CC BY
116
13. Pastrana T, Jünger S, Ostgathe C, et al. A matter of definition-key elements identified in a discourse analysis of definitions of palliative care. Palliat Med 2008; 22: 222-232.
14. Palliative Care: Cancer Control: Knowledge into Action / WHO Guide for Effective Programmes. Geneva: World Health Organization, 2007; 42 p.
15. Davis E (ed.), Higginson IJ (ed). Better Palliative Care for Older People. Geneva: World Health Organization, 2004; 40 p.
16. Recommendation of the Committee of Ministers Rec (2003) 24E to member states on the organisation of palliative
care (Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th meeting of the Ministers Deputies). https: // wed.coe.int/VjewDoc.jsp?id=85719 (18 october 2015).
17. Skilbeck J, Payne S. Pallliative Care in Chronic Illness. In: O'Connor M and Aranda S, eds. Pallliative Care Nursing: A Guide to Practice. Melborn: Ausmed Publications, 2003; 388 p.
18. Krom IL, Erugina MV. Tendences of institutionalization of palliative care in Russia. In: Science and Education: materials of the V international research and practiceconference, Germany. 2014; Vol. 1; 321-325 p.
УДК 616-08-039.75:34 Авторское мнение
КОНТЕНТ-АНАЛИЗ ПРАВОВЫХ АКТОВ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ ОПТИМИЗАЦИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ
М. В. Еругина — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения (с курсами правоведения и истории медицины), доктор медицинских наук; И. Л. Кром — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения (с курсами правоведения и истории медицины), руководитель Центра медико-социологических исследований, г. Саратов, доктор медицинских наук; А. Б. Шмеркевич — Центр медико-социологических исследований г. Саратова, научный сотрудник, кандидат медицинских наук.
CONTENT ANALYSIS OF LEGAL ACTS AND THE DETERMINATION OF THE DIRECTIONS OF OPTIMIZATION OF PALLIATIVE CARE IN MODERN RUSSIA
M. V. Yerugina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Health Care Organization and Public Health, Doctor of Medical Sciences; I. L. Krom — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Health Care Organization and Public Health, Professor, Doctor of Medical Sciences, A. B. Shmerkevich — Centre of Medico-Social Research, Researcher, Candidate of Medical Sciences.
Дата поступления — 2.11.2015 г. Дата принятий в печать — 10.12.2015 г.
Еругина М.В., Кром И.Л., Шмеркевич А. Б. Контент-анализ правовых актов и определение направлений оптимизации паллиативной помощи в современной России. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (4): 506-510.
В статье представлен авторский анализ нормативных документов РФ по оказанию паллиативной помощи. Нормативно-правовое обеспечение оказания паллиативной медицинской помощи населению содействует, по мнению авторов, планированию и развитию в России указанного вида помощи. Для обеспечения доступности паллиативной медицинской помощи требуется научно-методическое обоснование и разработка единой классификации состояний, при которых показана и должна быть организована паллиативная помощь. Порядки оказания медицинской помощи должны быть приведены в соответствие с указанной классификацией. Тенденции медикализации паллиативной помощи в России рассматриваются авторами в контексте дисфункциональных практик социального института здравоохранения.
Ключевые слова: нормативно-правовое обеспечение, паллиативная помощь, порядки оказания медицинской помощи, медикали-зация.
Yerugina M. V., Krom I.L, Shmerkevich A.B. Content analysis of legal acts and the determination of the directions of optimization of palliative care in modern Russia. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (4): 506-510.
The article presents the author's analysis of the normative documents of the Russian Federation necessary for providing palliative care. According to the authors regulatory — legal support of palliative medical care to the population allows to plan and to develop this kind of assistance in Russia. To ensure the availability of palliative care it is necessary to have scientific and methodological basis and to develop a general classification of the states under which the palliative care is needed and should be organized. The procedure for medical care must be brought into conformity with the mentioned above classification. The authors consider the trends of medicalisation of palliative care in Russia in the context of dysfunctional practices of the social institute of Public Health.
Key words: regulatory-legal support, palliative care, medical assistance procedures, medicalization.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в паллиативной медицинской помощи в мире нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, а получают сегодня лишь около 14% людей, нуждающихся в ней [1].
