Распространенность, предикторы развития и исходы контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожным коронарным вмешательством

Гаскина Анна Арутюни; Майсков Виктор Викторович; Мерай Имад Ахматович; Виллевальде Светлана Вадимовна; Кобалава Жанна Давидовна

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Распространенность, предикторы развития и исходы контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожным коронарным вмешательством

А.А. Гаскина1, В.В. Майсков2, И.А. Мерай1, С.В. Виллевальде1, Ж. Д. Кобалава1

1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва

2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 64» Департамента здравоохранения г. Москвы

Цель. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST(ОКСбп57) и с подъемом сегмента 57(ОКСп57) после отсроченных и первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) изучить частоту, тяжесть, предикторы развития и прогностическое значение контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП).

Материал и методы. У 236 пациентов с ОКСбпST, подвергнутых отсроченному ЧКВ (средний возраст 65+12 лет, артериальная гипертония - 94%, инфаркт миокарда в анамнезе - 42%, хроническая болезнь почек - 15%, сахарный диабет типа 2 - 24%), и у 216 пациентов с ОКСпST и первичным ЧКВ (средний возраст 64+13 лет, артериальная гипертония - 90%, инфаркт миокарда в анамнезе - 27%, хроническая болезнь почек - 7%, сахарный диабет типа 2 - 21%), госпитализированных в городскую клиническую больницу г. Москвы, оценена частота КИ-ОПП по критериями №К0-2012. На основании логистического регрессионного анализа определены предикторы развития КИ-ОПП. При телефонном опросе через 12 мес оценен прогноз пациентов.

Результаты. КИ-ОПП в группе пациентов с ОКСбпST и отсроченным ЧКВ диагностировано у 36 (15%) пациентов, представлено I (71%) и II (29%) стадиями. В группе пациентов с ОКСпЗГ и первичным ЧКВ КИ-ОПП диагностировано у 43 (20%) пациентов, представлено I (81%) и II (19%) стадиями. Выявлены независимые предикторы развития КИ-ОПП у пациентов с ОКСбпST и отсроченным ЧКВ (в порядке уменьшения значимости): терапия в стационаре нефротоксичными антибиотиками, поражение ствола левой коронарной артерий, уровень тропонина >1,73 нг/мл, возраст >69,5 лет, цереброваску-лярная болезнь, лейкоциты >9,35х106/л, исходный уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <67 мл/мин/1,73 м2, сахарный диабет, анемия, высокий/очень высокий риск развития КИ-ОПП (>10 баллов по шкале R. МеИгап), женский пол. Независимые предикторы развития КИ-ОПП у пациентов с ОКСпST и первичным ЧКВ (в порядке уменьшения значимости): объем КВ/СКФ >5,3, хроническая болезнь почек, терапия в стационаре нефротоксичными антибиотиками, исходный уровень СКФ <56,6 мл/мин/1,73м2, терапия в стационаре петлевыми диуретиками, многососудистое поражение коронарного русла, фракция выброса левого желудочка <39,5%, объем контрастного вещества >250 мл, исходный уровень СКр >114 мкмоль/л, возраст >65,5 лет, терапия в стационаре антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Развитие КИ-ОПП ассоциируется с неблагоприятными исходами: более высокой внутрибольничной смертностью (16,7 и 1,6%) у пациентов с ОКСбпST и отсроченным ЧКВ, в обеих группах более частой 30-дневной смертностью (при отсроченном ЧКВ - 12 и 4%; при первичном ЧКВ - 10 и 3%), более частыми повторными госпитализациями по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (при отсроченном ЧКВ - 74 и 58%; при первичном ЧКВ - 66 и 46%).

Incidence, predictors and outcomes of contrast-induced acute kidney injury in patients with acute coronary syndrome and percutaneous intervention

A.A. Gaskina1, V.V. Mayskov2,I.A. Meray1, S.V. Villevalde1, Zh.D. Kobalava1

1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

2 City Clinical Hospital #64, Moscow

Ключевые слова:

контраст-

индуцированное

острое

повреждение

почек, острый

коронарный

синдром,

отсроченное

чрескожное

коронарное

вмешательство,

первичное

чрескожное

коронарное

вмешательство

Aim. Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) is a well-known serious complication of percutaneous coronary intervention (PCI) associated with increased morbidity and mortality. The aim of the study was to evaluate the incidence, predictors and outcomes of CI-AKI in patients with acute coronary syndrome (unstable angina pectoris/non-ST-segment elevation myocardial infarction (UAP/NSTEMI) and ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) with delayed and primary PCI.

Methods. 236 patients with UAP/NSTEMI and delayed PCI (65+12 years, arterial hypertension 94%, previous MI 42%, diabetes mellitus (DM) 24%, known chronic kidney disease 15%) were examined. CI-AKI was defined using 2012 KDIGO Guidelines. Mann-Whitney test and multivariate logistic regression analysis were performed, p<0,05 was considered statistically significant.

