Консенсусные рекомендации по лечению пациентов с неварикозными верхними желудочно-кишечными кровотечениями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

мяяяяяянявяивяяяяияяяяш

УДК: 616.33-005.1

Консенсусные рекомендации по лечению пациентов с неварикозными верхними желудочно-кишечными кровотечениями

И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь Ключевые слова: кровотечение, желудочно-кишечное, лечение

Предлагаемая вашему вниманию статья представляет собой рекомендации по лечению пациентов с неварикозными верхними желудочно-кишечными кровотечениями, и основана на материалах Канадского консенсуса по данному вопросу. Канадский консенсус, в свою очередь, формировался основе данных национальных обществ ряда стран.

Консенсусный процесс

Межотраслевая консенсусная группа складывалась из 25 имеющих право голоса участников, представлявших 11 национальных обществ. Они пользовалась 7-ступенчатым подходом к разработке так называемых «утверждений» в соответствии с принятыми стандартами. Источники информации для консенсуса включали информационные и систематические обзоры, а также метааналитические исследования, как ранее опубликованные, так и новые. Качество доказательств, сила рекомендаций и степень достижения консенсуса ранжировались в соответствии с общепризнанными классификациями

Верхние желудочно-кишечные кровотечения является существенным клиническим и экономическим бременем. Они имеют распространенность примерно 170 случаев на 100000 взрослого населения в год [1], по оценкам, общая стоимость $ 750 миллионов в долларах США [2]. На язвенную болезнь приходится от 50% до 70% случаев острых неварикозных верхних ЖК кровотечений [3, 4]. Несмотря на последние достижения в области терапии, смертности осталась практически неизменной на уровне от 6% до 8% [1, 2, 5]. Это может быть объяснено тем фактом, что эти пациенты, как правило,

пожилые и страдают несколькими заболеваниями одновременно, Также это может быть вызвано недостаточным использованием эндоскопических методов гемостаза.

Канадский Реестр в области инициативы «Верхних желудочно-кишечных кровотечений и эндоскопии» [RUGBE] и международные данные показали значительные различия в использовании и сроках различных диагностических и лечебных технологий, а также различные подходы к лечению в разных странах [4-10].

В этой связи вызывает удивление, что, за исключением недавнего руководства, выпущенного Британским обществом гастроэнтерологов [9], последний широко распространённый консенсус вышел более 10 лет назад [11, 12]. После публикации руководства Британского общества гастроэнтерологии, новые данные стали доступны врачам и подтверждаются рядом доказательных систематических обзоров и мета-аналитических исследований, выполненных для этого консенсуса [13, 14].

Методы

Эта рекомендация заявления были разработаны в соответствии с общепринятыми стандартами [15, 16]. Затем следовали 7 шагов в согласовании большинства из 37 соответствующих критериев [16-20].

Определение необходимости в рекомендациях

Потребность в разработке рекомендаций лечения больных с неварикозными верхними ЖК кровотечениям была определена на основе обзора существующей литературы, текущих рекомендаций и

сроков публикации имеющихся руководств. Рекомендации направлены прежде всего на лечение неварикозных кровотечений, и главным образом, из пептиче-ских язв.

Членство в консенсусной группе

Организационный комитет выбрал многопрофильную группу из 25 голосующих участников за их опыт и знания в лечении пациентов с острыми неварикозными верхними ЖК кровотечения, доказательной медицине, и непрерывном медицинском образовании. В состав группы входили канадские и международных гастроэнтерологи, эндоскописты, хирурги, семейные врачи, врачи экстренной медицинской помощи, фармакологи, эпидемиологи с методологическим опытом и знаниями в области экономики здравоохранения, и клинические фармакологи. Участники представляли 11 национальных обществ. Представитель Канадской ассоциации хирургов общего профиля сделал обзор рекомендаций постфактум. В состав группы не голосующих наблюдателей входили представители власти (здравоохранения Канады) фармацевтической промышленности, а также дистрибьюторы и производители эндоскопического оборудования.

Определение клинически актуальных вопросов

Эти вопросы были определены в соответствии с их клиническим значением, вероятностью их решения на основе существующей базы знаний, и пониманием необходимости перемен [16]. Данные RUGBE имеют большое значение для этого процесса [4]. Организатор конфе-

ренции и небольшая рабочая группа выпустили перечень тем и распространили его в электронном виде заблаговременно [21, 22]. «утверждение» по каждой теме было предложено участникам конференции для обсуждения, пересмотра и голосования.

