Клинические особенности внебольничной пневмонии при вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MEDICAL SCIENCES

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА И ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Мишланов В.Ю.

д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1

ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России.

Кошурникова Е.П.

канд.мед.наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера МЗ РФ Россия, г. Пермь, врач-кардиолог, пульмонолог

Каткова А.В.

канд.мед.наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера МЗ РФ врач-пульмонолог, Россия, г. Пермь Булдаков И.В.

ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера МЗ РФ

Россия, г. Пермь Беккер К.Н.

ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера»

врач-аллерголог, Россия, Пермь

CLINICAL FEATURES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA ON THE VACCINATION AGAINST INFLUENZA AND PNEUMOCOCCAL INFECTION

Mishlanov V.

MD, PhD, Professor, Corresponding Member of RAS, a

Head ofpropaedeutics of internal diseases department № 1, Perm, Russia

Koshurnikova E.

PhD, MD, Associate professor ofpropaedeutics of internal diseases department № 1 E.A. Vagner Perm State Medical University, cardiologist, pulmonary physician, Perm, Russia

Katkova A.

is a candidate of medical sciences, Associate Professor propaedeutics of internal diseases department № 1 E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia, Perm, pulmonary physician

Buldakov I.

Assistant professor ofpropaedeutics of internal diseases department № 1 E.A. Vagner Perm State Medical University, therapist, Perm, Russia

Bekker K.

Assistant professor ofpropaedeutics of internal diseases department № 1 E.A. Vagner Perm State Medical University, Russia, Perm

Аннотация

Резюме. Целью исследования явилось изучение клинических особенностей внебольничной пневмонии в зависимости от вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа с использованием компьютерной программы для интерактивного опроса больных «Электронная поликлиника».

Обследованы 34 больных внебольничной пневмонией в возрасте 16-35 лет, 19 из которых были привиты от пневмококковой инфекции и гриппа, а вторая подгруппа (15 человек) - без предупредительной вакцинации. В обеих подгруппах для верификации диагноза проведено клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, интерактивное анкетирование с помощью респираторного модуля автоматизированной системы «Электронная поликлиника».

Результаты. Клиническими особенностями течения внебольничной пневмонии в группе привитых лиц (группа 1) являлись маловыраженная клиническая симптоматика, меньший объем поражения легочной ткани. Основные клинические проявления были представлены слабовыраженным кашлем и/или суб-фебрильной лихорадкой, меньшей выраженностью и частотой выявления одышки по сравнению с группой больных «без предупредительной вакцинопрофилактики» (группа 2). Физикальные признаки синдрома уплотнения легочной ткани были выявлены лишь в 58% случаев у больных 1-й группы, во второй подгруппе - в 95% случаев. При анализе данных рентгенологической картины в 1-й группе наблюдалось сегментарное поражение паренхимы легких в 95% случаев, и только в 1 случае - долевое поражение. Во второй подгруппе, наоборот, у 93% пациентов ( 14 из 15) наблюдалась долевая пневмония, и в 1 случае имело

место двустороннее полисегментарное поражение. Получены статистически значимые различия (р<0,05): в 1-й группе пациентов медиана (Ме) индекса тяжести пневмонии (10%о; 90%о) составила 19 (18; 20) баллов, во второй - 26 (24; 30).

Заключение. Клинические особенности внебольничной пневмонии для пациентов 1 группы характеризуются снижением индекса тяжести течения пневмонии и менее выраженными клиническими симптомы, вероятно, под влиянием вакцинопрофилактики гриппа и пневмококковой инфекции.

Abstract

The aim of the study was to study the clinical features of community-acquired pneumonia, depending on the preventive vaccination against pneumococcal infection and influenza using a computer program for interactive interviewing patients "Electronic Polyclinic".

34 patients with community-acquired pneumonia aged 16-35 years were examined, 19 of whom were vaccinated against pneumococcal infection and influenza, and the second subgroup (15 people) did not receive preventive vaccination. In both subgroups, for verification of the diagnosis, all patients underwent clinical, laboratory-instrumental examination and an interactive questionnaire using the respiratory module of the automated system "Electronic Polyclinic".

Results. A special clinical feature of community-acquired pneumonia in the group of vaccinated persons (group 1) was mild clinical symptomatology, a smaller amount of pulmonary tissue damage. The main clinical manifestations were presented with mild cough and / or fever, lower incidence and severity of dyspnoea compared with the group of patients "without preventive vaccination" (group 2). The physical signs of the pulmonary densi-fication syndrome were revealed only in 58% of cases in patients of the 1st group, in the second subgroup - in 95% of cases. On X-ray examination segmental lesion of the lung parenchyma was observed in 95% of cases, and only in 1 case - lobar pneumonia. In the second subgroup, on the contrary, in 93% patients (14 out of 15), lobar pneumonia was observed, and in 1 case a bilateral polysegmental lesion occurred. Statistically significant differences were obtained (p <0.05): in the first group of patients the median of pneumonia severity index (10%, 90%) was 19 (18, 20) points, in the second group - 26 (24, 30).