ВОЗ совместно с Всемирным альянсом паллиативной помощи в 2014 г подготовила и опубликовала Первый Всемирный атлас потребности в паллиатив-
Ответственный автор — Еругина Марина Василидовна Тел.: 8 (452) 224412 E-mail: lab48@yandex.ru
ной помощи, в котором, в частности, имеются данные о том, что около одной трети людей, нуждающихся в паллиативной помощи, страдают от рака, а оставшиеся две трети — от прогрессирующих болезней, поражающих сердце, легкие, печень, почки, мозг, или от хронических болезней, представляющих угрозу для жизни, таких как ВИЧ и лекарственно устойчивый туберкулез. Лишь в 20 странах мира паллиативная помощь надлежащим образом интегрирована в системы здравоохранения — это Австралия, Австрия, Бельгия, Германия, САР Гонконг, Ирландия, Исландия, Италия, Канада, Норвегия, Польша, Румыния,
Сингапур, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии, Соединенные Штаты Америки, Уганда, Франция, Швейцария, Швеция и Япония [2].
Федеральным законом от 21 ноября 2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентировано оказание медицинскими организациями медицинской помощи в зависимости от вида, условий и формы ее оказания [3]. До принятия указанного Закона паллиативная помощь в России не рассматривалась как самостоятельный вид медицинской помощи, но оказывалась населению при некоторых заболеваниях и состояниях. Закон определяет паллиативную медицинскую помощь как комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и регламентирует ее оказание медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной помощи, в амбулаторных и стационарных условиях.
Статья 37 ФЗ № 323 предписывает при организации и оказании медицинской помощи руководствоваться порядками ее оказания, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям и включает в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинского учреждения (структурного подразделения, врача), стандарт оснащения медицинской организации, рекомендуемые штатные нормативы.
Начиная с постановления Правительства РФ от 18 октября 2013 г № 932, которым утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г и на плановый период 2015 и 2016 гг., гражданам ежегодно гарантируется бесплатное оказание паллиативной медицинской помощи.
При оказании всех законодательно обусловленных видов медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Организация оказания населению субъекта РФ паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта РФ, относится к полномочиям органов государственной власти субъекта в сфере охраны здоровья.
Программа госгарантий, помимо условий оказания паллиативной медицинской помощи, ее финансирования, устанавливает средние нормативы объема медицинской помощи в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования — в расчете на 1 застрахованное лицо, которые используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой. Планируется развитие стационарной паллиативной помощи: вероятнее всего, коечный фонд для данного вида будет формироваться в результате реструктуризации коек по иным видам медицинской помощи, там, где зачастую он является избыточным. Так, нормативы составляли для палли-
ативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2014 г — 0,092 койко-дня на 1 жителя, на 2015 г составляют 0,112, на 2016 г — 0,115 койко-дня на 1 жителя, отражая политику государства по повышению ее доступности для населения.
Помимо общего порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению, такой вид медицинской помощи, как «паллиативная», включен в порядки оказания специализированной медицинской помощи населению по профилям: «гематология», «терапия», «онкология», «детская онкология», в порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, в порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
В Положении об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (приказ Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г № 543н) поликлиника определена как самостоятельная медицинская организация, в которой оказывается первичная доврачебная, врачебная, специализированная медико-санитарная помощь, а также паллиативная медицинская помощь населению.
Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г № 1343н был утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Анализ данного документа выявил достаточно серьезные проблемы нормативного регулирования оказания паллиативной помощи, основными из которых являются: отсутствие перечня состояний, которые позволяют оказывать данный вид медицинской помощи; отсутствие разработанных критериев отнесения пациентов к группе неизлечимо больных; отсутствие показаний для госпитализации пациентов, нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении, лечении и уходе в условиях отделения паллиативной медицинской помощи. Кроме того, «выпали» из порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению такие организации, как «хоспис», «дом сестринского ухода». Нормативная база для оказания паллиативной медицинской помощи детям отсутствовала. Указанные обстоятельства ограничивали доступность паллиативной медицинской помощи населению [4].
На основании обобщения опыта работы в соответствии с Порядком от 2012 г. [5], данных исследований отечественных [4, 6] и зарубежных [2, 1] ученых в 2015 г. произошел ряд существенных изменений в нормативном обеспечении оказания паллиативной медицинской помощи в России. 23 мая 2015 г. вступил в силу новый приказ Минздрава России № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». Одноименный приказ от 21.12.2012 г. № 1343н, соответственно, утратил силу. В новом Порядке устранены недостатки предыдущей редакции [7]. Четко обозначена основная цель оказания паллиативной медицинской помощи: эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных лиц до момента их смерти. В старом Порядке цель вообще не была сформулирована.