Характер и масштабы подготовка консенсуса

Литературный обзор для соответствующих статей консенсуса включал поиск в MEDLINE и ручной поиск библиографических ключевых статей, опубликованных на английском языке между 1966 и в июне 2002 года. Проводился поиск по ключевым словам: верхнее желудочно-кишечное кровотечение, не варикозное, руководство, мета-анализ, назо-гастраль-ный зонд, риск расслоения, повторное кровотечение, смертность, хирургия, эндоскопия, повторный осмотр, сгусток, признаки, раствор для инъекций, лазер, гемостатические клипы, ингибиторы протонного насоса, антагонисты рецепторов гистамина, соматостатин, и октреотид. Изучались материалы обзоров, метаана-литических исследований и опубликованные консенсусы вплоть до 1992 г. Новые систематических обзоров были проведены по данным за последние 10 лет по распространенности и течению неварикозных ЖК кровотечений, риску развития, а также различных стратегий лечения. Экономические соображения также рассматривались, но их возможности ограничивались различием в стоимости лечения в разных странах. Данные были официально рассмотрены, в том числе с учётом мнений предыдущих консенсусов [рекомендации 1, 2, 3, 18], описательных обзоров [по рекомендациям 4, 11, 12, 13, 14 и 19], систематических обзоров [по рекомендации 5,1, 5,2, 6, и 20], и мета-аналитических [по рекомендации 7, 8, 9, 10, 15, 16 и 17].

Источники, доступные только в виде тезисов, не рассматривались, за исключением работ Bardou и соавторов из McGill University [13, 14] и инициативы RUGBE, которая вышла из печати к моменту публикации данных рекомендаций.. Кроме того, по рекомендации 7 и 10, данные из основных тезисов были детально обсуждены и опубликованы в течение 3 месяцев после конференции [23, 24]. Следовательно, Дельфийский процесс после конференции был осуществлен, и результаты этого окончательного голосования были включены.

Первоначально были рассмотрены более 875 статей, и с помощью Дельфи-процесса были определены 20 вопросов для обсуждения. Ряд оригинальных мета-аналитических исследований, в том числе 71 статей и около 9000 пациентов, были проведены [13, 14]. Основные результаты конкретных метааналитических исследований имеются в отдельных публикациях

[13, 14]. Ключевые результаты специфического метаанализа следуют за каждым индивидуальным утверждением там, где это необходимо, а полное описание результатов и методов доступно в отдельных публикациях.

Консенсусный Дельфи-процесс

Каждое «утверждение» оценивается в соответствии с уровнем имеющихся рекомендаций и их силой, путём использования классификации Канадской целевой группы по периодическому исследованию здравоохранения [25]. Эта схема была разработана для оценки терапевтической литературы [25].

Общая организация

Двухдневная консенсусная конференция состоялась в июне 2002 года под эгидой Канадской ассоциации гастроэнтерологии. Конференции проводилась в соответствии с общепринятыми стандартами разработки клинических рекомендаций [15, 16]. На консенсусной конференции были представлены данные, а также обсуждались «утверждения», степени их доказательности, которые изменялись, если это было необходимо, и проводилось голосование каждого участника [26].

Канадская ассоциация гастроэнтерологии, которая управляла всеми аспектами совещания, обеспечила финансирование нескольких промышленных спонсоров. Дополнительные средства были приобретены путем гранта, полученного Канадским институтом исследований в области здравоохранения (Canadian Institutes of Health Research) из внутреннего источника — стипендия от Научно-исследовательского института университета Мак-гилл. Заявления о конфликте интересов были подписаны всеми участниками голосования, а также была собрана дополнительная этическая информация [27].

Подготовительный процесс и формат доклада

Рабочая группа подготовила проект, который затем был рассмотрен всеми участниками конференции и её неголосу-ющим составом, которые и утвердили его окончательный вариант. Краткое описание, касающиеся педиатрических больных, было также подготовлено, его можно получить на http://www.cag-acg.org/cag_at_glance/positions.htm.

Роль источников финансирования

Источники финансирования никак не влияли на разработку, проведение и отчетность исследования или на принятие решений относительно предоставления результатов для публикации.

Утверждения, имеющие рекомендательный характер

Тактика врача на раннем этапе

Рекомендация 1: Больницы должны разработать конкретные протоколы для междисциплинарной тактики, которая должна включать возможность вызова врача-эндоскописта, обученного в плане эндоскопического гемостаза.

