CC BY
43
Original investigations
Оригинальные исследования
© ВЕРШИНИНА Е.О., РЕПИН А.Н.. 2017 УДК 616.61-001-02:616.132.2-089.844
Вершинина Е.О., Репин А.Н.
КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЕ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПЛАНОВЫХ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Томского национального исследовательского медицинского центра РАН, 634012, Томск
Проведён ретроспективный анализ частоты контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) при плановых эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. КИ-ОПП выявлено у 23 (15,5%) пациентов. Пациенты с КИ-ОПП исходно значимо чаще страдали хронической болезнью почек, имели более высокую СОЭ перед вмешательством на коронарных артериях, получили существенно большую дозу контрастного вещества (КВ) определяемую отношением объёма введённого КВ к скорости клубочковой фильтрации. Установлена статистически значимая взаимосвязь развития КИ-ОПП с наличием у пациентов исходно хронической болезни почек (отношение шансов— ОШ 9,2; 95% доверительный интервал — 95% ДИ 2,89—29,25 (p < 0,001), хронической обструктивной болезни лёгких (ОШ 4,07, 95% ДИ 1,23—13,5, p = 0,015). Выявлена менее сильная, но достоверная связь КИ-ОПП с локальными процедурными осложнениями — ложной аневризмой, подкожной гематомой или кровотечением из места пункции (ОШ 1,23, 95% ДИ 1,13—1,33, p = 0,025). В результате проведённого ROC-анализа наиболее значимыми предикторами развития КИ-ОПП оказались исходная СОЭ > 11,5 мм/ч, отношение объёма введённого КВ к скорости клубочковой фильтрации >3,25. По данным анализа кривых Каплана—Мейера, вероятность общей выживаемости и выживаемости без фатальных сердечно-сосудистых событий через 7 лет после индексного чрескожного коронарного вмешательства была статистически значимо выше у пациентов без КИ-ОПП.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; стабильная стенокардия; чрескожные коронарные вмешательства; контраст-индуцированное острое повреждение почек.
Для цитирования: Вершинина Е.О., Репин А.Н. Контраст-индуцированное острое повреждение почек при плановых эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях. Клин. мед. 2017; 95 (12): 1086—1093 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1086-1093
Для корреспонденции: Вершинина Елена Олеговна — канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния реабилитации больных сердечнососудистыми заболеваниями; e-mail: [email protected] Information about authors:
Vershinina E.O., http://orcid.org/0000-0002-2665-9108 Vershinina E.O., Repin A.N.
CONTRAST-INDUCED ACUTE KIDNEY INJURY IN A PLANNED ENDOVASCULAR INTERVENTIONS ON THE CORONARY ARTERIES
Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center the Russian Academy of Sciences, 634012, Tomsk, Russia
Was performed a retrospective analysis of the frequency of contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) after the elective endovascular interventions on the coronary arteries in patients with stable coronary heart disease (CAD). CI-AKI was found in 23 patients (15,5%). Patients with CI-AKI initially significantly more likely to suffer chronic kidney disease (CKD), had higher erythrocyte sedimentation rate (ESR) before coronary intervention, received a significantly larger dose of the contrast medium, determines the ratio of the volume of the entered contrast medium to the glomerular filtration rate (VC/GFR). Predictors of CI-AKI, associated with the characteristics of patients are history of CKD (OR = 9,2; 95% CI 2,89-29,25; p <0,001) and COPD (OR = 4,07; 95% CI 1,23-13,5; p = 0,015), increased ESR before PCI >11,5 mm/h (AUC = 0,677; 95% CI 0,539-0,815; p = 0,025). Predictors of CI-AKI, associated with the conduct of the PCI procedure, are the ratio VC/GFR>3,25 (AUC=0,633; 95% CI 0,505-0,762; р=0,042) and complications of arterial puncture site (OR = 1,23; 95% CI 1,13-1,33, p = 0,025). According to the analysis of Kaplan-Meier probability of overall survival and survival without fatal cardiovascular events in 7years after the index PCI was significantly higher in the group of patients without CI-AKI.
K e y w o r d s: coronary artery disease; stable angina; percutaneous coronary intervention; contrast-induced acute kidney injury.
For citation: Vershinina E. O., Repin A. N. Contrast-induced acute kidney injury in a planned endovascular interventions on the coronary arteries. Klin. med. 2017; 95(12): 1086—1093. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1086-1093
For correspondence: Elena O. Vershinina - MD, PhD, researcher of the department of rehabilitation, E-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship. Information about authors:
Vershinina E.O., http://orcid.org/0000-0002-2665-9108
Received 21.11.16 Accepted 28.03.17
Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является третьей по частоте причиной развития нозоко-миальной почечной недостаточности. Особенно подвержены риску развития КИН пациенты с сердечными заболеваниями: в 49% случаев КИН возникает после катетеризации сердца и коронарной ангиопластики, при выполнении которых часто требуются повторные инъекции контрастного вещества (КВ) [1]. КИН встречается у 5% пациентов с нормальной функцией почек и у 50% пациентов с нарушением функции почек, существовавшим ранее [2].