Существенным шагом по обеспечению доступности является предпринятая попытка классификации состояний, при которых должна и может оказываться
паллиативная медицинская помощь. Выделены основные группы пациентов — потребителей паллиативной медицинской помощи:
— с различными формами злокачественных новообразований;
— с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
— с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
— с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
— с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
— с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
— с различными формами деменции в терминальной стадии заболевания.
Организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, и их структурные подразделения дополнены включенным в номенклатуру хосписом, домом (больницей) сестринского ухода, отделением сестринского ухода. Причем такая номенклатурная единица, как Центр паллиативной помощи (введена Порядком от 2012 г.), в новом нормативном акте отсутствует. Соответственно там, где центры уже были созданы, придется менять наименование организаций и приводить их в соответствие с новыми требованиями.
Разработаны и сформулированы в Порядке от 2015 г. основные показания для госпитализации в различные организации и структурные подразделения, имеющие право оказывать паллиативную медицинскую помощь [7, 8].
Показания для госпитализации в отделения паллиативной медицинской помощи:
— выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в том числе на дому;
— тяжелые проявления заболеваний, требующие симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях;
— необходимость проведения дезинтоксикаци-онной терапии, нормализации показателей крови;
— подбор схемы терапии для продолжения лечения на дому;
— необходимость проведения медицинских вмешательств, осуществление которых невозможно в амбулаторных условиях, в том числе на дому (выполнение пункций, установка стентов, дренажей, применение методов региональной анестезии и прочее).
Основные медицинские показания для госпитализации пациентов в дом (больницу) сестринского ухода:
— неизлечимые прогрессирующие заболевания, в том числе онкологические, требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода, при отсутствии медицинских показаний для лечения в отделениях паллиативной медицинской помощи или хосписах;
— последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточного сестринского ухода;
— иные заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода.
Основные медицинские показания для госпитализации пациентов в отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения хосписа:
— выраженный болевой синдром в терминальной стадии заболевания, преимущественно у пациентов с онкологическими заболеваниями, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в том числе на дому;
— нарастание тяжелых проявлений заболеваний, не поддающихся лечению в амбулаторных условиях, в том числе на дому, требующих симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях;
— необходимость подбора схемы терапии для продолжения лечения на дому;
— отсутствие условий для проведения симптоматического лечения и ухода в амбулаторных условиях, в том числе на дому.
По данным ВОЗ, в конце жизни боль от умеренной до острой будут испытывать 80% больных СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или хронической обструктивной болезнью легких [2]. Таким образом, позиция о преимущественной госпитализации в отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения хосписа пациентов, имеющих онкологические заболевания, дискриминирует другие группы пациентов и снижает доступность для них данного вида медицинской помощи.
Основные медицинские показания для госпитализации пациентов в отделение сестринского ухода:
— неизлечимые прогрессирующие заболевания, в том числе онкологические, требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода, при отсутствии медицинских показаний для лечения в отделениях паллиативной медицинской помощи или хосписах;
— последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточного сестринского ухода;
— иные заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода.
Что касается направления больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, появилась конкретизация в части направления больных, не имеющих гистологического подтверждения диагноза, — в этом случае решение о госпитализации принимает врачебная комиссия медицинской организации. Она же принимает решение о необходимости госпитализации пациентов не онкологического профиля. Эти уточнения также повышают доступность паллиативной медицинской помощи для населения.
Согласно новому Порядку при направлении пациента на госпитализацию в организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь, оформляется выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного, которая содержит диагноз, результаты исследований, рекомендации по диагностике и лечению. При выписке из стационара,
оказывающего паллиативную медицинскую помощь, медицинские работники обязаны дать рекомендации по дальнейшему наблюдению, лечению, организации ухода в амбулаторных условиях и направить пациента в организацию, оказывающую амбулаторную паллиативную медицинскую помощь.
В Порядке 2012 г. отсутствовали нормы, обеспечивающие преемственность при оказании паллиативной медицинской помощи, что могло оказывать негативное влияние на уровень ее качества.
Еще одно новшество нового Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению — организация транспортировки пациента домой или в другую медицинскую организацию. Решение этого вопроса входит в компетенцию органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, которые должны разработать и утвердить порядок транспортировки.
