CC BY
87
Хроническая обструктивная болезнь легких
Новые технологии в реабилитации больных респираторными заболеваниями. Телемониторинг и телереабилитация
В.Ю. Мишланов, А.Г. Чучалин, В.А. Черешнев, И.В. Шубин, А.Э. Никитин
Реабилитация и телемедицинская реабилитация в домашних условиях после стационарного лечения относятся к новым высокоэффективным медицинским технологиям. Наиболее экономически целесообразным методом мониторинга является интерактивное анкетирование больного. В статье раскрыты современные схемы телемедицинской реабилитации и применения интерактивного опросника "Электронная поликлиника" с целью ранней предварительной диагностики заболеваний, а также мониторирования и контроля проводимой терапевтической программы.
Ключевые слова: новые технологии, телемедицина, телереабилитация, интерактивные опросы, "Электронная поликлиника".
Перспективы снижения количества больных с хроническими заболеваниями, уменьшения числа нетрудоспособных пациентов, нуждающихся в госпитализации, оказании экстренной помощи, связаны с развитием концепции повышения ответственности каждого человека за свое здоровье. Особое внимание уделяется мероприятиям вторичной профилактики, реализуемым после обострения хронического заболевания или неотложной госпитализации [1]. Современная программа реабилитации в европейских странах в основном реализуется в течение 2 мес после выписки больного из стационара. Она включает элементы образовательной программы, мероприятия по мониторингу состояния больного человека и физическую реабилитацию как часть лечебных мероприятий. Развитие реабилитаци-
Виталий Юрьевич Мишланов - докт. мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО "Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера" МЗ РФ, Пермь.
Александр Григорьевич Чучалин - докт. мед. наук, профессор, акад. РАН, зав. кафедрой госпитальной терапии ПФ ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Валерий Александрович Черешнев - докт. мед. наук, профессор, акад. РАН, науч. рук. ФГБУН "Институт физиологии и иммунологии" УрО РАН, Екатеринбург. Игорь Владимирович Шубин - канд. мед. наук, зам. гл. врача ФГБУЗ "Центральная клиническая больница" РАН, Москва.
Алексей Эдуардович Никитин - докт. мед. наук, профессор, гл. врач ФГБУЗ "Центральная клиническая больница" РАН, Москва.
Контактная информация: Мишланов Виталий Юрьевич, permmed@hotmail.com
онных программ сопровождается существенным снижением смертности от ряда чрезвычайно значимых заболеваний, например хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ), уменьшившейся в некоторых странах Европы за последние 15 лет в 2-3 раза [2]. Задача охвата реабилитационными мероприятиями максимального количества больных, в том числе маломобильных и проживающих на удаленных территориях, решается с применением технологий телемониторинга, телемедицинского образования и телемедицинских лечебных мероприятий [3, 4].
Цель публикации состоит в сравнительном обсуждении различных вариантов телемедицинского применения реабилитационных технологий, что должно стимулировать разработку соответствующих клинических рекомендаций и широкое внедрение их в практику.
Научные публикации свидетельствуют о наличии доказательной базы, подтверждающей эффективность телемедицинских программ, предусматривающих телемониторинг, телемедицинское образование и контроль выполнения лечебных мероприятий [4-6].
Среди средств телемониторинга в последние годы широко используют интерактивные опросники, валидированные в отношении оценки качества жизни пациентов или активности патологического процесса, например: SGRQ - опросник для оценки качества жизни больных респираторными заболеваниями, ACQ - опросник по оценке контроля симптомов бронхиальной астмы, CAT -опросник по оценке выраженности симптомов
ХОБЛ. В Российской Федерации разработан и ва-лидирован опросник ранней синдромной диагностики заболеваний различных органов и систем "Электронная поликлиника" [5, 7-12].
Применение средств индивидуального электронного контроля в домашних условиях включает использование пикфлоуметров, пульсокси-метров, применение ингаляторов, измеряющих скорость воздушного потока, "умной рубашки", мониторов частоты сердечных сокращений, дыхания, артериального давления и т.д. [6, 13, 14].