В настоящее время принято рассматривать КИН в рамках концепции кардио-ренального синдрома, основанной на новых современных критериях острого повреждения почек (ОПП). Согласно практическому руководству по ОПП КБЮО, ОПП определяется как повышение уровня сывороточного креатинина (СКр) на >26,5 мкмоль/л (>0,3 мг/дл) в течение 48 ч, или повышение уровня СКр в 1,5 раза и более по сравнению с исходным показателем, если он известен, или предполагается, что повышение произошло в течение предшествующих 7 дней, или объём выделенной мочи составляет менее 0,5 мл/кг в час за 6 ч [3].
Ни один из предложенных методов защиты пациентов от развития КИН не показал результатов, удовлетворяющих потребности современной клинической практики. Поэтому основным способом профилактики до сих пор является выявление пациентов, которые имеют повышенный риск развития КИН.
Кроме того, отдалённые исходы вмешательств и влияние на них КИН в большинстве работ оценивались через 1 или 3 года после процедуры реваскуляризации. Какова выживаемость пациентов в более отдалённый период и каковы частота и структура нежелательных событий через 7 лет после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных стабильной стенокардией, требует уточнения.
Цель исследования — ретроспективно оценить частоту, предикторы и влияние на отдалённый исход контраст-индуцированного (КИ-ОПП) при плановых эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование, включавшее 148 пациентов со стабильной стенокардией, которые были направлены на плановое эндоваскулярное вмешательство по поводу гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий в отделение реабилитации больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, НИИ кардиологии с 2009 по 2011 г. Показания к эндоваскулярной реваскуляризации миокарда определялись согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008 г.) [4]. КВ, использованными при вмешательствах на коронарных артериях, были Омнипак (1оЬехо1) и Ксенетикс (ТоЬшМо!). Пациенты были распределены
на 2 группы: с КИ-ОПП и без КИ-ОПП. Скорость клу-бочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. Острое КИ-ОПП диагностировали и классифицировали по критериям RIFLE [5] и AKIN [6] как повышение уровня СКр до 26,5 мкмоль/л и более, или снижение СКФ более чем на 25% от исходного показателя в течение 3 дней после внутрисосудистого назначения КВ при отсутствии альтернативных причин. Риск развития КИН оценивали по шкале R. Mehran [7]. Профилактику КИН осуществляли согласно рекомендациям по профилактике КИН Европейского кардиологического общества (ESC) 2010 г. [8]. Конечными точками исследования считали общую и сердечно-сосудистую смертность через 7 лет после индексного ЧКВ.
Статистическую обработку данных проводили с по -мощью программ SPSS Statistics 17.0 и Statistica 10.0. Характер распределения признаков оценивали с помощью критериев Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса, Шапиро—Вилка, а также методом визуализации гистограмм. Гипотезу об однородности генеральных дисперсий проверяли с помощью теста Левена. Количественные данные представляли в виде M± SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение, min — минимальное абсолютное значение показателя, max — максимальное абсолютное значение показателя или Me(Qj—Q3), где Me — медиана, Qj и Q3 — нижний и верхний квартили.
Для проверки статистических гипотез при анализе количественных показателей при сравнении двух независимых групп использовали критерий Стьюдента или Манна—Уитни, для сравнения двух зависимых выборок — критерии знаков и Вилкоксона. При анализе качественных признаков проводили анализ таблиц сопряжённости с расчётом отношения шансов (ОШ). Для независимых групп использовали критерий %2 Пирсона; если имелись ячейки с ожидаемой частотой меньше 5, то применяли двусторонний точный критерий Фишера (для таблиц 2 х 2). Для выявления предикторов развития неблагоприятных конечных точек использовали метод логистической регрессии, а также ROC-анализ с построением характеристических кривых и расчётом площади под кривой (AUC). Для выбора оптимального порога разделения использовали критерий максимальной суммарной чувствительности и специфичности. Анализ выживаемости в группах проводили с помощью метода Каплана—Мейера, для сравнения двух кривых использовали логранговый критерий. Критический уровень значимостиp для всех используемых процедур статистического анализа данных принимали равным 0,05.
Результаты
Эндоваскулярное вмешательство не удалось выполнить у 6 (4,05%) пациентов. Таким образом, ангио-графический успех в нашей группе составил 95,95%. Согласно данным многочисленных отчётов, частота ангиографического успеха ЧКВ в настоящее время составляет 82—98% [9].
