CC BY
10ОБЗОР
https://doi.org/10.26442/20751753.2022.10.201912
(IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2022;00:1-133.
25. Ueki Y, Vögeli B, Karagiannis A, et al. Ischemia and bleeding in cancer patients undergoing percutaneous coronary intervention. JACCCardioOncol. 2019;1:145-55.
26. Roule V, Verdier L, Blanchart K, et al. Systematic review and meta-analysis of the prognostic impact of cancer among patients with acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention. BMC Cardiovasc Disord. 2020;20:38.
27. Baran DA, Grines CL, Bailey S, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94:29-37.
28. Schiffer CA, Bohlke K, Anderson KC. Platelet transfusion for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update Summary. J Oncol Pract. 2018;14:129-33.
29. Beyer-Westendorf J, Gelbricht V, Forster K, et al. Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry. Eur Heart J. 2014;35:1888-96.
30. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease. Executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e35-71.
31. Kovacs MJ, Wells PS, Anderson DR, et al. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double blind randomised controlled trial. BMJ. 2021;373:n1205.
32. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;373:823-33.
33. Caldeira D, David C, Santos AT, et al. Efficacy and safety of low molecular weight heparin in patients with mechanical heart valves: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2014;12:650-9.
34. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Siegal DM, et al. Prothrombin complex concentrates versus fresh frozen plasma for warfarin reversal: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2016;116:879-90.
35. Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, et al. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Randomized Trial. Circulation. 2012;126:343-8.
36. Garda D, Alexander JH, Wallentin L, et al. Management and clinical outcomes In patients treated with apixaban vs warfarin undergoing procedures. Blood. 2014;124:3692-8.
37. Sherwood MW, Douketis JD, Patel MR, et al. Outcomes of temporary interruption of rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: results from the rivaroxaban once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;129:1850-9.
38. Shaw JR, Li N, Vanassche T, et al. Predictors of preprocedural direct oral anticoagulant levels in patients having an elective surgery or procedure. Blood Adv. 2020;4:3520-7.
39. Godier A, Dincq AS, Martin AC, et al. Predictors of pre-procedural concentrations of direct oral anticoagulants: a prospective multicentre study. Eur Heart J. 2017;38(31):2431-9.
40. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Ише-мический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». М., 2021 [Ministerstvo zdravookhraneniia Rossiiskoi Federatsii. Klinicheskie rekomendatsii "Ishemicheskii insul't i tranzitornaia ishemicheskaia ataka u vzroslykh" Moscow, 2021 (in Russian)].
41. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.
42. Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, et al. Anticoagulation with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020;382:1696-707.
43. Schulman S, Anger SU, Bergqvist D, et al. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in surgical patients. J Thromb Haemost. 2010;8:202-4.
44. Ay C, Beyer-Westendorf J, Pabinger I. Treatment of cancer-associated venous thromboembolism in the age of direct oral anticoagulants. Ann Oncol. 2019;30:897-907.
45. Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A, et al. Direct oral anticoagulants in patients with active cancer: a systematic review and meta-analysis. JACC CardioOncol. 2020;2:428-40.
46. Khorana A, Kuderer NM, Culakova E, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902-7.
47. Gerotziafas GT, Taher A, Abdel-Razeq H, et al. A predictive score for thrombosis associated with breast, colorectal, lung, or ovarian cancer: the prospective COMPASS-cancer-associated thrombosis study. Oncologist. 2017;22:1222-31.
48. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2019;380:711-9.
49. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med. 2019;380:720-8.
Статья поступила в редакцию / The article received: 01.10.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 25.10.2022
omnidoctor.ru
https://doi.org/10.26442/20751753.2022.10.201925
ИЩЩЭ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Контраст-ассоциированное острое повреждение почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом в реальной клинической практике
В.А. Кузнецов1,2, О.Ю. Миронова*2, А.М. Грицанчук1, В.В. Фомин2
1ГБУЗ «Городская клиническая больница им. М.П. Кончаловского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Цель. Изучить частоту развития контраст-ассоциированного острого повреждения почек (КА-ОПП) у пациентов с различными формами острого коронарного синдрома (ОКС).