Results. 15% of patients with UAP/NSTEMI and delayed PCI developed CI-AKI, stages 1 and 2 of CI-AKI were found in 71 and 29% of cases accordingly. 20% of patients with STEMI and primary PCI developed CI-AKI, stages 1 and 2 of CI-AKI were found in 81 and 19% of cases accordingly. Main independent predictors of patients with UAP/NSTEMI and delayed PCI of CI-AKI (in decreasing order of importance) were therapy with nephrotoxic antibiotics, main left coronary artery disease, troponin >1,73 ng/ml, age >69,5 years, stroke, leukocytes >9,35x106/l, baseline GFR <67 ml/min/1,73 m2, DM, anemia, high/very higher risk of developing CI-AKI (>10 points on a scale R. Mehran), female gender. Main independent predictors of patients with STEMI and primary PCI of CI-AKI (in decreasing order of importance) were contrast media volume/estimated glomerular filtration rate ratio (CV/eGFR) >5,3, CKD, therapy with nephrotoxic antibiotics, baseline eGFR <56,6 ml/min/1,73 m2, loop diuretics, multivessel coronary damage, LV EF <39,5%, contrast volume (CV) >250 ml, baseline serum creatinine >114 pmol/l, age >65,5 years, mineralocorticoid receptor antagonists. Patients with UAP/NSTEMI and delayed PCI with CI-AKI had higher risk of hospital mortality (16,7 vs 1,6%), 30-days mortality (12 vs 4%) and 6 months rehospitalizations (74 vs 58%). Patients with STEMI and primary PCI with CI-AKI had higher risk of 30-days mortality (10 vs 3%, p<0,05) and similar rate of 6 months rehospitalizations (66 vs 46%, p<0,05).

Keywords:

contrast-induced acute kidney injury, acute coronary syndrome, delayed percutaneous coronary intervention, primary percutaneous coronary intervention

Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) стало важной клинической проблемой, растущей параллельно с широким распространением диагностических и лечебных процедур, в том числе чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), с использованием контрастных средств, ввиду основного пути их элиминации через почки. ЧКВ являются неотъемлемым этапом терапии больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно с острым коронарным синдромом (ОКС) [1-3]. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в современной интервенционной кардиологии и ангиологии, проблема безопасности проводимых вмешательств остается актуальной. Контрастные вещества (КВ), применяемые для визуализации сосудов, обладают нефроток-сичностью, вызывая КИ-ОПП [4].

КИ-ОПП - одно из наиболее серьезных осложнений ЧКВ, вызванное нефротоксическим воздействием йод-содержащих КВ. Особенно это проявляется в группе нестабильных пациентов с ОКС. КИ-ОПП является третьей по частоте причиной ОПП в стационаре (уступая только снижению перфузии почек и применению нефротоксиче-ских средств) и развивается у 3-19% пациентов, подвергаемых коронарным вмешательствам [5-7].

Считается, что при сохранной функции почек (даже у больных с сахарным диабетом - СД) риск развития КИ-ОПП невелик (наблюдается в 1-2% случаев) [8]. Однако у пациентов с предшествующим нарушением функции почек или наличием определенных факторов риска (например, сочетание хронической болезни почек (ХБП) и СД, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), пожилой возраст, одновременный прием нефротоксических препаратов) частота КИ-ОПП может возрастать до 25% [9]. Такой большой разброс данных о распространенности КИ-ОПП после ЧКВ обусловлен различием критериев включения пациентов в исследования, а также применением разных диагностических критериев КИ-ОПП [10-12].

Ранее использовался термин «контраст-индуци-рованная нефропатия», широко применяемый в литературе и, как правило, обозначающий повышение креатинина сыворотки крови (СКр) на >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л) или более чем на 25% от исходного уровня в течение 48 ч после введения КВ [13]. Также в некоторых случаях максимальное повышение СКр оценивали в период до 5 дней после применения КВ [14]. В 2012 г. были опубликованы рекомендации KDIGO по диагностике и лечению ОПП, которое диагностируют на основании объединенных критериев RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal failure) и AKIN (Acute Kidney Injury Network) с учетом уровня и динамики уровня СКр и/или скорости диуреза [15].

Первым шагом для уменьшения риска развития КИ-ОПП должна быть идентификация пациентов свы-соким риском развития КИ-ОПП с помощью различных скринирующих опросников, анкет и шкал. На сегодняшний день наиболее распространенной шкалой для оценки риска возникновения КИ-ОПП является шкала R. Mehran (табл. 1) [16-19]. Вероятность развития КИ-ОПП составляет от 7,5% при низкой [<5 баллов] до 57,3% при высокой [>16 баллов] степени риска.

Таблица 1. Шкала оценки риска контраст-индуцированного острого повреждения почек по Р. МеИгап [19]

Фактор риска Баллы

Гипотония (систолическое АД <80 мм рт.ст.) 5

Балонная внутриаортальная контрпульсация 5

Сердечная недостаточность (ИМУФК ЫУЧЛ) 5

Возраст >75 лет 4

Анемия (гематокрит у мужчин <39%, 3

у женщин <36%)

Сахарный диабет 3

Объем контрастного вещества 1 балл за 100 мл

Уровень СКр >132,6 мкмоль/л 4

или

уровень СКФ 40-60 мл/мин/1,73 м2 2

20-39 мл/мин/1,73 м2 4

<20 мл/мин/1,73 м2 6

Примечание. Количество баллов <5 соответствует низкому риску развития КИ-ОПП, 6-10 баллов -среднему, 11-16 баллов - высокому, >16 баллов -очень высокому.