Таблица 1
Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов
Показатель Пациенты без КИ-ОПП (n = 125) Пациенты с КИ-ОПП (n = 23) Р
Мужчины,п (%) 108 (86,4) 17 (73,9) 0,23
Возраст, годы (М ± вй) 57,35 ± 7,5 60,5 ± 6,8 0,064
Индекс массы тела (М ± вй) 29,2 ± 4,4 29,4 ± 6,8 0,54
Артериальная гипертензия, п (%) 110 (88,0) 19 (82,6) 0,50
СД, п (%) 21 (16,8) 6 (26,1) 0,44
Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 5 (4,0) 3(13,0) 0,11
Фибрилляция предсердий, п (%) 19 (15,2) 3 (13,0) 1,00
Хроническая болезнь почек, п (%) 38 (30,4) 17 (73,9) <0,001
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, п (%) 10 (8,0) 5(21,7) 0,059
Курение, п (%) 97 (77,6) 15 (65,2) 0,31
Отягощённая наследственность, п (%) 41 (32,8) 11 (47,8) 0,17
Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 94 (75,2) 19 (82,6) 0,59
Хроническая сердечная недостаточность, п (%): 0,39
I ФК 50 (40,0) 8 (34,8)
II ФК 72 (57,6) 13 (56,5)
III ФК 3 (2,4) 2 (8,7)
Мультифокальный атеросклероз, п (%) 32 (25,6) 5(21,7) 0,80
Исходная СОЭ, мм/ч, (Q1—Q3) 10 (6—17) 17 (12—23) 0,004
Фракция выброса левого желудочка (В),%, (Q1—Q3) 62 (54—65) 60 (52—65) 0,47
Сумма баллов по шкале R. Ме^га^ (Q1—Q3) 9 (6,5—11) 10,5 (8,5—13) 0,10
Примечание. СД класс.
сахарный диабет; ФК — функциональный
КИ-ОПП выявлено у 23 (15,5%) пациентов, у которых уровень СКр повысился в среднем на 37,8 мкмоль/л (42,5%), в то время как у остальных больных среднее повышение уровня СКр после вмешательства составило 3,3 мкмоль/л (5%). Все пациенты были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии с близкими к исходным показателями функции почек.
Для выявления факторов, способствующих развитию КИ-ОПП, выполнено сравнение исходных кли-нико-анамнестических характеристик пациентов, выраженности поражения коронарных артерий, объёма выполненных вмешательств, их осложнений у больных с КИ-ОПП и без КИ-ОПП. Клинико-анамнестическая характеристика групп представлена в табл. 1.
Пациенты, у которых произошло КИ-ОПП, исходно статистически значимо чаще страдали хронической болезнью почек — ХБП (73,9% против 30,4%, р < 0,001), имели более высокую СОЭ перед вмешательством на коронарных артериях (18,1 ± 9,54 мм/ч против 12,6 ± 9,2 мм/ч, р = 0,004).
Original investigations
Сопутствующее медикаментозное лечение, проводимое пациентам перед, во время и после процедуры эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (частота назначения и дозы антиагрегантов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, Р-адреноблокаторов, антагонистов кальция, статинов, антиаритмических, сахароснижа-ющих и других препаратов), в группах статистически значимо не различалось.
Также в группах не различались выражен -ность коронарного атеросклероза и выполненные вмешательства (табл. 2), но пациенты с КИ-ОПП получили существенно большую дозу КВ, определяемую отношением объёма введённого КВ к исходной СКФ (ОКВ/СКФ), равным 3,51 ± 1,32 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,52—6,52) в группе больных с КИ-ОПП и 3,05 ± 1,48 (95% ДИ 0,99—9,52) в группе без КИ-ОПП (p = 0,043).
Далее нами был выполнен однофактор-ный логистический регрессионный анализ взаимосвязи развития КИ-ОПП с различными предикторными переменными, включавшими характеристику пациентов, выполненных вмешательств и их осложнений (табл. 3).
Выяснено, что исходное наличие у пациента коморбидной патологии неблагоприятно влияет на частоту развития ОПП после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Наиболее сильная связь была установлена между КИ-ОПП и ХБП (отноше -ние шансов — ОШ 9,2, 95% ДИ 2,89—29,25, p < 0,001), а также с хронической обструк-тивной болезнью лёгких (ОШ 4,07, 95% ДИ 1,23—13,5, p = 0,015). Незначительно, но статистически значимо риск развития КИ-ОПП повышали местные осложнения вмешательства, такие как ложная аневризма бедренной артерии, гематомы в месте пункции, кровотечения из места пункции (ОШ 1,23, 95% ДИ 1,13—1,33, p = 0,025).
При построении ROC-кривых для выявления взаимосвязей используемых переменных с развитием КИ-ОПП были получены характеристические кривые, которые не пересекали контрольную диагональ, обеспечивали чувствительность и специфичность более 50%, площадь под кривой более 0,6 (как минимум удовлетворительное качество модели) при уровне статистической значимости p < 0,05. Результаты ROC-анализа представлены в табл. 4.
