. 1), что концентрация 1д Е в сыворотке крови больных всех групп как до, так и после лечения в несколько десятков раз превышает уровень практически здоровых лиц (р<10-5-10-13).
Вместе с тем до начала лечения имеет место тенденция к отличию изучаемого показателя у больных ! (276,28 (219,05; 322,23) нг/мл, р=0,055) и И (306,83 (102,32; 389,18) нг/мл, р=0,053) групп от больных Ш группы (391,44 (270,69; 687,04) нг/мл).
у больных ! группы (острый ГН) от уровня больных Н группы (хронический ГН) и Ш группы (ХПН) отмечены на уровне тенденций (0,05<р<0,10) как до начала лечения, так и после его окончания. Вместе с тем стимулированный ФГА синтез 1д Е в культуре МПК до начала лечения характеризовался достоверно меньшей величиной у больных ! группы с острым ГН по сравнению с больными М и Ш групп (с хроническим ГН и ХПН соответственно). После окончания лечения данный показатель у больных І группы несколько возрос, но оставался достоверно меньше, чем у больных с ХПН (р<0,05), и на уровне тенденций меньше, чем у больных с хроническим ГН. В то же время не отмечено достоверных отличий в уровне 1д ЕБр между больными М и Ш групп во всех сроках наблюдения как при наличии, так и в отсутствие стимуляции. Достоверных отличий в динамике этих показателей во всех группах больных нами не отмечено.
При изучении уровня 11_-4 (рис. 2) можно отметить, что в крови всех групп больных этот показатель превышает
1000-1 1од 1д Е
100
Хр. нефрит ■ ХПН Доноры
311
До лечения
После лечения
Рис. 1. Концентрация 1д Е в крови больных с различными стадиями гломерулонефрита
до и после лечения
После окончания лечения концентрация 1д Е в крови больных ! группы с острым ГН несколько увеличивается (р>0,05) и достигает уровня 310,83 (159,40; 688,33) нг/ мл, достоверно не отличаясь (р=0,129) от величины данного показателя у больных ХПН: 724,9 (328,26; 956,59) нг/мл. В то же время у больных М группы с хроническим ГН концентрация 1д Е снижается на 5% относительно исходного уровня (р>0,05) и становится равна 291,28 (91,28; 512,65) нг/мл, достоверно отличаясь от уровня больных Ш группы (р=0,003). Как уже было отмечено выше, динамика концентрации 1д Е у больных ! и М групп при лечении статистически была недостоверной, однако в терминальной стадии ГН - у больных с ХПН различия оказались высоко значимы (р<0,005).
Изучение синтеза 1д Е в культуре МПК показало (таблица), что различия между всеми группами больных во всех периодах исследования и группой практически здоровых лиц высоко достоверны как при стимуляции, так и в её отсутствие (р=3,00*10-3-3,83*10-5).
Уровень изучаемых показателей у больных выше, чем у практически здоровых лиц, в 3-6 раз. Отличия уровня спонтанного синтеза 1д Е в культуре МПК
средний уровень группы здоровых в 2,5-4,4 раза (р=7,65*10-4-4,61*10-5), тогда как в спонтанной культуре МПК различия достоверны только между показателями доноров и больных хроническим ГН (р=7,26*10-3).
В стимулированной ФГА культуре МПК различия возрастают: у больных острым ГН !1_-4МПКз( - в 1,4 раза (р=0,034), а у больных хроническим ГН - в 2,3 раза (р=9,26*10-3) превышает уровень соответствующего показателя доноров.
Изучение уровня !П\1-у (рис. 3) продемонстрировало, что данный показатель в крови больных острым ГН не отличается от показателя доноров (р=0,909). Вместе с тем при прогрессировании заболевания концентрация !П\1-у в крови больных постоянно уменьшается, составляя 56% у больных с хроническим ГН (р=0,05) и 11% - с терминальной стадией заболевания (р=3,77*10-3) от уровня доноров. При этом больные со всеми тремя стадиями гломерулонефрита достоверно отличаются друг от друга по величине данного показателя (р=4,00*10-3-4,35*10-6).