В действующем Порядке определены только два условия оказания паллиативной помощи — стационарно (круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) и амбулаторно (включая оказание медицинской помощи на дому). В условиях дневного стационара оказывать паллиативную медицинскую помощь теперь нельзя. В Порядке, утратившем силу, было разрешено оказание паллиативной медицинской помощи еще и в условиях дневного стационара. В ряде регионов уже были организованы дневные стационары, которые теперь надо перепрофилировать в круглосуточные, где это возможно, или закрыть. Следует отметить, что паллиативная помощь, как показывает мировой опыт, успешно реализуется в дневных стационарах.
Приказом Минздрава России от 14 апреля 2015 г. № 193н утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям [8]. Сам этот документ призван повысить доступность паллиативной медицинской помощи детям, но отчасти повторяет недостатки аналогичного документа для оказания паллиативной помощи взрослым. Так, не определены группы пациентов, которым оказывается паллиативная помощь, не сформулированы показания для госпитализации в различные организации, оказывающие паллиативную помощь детскому населению. Определено, что этот вид медицинской помощи оказывается неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, которые нуждаются в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.
Согласно Порядку в функции врачебной комиссии медицинской организации, где наблюдается несовершеннолетний пациент, добавляется функция определения показаний к оказанию ребенку паллиативной медицинской помощи и оформление соответствующего решения. У значительной части медицинских работников знания о паллиативной медицине сведены к ее предоставлению лишь на поздних стадиях онкологического заболевания. С целью обеспечения доступности паллиативной медицинской помощи необходима скорейшая разработка хотя бы примерного перечня заболеваний и (или) состояний, при которых детям должна оказываться паллиативная помощь.
Вопросы преемственности при оказании паллиативной медицинской помощи обеспечиваются посредством представления выписок из медицинской документации при получении медицинской помощи в разных условиях (амбулаторно, в т.ч. на дому и стационарно: дневной стационар как условие, в данном приказе отсутствует) и обязанностью врача детской
поликлиники при достижении пациентом, получающим паллиативную медицинскую помощь, 18-летнего возраста, направить его в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь взрослому населению.
По оценкам ВОЗ, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается детей, то 89% детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, проживают в странах с низким и средним уровнем дохода [2]. В связи с утверждением Порядка оказания медицинской паллиативной помощи детям должны претерпеть изменения и порядки оказания специализированной медицинской помощи детям, например, по профилю эндокринология [9], больным туберкулезом [10] и др., где необходимо добавить раздел «виды медицинской помощи» наименованием «паллиативная». Справедливости ради следует отметить, что ряд порядков оказания медицинской помощи детям уже содержат указание на паллиативную медицинскую помощь, — это порядок по детской онкологии [11], порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях [12], порядок оказания медицинской помощи по профилю «неврология» [13]. Не нашла пока отражения паллиативная медицинская помощь для больных с наследственными и врожденными заболеваниями, орфанными заболеваниями, психическими заболеваниями [14]. Внесение изменений в указанные нормативные акты, регламентирующие оказание медицинской помощи, позволит перейти к классификации состояний, при которых дети нуждаются в оказании паллиативной медицинской помощи и разработке показаний для направления в профильные организации, что сделает паллиативную медицинскую помощь детям более доступной.
Выводы:
1. В Российской Федерации создано нормативно-правовое обеспечение оказания паллиативной медицинской помощи населению, позволяющее организовать планирование и развитие указанного вида помощи.
2. Для обеспечения доступности паллиативной медицинской помощи требуется научно-методическое обоснование и разработка единой классификации состояний, при которых показана и должна быть организована паллиативная помощь. Порядки оказания медицинской помощи должны быть дополнены указанной классификацией.
3. Организация медицинской паллиативной помощи в России происходит одновременно с совершенствованием правовых актов, что существенно замедляет процесс становления службы оказания паллиативной медицинской помощи населению и предопределяет ограничение ее доступности.
4. При формировании нормативной базы не нашел отражения принцип интегративного подхода к организации паллиативной помощи. Происходит ме-дикализация паллиативной помощи, которая обсуждается нами в контексте дисфункциональных практик социального института здравоохранения [15].
References (Литература)
1. Palliative médical care Bulletin of the information WHO 2015: 402. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/ru/. Russian (Паллиативная медицинская помощь. Информационный бюллетень ВОЗ 2015; 402. URL: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs402/ru/).