Наиболее значимыми предикторами КИ-ОПП после ЧКВ при удовлетворительном качестве модели оказались повышение СОЭ более 11,5 мм/ч (AUC 0,677, 95% ДИ 0,539—0,815, p = 0,025) и отношение ОКВ/СКФ более 3,25 (AUC 0,633, 95% ДИ 0,505—0,762, p = 0,042).
При анализе отдалённых исходов установлено, что через 7 лет наблюдения после выполненных вме-
Оригинальные исследования
Характеристика поражения коронарных артерий скулярных вмешательств
Таблица 2 и выполненных эндова-
Показатель Пациенты без КИ-ОПП (п = 125) Пациенты с КИ-ОПП (п = 23) Р
Количество поражённых сосудистых бассейнов, п (%): 0,87
1 37 (29,6) 8 (34,8)
2 43 (34,4) 7 (30,4)
3 45 (36,0) 8 (34,8)
Стентирование передней нисходящей артерии, п (%) 59 (47,2) 11 (47,8) 1,00
Стентирование огибающей артерии, п (%) 47 (37,6) 5(21,7) 0,16
Стентирование правой коронарной артерии, п (%) 53 (42,4) 7 (30,4) 0,36
Механическая реканализация и стентирование хронической окклюзии, п (%) 23 (18,4) 2 (8,7) 0,37
Стентирование рестенозов стентов, п (%) 3 (2,4) 0 1,00
Стентирование шунтов, п (%) 1 (0,8) 0 1,00
Количество установленных стентов (М ± БО) 1,56 ± 0,87 1,44 ± 0,9 0,25
Диаметр стента, мм (М ± БО) 3,08 ± 0,22 3,09 ± 0,29 0,99
Длина стента, мм (М ± БО) 32,2 ± 15,8 31,7 ± 15,8 0,84
Стенты с лекарственным покрытием, п (%) (% от количества установленных стентов в группе) 160 (82,0) 26 (76,5) 0,60
Количество введённого КВ, мл, Ме (Q1—Q3) 200 (150—250) 250 (200—300) 0,088
ОКВ/СКФ, Ме (Q1—Q3) 2,63 (2,17—3,37) 3,38 (2,41—4,69) 0,043
Та блица 3
Предикторы развития КИ-ОПП после ЧКВ по данным однофакторного логистического регрессионного анализа
Переменные ОШ 95% ДИ Р
ХБП 9,2 2,89—29,25 <0,001
Хроническая обструктивная болезнь лёгких 4,07 1,23—13,5 0,015
Местные осложнения вмешательства (ложная аневризма, гематома, кровотечение из места пункции) 1,23 1,13—1,33 0,025
Таблица 4
Предикторы развития КИ-ОПП после ЧКВ по данным ОД^анализа
Переменные АиС Пороговое значение Р Чувствительность^ Специфичность^
Исходная СОЭ 0,677 (95% ДИ 0,539—0,815) 11,5 0,025 0,813 0,542
ОКВ/СКФ 0,633 (95% ДИ 0,505—0,762) 3,25 0,042 0,609 0,744
шательств умерли 12,4% больных без КИ-ОПП и 30% больных с КИ-ОПП. С помощью кривых Каплана—Мейера по данным 7-летнего наблюдения за пациентами оценено влияние постпроцедурного КИ-ОПП на общую выживаемость в течение 7 лет наблюдения, которая была статистически значимо выше при отсутствии КИ-ОПП (87,6%), чем при его наличии (70%, р = 0,002; рис. 1).
Кроме того, установлено, что через 7 лет наблюдения после выполненных вмешательств в результате фатальных сердечно-сосудистых событий умерли 10,6% больных без КИ-ОПП и 20% с КИ-ОПП. С помощью кривых Капла-на—Мейера по данным 7-летнего наблюдения за пациентами оценивали влияние постпроцедурного КИ-ОПП на выживаемость без фатальных сердечно-сосудистых событий, которая была статистически значимо выше при отсутствии КИ-ОПП (89,4%), чем при его наличии (80%, р = 0,014; рис. 2).
Обсуждение
КИ-ОПП редко встречается у пациентов с нормальной функцией почек. Это чаще происходит у пациентов с почечной дисфункцией, особенно если она связана с диабетической нефропа-тией [10]. Среди всех процедур с использованием КВ для диагностических или терапевтических целей коронаро-графия и ЧКВ ассоциированы с самыми высокими показателями КИ-ОПП [11]. Это связано с необходимостью внутриартериального введения КВ, его высокой дозой и особенностями пациентов, которые, как правило, находятся в преклонном возрасте, имеют одно или более коморбидное заболевание (муль-тифокальный атеросклероз, тяжёлая многолетняя артериальная гипертен-зия, СД и разная степень нарушения функции почек) [12].