Материалы и методы. В наблюдательное открытое одноцентровое проспективное исследование включены 83 пациента с ОКС, имеющие показания к проведению чрескожного коронарного вмешательства. Из них 40 включены в группу ОКС с подъемом сегмента ST и 43 пациента - в группу ОКС без подъема сегмента ST. Работа зарегистрирована в системе ClinicalTrials.gov под номером NCT04163484. Всем пациентам до вмешательства проводились общий осмотр, электрокардиография, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, далее в динамике через 24 и 48 ч после вмешательства оценивался уровень сывороточного креатинина (СК). Первичной конечной точкой являлось развитие КА-ОПП в стационаре в соответствии с критериями KDIGO в течение 72 ч или до выписки из стационара.
Результаты. Увеличение уровня СК на 25% от исходного отмечено у 6 человек в каждой подгруппе ОКС. Выраженное увеличение СК на 50% и снижение скорости клубочковой фильтрации выявлено только у 2 больных (по одному в каждой подгруппе ОКС).
Заключение. Исследование показало, что частота развития КА-ОПП у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST составила 2,3%, в группе пациентов с ОКС без подъема сегмента ST - 2,5%.
Ключевые слова: контраст-индуцированная нефропатия, контраст-ассоциированное острое повреждение почек, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, контраст-индуцированное острое повреждение почек
Для цитирования: Кузнецов В.А., Миронова О.Ю., Грицанчук А.М., Фомин В.В. Контраст-ассоциированное острое повреждение почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом в реальной клинической практике. Consilium Medicum. 2022;24(10):713-717. DOI: 10.26442/20751753.2022.10.201925 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.
ORIGINAL ARTICLE
Contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary interventions in patients with acute coronary syndrome: a real-world study
Vladimir A. Kuznetsov12, Olga lu. Mironova*2, Alexander M. Gritsanchuk1, Victor V. Fomin2 1Konchalovsky City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
2Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia Abstract
Aim. To study the incidence of contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) in patients with various forms of the acute coronary syndrome (ACS). Materials and methods. An observational, open, single-center, prospective study included 83 patients with ACS with indications for percutaneous coronary intervention. Of these, 40 were included in the ST-segment elevation ACS group, and 43 patients were included in the non-ST-segment elevation ACS group. The study is registered at ClinicalTrials.gov as NCT04163484. Before the intervention, all patients had a general examination, ECG, complete blood count, blood chemistry, and blood coagulation tests. Later, 24 and 48 hours after the intervention, the serum creatinine (SC) trend was assessed. The primary endpoint was the development of in-hospital CA-AKI according to KDIGO criteria within 72 h or before hospital discharge. Results. An increase in SC level by 25% from the baseline was observed in 6 patients in each subgroup of ACS. A marked increase in SC by 50% and a decrease in glomerular filtration rate were reported only in 2 patients (one in each subgroup of ACS).
Conclusion. The study showed that the incidence of CA-AKI in patients with ACS with ST-segment elevation was 2.3%, and in the group of patients with ACS without ST-segment elevation - 2.5%.
Keywords: contrast-induced nephropathy, contrast-associated acute kidney injury, acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, contrast-induced acute kidney injury
For citation: Kuznetsov VA, Mironova OIu, Gritsanchuk AM, Fomin VV. Contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary interventions in patients with acute coronary syndrome: a real-world study. Consilium Medicum. 2022;24(10):713-717. DOI: 10.26442/20751753.2022.10.201925
Информация об авторах / Information about the authors
Миронова Ольга Юрьевна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru; ORCID: 0000-0002-5820-1759
*Olga Iu. Mironova - D. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru; ORCID: 0000-0002-5820-1759
Введение
В России смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы на протяжении многих лет остается на первом месте среди всех неинфекционных заболеваний [1].
В частности, за 2020 г. от инфаркта миокарда (ИМ) в Российской Федерации, по данным официальной статистической информации (Росстат), умерли 39,66 человека на 100 тыс. населения [2].
Однако с постепенным внедрением в клиническую практику сначала тромболитической терапии, а затем и чрес-кожного коронарного вмешательства (ЧКВ), смертность от ИМ значительно снизилась (рис. 1) [2].
В эру рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями большое клиническое значение получило контраст-ассо-циированное острое почечное повреждение (КА-ОПП). По данным многих исследований, КА-ОПП - 3-я по значимости причина ОПП, на нее приходится 10% всех случаев ОПП в стационаре, оно развивается у 3-19% пациентов, перенесших рентгеноконтрастное исследование или лечение [3-5]. Приблизительно у 4% пациентов с КА-ОПП, имеющих хроническую болезнь почек, и у 3% пациентов, перенесших ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), требуется проведение заместительной почечной терапии [6, 7]. Вероятность данного осложнения увеличивается до 25% у пациентов с исходно сниженной почечной функцией или при наличии нескольких факторов риска [8]. В настоящий момент имеется большое количество данных, показывающих, что контраст-ассоциированное повреждение почек - это независимый предиктор неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС и выполненным ЧКВ [9, 10].