2. WHO: Global Atlas on Palliative Care At the End of Life. London, 2014. http://www.thewhpca.org/resources/global-atlas-on-end-of-life-care. Russian (ВОЗ: Первый Всемирный атлас потребностей в паллиативной помощи. URL: http://www.thewhpca.org/resources/global-atlas-on-end-of-life-care).
3. Federal Law on the basis of health protection in the Russian Federation. 21.11.2011 № 323-FZ http://base.garant.ru/12191967/. Russian (Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ф3. URL: http://www.rg.ru/2011/11/23/ zdoroviedok.html)
4. Erugina MV. Regulatory-legal support of palliative medical care. How to help terminally ill patients? The problem of availability of palliative care. Law Issues in Health Care 2014; 11: 40-47 Russian (Еругина МВ. Нормативное обеспечение оказания паллиативной медицинской помощи. Чем помочь неизлечимо больному пациенту? Проблема доступности паллиативной медицинской помощи. Правовые вопросы в здравоохранении 2014; 11: 40-47).
5. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated December 21, 2012 № 1343n "On approval of the provision of palliative care to adults" Legal reference system GARANT http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70217572/. Russian (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»). ИПС ГАРАНТ URL: http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/70217572/).
6. Krom IL, Erugina MV, Novichkova lYu. Modern trends in palliative care from the perspective of primary — sanitation practice. Bulletin of medical internet conferences 2014; 4 (10): 1085-1086) Russian (Кром ИЛ, Еругина МВ, Новичкова ИЮ. Современные тенденции паллиативной помощи в ракурсе первичной медико-санитарной практики. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2014; 4 (10): 1085-1086)
7. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated April 14, 2015 N 287n "On approval of the provision of palliative care to adults"). Legal reference system GARANT http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70914388/. Russian (Приказ Минздрава РФ от 14 апреля 2015 г. № 287н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». ИПС ГАРАНТ URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70914388/).
8. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated April 14, 2015 N 193n "On approval of the provision of palliative care to children". Legal reference system GARANT http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70922908/. Russian (Приказ Минздрава РФ от 14 апреля 2015 г. № 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям». ИПС ГАРАНТ URL: http://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/70922908/).
9. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated November 12, 2012 № 908n "On approval of the provision of
palliative care to children in the profile "Pediatric endocrinology"). Legal reference system GARANT http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/70188214/. Russian (Приказ Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 908н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «детская эндокринология». ИПС ГАРАНТ URL: http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/70188214/).
10. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated November 15, 2012 № 932n "On approval of the provision of palliative care of TB care". Legal reference system GARANT http://base.garant.ru/70340750/. Russian (Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». ИПС ГАРАНТ URL: http://base.garant.ru/70340750/).
11. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated October 31, 2012 № 560n "On approval of the provision of palliative care to children in the profile "Pediatric oncology". Legal reference system GARANT http://base.garant.ru/70346920/. Russian (Приказ Минздрава РФ от 31 октября 2012 г. № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «детская онкология». ИПС ГАРАНТ URL: http://base.garant.ru/70346920/).
12. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated November 5, 2013 № 822n "On approval of the provision of palliative care to minors, including the period of training and education in educational institutions". Legal reference system GARANT http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/70471454/ (22.09.2015) Russin (Приказ Минздрава РФ от 5 ноября 2013 г. № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях». ИПС ГАРАНТ URL: http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/70471454/).
13. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated December 14, 2012 № 1047n "On approval of the provision of palliative care to children in the profile "Neurology". Legal reference system GARANT http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/70201498/. Russian (Приказ Минздрава РФ от 14 декабря 2012 г. № 1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология». ИПС ГАРАНТ URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/70201498/).
14. Order of Ministry of Health of the Russian Federation dated November May 17, 2012 № 566n "On approval of the provision of palliative care to children with mental and behavioral disorders". Legal reference system GARANT Russian (Приказ Минздрава РФ от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при психических расстройствах и расстройствах поведения». ИПС ГАРАНТ URL: http://ivo.garant.ru/#/document/70200618/paragraph/1:1).
15. Krom IL, Erugina MV. Tendences of institutionalization of palliative care in Russia. In: Science and Education: materials of the V international research and practiceconference. Germany, 2014; I: 321-325.