На сегодняшний день выявлены различные предикторы развития КИ-ОПП. Они сгруппированы в 2 основные категории: факторы, связанные с пациентом, и факторы, связанные с КВ. К первым относятся ХБП, СД, неотложные процедуры, внутрибаллонная контрпульсация, застойная сердечная недостаточность, возраст, артериальная гипертензия, низкий уровень гемато-крита, артериальная гипотензия и низ-
Original investigations
1,0-
0 0,8 г
œ ra m
1 0,6
л
m
m 0,4
iK &
I 0,2
0-
Без КИ-ОПП
1,0-
КИ-ОПП p = 0,002
20
40 Месяцы
60
80
Рис. 1. Кривые Каплана—Мейера. Общая выживаемость в отдалённый период в зависимости от развития КИ-ОПП после процедуры эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
кая фракция выброса левого желудочка. К факторам, связанным с КВ принадлежат высокая осмолярность КВ, ионность КВ, вязкость и объём КВ [13]. В то время как ионные КВ в настоящее время используются редко, неионогенные низко- или изоосмолярные КВ появились в качестве альтернативы для визуализации сердечно-сосудистой системы.
КИН встречается чаще у пациентов с почечной недостаточностью независимо от её причины. СКФ 60 мл/ мин/1,73 м2 является надёжным порогом для выявления пациентов с высоким риском развития КИН [14]. Чем выше исходный уровень СКр или, точнее, чем ниже СКФ, тем выше риск развития КИН. Больные ХБП имеют дефектные антиоксидантные системы [15] и увеличение окислительного стресса, связанного с воспалением и эндотелиальной дисфункцией [16]. Это может объяснить, почему исходная почечная недостаточность представляет собой наиболее общее условие, предрасполагающее к развитию КИ-ОПП [17].
СД является ещё одним фактором, предрасполагающим к КИН, особенно в сочетании с нарушением функции почек [18]. В любой заданной степени исходной СКФСД удваивает риск развития КИН по сравнению с таковым у пациентов без СД. Частота КИН у больных СД изменяется от 5,7 до 29,4% [11]. Многие авторы не считают наличие СД при отсутствии почечной недостаточности фактором риска развития КИН. У больных СД с сохранённой функцией почек и без других факторов риска на самом деле частота развития КИН оказалась сравнимой с таковой в недиабетической популяции [19]. Сочетание ХБП и СД резко повышает риск развития КИН по сравнению с таковым у пациентов, имеющих только ХБП [20].
Пожилой возраст [11], анемия [21], тяжелая застойная сердечная недостаточность или снижение систолической функции левого желудочка [11], сепсис [22] и состояние после трансплантации почек [23] представляют
0 0,8 s
0) л m
1 0,6
л m
о 0,4
I-
к &
f 0,2
0-
Без КИ-ОПП
КИ-ОПП
р = 0,014
20
40 Месяцы
60
80
Рис. 2. Кривые Каплана—Мейера. Отдалённая выживаемость без фатальных сердечно-сосудистых событий в зависимости от развития КИ-ОПП в отдалённый период после процедуры эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
собой дополнительные факторы риска развития КИН, однако пациенты с этими факторами риска, имеющие стабильную стенокардию, как правило, не направляются на плановые эндоваскулярные вмешательства. Основными факторами развития КИН у этих пациентов в реальной клинической практике всё же являются сопутствующие ХБП и СД. Кроме того, нами выявлена сильная положительная взаимосвязь сопутствующей хронической обструктивной болезни лёгких с развитием КИ-ОПП у стабильных больных.
Ещё одним предиктором КИН, по нашим данным, является повышение СОЭ более 11,5 мм/ч, что связано с тем, что этот показатель является универсальным маркёром развития коморбидных состояний у пациента. Многими авторами продемонстрировано влияние введённого объёма КВ на риск развития КИ-ОПП. Наиболее чувствительным в этом смысле оказалось отношение ОКВ/СКФ, учитывающее не только количество введённого КВ, но и функцию почек пациента. Так по данным Y. Liu и соавт. [24], отношение ОКВ/СКФ > 2,39 было значительным и независимым прогностическим фактором КИ-ОПП после первичного ЧКВ у больных с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST. По данным X. Wang и соавт. [25], отношение ОКВ/СКФ является ценным предиктором КИН для больных СД после планового ЧКВ. В точке отсечки >3,1 отношение ОКВ/СКФ было оптимальным показателем для частоты КИ-ОПП. Эти данные согласуются с полученными нами результатами: отношение ОКВ/СКФ > 3,25 является значительным и независимым прогностическим фактором КИ-ОПП после планового ЧКВ у больных стабильной ишемической болезнью сердца.
Лишь немногие исследования оценивают долгосрочные исходы у пациентов с КИ-ОПП. Одним из таких исследований было DVD-исследование H. Reinecke и соавт. [26]. На основании данных этого исследования авторы сравнили предсказательную способность СКФ
и уровня СКр как предикторов отдалённой смертности больных после КИ-ОПП [27]. Оказалось, что изменение СКФ через 48 ч и 30 дней не показало взаимосвязь с отдалённой смертностью, в то время как определение уровня СКр в эти сроки обеспечивает прогностическую информацию для прогнозирования отдалённой смертности после КИ-ОПП. При этом повышение уровня СКр на 0,5 мг/дл или более представляет порог, после которого смертность заметно возрастает.
