CC BY
19Литература
1. Таточенко В.К. Вакцинация детей, имеющих отклонения в состоянии здоровья // Медицинская кафедра: Научно-практический журнал . 2005. № 1. С. 38 - 44 .
2. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Аналитический обзор// Под редакцией Жеб-руна А.Б. - СПб, 2005г - Вып.5
3. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Аналитический обзор// Под редакцией Жеб-руна А.Б. - СПб, 2006г - Вып.6
4. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Они-щенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 384 с.
5. Шляхтенко Н.И., Лыткина И.Н., Филатов Н.Н. и др. // Материалы УПВсеросийискойнаучно -практ.конф. «Вирусные гепатиты» 29-31 мая 2007г, Москва, 2007, стр.125-126
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В УДАЛЕННОМ ДОСТУПЕ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ «ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЛИКЛИНИКА»
И БЕЗ НЕГО
Мишланов В.Ю.
член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Каткова А.В.
к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Беккер К.Н.
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Кошурникова Е.П.
к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Булдаков И.В.
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Пермь
REMOTE ACCESS COUNSELING WITH PRELIMINARY APPLICATION OF THE AUTOMATED SYSTEM "ELECTRONIC POLYCLINIC" AND WITHOUT IT
Mishlanov V.
Corresponding Member RAS, MD, Professor, head of Department Department ofpropedeutics of internal diseases №1 State Educational Institution of Higher Professional Education Perm State Medical University Ministry of Health of Russian Federation
Katkova A. Ph.D., associate Professor Department ofpropedeutics of internal diseases №1 State Educational Institution of Higher Professional Education Perm State Medical University Ministry of Health of Russian Federation
Bekker K. Assistant Professor Department ofpropedeutics of internal diseases №1 State Educational Institution of Higher Professional Education Perm State Medical University Ministry of Health of Russian Federation
Koshurnikova E.
Ph.D, associate Professor Department ofpropedeutics of internal diseases №1 E State Educational Institution of Higher Professional Education Perm State Medical University Ministry of Health of Russian Federation
Buldakov I. Assistant Professor Department ofpropedeutics of internal diseases №1 State Educational Institution of Higher Professional Education Perm State Medical University Ministry of Health ofRussian Federation Perm
АННОТАЦИЯ
Целью исследования явилось сравнение эффективности различных вариантов консультирования в удаленном доступе с использованием автоматизированной системы «Электронная поликлиника» и без него. Клинический материал составил 88 случаев удаленного медицинского консультирования пульмонологического профиля: 44 консультации включали в себя предварительный интерактивный опрос с помощью компьютерной программы «Электронная поликлиника» и 44 - без прохождения респондентами предварительного интерактивного анкетирования. Статистический анализ полученных результатов выполнялся с применением программного пакета Statistica 10.0. Нами получены разнонаправленные и статистически значимые различия по двум из пяти градаций «результатов» удаленных медицинских консультаций: подтверждение диагноза без коррекции лечения, отмеченного в 15,9% случаев во 2-ой группе без интерактивного опроса и изменение диагноза с коррекцией лечения, имеющего место почти в трети случаев в 1 -ой группе с предварительным применением программы синдромной диагностики «Электронная поликлиника». Сделан вывод: предварительное интерактивное анкетирование с помощью компьютерной программы «Электронная поликлиника» позволяет повысить эффективность консультаций в удаленном доступе, помогая врачу избежать диагностических ошибок в условиях дефицита времени и недостаточного объема необходимой клинической информации для принятия врачебного решения.
ABSTRACT
The aim of the study was to compare the effectiveness of various counseling options in remote access using the automated system "Electronic Polyclinic" and without it. Clinical material comprised 88 cases of remote medical consultation of a pulmonological profile: 44 consultations included a preliminary interactive survey using the Electronic Polyclinic computer program and 44 without a preliminary interactive questionnaire. Statistical analysis of the results was carried out using the software package Statistica 10.0. We have obtained multidirectional and statistically significant differences in two of the five gradations of the "results" of remote medical consultations: confirmation of the diagnosis without treatment correction, noted in 15.9% of cases in the 2nd group without an interactive survey, and changing the diagnosis with treatment correction taking place almost in a third of cases in the 1st group with the preliminary use of the syndrome program "Electronic Polyclinic". Conclusion: preliminary interactive questioning with the help of the computer program "Electronic Polyclinic" allows to increase the effectiveness of consultations in remote access, helping the doctor to avoid diagnostic errors in conditions of insufficient time and clinical information to make a medical decision.
Ключевые слова: интерактивный опрос больного, системы помощи принятия врачебного решения, консультации в режиме удаленного доступа.
Keywords: interactive questioning the patient, help systems for making a medical decision, consultations in the remote access mode.