Увеличение числа пациентов с исходно нарушенной функцией почек, распространенность ЧКВ заставляет пристальнее относиться к проблеме КИ-ОПП, выявлению и лечению таких больных. В России проблема КИ-ОПП также актуальна, однако данные о распространенности и прогностическом значении КИ-ОПП ограничены.

Цель исследования - изучение частоты, тяжести, предикторов развития и исходов КИ-ОПП после первичных и отсроченных ЧКВ у пациентов с ОКС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 236 пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЗТ (ОКСбп57) (средний возраст - 65+12 лет), и 216 пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЗТ с ОКСп5Т (средний возраст - 64+13 лет), госпитализированных в городскую клиническую больницу г. Москвы, которым проводили отсроченное и первичное ЧКВ соответственно (табл. 2). ОКСбпЗТ и ОКСпЗТ диагностировали в соответствии с национальными и международными рекомендациями [20-22]. При проведении ЧКВ использовалось неионное низкоосмолярное КВ йодаксол (Омнипак 350) и неионное изоосмолярное КВ йодикса-нол (Визипак 320). 99% вмешательств выполнены с использованием лучевого доступа.

Для оценки функционального состояния почек на основании уровня СКр рассчитывали скорость клубоч-ковой фильтрации (СКФ) по формуле С№-ЕР1 [23]. В качестве дополнительных параметров помимо уровня СКр определяли уровни мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор), оценивали уровни гемоглобина и глюкозы крови. КИ-ОПП диагностировали при нарастании уровня СКр >26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) в течение 48 ч или нарастании СКр >1,5 раза от исходного в течение 7 дней по-

□ OKCnS7 □ OKC6nS7

39%

41%

34%

13%

17%

29%

<5

от 6 до 10

от 11 до 15

>16

Рис. 1. Распределение пациентов с острым коронарным синдромом по степени риска возникновения контраст-инду-цированного острого повреждения почек по шкале Р. МеИгап

сле проведения ЧКВ при исключении других причин [15]. Тяжесть КИ-ОПП определяли на основании объединенных критериев RIFLE и AKIN [15]. Через 30 дней и через 6 мес после госпитализации при опросе по телефону оценивали прогноз (повторные госпитализации, смерть).

У всехбольныхоценивали риск возникновения КИ-ОПП по шкале R. МеИгап (рис. 1). Пациентам с высоким/очень высоким риском развития КИ-ОПП проводилась профилактика КИ-ОПП изотоническим раствором хлорида натрия в расчете 1 мл на 1 кг/ч за 12 ч до и после ЧКВ.

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ (п=236) и с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЭТ (п=216) с отсроченным и первичным чрескожным вмешательством

Показатель ОКСбпЯГ ОКСпвГ

Мужчины, п (%) 158 (67) 143 (66)

Возраст, годы (М±ЭО) 65±12 (40-89) 64±13 (36-89)

Вес, кг 82±14 80±14

Курение, п (%) 69 (29) 106 (49)

Артериальная гипертония, п (%) 221 (94) 194 (90)

Инфаркт миокарда в анамнезе 97 (42) 68 (147)

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ЭТ 190 (81) -

Нестабильная стенокардия 46 (19)

Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 140 (59) 134 (62)

Сахарный диабет, п (%) 56 (24) 46 (21)

Анемия, п (%) 39 (17) 31 (14)

Цереброваскулярные заболевания, п (%) 56 (24) 30 (14)

Хроническая болезнь почек, п (%) 35 (15) 15 (7)

Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 42 (18) 84 (39)

Заболевания печени, п (%) 9 (4) 9 (4)

Заболевания периферических артерий, п (%) 14 (6) 1 (0,5)

Характеристика поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии

Нет повреждения коронарных артерий, п (%) 5 (2) 3 (1,7)

Стеноз <50%, п (%) 27 (11) 29 (13)

1 или 2 сосудистое поражение, п (%) 70 (30) 63 (29)

Поражение 3 и более коронарных артерий, п (%) 149 (63) 138 (64)

Поражение ствола левой коронарной артерии, п (%) 36 (15) 22 (10)

% 60

40

30

10

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

□ 0KC6nS7 □ 0KCnS7

40%

19%

13%

11%

14%

25%

>90

90-60

60-30

50%

28%

30-15

%

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

7%

5%

□ 0KC6nS7 □ 0KCnS7

29% 29%

9%

7%

41%

37%

<5 от 6 до 10 от 11 до 15 >16

50

20

0

Рис. 2. Частота контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного вмешательства в зависимости от исходного уровня скорости клубочковой фильтрации

Рис. 3. Частота контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного вмешательства в зависимости от риска контраст-индуцированного острого повреждения почек по шкале Р. МеИгап

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Данные представлены в виде M±SD, где M - среднее значение, SD - стандартное отклонение среднего значения. При сравнении средних значений использовался двусторонний f-критерий Стьюдента. Качественные переменные описаны абсолютными (n) и относительными (%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались критерием х2. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. При непараметрическом распределении данных рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. На основании логистического регрессионного анализа определены предикторы развития КИ-ОПП. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

КИ-ОПП диагностировано у 36 (15%) пациентов. КИ-ОПП было представлено I (71%) и II (29%) стадиями.