Рекомендация: C (голоса: а, 100%); Доказательность: III

Предыдущие консенсусные группы рекомендовали междисциплинарный подход с ранним привлечением гастроэнтеролога и хирурга [9, 11, 12, 28]. Больницы с эндоскопической службой должны иметь междисциплинарную группу в месте с установленной системой уведомления. Не все учреждения имеют непосредственный доступ к этим специалистам, и не все пациенты требуют срочной эндоскопии, таким образом, должны разрабатываться и обновляться конкретные протоколы для каждого учреждения. Эндоскопические льготы должны быть сохранены для специалистов, которые получили надлежащую подготовку в соответствии с установленными кредитными рекомендациями [29, 30].

Рекомендация 2: Бригада ассистентов, профессионально подготовленных для оказания эндоскопической помощи, должна быть готова для оказания содействия врачам-эндоскопистам в проведении неотложной эндоскопии.

Рекомендация: C [голоса: а, 92%, б, 8%]; Доказательность: III

В больнице должен быть вспомогательный персонал, включая надлежащим образом подготовленных помощников врача-эндоскописта, для оказания помощи в неотложных эндоскопиях. Любой пациент, определенный как больной высокого риска повторного кровотечения в идеале должен быть подвергнут мониторингу в течение 24 часов [9]. Если коек интенсивной терапии нет, то можно использовать палаты с более интенсивным наблюдением за больными, чем в обычных палатах.

Рекомендация 3: Немедленное обследование и правильное проведение реанимации имеют решающее значение для правильной тактики ведения больного.

Рекомендация: C [голоса: а, 96%, б, 4%]; Доказательность: III

Пациентов с острым кровотечением следует обследовать немедленно. Реанимационные мероприятия, в том числе стабилизация кровяного давления и восстановление внутрисосудистого

объема [9, 11, 12, 28], должны предшествовать дальнейшим диагностическим и терапевтическим мерам.

Рекомендация 4: У отдельных пациентов имеет смысл введение назогастраль-ного зонда, потому, что полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценность.

Рекомендация: В [голоса: а, 40%, б, 36%, с, 24%]; Доказательность: II - 3

Присутствие крови в назогастральном аспирате подтверждает верхний источник желудочно-кишечного кровотечения. Хотя некоторые авторы не считают необходимой установку назогастрального зонда [31], тем не менее, выделение крови из зонда считается плохим прогностическим признаком и предвещает необходимость проведения ургентной эндоскопии [4, 5, 32 - 37]. По данным RUGBE, присутствие ярко-красной крови в аспирате является независимым предсказателем повторного кровотечения [4]. Хотя кон-сенсусная группа считает, что введение назогастрального зонда с диагностическими целями является излишним, такой зонд может быть полезен для очистки желудка крови и сгустков до эндоскопии. при проведении очень ранней эндоскопии.

Стратификация риска

Рекомендация 5.1: клиническая (неэндоскопическая) стратификация больных на низкую и высокую категории риска повторного кровотечения и смертности имеет важное значение для надлежащего лечения. Доступные прогностические шкалы могут быть использованы для оказания помощи в принятии решений.

Рекомендация: В [голоса: а, 76%, б, 24%]; Доказательность: II - 2

У 80% пациентов кровотечение останавливается самопроизвольно, и его повторения не происходит [10]. Наибольшая заболеваемость и смертность наблюдается среди оставшихся 20%, у кого или кровотечение продолжается, или происходят периодические кровотечения [10]. Таким образом, основной целью лечения является выявление пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода на основе клинических [4, 11, 38-40], лабораторных [4, 32] и эндоскопических данных [4, 10, 39, 41].

Многие схемы стратификации риска используют как клинические, так и эндоскопические критерии. Однако пациенты часто должны быть подвергнуты медицинской сортировке по тяжести их состояния перед эндоскопией [4, 42]. Некоторые авторы не согласны с тем, что эндоскопические данные имеют в этом смысле дополнительную диагностическую ценность [32, 43, 44]. Существует большой свод данных о стратификации риска с использованием клинических критериев, с вариациями в отборе пациентов, в стандартах медицинской помощи и аналитических подходах. Более ранние исследования, предшествовавшие современным реанимации и эндоскопии, использовали для оценки данных одномерный, а не многомерный математический анализ, и лишь немногие из них применяли проспективный метод оценки результатов [45].

Авторы консенсуса рассмотрели те исследования за последние 10 лет, которые использовали для оценки данных многомерный анализ [1, 4, 32-34, 37, 41, 44, 46-59]. Доказательства, на которых основывалась стратификация, основывались главным образом на когортных исследованиях, а также не-когортных текущих исследованиях.