R. Solomon и соавт. [28] в течение не менее 1 года после введения контрастного вещества оценили у 294 больных взаимоотношения КИН и долгосрочных неблагоприятных событий, таких как смерть, инсульт, инфаркт миокарда, терминальная стадия ХБП, чре-скожная коронарная реваскуляризация, коронарное шунтирование, остановка сердца, развитие застойной сердечной недостаточности или отёка лёгких, а также необходимость постоянной электрокардиостимуляции. Частота этих долгосрочных неблагоприятных событий была выше у пациентов, перенёсших КИН.
Таким образом, важность предотвращения КИ-ОПП подчёркивает увеличивающееся число исследований, показывающих сильную связь КИ-ОПП с серьёзными неблагоприятными кратко- и долгосрочными результатами, однако, остаётся неясным, являются ли эти взаимоотношения причинно-следственными. Это важный вопрос, поскольку значительные экономические и организационные ресурсы используются для предотвращения КИ-ОПП. Если КИ-ОПП является маркёром, но не является посредником серьёзных неблагоприятных исходов в постпроцедурный период, может быть целесообразно более избирательное применение профилактической помощи.
Вместе с тем увеличивается число исследований, указывающих на недоиспользование коронарной ангиографии у больных с острым коронарным синдромом и ХБП, предположительно отчасти из-за страха перед КИ-ОПП, поэтому чёткое понимание того, что именно играет роль в развитии последующего неблагоприятного исхода, имеет важное значение. Только тщательный анализ последних исследований, в которых изучалась взаимосвязь КИ-ОПП с неблагоприятными кратко- и долгосрочными событиями с оценкой их сильных и слабых сторон, может дать представление о том, как будущие исследования могут лучше охарактеризовать кратко- и долгосрочные последствия этого ятрогенного состояния.
Основой управления КИН является профилактика. Адекватная профилактика необходима для снижения повышенной заболеваемости и смертности, связанной с КИН, у пациентов с высоким риском. К сожалению, до настоящего времени не существует никакого конкретного доступного лечения с высоким уровнем доказанности, кроме адекватного внутривенного расширения объёма циркулирующей крови изотоническим раствором натрия хлорида, использования низко- или изоос-молярных КС и ограничения дозы КВ [29].
В описываемой нами группе гидратация изотоническим раствором натрия хлорида проводилась в дозе 1 мл/кг в час за 12 ч до процедуры и через 12 ч после неё у пациентов с высоким риском развития КИН. Все пациенты, кроме всего прочего, получали рекомендации по оптимальной оральной гидратации до и после процедуры ЧКВ. Тем не менее, согласно данным литературы, КИН развивается у 20—30% из тех больных, которые полностью получили рекомендованное лечение [30, 31]. Это означает, что современные методы лечения недостаточны и оптимальная стратегия для профилактики КИН не установлена.
Последнее время данные по предотвращению КИН обновились. Так, рекомендации Европейского Кардиологического Общества по реваскуляризации миокарда 2014 г. для профилактики КИН требуют рассмотреть краткосрочную высокодозовую терапию статинами (розувастатин 40/20 мг, или аторвастатин 80 мг, или симвастатин 80 мг) перед процедурой ЧКВ. Согласно этому же документу, фуросемид с соответствующей гидратацией следует предпочесть перед стандартной гидратацией при очень высоком риске развития КИН или в тех случаях, когда профилактическая гидратация до процедуры не может быть проведена. А вот применение N-ацетилцистеина и 0,84% раствора бикарбоната натрия вместо стандартной гидратации в настоящее время не рекомендуется. При тяжёлой ХБП должна быть рассмотрена гемофильтрация за 6 ч до процедуры; профилактическая почечная заместительная терапия не рекомендуется [32].
Выводы
1. При плановых эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях контраст-индуцированное острое повреждение почек произошло у 23 пациентов (15,5%), у которых уровень сывороточного креатинина повысился в среднем на 37,8 мкмоль/л (на 42,5%). У этих пациентов контраст-индуцированное острое повреждение почек протекало благоприятно, все они были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии с близкими к исходным показателями функции почек.
2. Пациенты, у которых развилось контраст-инду-цированное острое повреждение почек, исходно значимо чаще страдали хронической болезнью почек (73,9% против 30,4%, p < 0,001), имели более высокую СОЭ перед вмешательством на коронарных артериях (18,1 ± 9,54 мм/ч против 12,6 ± 9,2 мм/ч, p = 0,004).