КИ-ОПП чаще развивалось у пациентов с более низким исходным уровнем СКФ (рис. 2) и более высоким уровнем риска по шкале R. Mehran (p<0,05) (рис. 3).

Группы пациентов с КИ-ОПП и без него были сопоставимы по распространенности сопутствующей патологии, за исключением большей частоты известного СД типа 2 (42 и 21%, p<0,01), анемии (31 и 14%, p<0,01), цереброваскулярных заболеваний (44 и 20%, p<0,05) в группе пациентов с ОКСбпST

и отсроченным ЧКВ, большей частоты известной ХБП в группе пациентов с ОКСпЭТ и первичным ЧКВ: 21 и 3,5%, р<0,001. Пациенты с КИ-ОПП по сравнению с группой пациентов без ухудшения функции почек после отсроченного и первичного ЧКВ были старше (71+14 и 64+11 лет; 69+13 и 63+12 лет, р<0,01), характеризовались большей пропорцией пациентов с высоким/очень высоким риском развития КИ-ОПП (>10 баллов по шкале R. МеИгап) (48 и 28%; 44 и 25%, р<0,05). В отличие от первичного ЧКВ при отсроченном ЧКВ пациенты с КИ-ОПП были чаще женского пола (47 и 31%, р<0,05), характеризовались более низким исходным уровнем СКФ (58+16 и 66+17 мл/мин/1,73 м2, р<0,05), высоким уровнем глюкозы натощак (7,1+2,2 и 6,6+2,3 ммоль/л, р<0,05), уровнем тропонина (9 (0,001-89,1) и 2,97 (0,001-50), р<0,05)). Также пациенты с КИ-ОПП имели более выраженную воспалительную реакцию (лейкоциты 10,3+2,8 и 9,6+4,7х106/л (р<0,05), С-реактивный белок 147 (2,2-288) и 31 (0,6-190) г/л (р<0,01)). При первичном ЧКВ подгруппа больных с КИ-ОПП характеризовалась более высоким исходным уровнем СКр (104+31 и 87+22 мкмоль/л, р<0,001).

Пациенты с КИ-ОПП по сравнению с пациентами без КИ-ОПП в обеих группах достоверно чаще получали в стационаре терапию нефротоксичными антибиотиками: при отсроченном ЧКВ 11 и 2,5% (р<0,05), при первичном ЧКВ 56 и 37% (р<0,05). Также при первичном ЧКВ в отличие от отсроченного ЧКВ пациенты с КИ-ОПП чаще получали в стационаре терапию верошпироном (56 и 37%, р<0,05), фуросемидом (72 и 39%, р<0,05). Не выявлено различий между группами в частоте назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), метформи-на, нестероидных противовоспалительных средств.

У пациентов с КИ-ОПП по сравнению с пациентами без КИ-ОПП дольше длилось ЧКВ (65+32 и 59+36 мин, р<0,05) и чаще отмечалось поражение ствола левой коронарной артерии (28 и 9%, р<0,001) при отсроченном ЧКВ; при первичном ЧКВ использовался больший объем КВ (282+94

%

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0

□ ОКСбпЭТ □ ОКСпЭТ

16,7%

12,1

74,0%

58,0%

Внутрибольничная 30-дневная Повторные госпитализации

смертность смертность по поводу сердечно-

сосудистых заболеваний

%

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0

□ ОКСбпЭТ □ ОКСпЭТ

10%

3%

30-дневная смертность

66%

46%

Повторные госпитализации по поводу сердечнососудистых заболеваний

1

Рис. 4. Прогноз пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ и отсроченным чрескожным вмешательством в зависимости от наличия контраст-индуцированного острого повреждения почек

Рис. 5. Прогноз пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЭТ и первичным чрескожным вмешательством в зависимости от наличия контраст-индуцированного острого повреждения почек

Таблица 3. Чувствительность и специфичность предикторов контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ после отсроченного чрескожного вмешательства

Параметр Площадь под кривой (ЛУО) Пороговое значение Чувствительность, % Специфичность, %

Возраст, лет 0,601 >69,5 60 68

Исходный уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 0,602 <67 73 50

Лейкоциты, х106/л 0,605 >9,35 60 60

СРБ, г/л 0,778 >35 60 75

Тропонин, нг/мл 0,611 >1,73 48 77

Таблица 4. Чувствительность и специфичность предикторов контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЭТ после первичного чрескожного вмешательства