Клинические предикторами повышенного риска для повторного кровотечения являются: возраст старше 65 лет; шок; слабое общее состояние здоровья; сопутствующие заболевания; низкий первоначальный уровень гемоглобина; мелена; наличие необходимости в переливании крови, признаки свежей крови при недавнем ректальном исследовании, в рвотных массах, или в назогастральном аспирате [4, 37, 41, 46-48, 51-59]. Увеличение риска смерти больных связано с возрастом старше 60 лет; наличием у больного шокового состояния; слабым общим состоянием здоровья; сопутствующими заболеваниями; продолжающимся кровотечением или повторным кровотечением, присутствием свежей красной крови при ректальном исследовании, в рвотных массах, или в назогастральном аспирате; началом кровотечения при госпитализации по поводу другого заболевания; сепсисом, повышенным уровнем мочевины, креатини-на, или сывороточных аминотрансфераз [1, 4, 32-34, 49, 56, 58]. Обстановка, в которой оказывается помощь и специальность в лечащего врача также могут влиять на исход заболевания [60-62].

Степень неэндоскопических рисков определялась Blatchford и соавторами [63] путём их вычисления на основе величин уровня гемоглобина в крови, уровня мочевины, пульса, систолического артериального давления, наличия у больного обморочных состояний или мелены, признаков заболевания печени или сердечной недостаточности в момент его поступления в стационар. Cameron и соавт. также разработали схемы неэндоскопической стратификации рисков [64].

Рекомендация 5.2: Раннее разделение групп пациентов низкой и высокой категории риска повторного кровотечения и смерти, основанное на клинических и эндоскопических критериях, имеет важное значение для надлежащего лечения. Доступные прогностические шкалы могут быть использованы для оказания помощи в принятии решений по этому вопросу.

Рекомендация: A [голоса: а, 96%, б, 4%]; Доказательность: I

Предыдущие консенсусные руководства и несколько когортных исследований показали, что риск повторного кровотечения или продолжения кровотечения в значительной степени связан с геморрагическими признаками, видимыми при эндоскопии [10, 11, 41, 44, 53, 56]. В процессе анализа данных из 37 возможных проспективных исследований, в которых пациенты не получали эндоскопи-

ческой терапии, Laine и Peterson [10] обнаружили, что уровень дальнейшего кровотечения был менее 5% у больных с чистым дном язвы и возрастал до 10% у пациентов с наличием плоского пигментного пятна, до 22% у тех, у кого наблюдался тромб, до 43% у пациентов, у которых виднелся сосуд без признаков кровотечения, и до 55% у людей с активным кровотечением (как капиллярным, так и про-фузным). Более поздние исследования, в том числе многомерный статистический анализ, подтвердили повышенный риск повторного кровотечения, у тех больных, у которых имелось ранее активное кровотечением или вышеперечисленные эндоскопические признаки [4, 41, 44, 46, 56, 57]. Другими эндоскопической признаками повышенного риска повторных кровотечений были язвы размера более 1-2 см [52-54, 57, 58], а также расположение места кровотечения по малой кривизне желудка и задней стенке двенадцатиперстной кишки [53, 57].

Многие оценочные балльные системы основываются на комбинации клинических и эндоскопических характеристик. Они могут точно предсказать риск повторного кровотечения или смерти, и позволить более раннюю выписку из стационара или амбулаторное лечение пациентов с низким риском повторного кровотечения без увеличения негативных последствий для больного (см. рекомендацию 6) [37, 48, 49, 51, 63, 65-68]. Здесь доказательства получены главным образом в когортных исследованиях, а также не-когортном анализе сравнительных исследований. Системы оценки риска, на которые ссылаются многие авторы, включают в себя шкалу-показатель риска Rockall, которая включает возраст, наличие шока, сопутствующие условия, диагноз и эндоскопические признаки недавнего кровотечения [69]. Имеется также шкала риска кровотечения Baylor, которая применяется только у пациентов, которые подверглись терапевтической эндоскопии [51]. Шкала риска Rockall получила положительную оценку в большинстве, но не во всех исследованиях, имевших целью прогнозирование повторного кровотечения и смерти [70-72].

Эндоскопическая терапия

Рекомендация 6: Ранняя эндоскопия (в течение первых 24 часов) с классификацией пациентов в зависимости от риска повторного кровотечения на основе клинических и эндоскопических критериев позволяет безопасно и оперативно выписывать из стационара пациентов, классифицированных как имеющие низкий риск кровотечения

Рекомендация: A [голоса: а, 92%, б, 8%]; Доказательства: I]

Это улучшает результаты лечения для пациентов категории повышенного риска

Рекомендация: C [голоса: а, 64%, б, 36%]; До-

казательность: II — 2

Такой подход также уменьшает использование материальных ресурсов для пациентов, классифицированных как больные низкого или высокого риска повторного кровотечения

Рекомендация: А [голоса: а, 88%, б, 12%]; Доказательность: I.