Телемедицинское образование строится по принципу специализированных знаний, необходимых пациентам с различными заболеваниями. В области респираторной медицины необходимыми разделами образовательной программы являются: оценка правильности применения ингалятора, подбор ингалятора с оценкой скорости вдоха пациента, повышение приверженности к выполнению медицинских рекомендаций, обучение технике длительной кислородотерапии, СРАР-терапии (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)), неинвазивной вентиляции легких, инвазивной вентиляции легких, отказ от вредных привычек и факторов, усугубляющих течение заболевания, формирование приверженности к вакцинации и к физической реабилитации [6].
Физическая реабилитация направлена на увеличение силы дыхательной мускулатуры, повышение резервов кардиореспираторной системы. Обязательные регулярные комплексы упражнений включают силовые упражнения на нижних и верхних конечностях, тренировку дыхательной мускулатуры вдоха, регулярные аэробные тренировки под контролем частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, сатурации крови кислородом, напряжения газов крови и потребления кислорода [7, 15].
Активно обсуждаются лечебные эффекты телереабилитации, которые состоят в автоматическом
изменении режима вентиляции в домашних условиях, изменении рекомендаций по двигательной активности, интенсивности физических тренировок, медикаментозной терапии, а также вызове бригады неотложной помощи или включении неотложных режимов работы оборудования [16].
Современная схема телемедицинской реабилитации в авторской модификации представлена на рис. 1 [4].
Преемственность стационарного и амбулаторного звеньев обеспечивается своевременным извещением о выписке больного из стационара в реабилитационный центр. Современный реабилитационный центр, как правило, имеет возможности традиционной реабилитации, реализованной по принципу дневного стационара в помещении центра, а также возможности телемедицинской реабилитации в домашних условиях, если пациент ограничен в передвижении или проживает на значительном удалении от центра. Первоначальное обучение пациента, включающее формирование навыков применения средств телемедицинской реабилитации в домашних условиях, лучше провести в последний день стационарного лечения перед выпиской домой. Пациент получает во временное пользование компьютер с предустановленными программами обучения и физических тренировок. Его также следует обеспечить средствами удаленного мониторинга, что реализуется путем регулярных коротких интерактивных опросов, применения пульсоксиметра, мобильного спирометра или пикфлоуметра, "умной рубашки", измеряющей легочные объемы, мониторов электрокардиограммы и артериального давления, другого мобильного оборудования. Большое значение имеет применение средств контроля адекватной медикаментозной терапии, например ингаляторов, фиксирующих факт использования одновременно с регистрацией воздушных потоков. Этот комплекс позволяет реализовать медицинское обучение, мониторинг и физические тренировки в соответствии с физическим статусом
Рис. 2. Схема обследования пациента в поликлинике (фельдшерско-акушерском пункте).
больного, предупредить обострение заболевания, повысить качество и продлить жизнь пациента. Описанная методика используется не только в пульмонологии, но доказала свою эффективность в лечении пациентов с неврологическими, сердечно-сосудистыми, травматологическими и другими заболеваниями [17, 18].
Оценка экономической эффективности показала, что, несмотря на выраженную зависимость от тяжести состояния пациента, применения различных средств мониторинга и лечения в домашних условиях, включая возможность неинвазив-ной и инвазивной вентиляции легких в домашних условиях, реабилитация относится к недорогим средствам медицинской помощи, особенно в сопоставлении с ее эффективностью [19]. По мнению большинства исследователей, наиболее экономически эффективным средством мониторинга является применение интерактивных опросников, как в мониторировании состояния больного, так и в первичной предварительной диагностике.
В Пермском крае проводится многолетнее исследование эффективности системы интерактивной медицинской диагностики "Электронная поликлиника". Программа интегрирована в Единую информационную систему здравоохранения, применяемую на территории Пермского края, что позволяет обеспечить безопасное сохранение данных на неопределенное время.