Параметр Площадь под кривой (ЛУО) Пороговое значение Чувствительность Специфичность

Возраст, лет 0,613 >65,5 63 65

Исходный уровень СКр, мкмоль/л 0,589 >114 35 86

Исходный уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2 0,634 <56,6 54 81

Объем КВ, мл 0,727 >250 71 60

Объем КВ/СКФ 0,678 >5,3 51 77

ФВ ЛЖ*, % 0,674 <39,5 71 63

* ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

и 236+85 мл, р<0,05) и чаще отмечалось многососудистое поражение коронарного русла (84 и 59%, р<0,05). Пациенты с КИ-ОПП при отсроченном ЧКВ характеризовались более редким достижением кровотока ТШВ (83 и 96%, р<0,05). У всех пациентов были проанализированы объем вводимого КВ и показатель «объем КВ/СКФ», однако достоверные различия между группами были получены только у пациентов с ОКСпБТ и первичным ЧКВ (4,02+2,15 и 2,32+1,08, р<0,05).

При построении ROC-моделей, касающихся взаимосвязи между выявленными значимыми параметрами

и развитием КИ-ОПП, были получены характеристические кривые, которые не пересекали контрольную диагональ, обеспечивали чувствительность и специфичность >50%, площадь под кривой >0,6 (как минимум удовлетворительное качество модели) при уровне статистической значимости р<0,05 (табл. 3, 4).

По результатам многофакторного регрессионного анализа установлены независимые предикторы развития КИ-ОПП при отсроченном и первичном ЧКВ (табл. 5, 6).

Таблица 5. Предикторы развития контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ после отсроченных чрескожных вмешательств

Параметр Отношение шансов 95% ДИ р

Терапия нефротоксичными антибиотиками 4,88 1,24-19,13 <0,05

Поражение ствола ЛКА* 3,89 1,62-9,33 <0,001

Тропонин >1,73 нг/мл 3,61 1,79-7,27 <0,05

Возраст >69,5 лет 3,5 1,62-7,54 <0,05

Цереброваскулярная болезнь 3,20 1,52-6,73 <0,05

Лейкоциты >9,35*106/л 2,97 1,38-6,41 <0,05

СКФ <67 мл/мин/1,73 м2 исходно 2,81 1,36-6,21 <0,05

Сахарный диабет 2,77 1,31-5,84 <0,01

Анемия 2,70 1,19-6,10 <0,05

>10 баллов по шкале Р. МеИгап 2,30 1,12-4,74 <0,05

Женский пол 2,04 0,99-4,19 <0,05

* ЛКА - левая коронарная артерия.

Проанализированы исходы КИ-ОПП в популяции пациентов с ОКС после отсроченных и первичных ЧКВ: внутриболь-ничная летальность, 30-дневная смертность и повторные госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение 6 мес. Пациенты с развитием КИ-ОПП по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек характеризуются в обеих группах более высокой смертностью в течение 30 дней (при отсроченных ЧКВ - х2=3,2, р<0,05; при первичных ЧКВ - х2=7,2, р<0,05) и более частыми повторными госпитализациями с сердечно-сосудистыми заболеваниями (при отсроченных ЧКВ - х2=5,9, р<0,05; при первичных ЧКВ - х2=3,1, р<0,05). А при ОКСбпST после отсроченных ЧКВ еще и высокий риск внутрибольничной смертности (х2=18, р<0,0001) (рис. 4, 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы внимание к КИ-ОПП возросло. Это связано с усложнением и удлинением времени рентгено-контрастных вмешательств, особенно ЧКВ у больных с ОКС, увеличением объема вводимых рентгеноконтрастных средств, увеличением числа ослабленных и пожилых пациентов и числа пациентов со скрытыми факторами риска.

В представленной работе изучена распространенность КИ-ОПП у пациентов сОКС после отсроченных и первичных ЧКВ, его тяжесть, предикторы развития и исходы. Результаты настоящего исследования подчеркивают сохраняющуюся проблему КИ-ОПП после ЧКВ, несмотря на повышение уровня информированности врачей и использование профилактических мер.

Отсутствие единого подхода в определении КИ-ОПП до 2012 г. усложняет прямое сравнение между различными исследованиями, в которых бы определяли КИ-ОПП по идентичным параметрам. Даже в одной и той же группе пациентов частота КИ-ОПП может существенно различаться в зависимости от выбранного критерия.

Влияние различных дефиниций на частоту выявления КИ-ОПП можно проиллюстрировать на примере недавно полученных результатов анализа Регистра по препарату оксилан [24]. В этом Регистре КИ-ОПП диагностировали

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

при увеличении СКр >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л), или более чем на 25%, или при снижении рСКФ более чем на 25%, или при сочетании всех перечисленных критериев. Исходное значение СКр составило 1,12+0,3 мг/дл (99+26,5 мкмоль/л). КИ-ОПП было диагностировано на основании увеличения СКр >0,5 мг/дл (>44 мкмоль/л) в 3,3% случаев, увеличения СКр более чем на 25% - в 10,2% случаев, снижения рСКФ более чем на 25% - в 7,6% случаев и сочетания критериев - в 10,5% случаев.