Учитывая огромную территориальную протяженность нашей страны и удалённость многих объектов системы здравоохранения, дистанционное взаимодействие медицинских работников с пациентами порой является единственным способом оказания квалифицированной медицинской помощи населению. Большие временные затраты на первичные очные визиты и зачастую их низкая эффективность также определяют необходимость оптимизации тактики обследования пациентов и постановки диагноза на расстоянии с разработкой систем помощи принятия врачебного решения.
Несмотря на все более широкое распространение телемедицины, ее эффективность изучена недостаточно и во многом зависит от методики и полноты ее выполнения. На сегодняшний день разработка методов рационального клинического обследования является неотъемлемой частью направления в развитии современной медицины, получившего название «медицины, основанной на доказательствах» [«evidence-based medicine»] [1]. Основные принципы основаны на наличии доказательной базы клинической эффективности систем помощи врачу, дистанционного консультирования в целом, его методик и их сравнительной эффективности.
Целью нашего исследования явилось сравнить эффективность различных вариантов консультиро-
вания в удаленном доступе с использованием автоматизированной системы «Электронная поликлиника» и без него.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе консультативно-диагностического центра ГАУЗ ПК «ГКБ №4». В ходе исследования проводилась сравнительная оценка 2 вариантов удаленного медицинского консультирования пульмонологического профиля (88 случаев): включающих в себя предварительный интерактивный опрос с помощью компьютерной программы «Электронная поликлиника» (44 консультации) и без прохождения респондентами предварительного интерактивного анкетирования (44 консультации).
Пациентам обеих групп проводились как заочные консультации (отложенные), при которых имел место лишь анализ медицинской документации и результатов обследования пациента, заложенных в единую информационную систему здравоохранения Пермского края (ЕИСЗ ПК) [2, 3]; так и очные, дополненные собственно видео-контактом удаленного консультанта и пациента с помощью программы Cisco Jabber [4] в кабинете удаленных консультаций.
Компьютерная программа «Электронная поликлиника», с помощью которой пациенты первой группы проходили интерактивное анкетирование
размещена в сети Интернет http://klinikcity.ru (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012614202 от 12.05.12) [5], содержит 7 модулей, в том числе модуль заболеваний органов дыхания. Респираторный модуль интерактивного вопросника содержит 157 вопросов, с детализацией - 211, сгруппированных в 22 клинические проблемы. Автоматическая обработка ответов пациентов в данном модуле позволяет определить вероятность наличия у них бронхитического, бронхо-обструктивного синдромов, повреждения паренхимы легких и/или плевры, дыхательной недостаточности, лихорадки, ринита, атопического синдрома и функциональных изменений центральной нервной системы.
С целью полуколичественной оценки результатов удаленных консультаций, выполненных различными методами, была использована следующая градация:
1.
цией 2.
чения
3.
чения
4.
Дообследование с повторной консульта-Подтверждение диагноза без коррекции ле-Подтверждение диагноза с коррекцией ле-Изменение диагноза с коррекцией лечения
5. Выезд специалиста в направляющую МО Статистический анализ полученных результатов выполнялся с применением программного пакета Statistica 10.0 [6]. Для описания качественных данных использовались частоты и доли (в %), с которыми те или иные значения качественных признаков встречались в выборке. Сравнение качественных признаков выполняли с составлением таблиц сопряженности и вычислением непараметрического критерия х2 (хи-квадрат) [7]. Результаты и их обсуждение В целом, преобладающими «результатами» (таблица 1) удаленного консультирования были «дообследование с повторной консультацией» и «подтверждение диагноза с коррекцией лечения». Сравнительный анализ двух методик консультирования показал, что вариант без анкетирования значительно чаще завершался подтверждением диагноза без коррекции лечения (15,9% случаев). Напротив, вариант консультаций с предварительным интерактивным анкетированием чаще позволял изменить диагноз с коррекцией лечения (27,3% случаев), то есть эффективность консультаций с применением интерактивного опроса оказалась значительно выше.
Таблица 1
Результат С интерактивным опросом (П=44) Без интерактивного опроса (П=44) р
1. Дообследование с повторной консультацией 18 чел. (40,9%) 16 чел. (36,36%) 0,8267
2. Подтверждение диагноза без коррекции лечения 0 чел. 7 чел. (15,9%) 0,0121
3. Подтверждение диагноза с коррекцией лечения 14 чел. (31,82%) 16 чел. (36,36%) 0,8221
4. Изменение диагноза с коррекцией лечения 12 чел. (27,27%) 3 чел. (6,82%) 0,0233
5. Выезд в направляющую МО 0 чел. 2 чел. (4,55%) 0,4943
Нами был рассчитан комплексный показатель, позволяющий определить различия между двумя группами наблюдения. Его величина составила х2 = 14,42 - больше критического значения х2 = 13,277, соответствующего уровню значимости р=0,01. В связи с чем, гипотеза об отсутствии связи между методиками удаленных консультаций с применением и без применения интерактивного опроса и результатом дистанционного консультирования может быть отклонена, и различия признаны статистически значимыми.