По данным КБЮО, КА-ОПП диагностируется при наличии повышения уровня креатинина более чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после проведения ЧКВ [11].
Патогенез данного осложнения не до конца изучен, но все же удается выделить 5 основных механизмов патологического влияния контрастного вещества на почечную паренхиму:
1) контрастное вещество обладает прямым токсическим действием на эпителий клеток почечных канальцев;
2) гипоксия медуллярного вещества почки из-за уменьшения количества вазодилататоров (оксида азота, простагландинов), повышения активности почечных вазоконстрикторов (вазопрессина, ангиотензина II, эндотелина, аденозина);
3) выброс свободных радикалов и развитие окислительного стресса;
4) после введения контраста начинается опосредованная активация каскада комплемента, выброс воспалительных цитокинов;
5) активируется механизм тубулогломерулярной обратной связи: в почечных канальцах возникает спазм со-
судов клубочкового вещества почек за счет повышения гидростатического давления, все это приводит к снижению почечной фильтрации и повышению сосудистого сопротивления, что в конечном итоге приводит к развитию апоптоза [12].
В настоящее время пристальное внимание уделяется факторам риска развития данного осложнения, которых к настоящему моменту удалось выделить большое количество. Основные из них: возраст, женский пол, анемия, сахарный диабет (СД), повышенная скорость оседания эритроцитов, наличие гипотензии, застойная сердечная недостаточность, объем вводимого контрастного вещества, использование внутриаортальной баллонной кон-трапульсации, наличие хронической патологии почек и др. [13].
Материалы и методы
В одноцентровое открытое когортное проспективное исследование включены 86 пациентов с диагнозом ОКС с подъемом сегмента 8Т (п=40) или без подъема сегмента 8Т (п=43). Все пациенты находились на оптимальной медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ОКС [2, 14]. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от типа ОКС. ОКС определялся как термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию.
Острый ИМ: острое повреждение миокарда вследствие его ишемии [14]. Все пациенты имели показания к ЧКВ, соответствовали критериям включения в исследование и проходили лечение в отделении кардиореанимации ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского» в период с 2021 по 2022 г. Работа зарегистрирована в системе СНшсаПлак. gov под номером N0*04163484 и выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GoodClinicalPractice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом (№22-21 от 09.12.2021).
Кузнецов Владимир Алексеевич - зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского», аспирант каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Скли-фосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: vladimir.86@bk.ru; ORCID: 0000-0002-1971-6864
Грицанчук Александр Михайлович - канд. мед. наук, зам. глав. врача по терапии ГБУЗ «ГКБ им. М.П. Кончаловского». E-mail: gricanchukdoc@gmail.com; ORCID: 0000-0001-6738-6831
Vladimir A. Kuznetsov - Graduate Student, Konchalovsky City Clinical Hospital, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: vladimir.86@bk.ru; ORCID: 0000-0002-1971-6864
Alexander M. Gritsanchuk - Cand. Sci. (Med.), Konchalovsky City Clinical Hospital. E-mail: gricanchukdoc@gmail.com; ORCID: 0000-0001-6738-6831
Фомин Виктор Викторович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор по инновационной и клинической деятельности, зав. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ОВСЮ: 0000-0002-2682-4417
Victor V. Fomin - D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). ORCID: 0000-0002-2682-4417
https://doi.org/10.26442/20751753.2022.10.201925
ORIGINAL ARTICLE
Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
Характеристика ОКС с подъемом (стандартное отклонение) ОКС без подъема (стандартное отклонение) Р
число больных (n=40) число больных, % число больных (n=43) число больных, %
Возраст, лет 65,3±7,44 65,0±10,1 0,88
Мужской пол 21 52,5 30 69,7 -
Масса тела, кг 84,1±11,3 85,1±13,1 0,71
ИМТ, кг/м2 28,7±3,7 29,0±4,6 0,74
Исходный креатинин 99,0±16,3 105,4±24,8 0,17
ЛПНП 2,8±0,79 3,0±0,8 0,25
Исходная мочевина 6,0±2,1 6,9±2,3 0,07
Пациенты с ОССН* (КШр П-М) 2 5 2 4,6 -
Исходный гемоглобин 142,2±13,7 142±15,2 0,95
Анемия 4 10 7 16,2 -
СД 11 27,5 15 34,8 -
Гиперурикемия 22 55 28 65,1 -
КА-ОПП 4 10 5 11,6 -
Всего больных 40 100 43 100 -
*ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность Примечание. Гиперурикемия - состояние, сопровождающееся повышением уровня МК (значимым уровнем повышения МК мы считали уровень более 360 мкмоль/л), анемия - состояние, при котором уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 г/дл и ниже 12 г/дл у женщин.