The conclusion. Clinical features of community-acquired pneumonia for group 1 patients are characterized by a decrease in the severity index of pneumonia and less pronounced clinical symptoms, probably under the influence of influenza vaccination and pneumococcal infection.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, индекс тяжести пневмонии, вакцинация, интерактивный вопросник.

Keywords: community-acquired pneumonia, severity index of pneumonia, vaccination, interactive questionnaire.

Введение. Внебольничная пневмония остается одной из основных причин смертности в мире, характеризуется высокой долей заболеваемости, высоким уровнем трудопотерь, склонностью к эпидемическому распространению заболевания в разных возрастных группах. В борьбе со сложившейся эпидемиологической ситуацией, наряду с вакцинацией против гриппа, дети, призывники и взрослые из группы риска (люди старше 65 лет, пациенты с хроническими заболеваниями и работники опасных производств) получать бесплатные прививки от пневмококка [1, 2].

Развитие Интернет-ресурсов и компьютерных программ, направленных на помощь, в первую очередь врачу общей практики, в выявлении ранних симптомов различных заболеваний человека и факторов риска их развития, признается актуальной задачей современной медицины, способной улучшить качество оказания медицинской помощи населению [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Цель исследования. Изучить особенности клинической картины внебольничной пневмонии в зависимости от профилактической вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа, используя компьютерную программу для интерактивного опроса «Электронная поликлиника».

Материал и методы исследования. Обследованы 34 больных внебольничной пневмонией в возрасте 16-35 лет, 19 из которых - военнослужащие Пермского гарнизонного военного госпиталя (все

представители - мужского пола в возрасте 18-29 лет), привитые от пневмококковой инфекции и гриппа («Пневмо23» и «Гриппол» соответственно). Вторая подгруппа в количестве 15 человек (10 лиц женского и 5 - мужского пола в возрасте 16-35 лет) включала пациентов пульмонологического отделения ГАУЗ ПК «ГКБ №4», не прошедших предупредительной вакцинации.

С целью постановки и верификации диагноза были выполнены клиническое обследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям, общий анализ крови, определялись острофазовые показатели, бактериологическое исследование мокроты, спирометрия.

Оценка тяжести пневмоний проводилась с использованием шкал SMRT-CO и PORT [9, 10].

Также в ходе исследования всем пациентам было проведено интерактивное анкетирование с помощью респираторного модуля автоматизированной системы «Электронная поликлиника», свидетельство о государственной регистрации № 2012614202 от 12.05.2012) [11], размещенной в сети Интернет (http ://klinikcity. ru).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного пакета Statistica 8.0 [12, 13]. Первым этапом статистического анализа стало изучение распределения признаков в группах. Большинство признаков имели неправильное распределение, для их описания

определяли медиану (Ме) и процентили (10%о; 90%о). Различия между группами оценивались с помощью непараметрического критерия х2. Для описания качественных данных использовались частоты и доли (в %), с которыми те или иные значения качественных признаков встречались в выборке. Для оценки статистической значимости полученных различий использовали таблицу 2х2 в непараметрическом модуле Statistica 8.0.

Результаты и их обсуждение. Применение интерактивного вопросника «Электронная поликлиника» позволило установить наличие одышки (таб. 1) в большей степени у не привитых пациентов (60%). Среди привитых одышка беспокоила

лишь 2 пациентов (10,53%, р=0,0035). По результатам интерактивного анкетирования у этих 2 пациентов был выявлен бронхообструктивный синдром с минимальными изменениями скоростных показателей (СОС, ПОС) при спирографии, ОФВ: и ФЖЕЛ соответствовали нормальным значениям. У больных, не прошедших вакцинации, одышка наблюдалась в 60% случаев: в 33% случаев она беспокоила и днем и ночью, превалировала слабовы-раженная степень одышки (40%), но у 2-х пациентов отмечалась умеренная и у 1-го одышка достигала выраженной степени.