При изучении концентрации !П\1-у в культуре МПК было обнаружено, что при спонтанном синтезе
Концентрация Ig E в культуре мононуклеаров крови у исследуемых групп лиц
Группа До начала лечения После окончания лечения
|g Esp |g Es, |g Esp |g Es,
І 0,07 (0,04; 0,10) 0,08 (0,06; 0,11) 0,06 (0,05; 0,10) 0,09 (0,06; 0,11)
ІІ 0,09 (0,07; 0,12) 0,11 (0,10; 0,14) 0,10 (0,08; 0,12) 0,12 (0,08; 0,13)
ІІІ 0,11 (0,08; 0,15) 0,12 (0,09; 0,16) 0,12 (0,08; 0,15) 0,14 (0,10; 0,16)
!V 0,02 (0,01; 0,03) 0,03 (0,02; 0,04)
pMV 0,002 0,003 6,52*10-4 0,003
pH-iV 2,14*10-4 2,41*10-4 2,68*10-4 0,001
pNMV 2,22*10-4 6,15*10-5 1,76*10-4 3,83*10-5
pІ-ii 0,076 0,028 0,065 0,085
pMM 0,066 0,044 0,076 0,042
pN-rn 0,797 0,515 0,747 0,788
Примечание: * - (р<0,05) - достоверность различий величины показателя до и после лечения.
40
35
30
25
15
10
5
0
IL-4, ПГ/МЛ
□ Доноры □ О. нефрит ■ Хр. нефрит ■ ХПН
I T T 1 КЯ
6,9 30,5 17,7 3,3 1 3,5 6.2 m 3,9 5,5 9,10
In vivo
In vitro sp
In vitro st
Рис. 2. Концентрация !Ь-4 в крови и культуральной жидкости МПК у больных с различными стадиями гломерулонефрита при поступлении
(в отсутствие ФГА) уровень данного цитокина составляет 26% и 22% (при остром и хроническом ГН) и 17% (при ХПН) от уровня доноров (p=1,12*10-3-1,97*10-4). Различия в величине IFN-уМПК^ между больными с острым и хроническим ГН недостоверны (p>0,05), а между больными с ХПН и предыдущими двумя стадиями гломерулонефрита находятся в рамках тенденций (p=0,07).
Аналогичным образом изменяются изучаемые показатели в культуре МПК при стимуляции ФГА: уровень IFN-уМПК^ в культуральной среде у больных с острым, хроническим ГН и ХПН составляет 32%, 18% и 17% соответственно от величины признака у доноров (p=1,32*10-3-6,28*10-4). Между группами больных с ГН достоверные различия имеются только в случае острого ГН и ХПН (p=5,55*10-3).
Обсуждение результатов
При анализе баланса цитокинов обращают на себя внимание различия в соотношении показателей in vivo
и in vitro. В случае определения IL-4 его концентрация в крови больных всех групп достоверно выше, чем у доноров, а в культуре МПК различия менее выражены и достоверны не во всех группах. В то же время в случае IFN-y, наоборот, различия in vivo доноров и больных с острым ГН недостоверны, а в культуре МПК наблюдается значительная разница в величине показателя. Полученные данные позволяют предположить, что для всех больных ГН характерно увеличение концентрации IL-4 в периферической крови независимо от стадии заболевания.
Высокий уровень Ig E в крови больных всех изученных стадий гломерулонефрита позволяет предположить наличие неспецифической поликлональной активации гуморального звена иммунитета в патогенезе этого заболевания. Увеличение в десятки раз концентрации IL-4 в крови больных и снижение в несколько раз концентрации IFN-y свидетельствуют о выраженном цитокиновом дисбалансе у больных ГН. Действие данных цитокинов характеризуется
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
250 и
200-
150 -
100 -
50-
IFN-y, пг/мл □ Доноры □ О. нефрит ■ Хр. нефрит □ ХПН
179
179
In vivo
152
39
25
In vitro sp
169
55
28
In vitro st
Рис. 3. Концентрация !РМ-у в крови и культуральной жидкости МПК у больных с различными стадиями гломерулонефрита при поступлении
функциональным антагонизмом, который проявляется во взаимном торможении их физиологических эффектов. Известно, что !П\1-у сдвигает дифферен-цировку наивных Т-хелперов (ТИ0) в направлении ТИ1, запускающих каскад иммунных реакций воспалительного ответа, а И_-4 - в направлении ТИ2, инициирующих и поддерживающих механизм аллергического воспаления [2]. Кроме того, И_-4 является одним из главных регуляторов аллергических реакций и аллергического воспаления в тканях, так как помимо индукции синтеза 1дЕ он является ростовым и активационным фактором для базофилов, тучных клеток и эозинофилов.