Таблица 2. Частота использования потенциально нефроток-сичных препаратов в исследуемой группе пациентов
Препарат Число пациентов, n (%)
ОКС с подъемом сегмента ST ОКС без подъема сегмента ST
Метформин 0 (0) 2 (4,6)
ß-Адреноблокаторы 40 (100) 38 (88)
НПВС 0 (0) 0 (0)
ИАПФ 21 (52) 21 (48)
БРА 19 (48) 21 (48)
Статины 39 (97) 42 (97)
Примечание. НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.
Под термином КА-ОПП в соответствии с рекомендациями KDIGO по острому повреждению почек [15] понималось повышение уровня креатинина более чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после проведения ЧКВ.
Артериальная гипертензия (АГ) определялась в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 г. [16] как повышение систолического артериального давления >140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления >90 мм рт. ст. при офисном измерении.
Хроническую сердечную недостаточность принято рассматривать в рамках определения Европейского общества кардиологов [17] как клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (например, одышкой, отеками нижних конечностей и слабостью), которым могут сопутствовать признаки структурных и функциональных сердечно-сосудистых нарушений (например, повышение центрального венозного давления, влажные хрипы в легких, периферические отеки), ведущих к снижению сердечного выброса и/или повышению давления внутри камер сердца в покое или при физической нагрузке.
Диагноз СД устанавливался после консультации эндокринолога, если не выявлен ранее.
Гиперурикемия определялась как состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты (МК) выше 360 мкмоль/л [18].
Анемией в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения считалось состояние, при котором уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 г/дл и 12 г/дл - у женщин [19].
Дислипидемии - состояния, когда концентрации липи-дов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами [20, 21]. В нашей работе повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) считался более 2 ммоль/л.
Все пациенты поступали в отделение кардиореанима-ции с направительным диагнозом ОКС. Всем пациентам до выполнения ЧКВ проводились 12-канальное электрокардиографическое исследование и забор крови из периферической вены для определения общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Также до ЧКВ, если это не увеличивало время доставки пациента в операционную, выполнялась эхокардиография. При наличии на электрокардиограмме подъема сегмента 8Т или его эквивалентов (например, блокада левой ножки пучка Гиса) пациент экстренно транспортировался в рентгеноперационную [2, 14]. Если на кардиограмме критерии ОКС с подъемом 8Т отсутствовали, то пациент находился в отделении кардиореани-мации до получения данных о динамике уровня тропони-на Т (6-часовой протокол), а далее выполнялось ЧКВ. Все пациенты получали блокатор Р2У12-рецепторов - тикагре-лор при отсутствии противопоказаний, при невозможности лечения тикагрелором в качестве блокатора Р2У12-рецеп-торов применялся клопидогрел. Всем пациентам перораль-ная гипогликемическая терапия заменена на инсулин. Все эндоваскулярные вмешательства производились на ангио-графической установке РЫНр8Л11игаХрегРБ 10, в качестве контрастного вещества использовался Йопромид-370, все имплантированные стенты имели лекарственное покрытие. Во время процедуры ЧКВ всем пациентам выполнялась ин-фузия 0,9% раствора хлорида натрия при отсутствии противопоказаний. Далее пациенты находились в отделении кардиореанимации, где получали такие группы препаратов, как дезагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), в-адреноблокаторы, статины, ингибиторы протонной помпы, а при необходимости - антикоагулянты, вазо-прессоры.