Схема применения интерактивного опроса с целью первичной оценки состояния больного или мониторинга хронических пациентов в условиях фельдшерско-акушерского пункта или поликлиники представлена на рис. 2. Предварительные исследования с включением до 4,5 тыс. пациентов сопровождались снижением смертности от ХОБЛ в Пермском крае за 9 мес 2019 г. на 33% и немного меньшим снижением общей смертности от болезней органов дыхания (рис. 3).
Основную роль в снижении смертности от ХОБЛ при использовании приведенной выше схемы, возможно, играет оценка критериев установления диагноза, а также контроль адекватности назначенной медикаментозной терапии. За представленный промежуток времени произошло изменение терапии пациентам с подтвержденным диагнозом ХОБЛ в соответствии с критериями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2017. Анализ регистра больных ХОБЛ за 2018 г. в Пермском крае показал, что 92% пациентов вакцинированы против гриппа и пневмококковой инфекции, получают длитель-нодействующие бронхолитические препараты, в случаях рецидивирующих обострений - ингаляционные глюкокортикостероиды (36% больных). На сегодняшний день программа интерактивных опросов больных в отношении симптомов респираторных заболеваний интегрирована в Единую информационную систему здравоохра-
2017 г.
2018 г.
2019 г.
Рис. 3. Динамика числа умерших от ХОБЛ в Пермском крае за 9 мес в 2017-2019 годах (данные Приморского краевого медицинского информационно-аналитического центра).
нения и доступна для применения как в случае первичного обращения пациента с респираторными симптомами, так и в программе динамического наблюдения.
Современные телемедицинские технологии диспансерного наблюдения больного в домашних условиях увеличивают охват пациентов, повышают качество и количество динамических наблюдений, обеспечивают контроль выполнения врачебных рекомендаций, что позволяет существенно снижать число обострений и смертность среди пациентов с хроническими заболеваниями.
Список литературы
1. Vitacca M, Montini A, Comini L. How will telemedicine change clinical practice in chronic obstructive pulmonary disease? Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2018 Jan-Dec;12:1753465818754778.
2. Khaltaev N, Axelrod S. Chronic respiratory diseases global mortality trends, treatment guidelines, life style modifications, and air pollution: preliminary analysis. Journal of Thoracic Disease 2019 Jun;11(6):2643-55.
3. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau SC, Man WD, Pitta F, Sewell L, Raskin J, Bourbeau J, Crouch R, Franssen FM, Casa-buri R, Vercoulen JH, Vogiatzis I, Gosselink R, Clini EM, Effing TW, Maltais F, van der Palen J, Troosters T, Janssen DJ, Collins E, Garcia-Aymerich J, Brooks D, Fahy BF, Puhan MA, Hoogendoorn M, Garrod R, Schols AM, Carlin B, Benzo R, Meek P, Morgan M, Rutten-van Mölken MP, Ries AL, Make B, Goldstein RS, Dowson CA, Brozek JL, Donner CF, Wout-ers EF; ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Oct;188(8):e13-64.
4. Fitzsimmons DA, Thompson J, Bentley CL, Mountain GA. Comparison of patient perceptions of Telehealth-supported and specialist nursing interventions for early stage COPD: a qualitative study. BMC Health Services Research 2016 Aug;16(1):420.
5. Koolen EH, van Hees HW, van Lummel RC, Dekhuijzen R, Djamin RS, Spruit MA,van 't Hul AJ. "Can do" versus "do do": a novel concept to better understand physical functioning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Clinical Medicine 2019 Mar;8(3). pii: E340.
6. Selzler AM, Wald J, Sedeno M, Jourdain T, Janaudis-Ferreira T, Goldstein R, Bourbeau J, Stickland MK. Telehealth pulmonary rehabilitation: a review of the literature and an example of a nationwide initiative to improve the accessibility of pulmonary rehabilitation. Chronic Respiratory Disease 2018 Feb;15(1):41-7.
7. Garvey Ch, Paternostro-Bayles M, Hamm LF, Hill K, Holland A, Limberg TM, Spruit MA. Pulmonary rehabilitation exercise prescription in chronic obstructive pulmonary disease: review of selected guidelines. An official statement from the
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2016 Mar-Apr;36(2):75-83.