С целью проведения дальнейших сравнений мы произвели группировку результатов (таблица
2). Первично, по нашему мнению с точки зрения эффективности, результаты дистанционного консультирования ЕИСЗ ПК можно сгруппировать следующим образом: 1, 2 и 5 варианты: «дообследование с повторной консультацией», «подтверждение диагноза без коррекции лечения» и «выезд специалиста в направляющую МО», и расценивать их, как недостаточно эффективные, а 3 и 4 варианты: «подтверждение и изменение диагноза с коррекцией лечения», наоборот, как более эффективные.
Таблица 2
Сравнительная эффективность удаленных консультаций, чел.
Результаты С интерактивным анкетированием (п=44) Без интерактивного анкетирования (п=44) Всего (п=88) р
Недостаточно эффективные 1+2+5* 18 (40,91%) 25 (56,82%) 43 (48,86%) 0,1355
Эффективные 3+4* варианты 26 (59,10%) 19 (43,18%) 45(51,14%) 0,1355
* 1 - дообследование с повторной консультацией; 2 - подтверждение диагноза без коррекции лечения; 3 - подтверждение диагноза с коррекцией лечения; 4 - изменение диагноза с коррекцией лечения; 5 - выезд специалиста в направляющую МО
Размер преобразованной таблицы 2 х 2, поэтому вычисление комплексного критерия х2 производили с поправкой Йейтса. Полученная величина X2 = 1,64 - меньше 3,841 - критического значения х2 для р=0,05, поэтому при данной группировке результатов гипотеза об отсутствии межгрупповых различий не отклонилась.
В дальнейшем ходе исследования первая градация результата ЕИСЗ ПК в виде «дообследования с представлением пациента на повторную консультацию» из сравнений нами была исключена, поскольку выполнение должного объема лабораторного и инструментального обследования пациента, определенного клиническими рекомендациями,
нельзя считать критерием неэффективности консультации. Также мы исключили из сравнения третий вариант градации - «подтверждение диагноза с коррекцией лечения» в связи с практически равной его встречаемостью в группах. Объединив лишь 2-ой и 5-ый варианты: «подтверждение диагноза без коррекции лечения» и «выезд специалиста в направляющую МО», которые, по нашему мнению, более достоверно отражают недостаточную эффективность консультаций и, сравнив их с максимально эффективным, с нашей точки зрения, 4-ым вариантом - «изменение диагноза с коррекцией лечения», мы получили следующие данные (таблица
3).
Таблица 3
Сравнительная эффективность удаленных консультаций, чел.
Результаты С интерактивным анкетированием (п=12 чел.) Без интерактивного анкетирования (п=12 чел.) Всего (п=24) р
Недостаточно эффективные 2+5* вар-ты 0 9 (75,00%) 9 (37,5%) 0,0007
Эффективные 4* вариант 12 3 (25,00%) 15 (62,5%) 0,0007
* 2 - подтверждение диагноза без коррекции лечения; 4 - изменение диагноза с коррекцией лечения; 5 - выезд специалиста в направляющую МО
Из таблицы видно, что общий процент неэффективности удаленных консультаций составил 37,5%. Различия в группах по градациям результатов оказались статистически значимыми. При сравнении групп (с интерактивным опросом и без него) в целом полученное значение комплексного показателя х2, равное 11,38 также превысило критическое значение - х2 = 10,828 (при степени свободы V = (2-1)(2-1) = 1), соответствующее уровню значимости 0,001. На основании полученных результатов сравнения эффективность методики с использованием предварительного интерактивного анкетирования - выше, чем без него.
Резюмируя, нами получены разнонаправленные и статистически значимые различия по двум из пяти градаций «результатов» удаленных медицинских консультаций: подтверждение диагноза без коррекции лечения, отмеченного в 15,9% случаев во 2-ой группе без интерактивного опроса и изменение диагноза с коррекцией лечения, имеющего место почти в трети случаев в 1 -ой группе с предварительным применением программы синдром-ной диагностики «Электронная поликлиника».
Объем медицинской помощи в условиях удаленного контакта непрерывно растет. В региональном масштабе количество дистанционных консультативных заключений в год измеряется тысячами [8]. К сожалению, в настоящее время уровень доказательности эффективности удаленных консультаций «пациент-врач» остается не достаточным [9]. Эффективность удаленного консультирования зависит от методики и полноты ее выполнения, поэтому рассмотрение различных вариантов консультирования в удаленном доступе, с точки зрения улучшения качества и доступности квалифицированной медицинской помощи [10], весьма актуально в настоящее время.