Следует также обсудить факт отсутствия изменений концентрации !П\1-у в крови больных с острым ГН при достоверном увеличении концентраций И_-4 и 1д Е. Из литературных данных [2] следует, что действие индукторов дифференцировки наивных ТИ0 в направлении ТИ2 доминирует над действием индукторов в направлении ТИ1. Кроме того, дифференци-ровка ТИ0 в клон ТИ2 является необратимой, тогда как клон ТИ1 может регрессировать в ТИ2. Исходя из этого, можно предположить, что при острой стадии гломерулонефрита имеет место неспецифическая поликлональная активация гуморального звена иммунитета с сохранным цитокиновым ответом классического провоспалительного типа. Вместе с тем при дальнейшем развитии заболевания этот ответ прогрессивно угасает(рис. 3)при неизменном сохранении аллергического ответа. Вероятно, такая динамика иммунологических показателей, кроме того, может говорить о возможной регуляторной роли 1д Е при ГН.
В заключение хочется отметить, что представленные результаты позволяют подтвердить ранее высказанное предположение о наличии неспецифической поликлональной активации гуморального звена иммунитета в патогенезе острой, хронической и терминальной стадии гломерулонефрита. Это дает возможность обосновать необходимость дальнейшего проведения исследований статуса гуморального иммунитета у таких больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глэссок Р. Дж., Бреннер Б. М. Иммунопатогенетичес-кие механизмы повреждения почек // Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 6 / Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа, и др. - М.: Медицина, 1995. - 416 с.
2. Кетлинский С. А., Симбирцев А. С. Цитокины.- СПб: «Фолиант», 2008.- 552 с.
3. МаколкинВ. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 2005. - 592 с.
4. Медицинский справочник. Нефрит интерстициальный.-http://medoboz.rU/n/nefrit-interstitsialnyiy.html
5. Тур И. И. Специфические IgE, IL-4 и IFN-y в крови у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом // Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии. - М., 2007. - C. 105.
6. Тур И. И., Савенкова Н. Д., Назаров П. Г. и соавт. Сравнительное исследование IgE-антител, IFN-y и IL-4 у детей с нефротическим синдромом с минимальными изменениями и атопическим дерматитом // Нефрология. - 2007. - № 4. - C. 69-74.
7. Федичева Н. А., Ханферян Р. А. Особенности цитокиновой регуляции при обострении хронического нефрита у больных с благоприятным и неблагоприятным исходами лечения // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 5. - С. 121-126.
8. Фрейдлин И. С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции // Иммунология. - 2001. - № 5.-С. 4-7.
9. Atta A. M., Sousa C. P., Carvalho E. M., Sousa-Atta M. L. B. Immunoglobulin E and systemic lupus erythematosus // Braz j. med. biol. res. - October 2004. - Vol. 37 (10). - P. 1497-1501.
10. BiaginiR. E., Smith J. P., Sammons D. L. et al. Elevated serum Ig E concentrations in systemic lupus erythematosus are related to history of childhood allergy, asthma, and hives // Journal of allergy and clinical immunology. - 2008 February. - V. 121, Issue 2, supplement 1. - P. 228.
11. Rambert J., Mamani-Matsuda M., Moynet D., et al Molecular blocking of CD23 supports its role in the pathogenesis of arthritis.-PLoS ONE. - 2009. - № 1.- P. 4834.
12. Robertson M. R., Potter E. V., Roberts M. L., Patterson R. Immunoglobulin E in renal disease // Nephron. - 1976. - № 16. -P. 256-271.
Поступила 28.12.2010