Таблица1

Частота встречаемости клинических симптомов и ее детализация, %

Симптом Детализация проблемы Не привитые, % (n=15 чел.) Привитые, % (n=19 чел.) Р

Одышка наличие 60,00 10,53 0,0035

Характер одышки эпизодическая 60,00 10,53 0,0035

Суточный ритм одышки днем и ночью 33,33 0,00 0,0108

Выраженность одышки слабовыраженная 40,00 5,26 0,0282

умеренная 13,33 5,26 0,5714

выраженная 6,67 0,00 0,4412

Кашель наличие 93,33 63,16 0,0529

Кашель сухой 26,67 42,11 0,4764

Кашель с мокротой 66,67 21,05 66,67

Количество мокроты до 30 мл/ сут. 66,67 21,05 0,0135

Повышение температуры 93,33 63,16 0,0529

выше 37 °С

Степень повышения темпера- субфебрильная лихо- 26,67 42,11 0,4764

туры тела радка

Степень повышения темпера- фебрильная лихорадка 26,67 21,05 0,7086

туры тела

Степень повышения темпера- пиретическая 40,00 0,00 0,0037

туры тела

Длительность лихорадки 1-2 дня 40,00 57,89 0,4897

Длительность лихорадки 3-5 суток 40,00 5,26 0,0282

Кашель у вакцинированных пациентов наблюдался реже (63%), чем в подгруппе не привитых (93%). У привитых пациентов сухой кашель преобладал над продуктивным (21%), у не привитых, наоборот, кашель с мокротой до 30 мл в сутки беспокоил 67% пациентов ( таб.1).

Лихорадка в большей степени была выражена в подгруппе не привитых, регистрировалась у 93% пациентов (у 14 человек из 15). 40% пациентов имели повышение температуры тела, превышающее 39 °С, у 27% лихорадка была на уровне субфеб-рильных и фебрильных цифр также у 27% пациентов. У вакцинированных больных внебольничной пневмонией, лихорадка была выявлена в 63% случаев с преобладанием субфебрильных цифр (42%), повышения температуры тела выше 38 °С не наблюдалось (таб. 1).

Анализ физикальных данных в подгруппе привитых пациентов внебольничной пневмонией позволил выявить признаки синдрома уплотнения легочной ткани у 58% пациентов: у 11 пациентов

определялось притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, у 5 - выслушивалась крепитация и у 1 - звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Во второй подгруппе (без предупредительной вакцинации) при анализе фи-зикальных данных признаки синдрома уплотнения легочной ткани были обнаружены в 95 % случаев.

Значения сатурации кислорода у пациентов внебольничной пневмонией в обеих подгруппах находились в пределах нормы.

При анализе рентгенологической картины, в подгруппе привитых в 95% случаев наблюдалось лишь сегментарное поражение паренхимы легких (с поражением 1-2 сегментов одного легкого), и только у 1 пациента- долевое поражение (таб 2). Во второй же подгруппе, у 93% невакцинированных пациентов ( у 14 из 15) наблюдалась долевая пневмония (чаще нижняя доля, справа и слева в равной степени встречаемости) и у 1 пациента - двустороннее полисегментарное поражение.

Таблица 2

Данные рентгенологического обследования органов грудной клетки_

Объем поражения легочной ткани, % Не привитые, % (n=15 чел.) Привитые, % (n=19 чел.)

очаговое поражение (1-2 сегмента) 0,00 94,74

долевое поражение (1 доля) 93,33 5,26

двустороннее полисегментарное поражение 6,67 0,00

Лейкоцитоз периферической крови (>10 000 в мкл) наблюдался в незначительном проценте (36,8%) случаев среди вакцинированных и у 3 пациентов из 15 не привитых против пневмококка. Следует отметить, что у привитых пациентов результаты бактериологического исследования мокроты на пневмококк в 100% случаев были отрицательными.

Анализ полученных нами результатов показал, что клиническая картина внебольничной пневмонии в группе привитых лиц характеризовалась менее выраженными симптомами: непродуктивный кашель и/или субфебрильная лихорадка, которые могли встречаться совместно, либо изолированно друг от друга. В условиях организованного коллектива (военный госпиталь) всем больным с респираторными симптомами выполнялось рентгенологическое исследование, что позволило выявить поражение паренхимы легких. Низкая распространенность и выраженность одышки среди вакцинированных военнослужащих явились причиной снижения диагностики заболевания путем применения автоматической оценки данных интер_Оценка тяжести пне]

активного вопросника «Электронная поликлиника», что повлияло на разработку рекомендаций по усовершенствованию диагностической программы.

При оценке тяжести пневмонии с использованием шкал SMART-CO и PORT обе группы наблюдения относились к группам низкого риска, что можно объяснить молодым возрастом пациентов и отсутствием у них сопутствующей патологии. Также при оценке тяжести по шкале SMRT-CO обе подгруппы имели низкий риск потребности в респираторной поддержке и применении вазопрессо-ров. Статистически достоверных различий в течении заболевания между мужчинами и женщинами выявлено не было (р> 0,05): Медиана (10%; 90%) индекса тяжести пневмонии у женщин составила 27 (24; 33) баллов, среди мужчин - 26 (26; 27) баллов. В то же время были выявлены статистически значимые различия (таблица 3 и таблица 4) по индексу тяжести пневмонии между подгруппами. Так, в подгруппе привитых пациентов Ме индекса тяжести пневмонии составила 19 (18; 20) баллов, а во второй, не прошедших предварительной вакцинации - 26 (24; 30) баллов.