Самым значимым недостатком консультирования в удаленном доступе может оказаться недостаточный объем необходимой клинической информации для принятия врачебного решения. Опрос врача при очной консультации не структурирован, при нем доктор задает самые различные вопросы, порядок которых определяется им ситуационно, исходя из собственного опыта. Но главное, при такой консультации, равно как и при очном амбулаторном приеме, доктора сталкиваются с фактором
ограничения во времени, отведенного на такие важные разделы обследования пациента, как опрос с детальным изучением жалоб больного, оценкой его функционального статуса, изучением факторов риска и т.д. Все это обусловливает необходимость применения дополнительных технических средств.
Мы предполагаем, что именно дефицит информации, необходимой для принятия врачебного решения, при консультациях без предварительного интерактивного опроса, определял частыми такие результаты удаленного консультирования ЕИСЗ ПК, как «подтверждение диагноза без коррекции лечения» и необходимость выезда специалиста в направляющую МО и наоборот, редкими - «изменение диагноза с коррекцией лечения».
Выводы
Предварительное интерактивное анкетирование с помощью компьютерной программы «Электронная поликлиника» позволяет повысить эффективность консультаций в удаленном доступе, помогая врачу избежать диагностических ошибок в условиях дефицита времени и недостаточного объема необходимой клинической информации для принятия врачебного решения.
Литература
1. Чучалин А.Г., Бобков Е.В. Основы клинической диагностики. Издание 2- е, перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 584 а
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011. N 364 (ред. от 12.04.2012) "Об утверждении Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения".
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2012 № 348 "О внесении изменений в Концепцию создания информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2011 г. № 364" «Об утверждении концепции создания единой государственной
информационной системы в сфере здравоохранения». М. 2012.
4. Омельянчук С.Ю., Никонова Е.З. Анализ функциональных возможностей специализированных корпоративных мессенджеров // International Journal of Advanced Studies. 2018. Т. 8. № 2-2. С. 1923.
5. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ "Электронная поликлиника" № 2012614202, дата регистрации 12.05.12. Авторы: Мишланов Я.В., Мишланов В.Ю., Мишланова И.В., Мишланова С.Л.
6. Кочетов А.Г., Лянг О.В., Масенко В.П., Жиров И.В., Наконечников С.Н., Терещенко С.Н. Методы статистической обработки медицинских данных: Методические рекомендации для ординаторов и аспирантов медицинских учебных заведений, научных работников. М.: РКНПК, 2012. 42 с.
7. Тишков А.В., Хромов-Борисов Н.Н., Ко-машня А.В., Марченкова Ф.Ю., Семенова Е.М., Эюбова Н.И., Делакова Е.А., Быхова А.В. Статистический анализ таблиц 2*2 в диагностических исследованиях. СПб.: Издательство СПбГМУ, 2013. 20 с.
8. Борисов Д.Н., Иванов В.В. Организационная медицина // Врач и информационные технологии. 2017. №3. С. 112-120.
9. Владзимирский А.В. Эффективность телемедицинских консультаций «пациент-врач»: status praesens // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. Выпуск №3. 2018. URL: http://jtelemed.ru/article/effektivnost-telemedicinskih-konsultacij-pacient-vrach-status-praesens (дата обращения: 25.07.2019).
10. Бразовский К.С., Демкин В.П., Пеккер Я.С., Рязанцева Н.В. Технологии телемедицины -инструмент оптимизации ресурсов в здравоохранении // Вестник науки Сибири. 2012. № 2 (3). С. 117122.
ALTERNATIVE CHANGES OF LIPIDES OF BLOOD AND SALIVA IN PATIENTS WITH GENERALIZED PERIODONTITIS WITH OBESITY BACKGROUND
Maiborodina D.
Assistant of the Department of Dentistry Bohomolets National Medical University, Kiev, Ukraine
ABSTRACT
The article analyzes changes in the composition of fatty acids (linoleic, arachidonic, palmitic) in patients with generalized periodontitis with obesity background. The conducted researches allow to conclude that in the serum and saliva of patients with generalized periodontitis on the background of excess body weight and obesity there are significant disorders of lipid metabolism.
Such an imbalance, by altering the physicochemical properties of cell membranes, may initiate the production of proinflammatory cytokines and promote the progression of periodontal disease in such patients.
Keywords: fatty acids, saliva, serum, periodontitis, obesity, body mass index.
Topicality. In recent years, according to WHO, over 1.9 billion people over the age of 18 are overweight, of whom over 650 million suffer from obesity, with an upward trend in these indicators. At present, 3536% of men, 41% of women and 15-16% of children
have obesity or overweight in Ukraine, while the tendency to increase of these indicators remains [1]. Obesity leads to a number of medical and social problems, in particular, metabolic disorders (type 2 diabetes, insulin resistance, metabolic syndrome), cardiovascular