3. Пациенты с контраст-индуцированным острым повреждением почек получили существенно большую дозу контрастного средства, определяемую отношением объёма введённого контрастного вещества к исходной скорости клубочковой фильтрации, равным 3,51 ± 1,32 (min 1,52—max 6,52) в группе больных с контраст-индуцированным острым повреждением почек и 3,05 ± 1,48 (min 0,99—max 9,52) в группе пациентов без кон-траст-индуцированного острого повреждения почек (Р = 0,043).
4. Установлена статистически значимая взаимосвязь развития контраст-индуцированного острого повреждения почек с наличием у пациентов, направленных на чрескожное коронарное вмешательство, исходно хронической болезни почек (ОШ 9,2; 95% ДИ 2,89—29,25, p < 0,001), хронической обструктивной болезни лёгких (ОШ 4,07; 95% ДИ 1,23—13,5, p = 0,015), а также с местными процедурными осложнениями, такими как развитие ложной аневризмы в месте пункции бедренной артерии, подкожной гематомы или кровотечения из места пункции (ОШ 1,23, 95% ДИ 1,13—1,33, p = 0,025).
5. В результате проведённого ROC-анализа наиболее значимыми предикторами развития контраст-индуци-рованного острого повреждения почек оказались исходная СОЭ >11,5 мм/ч (площадь под кривой 0,677, ДИ 0,539—0,815; p = 0,025), отношение объём контрастного вещества /исходная скорость клубочковой фильтрации >3,25 (площадь под кривой 0,633; ДИ [0,505—0,762]; p = 0,042).
6. Через 5—7 лет после чрескожного коронарного вмешательства общая выживаемость в группе пациентов без контраст-индуцированного острого повреждения почек составила 87,6%, в группе пациентов с контраст-индуцированным острым повреждением почек — 70%, выживаемость без фатальных сердечно-сосудистых событий в группе пациентов без кон-траст-индуцированного острого повреждения почек составила 89,4%, в группе пациентов с контраст-ин-дуцированным острым повреждением почек — 80%. По данным анализа кривых Каплана—Мейера, отдалённая общая выживаемость и выживаемость без фатальных сердечно-сосудистых событий в отдалённый период после эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях у пациентов без развития процедурного контраст-индуцированного острого повреждения почек была статистически значимо выше, чем в группе больных с контраст-индуцированным острым повреждением почек.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES) 4. Акчурин Р.С., Васюк Ю.А., Карпов Ю.А., Лупанов В.П., Марцевич С.Ю., Поздняков Ю.М., Савченко А.П., Якушин С.С., Урин-ский А.М., Абугов С.А., Алекян Б.Г., Аникин В.В., Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Беленков Ю.Н., Белоусов Ю.Б., Бойцов С.А., Бочоришвили М.Л., Бузиашвили Ю.И., Волков B.C. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7(6 Suppl. 4): 1—37.
9. Вершинина Е.О., Репин А.Н., Рябова Т.Р., Гольцов С.Г. Ближайшие и отдалённые результаты плановых эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях и влияние на них нарушений углеводного обмена. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2013; 28(4): 28—35. 31. Вершинина Е.О., Репин А.Н. Контраст индуцированная не-фропатия при плановых эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2016; 31(3): 61—8.
Original investigations
REFERENCES
1. Nash K., Hafeez A., Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39(5): 930—6.
2. Curtis L.M., Agarwal A. Hope for contrast-induced acute kidney injury. Kidney Int. 2007; 72(8): 907—9.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. 2012; 2(Suppl.): 1—138.
4. Akchurin R.S., Vasyuk Yu.A., Karpov Yu.A., Lupanov V.P., Martse-vich S.Yu., Pozdnyakov Yu.M., Savchenko A.P., YakushinS.S., Urins-kiy A.M., Abugov S.A., Alekyan B.G., Anikin V.V., AronovD.M., Akhmedzhanov N.M., Belenkov Yu.N., Belousov Yu.B., BoytsovS.A., Bochorishvili M.L., Buziashvili Yu.I., Volkov B.C. National guidelines for the diagnosis and treatment of stable angina. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2008; 7(6 Suppl. 4): 1—37. (in Russian)
5. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., Mehta R.L., Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care. 2004; 8(4): R204—12.
6. Mehta R.L., Kellum A., Shah S.V., Molitoris B.A., Ronco C., Warnock D.G. et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care. 2007; 11(2): R31.
7. Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E., Lasic Z., Iakovou I., Fahy M. et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephrop-athy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44(7): 1393—9.
8. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W., Kolh P., Danchin N., Di Mario C., Falk V., Folliguet T. et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2010; 31(20): 2501—55.
9. Vershinina E.O., Repin A.N., Ryabova T.R., Gol'tsov S.G. Immediate and postponed results of planned endovascular coronary intervention depending on carbohydrate metabolism disorders. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Tomsk). 2013; 28(4): 28—35. (in Russian)
10. Katzberg R.W., Newhouse J.H. Intravenous contrast medium-induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology. 2010; 256(1): 21—8.