Таблица 3

)нии по шкале PORT

PORT (PSI) Не привитые, % (n=15 чел.) Привитые, % (n=19 чел.) p

Me (10%; 90%) 26 (24; 30) 19 (18; 20) < 0,05

<28 60,00 89,47 0,1000

28-36 26,67 10,53 0,6722

>36 13,33 0,00 0,1872

Таблица 4

Оценка тяжести пневмонии по шкале SMART-CO, %_

SMRT-CO Не привитые, % Привитые, % p

(n=15 чел.) (n=19 чел.)

0 13,33 94,74 0,0000

1 46,67 5,26 0,0113

2 40,00 0,00 0,0037

Выводы.

1. В первой группе наблюдения имели место менее выраженные симптомы и снижение индекса тяжести внебольничной пневмонии, вероятно, под влиянием вакцинопрофилактики гриппа и пневмококковой инфекции. Среди привитых пациентов преобладали субфебрильная непродолжительная лихорадка, сухой кашель, слабая выраженность одышки, а также меньший объем поражения паренхимы легких.

2. Во второй группе больных (без профилактической вакцинации), клиническая картина заболевания характеризовалась лихорадкой фебрильных

цифр, часто превышающей 39 °С, более высокой частотой жалобы больных и выраженностью одышки, преимущественно долевым поражением респираторных отделов легких.

Список литературы

1. Приказ Минздрава России № 125 H от 21.03.2014 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

2. Жоголев, С.Д. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих

/ С.Д. Жоголев [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2013. - (11). - С. 55-60.

3. Мишланов, В.Ю. Интерактивная автоматизированная система синдромной диагностики заболеваний органов пищеварения «Электронная поликлиника» / В.Ю. Мишланов [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2016. -№ 11 (135). - С. 114-118.

4. Мишланов, В.Ю. Интерактивное анкетирование больного и развитие автоматизированных систем помощи врачу общей практики в диагностике респираторных заболеваний / В.Ю. Мишланов [и др.] // Практическая пульмонология. - 2016. - № 1. - С. 24-29.

5. European Commission. Using foresight to support the next strategic programming period of Horizon 2020 (2016-2018) // ERJ. - 2013. - 10.

6. Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 N 294 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения".

7. Maurice, J. 70 billion on the horizon for European researchers / J. Maurice // Lancet. -2013. - 382. -Р. 671-672.

8. Приказ МЗ РФ от 12.04.12. № 348 «О внесении изменения в Концепцию создания информа-

ционной системы в сфере здравоохранения, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2011 г. N 364».

9. Руднов, В.А. Сравнительный анализ информативной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ / В.А. Руднов, А.А. Фесенко, А.В. Дрозд // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2007. - № 9. - С. 330-336.

10. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин [и др.]. - М. - 2016.

11. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Электронная поликлиника» №2012614202 / Я.В. Мишланов, В.Ю. Мишланов, И.В. Мишланова, С.Л. Мишланова; регистр. 12.05.12.

12. Гланц. С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

13. Петри, А. Наглядная медицинская статистика / А. Петри, К. Сэбин; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. - 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - 216 с.

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ, КАК БАЗОВЫЙ ЭЛЕМЕНТ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И

КЛЮЧЕВЫЕ ЗАДАЧИ)

Мясников А.О.

научный сотрудник, кандидат медицинских наук ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Новиков А.Ю.

Врач, Государственное учреждение здравоохранения Омская областная клиническая больница Садовская М.А.

специалист Департамента здравоохранения города Москвы

PRIMARY HEALTH CARE AS A BASIC ELEMENT OF THE HEALTHCARE SYSTEM AT THE PRESENT STAGE (BASIC PRINCIPLES AND KEY TASKS)

Myasnikov A.

Researcher Candidate of Medical Sciences Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation,

Novikov A.

State Healthcare Institution Omsk Regional Clinical Hospital, Surgeon

Sadovskaya M.

Department of Healthcare of of Moscow, specialist

Аннотация

Первичная медико-санитарная помощь базовый элемент систем здравоохранения. Модели организации ПМСП различаются в разных странах, что обусловлено историческим развитием национальных систем здравоохранения в различных социальных, экономических и культурных обстоятельствах. Признано, что в рамках ПМСП можно обеспечить доступные и приемлемые услуги для пациентов, справедливое распределение ресурсов здравоохранения, а так же рациональное использование технологий и ресурсов последующих звеньев здравоохранения. Создание условий и поиск ресурсов под конкретные задачи существующей модели ПМСП является основой дальнейшего развития.