Выявленная нами частота КИ-ОПП (15% при отсроченных ЧКВ и 20% при первичных ЧКВ) превышает значения, полученные в других исследованиях, что может быть связано с высокой коморбидностью пациентов и нестабильным состоянием пациентов с ОКС.

Предикторы развития КИ-ОПП условно можно разделить на группы. 1-я группа включает факторы, связанные с пациентом при отсроченном ЧКВ: возраст, СД, анемия, исходный уровни СКр, лейкоцитов, С-реактивного белка, терапия нефротоксичными антибиотиками, при первичном ЧКВ - хроническая болезнь почек, низкая фракция выброса, исходный уровень СКр, терапия нефротоксичными антибиотиками, верошпироном, петлевыми диуретиками. 2-я - факторы, связанные с процедурой ЧКВ при отсроченном ЧКВ: длительность контрастного вмешательства, поражение ствола левой коронарной артерии, достижение TIMI3, при первичном чКв - объем КВ, многососудистое поражение коронарного русла, отношение ОКВ/ СК, что согласуется с данными литературы [11-13].

Предшествующее нарушение функции почек - наиболее значимый фактор риска, превосходящий все остальные факторы риска развития КИ-ОПП [25], в связи с чем рекомендуется проводить скрининговое обследование для выявления как острого, так и хронического заболевания почек. Пороговое значение СКФ, ниже которого риск КИ-ОПП существенно возрастает, четко не установлено. Риск развития КИ-ОПП становится клинически значимым при исходном значении SCr>1,3 мг/дл (>рСКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 [25]. Bruce и соавт. продемонстрировали, что различия в частоте ОПП между группой больных, которым вводились КВ, и контрольной группой становятся достоверными при исходном значении СКр >1,8 мг/дл (>159 мкмоль/л) [26]. Профилактику КИ-ОПП рекомендуется проводить у больных с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2.

Таблица 6. Предикторы развития контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ЭТ после первичных чрескожных вмешательств

Параметр Отношение шансов 95% ДИ Р

Объем КВ/ СКФ >5,3 7,90 3,19-19,40 <0,05

Хроническая болезнь почек 7,37 2,46-22,06 <0,001

Терапия нефротоксичными антибиотиками 6,36 2,08-19,49 <0,05

Исходный уровень СКФ <56,6 мл/мин/1,73 м2 5,40 2,60-11,19 <0,05

Терапия петлевыми диуретиками 3,98 1,92-8,30 <0,01

Многососудистое поражение коронарных артерий 3,58 1,51-8,49 <0,05

ФВ ЛЖ <39,5% 3,28 1,65-6,54 <0,05

Объем КВ >250 мл 3,26 1,63-6,53 <0,05

Исходный уровень СКр >114 мкмоль/л 3,14 1,42-6,94 <0,05

Возраст >65,5 лет 2,80 1,40-5,59 <0,05

Терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов 2,15 1,09-4,23 <0,05

В данной работе независимым предиктором развития КИ-ОПП при отсроченном ЧКВ был исходный уровень рСКФ <67 мл/мин/1,73 м2, при первичном ЧКВ исходный уровень рСКФ <56,6 мл/мин/1,73 м2, что превышает данные по другим исследованиям. Вероятно, это связано с наличием факторов риска КИ-ОПП у пациентов с ОКС.

Во многих исследованиях показано, что у больных с КИ-ОПП повышен риск смерти или удлинения сроков госпитализации, а также других неблагоприятных исходов, в том числе развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы в ближайшем или отдаленном периоде. Эти осложнения наиболее часто возникают после чрескожных вмешательствах на коронарных артериях [27].

Ретроспективно проанализирована взаимосвязь между увеличением СКр и 30-дневной госпитальной летальностью у 27 608 пациентов, которым проводилась коро-нарография в медицинском центре при Питтсбургском университете за 12-летний период. Оказалось, что небольшое абсолютное (22-44 мкмоль/л) и относительное (25-50%) повышение СКр ассоциировалось с увеличением риска госпитальной летальности в 1,83 и 1,39 раза соответственно, а большее повышение СКр ассоциировалось с еще большим риском этих исходов [28].

В настоящем исследовании продемонстрировано, что развитие КИ-ОПП ассоциировано с неблагоприятным прогнозом: более высокой внутрибольничной смертностью (16,7 и 1,6%) у пациентов с ОКСбп5Г и отсроченным ЧКВ, в обеих группах более частой 30-дневной смертностью (при отсроченном ЧКВ - 12 и 4%; при первичном ЧКВ -10 и 3%), более частыми повторными госпитализациями по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (при отсроченном ЧКВ - 74 и 58%; при первичном ЧКВ - 66 и 46%).