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Как следует из представленных данных, пациенты в 2 группах имели сходные показатели возраста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), исходного уровня креатинина и т.д. Также в обеих группах отмечены исходно повышенные уровни ЛПНП: среднее значение составило 2,8 и 3,0 ммоль/л в группе ОКС с подъемом
Таблица 3. Частота КА-ОПП в 2 группах больных
Определение Число пациентов, п (%)
ОКС с подъемом 5Т ОКС без подъема 5Т
Приростуровня СК на 26,5 мкмоль/л и более от исходного 4 (10) 5 (11,6)
Приростуровня СК на 40 мкмоль/л и более от исходного 2 (5) 4 (9,3)
Приростуровня СК на 25% и более 6 (15) 6 (13,9)
от исходного
Приростуровня СК на 50% и более 1 (2,5) 1 (2,3)
от исходного
сегмента 8Т и в группе ОКС без подъема сегмента 8Т соответственно.
Всем пациентам определялись уровни сывороточного креатинина (СК) на следующие сутки и через 48 ч после проведения ЧКВ.
В табл. 2 представлены сведения о потенциально нефро-токсичных препаратах, которые получали пациенты, что в свою очередь могло также повлиять на частоту развития КА-ОПП в исследуемой группе больных.
Первичной конечной точкой в исследовании принимали развитие КА-ОПП, что является стандартом для исследований такого рода [13].
Результаты
На рис. 2 представлена клиническая характеристика всех больных, включенных в исследование. Обращает внимание, что все пациенты с ОКС имели в анамнезе гипертоническую болезнь и подавляющее большинство - дислипиде-мию (84,3%). Напротив, анемия и СД 2-го типа встречались лишь в 13 и 31% случаев соответственно.
На рис. 3 показано количество сопутствующих заболеваний у больных с ОКС, включенных в исследование. Как видно из представленных данных, наличие 5 сопутствующих заболеваний отмечалось лишь у 2% пациентов, тогда как 2 и 3 сопутствующих заболевания имелись у 28 и 48% больных соответственно.
Частота развития КА-ОПП, как указано выше, определялась как по относительному приросту уровня СК, так и по абсолютному. Как указано в табл. 3, увеличение СК на 25% отмечалось примерно у 15% пациентов в обеих подгруппах ОКС (по 6 человек в каждой подгруппе). Отметим, что выраженное увеличение СК и снижение скорости клубочко-вой фильтрации зарегистрировано только у 2 больных (по одному в каждой подгруппе ОКС).
Обсуждение
В нашем исследовании средний возраст больных составил 65 лет, и большинство пациентов имели 2-3 сопутствующих заболевания. Полученные нами данные о частоте развития КА-ОПП у пациентов с ОКС схожи с международными данными [4, 5]. Частота развития данного осложнения не превышает 10-12% в обеих группах пациентов с ОКС. При этом важно отметить, что эти показатели соответствовали I стадии острого повреждения почек, и лишь 2% пациентов имели существенное повышение уровня СК более 50% от исходного уровня. Больные с подтвержденным ОПП в основном имели несколько сопутствующих заболеваний (3-4 сопутствующих заболевания), были старше и имели большее количество факторов риска. Возможно, такая сравнительно небольшая частота развития почечной дисфункции связана с мероприятиями, направленными на профилактику развития данного осложнения: отмена метформина перед вмешательством, адекватная гидратация в до- и интраоперацион-ном периоде, отмена всех потенциально нефротоксичных
Рис. 3. Количество сопутствующих заболеваний у пациентов выборки (п=83).
4%
17%
48%
1 заболевание |2 заболевания 3 заболевания |4 заболевания |5 заболеваний
препаратов. Все пациенты с развившимся ОПП не требовали специальных методов лечения (например, заместительной почечной терапии). Обычно почечная дисфункция разрешалась на 3-4-й день самостоятельно либо при помощи продолжительной инфузии физиологического раствора хлорида натрия со скоростью 60-80 мл/ч. Практически все пациенты, включенные в исследование, получали тот или иной ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (в основном эналаприл или лозартан), что не сопровождалось увеличением риска развития КА-ОПП, а также не потребовало отмены препарата при развитии данного осложнения. Не до конца ясной остается проблема влияния самого факта ОКС на риск развития КА-ОПП. Для понимания этой проблемы необходимы сравнительные исследования на больших выборках.
Заключение
Проблема КА-ОПП в реальной клинической практике врача-кардиолога и кардиореаниматолога является достаточно актуальной. Осведомленность врачей и своевременные мероприятия, направленные на профилактику и лечение данного осложнения, позволяют существенно снизить частоту и степень тяжести этого синдрома, развивающегося после использования ренгенконтрастных веществ.
716
сохшим MEDICUM. 2022;24(10):713-717.