8. Мишланов Я.В., Мишланов В.Ю., Мишланова И.В., Миш-ланова С.Л. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ "Электронная поликлиника" № 2012614202, дата регистрации 12.05.12.
9. Мишланов В.Ю., Мишланов Я.В., Каткова А.В., Большакова Е.С., Шапенкова А.С. Интерактивное анкетирование больного и развитие автоматизированных систем помощи врачу общей клинической практики в диагностике респираторных заболеваний. Практическая пульмонология 2016;1:24-9.
10. Мишланов В.Ю., Каткова А.В., Дугина А.А., Кузнецова В.Д., Тепанян А.Т., Жигулев А.Н. Интерактивная автоматизированная система синдромной диагностики заболеваний органов пищеварения "Электронная поликлиника". Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016;11(135):114-8.
11. Мишланов В.Ю., Шубин И.В., Беккер К.Н., Каткова А.В., Кошурникова Е.П. Анализ электронного клинического регистра больных хронической обструктивной болезнью легких: эффективность динамического наблюдения и различных программ лечения. Терапевтический архив 2019;91(1):78-83.
12. Чучалин А.Г., Черешнев В.А., Мишланов В.Ю., Мишланов Я.В., Никитин А.Э., Шубин И.В. Биоэтика, искусственный интеллект и медицинская диагностика. Пермь: ПГМУ; 2019. 208 с.
13. Chan AHY, Harrison J, Black PN, Mitchell EA, Foster JM. Using electronic monitoring devices to measure inhaler adherence: a practical guide for clinicians. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice 2015 May-Jun;3(3):335-49.e1-5.
14. Mannee D, De Jongh F, Van Helvoort H. Tidal volumes during tasks of daily living measured with a smart shirt. Poster Nr. PA2228. The ERS International Congress; Madrid, Spain; 2019 Sep 28 - Oct 02. Available from: https://conferences. m3medical.com/ers-2019/article/smart-shirt-new-device-to-measure-tidal-volumes-under-real-life-conditions / Accessed 2019 Dec 12.
15. Liu WY, Meijer K, Delbressine J, Willems PJ, Wouters EF, Spruit MA. Effects of pulmonary rehabilitation on gait characteristics in patients with COPD. Journal of Clinical Medicine 2019 Apr;8(4). pii: E459.
16. Ambrosino N, Vitacca M, Dreher M, Isetta V, Montserrat JM, Tonia T, Turchetti G, Winck JC, Burgos F, Kampelmacher M, Vagheggini G; ERS Tele-Monitoring of Ventilator-Dependent Patients Task Force. Tele-monitoring of ventilator-dependent patients: a European Respiratory Society Statement. European Respiratory Journal 2016 Sep;48:648-63.
17. Clark RA, Conway A, Poulsen V, Keech W, Tirimacco R, Tide-man P. Alternative models of cardiac rehabilitation: a systematic review. European Journal of Preventive Cardiology 2015 Jan;22(1):35-74.
18. Sharp C, McCabe M, Hussain MJ, Adamali H, Smith DL, Edwards A, Millar AB. S99 pulmonary rehabilitation in interstitial lung disease - a prospective, observational study. Thorax 2015;70(Suppl 3):S99.
19. Zoumot Z, Jordan S, Hopkinson NS. Emphysema: time to say farewell to therapeutic nihilism. Thorax 2014 Nov;69(11):973-5.
New Technologies in Rehabilitation of Patients with Respiratory Diseases. Telemonitoring and Telerehabilitation
V.Yu. Mishlanov, A.G. Chuchalin, V.A. Chereshnev, I.V. Shubin, and A.E. Nikitin
Rehabilitation and telemedical rehabilitation at home after inpatient treatment are among new highly effective medical technologies. The most economically feasible monitoring method is an interactive questionnaire of the patient. The article discloses modern schemes of telemedical rehabilitation and the use of interactive questionnaire Electronic Clinic for early diagnosis of diseases, as well as monitoring and control of ongoing therapeutic program. Key words: new technologies, telemedicine, telerehabilitation, interactive questionnaires, Electronic Clinic.