Таким образом, развитие КИ-ОПП после отсроченных и первичных ЧКВ можно рассматривать в качестве предиктора неблагоприятных исходов (краткосрочных и долгосрочных) при ОКС. Необходима стратификация пациентов по риску развития КИ-ОПП с использованием шкалы R. МеИгап, тщательное мониторирование функционального состояния почек в указанной популяции пациентов с целью своевременной диагностики КИ-ОПП и реализации адекватных профилактических и терапевтических стратегий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

КИ-ОПП по критериям 1Ф^0-2012 развивается у 15 и 20% пациентов с ОКСбп5Г и отсроченным ЧКВ и ОКСп5Г и первичным ЧКВ, представлено I и II стадиями. Общими независимыми предикторами развития КИ-ОПП при различных вариантах ОКС и ЧКВ являются терапия в стационаре нефротоксичными антибиотиками, более старший возраст, более низкие значения СКФ. Предикторами КИ-ОПП у пациентов с ОКСбп5Г и отсроченным ЧКВ являются также поражение ствола левой коронарной артерии, уровень тропонина >1,73 нг/мл, цереброваскулярная болезнь, лейкоциты >9,35х106/л, СД, анемия, высокий/ очень высокий риск развития КИ-ОПП (>10 баллов по шкале R. МеИгап), женский пол. Независимые предикторы развития КИ-ОПП у пациентов с ОКСп5Г и первичным ЧКВ: объем КВ/СКФ >5,3, ХБП, терапия в стационаре петлевыми диуретиками, многососудистое поражение коронарного русла, фракция выброса левого желудочка <39,5%, объем КВ >250 мл, исходный уровень СКр >114 мкмоль/л, возраст >65,5 лет, терапия в стационаре антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Таким образом, развитие КИ-ОПП ассоциировано как с факторами, связанными с пациентом, так и с факторами, связанными с процедурой ЧКВ.

КИ-ОПП у пациентов с ОКС после отсроченных и первичных ЧКВ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом: более высоким риском 30-дневной летальности и риском повторных госпитализаций по поводу сердечнососудистых заболеваний, а у пациентов с ОКСбп5Г и отсроченным ЧКВ - еще и с более высоким риском внутри-больничной смертности.

Важно как можно раньше идентифицировать популяцию пациентов с высоким риском ухудшения функции почек. Необходимы стратификация пациентов с ОКС и предстоящим ЧКВ по риску развития КИ-ОПП, мониторирование функционального состояния почек, своевременное применение профилактических и терапевтических стратегий.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Гаскина Анна Арутюни - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва E-mail: anna_ninai@list.ru

Майсков Виктор Викторович - заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 64» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры рентгенэндова-скулярных методов диагностики и лечения ФДПО ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва E-mail: maiskov-angio@yandex.ru

Мерай Имад Ахматович - доцент кафедры факультетской терапии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва, заведующий 1-м отделением реанимации и интенсивной терапии кардиологического профиля E-mail: imadmerai@yahoo.com

Виллевальде Светлана Вадимовна - профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Московского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва E-mail: villevaldes@mail.ru

Кобалава Жанна Давидовна - заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, заведующая кафедрой внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва E-mail: zkobalava@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Kume K., Yasuoka Y., Adachi H., Noda Y. et al. Impact of contrast-induced acute kidney injury on outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention // Cardiovasc. Revasc. Med. 2013. Vol. 14, N 5. P. 253-257.

2. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2569-619.

3. Доморадская А.И. Контраст-индуцированная нефропатия: факторы риска // REJR (Российский электронный журнал радиологии). 2011. № 4. С. 27-32.

4. Белопухов В.М., Якупов И.Ф., Айнутдинова И.А., Иванова А.Ю. Нарушения функции почек у больных с инфарктом миокарда и чрескожными коронарными вмешательствами в до- и послеоперационном периоде // Мед. альманах 2013. № 4 (28). С. 55-56.

5. Tsai T.T., Patel U.D., Chang T.I., Kennedy K.F. et al. Contemporary incidence, predictors, and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions: insights from the NCDR Cath-PCI registry // J. Am. Coll. Card. Cardiovasc. Interv. 2014. Vol. 7, N 1. P. 1-9.

6. Watabe H., Sato A., Hoshi T., Takeyasu N. et al. Association of contrast-induced acute kidney injury with long-term cardiovascular events in acute coronary syndrome patients with chronic kidney disease undergoing emergent percutaneous coronary intervention // Int. J. Cardiol. 2014. Vol. 174, N 1. P. 57-63.

7. Brown J.R., DeVries J.T., Piper W.D., Robb J.F. et al. Serious renal dysfunction after percutaneous coronary interventions can be predicted // Am. Heart J. 2008. Vol. 155. P. 260-266.

8. Ronco C., Stacul F., McCullough P.A. Subclinical acute kidney injury (AKI) due to iodine-based contrast media // Eur. Radiol. 2013. Vol. 23, N 2. P. 319-323.

9. Loh J.P., Pendyala L.K., Torguson R. Incidence and correlates of major bleeding after percutaneous coronary intervention across different clinical presentations // Am. Heart J. 2014. Vol. 168, N 3. P. 248-255.

10. Davenport M.S., Khalatbari S., Cohan R.H., Dillman J.R. et al. Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material: risk stratification by using estimated glomerular filtration rate // Radiology. 2013. Vol. 268, N 3. P. 719-728.