11. Mehran R., Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int. Suppl. 2006; (100): S11—5.
12. Solomon R. Contrast-induced acute kidney injury: is there a risk after intravenous contrast? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3(5): 1242—3.
13. Pannu N., Wiebe N., Tonelli M. Alberta Kidney Disease Network. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy. JAMA. 2006; 295(23): 2765—79.
14. Andreucci M., Solomon R., Tasanarong A. Side effects of radiographic contrast media: pathogenesis, risk factors, and prevention. BiomedRes. Int. 2014; 2014: 741018.
15. Martín-Mateo M.C., Sánchez-Portugal M., Iglesias S., de Paula A., Bustamante J. Oxidative stress in chronic renal failure. Ren. Fail. 1999; 21(2): 155—67.
16. Okamura D.M., Pennathur S., Pasichnyk K., López-Guisa J.M., Collins S., Febbraio M. et al. CD36 regulates oxidative stress and inflammation in hypercholesterolemic CKD. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 20(3): 495—505.
17. Andreucci M., Faga T., Pisani A., Sabbatini M., Michael A. Pathogenesis of acute renal failure induced by iodinated radiographic contrast media. Austin J. Nephrol. Hypertens. 2014; 1(1): 1—6.
18. Heyman S.N., Rosenberger C., Rosen S., Khamaisi M. Why is diabetes mellitus a risk factor for contrast-induced nephropathy? Biomed Res. Int. 2013; 2013: 123589. doi: 10.1155/2013/123589.
19. Morabito S., Pistolesi V., Benedetti G., Di Roma A., Colantonio R., Mancone M. et al. Incidence of contrast-induced acute kidney injury associated with diagnostic or interventional coronary angiography. J. Nephrol. 2012; 25(6): 1098—107.
20. Rudnick M.R., Goldfarb S., Tumlin J. Contrast-induced nephropa-thy: is the picture any clearer? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3(1): 261—2.
21. Nikolsky E., Mehran R., Lasic Z., Mintz G.S., Lansky A.J., Na Y. et al. Low hematocrit predicts contrast-induced nephropathy af-
Оригинальные исследования
ter percutaneous coronary interventions. Kidney Int. 2005; 67(2): 706—13.
22. Gleeson T.G., Bulugahapitiya S. Contrast-induced nephropathy. Am. J. Roentgenol. 2004; 183(6): 1673—89.
23. Ahuja T.S., Niaz N., Agraharkar M. Contrast-induced nephrotoxicity in renal allograft recipients. Clin. Nephrol. 2000; 54(1): 11—4.
24. Liu Y., Tan N., Zhou Y.L., He P.C., Luo J.F., Chen J.Y. The contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate ratio as a predictor of contrast-induced nephropathy after primary percutaneous coronary intervention. Int. Urol. Nephrol. 2012; 44(1): 221—9.
25. Wang X.C., Fu X.H., Wang Y.B., Jia X.W., Wu W.L., Gu X.S. et al. Prediction of contrast-induced nephropathy in diabetics undergoing elective percutaneous coronary intervention: role of the ratio of contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate. Chin. Med J. 2011; 124(6): 892—6.
26. Reinecke H., Fobker M., Wellmann J., Becke B., Fleiter J., Heitmey-er C. et al. A randomized trial comparing hydration therapy to additional hemodialysis or N-acetylcysteine for prevention of contrast mediainduced nephropathy: The dialysis-versus-diuresis-(DVD) trial. Clin. Res. Cardiol. 2007; 96(3): 130—9.
27. Heitmeyer C., Holscher B., Fobker M., Breithardt G., Hausberg M., Reinecke H. Prognostic value of different laboratory measures of renal function for long-term mortality after contrast media-associated renal impairment. Clin. Cardiol. 2010; 33(12): 51—9.
28. Solomon R.J., Mehran R., Natarajan M.K., Doucet S., Katholi R.E., Staniloae C.S. et al. Contrast induced nephropathy and long-term adverse events: cause and effect? Clin. J.Am. Soc. Nephrol. 2009; 4(7): 1162—9.
29. Stacul F., Adam A., Becker C.R., Davidson C., Lameire N., Mc-Cullough P.A. et al. CIN Consensus Working Panel. Strategies to reduce the risk of contrast-induced nephropathy. Am. J. Cardiol. 2006; 98(6A): 59K—77K.
30. Recio-Mayoral A., Chaparro M., Prado B., Côzar R., Méndez I., Ba-nerjee D. et al. The reno-protective effect of hydration with sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention: the RENO Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49(12): 1283—8.
31. Vershinina E.O., Repin A.N. Contrast-induced nephropathy after elective percutaneous coronary interventions. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Tomsk). 2016; 31(3): 61—8. (in Russian)
32. Kolh P., Windecker S., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk V. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2014; 35(37): 2541—619.
Поступила 21.11.16 Принята в печать 28.03.17