11. Kim G.S., Ko Y.G., Shin D.H., Kim J.S. et al. Elevated serum cystatin C level is an independent predictor of contrast-induced nephropathy and adverse outcomes in patients with peripheral artery disease undergoing endovascular therapy // Vasc. Surg. 2015. 0741-5214(14): 02228-9.

12. Lucreziotti S., Centola M., Salerno-Uriarte D., Ponticelli G. et al. Female gender and contrast-induced nephropathy in primary percutaneous intervention for ST-segment elevation myocardial infarction // Int. J. Cardiol. 2014. Vol. 174. P. 37-42.

13. McCullough P., Adam A., Becker C., Davidson C. et al. Risk prediction of contrast-induced nephropathy // Am. J. Cardiol. 2006. Vol. 98. P. 27-36.

14. Andreucci M., Faga T., Pisani A., Sabbatini M. et al. Prevention of contrast-induced nephropathy through a knowledge of its pathogenesis and risk factors // Sci. World J. 2014. 16 p. URL: http://www.hindawi.com/journals/tswj/2014/823169/ ID 823169,.

15. KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury // Kidney Int. 2012. Vol. 2, N 1. P. 1-141.

16. Akrawinthawong K., Ricci J., Cannon L., Dixon S. et al. Subclinical and clinical contrast-induced acute kidney injury: data from a novel blood marker for determining the risk of developing contrast-induced nephropathy (ENCINO), a prospective study // Ren. Fail. 2014. Vol. 12. Early Online. P. 1-5.

17. Loh J.P, Pendyala L.K., Kitabata H. Comparison of outcomes after percutaneous coronary intervention among different coronary subsets (stable and unstable angina pectoris and ST-segment and non-ST-segment myocardial infarction) // Am. J. Cardiol. 2014. Vol. 113, N 11. P. 1794-801.

18. MeineL F.G., Cecco C.N., Schoepf U.J., Katzberg R. Contrast-induced acute kidney injury: definition, epidemiology, and outcome // Biomed. Res. Int. 2014. Article ID 859328. 6 p. UTL: http://www.hindawi.com/journaLs/bmri/2014/859328/

19. Mehran R., Aymong E.D., NikoLsky E. et aL. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation // J. Am. CoLL. CardioL. 2004. VoL. 44. P. 1393-1399.

20. Hamm C.W., Bassand J-P., AgewaLL S. et. aL. ESC GuideLines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment eLevation // Eur. Heart J. 2011. VoL. 32. P. 2999-3054.

21. Агапов А.А., Акчурин Р.С., Алекян Б.Г. и др. Национальные рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2006. № 5. Прил. 1. С. 411-440.

22. Руда М.Я., Голицын С.П., Грацианский Н.А. и др. Национальные рекомендации ВНОК при участии МЗ и Социального развития по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2007. № 6 (8). Прил. 1. С. 415-500.

23. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., Zhang Y.L. et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 150, N 9. P. 604-612.

24. Jabara R., Gadesam R.R., Pendyala L.K., Knopf W.D. et al. Impact of the definition utilized on the rate of contrast-induced nephropathy in percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 103. P. 1657-1662.

25. Mehran R., Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk // Kidney Int. Suppl. 2006. Vol. 100. P. S11-S15.

26. Bruce R.J., Djamali A., Shinki K., Michel S.J. et al. Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced nephrotoxicity // AJR Am. J. Roentgenol. 2009. Vol. 192. P. 711-718.

27. McCullough P.A. Radiocontrast-induced acute kidney injury // Nephron Physiol. 2008. Vol. 109. P. 61-72.

28. Weisbord S.D., Chen H., Stone R.A., Kip K.E. et al. Associations of increases in serum creatinine with mortality and length of hospital stay after coronary angiography // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. Vol. 17. P. 2871-2877.

REFERENCES

1. Kume K., Yasuoka Y., Adachi H., Noda Y. et al. Impact of contrast-induced acute kidney injury on outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention // Cardiovasc. Revasc. Med. 2013. Vol. 14, N 5. P. 253-257.

2. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2569-619.

3. Domoradskaya A.I. The contrast-induced nephropathy: risk factors. Rossiyskiy Elektronnyy Zhurnal Luchevoy Diagnostiki [Russian Electronic Journal of Radiology]. 2011; Vol. 4:27-32. (in Russian)

4. Belopukhov V.M., Yakupov I.F., Aynutdinova I.A., Ivanova A.Yu. Dysfunction of kidneys at patients with a myocardial infarction and transcutaneous coronary interventions in to -and the postoperative period. Meditsinskiy al'manakh [Medical almanac]. 2013; Vol. 4, N 28:55-6. (in Russian)

5. Tsai T.T., Patel U.D., Chang T.I., Kennedy K.F. et al. Contemporary incidence, predictors, and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions: insights from the NCdR Cath-PCI registry // J. Am. Coll. Card. Cardiovasc. Interv. 2014. Vol. 7, N 1. P. 1-9.