Определение термина «ранняя эндоскопия» колеблется в разных исследованиях, и составляет от 2 до 24 часов после поступления отделение скорой помощи [41, 73-77]. В группе больных RUGBE ранняя эндоскопия в "реальной жизни" была проведена в течение 24 часов после поступления у 76% пациентов (в среднем, 23 ± 38 часов) [4]. Это было близко к показателям 78% о которых сообщили во время обследования, проведенного в Амстердаме [42].

Консенсусная группа решила определить термин «ранняя эндоскопия» как «эндоскопия, проведенная уже в течение первых 24 часов».

Ряд научных исследований [65, 67, 76, 78-80] и систематический обзор [81] поддерживают использование ранней эндоскопии с целью стратификации пациентов для всех групп риска. Исследования больных с низким уровнем риска показали отсутствие каких-либо серьезных осложнений у этих пациентов при направлении их на амбулаторное лечение после проведения ранней эндоскопии [65, 67, 73, 75, 78, 79, 82, 83]. А ретроспективное когортное исследование пришло к выводу, что происходит сокращение продолжительности пребывания пациентов в больнице и снижается потребность в хирургических мероприятиях при проведении ранней эндоскопии у нестратифици-рованной группы пациентов [76].

В одном рандомизированном, контролируемом исследовании, ранняя эндоскопия и эндоскопическая терапия сокращала потребность в переливании крови и продолжительность пребывания в больнице у пациентов с наличием кровавого аспирата из назогастрального зонда. Это, правда, не относилось к тем больным, у которых аспират выглядел как "кофейная гуща" [74]. Исследования на больных с низким риском [66, 73, 75], пациентах с высоким риском [74], и на неклассифицированной группе пациентов [69, 76, 82], продемонстрировали статистически значимое сокращение продолжительности их пребывания в больнице. У пациентов с низким риском два рандомизированных, контролируемых исследования показали сокращение расходов на их лечение от 43% до 91% при использовании ранней эндоскопии в диагностической схеме [73, 75].

Рекомендация 7: Обнаружение эндоскопических признаков низкой степени риска кровотечения, таких как чистое дно язвы или плоское пигментное пятно на язвенном ложе, не являются показаниями для проведения эндоскопической гемо-

статической терапии

Рекомендация: А [голоса: а, 100%]; Доказательность: I

Обнаружение сгустка крови в язвенном ложе является показанием для прицельного орошения её в попытке смыть тромб для последующего лечения поражений подлежащего участка

Рекомендация: А [голоса: а, 72%, б, 28%]; Доказательность: I

Выявление эндоскопических признаков кровотечения высокого риска — активное кровотечение или видимый сосуд в язвенной нише, являются показанием для проведения немедленной эндоскопической гемостатической терапии

Рекомендация: А [голоса: а, 100%]; Доказательность: I

На основе благоприятного течения заболевания, обсуждавшегося в рекомендациях № 5, от 1989 года, Консенсусная конференция Национального института здравоохранения США не рекомендует никакого эндоскопического лечения пациентов с эндоскопическими признаками низкой степени риска (чистое дно язвы или плоское пигментное пятно) [11]. Кроме того, в двух метааналитических исследованиях, которые продемонстрировали преимущества эндоскопической терапии, в основном были рассмотрены пациенты с признаки высокого, а не низкого риска кровотечения. В результате оба эти исследования пришли к выводам о статистически значимом снижении темпов дальнейшего кровотечения, необходимости в хирургических вмешательствах, и смертности [84, 85] при проведении данной тактики ведения пациентов. Современные эндоскопические методы гемостаза были рассмотрены совсем недавно в мета-анализе 56 исследований. ВаМои и соавторы [13, 14] показали, что по сравнению с назначением лекарственных препаратов или плацебо, эндоскопическое лечение было связано со статистически значимым уменьшением абсолютных показателей повторного кровотечения, надобности в хирургии, и смертности больных.

Оптимальное лечение плотно фиксированных на язве сгустков крови давно подвергалось дискуссиям, поскольку сгусток не дает возможность оценить всё то, что располагается под ним, и соответственно определить степень риска повторного кровотечения. Риск повторного кровотечения при сгустках, которые остались фиксированными после их орошения, составлял 8% в одном исследовании [86], 25% и 29% — в других [47, 87]. Два недавних исследования показали, что эндоскопическая терапия фиксированных на язве сгустков крови статистически значимо снижает частоту повторного кровотечения по сравнению с медикаментозной терапией [23, 24].

Рекомендация 8: Ни один метод инъекционной эндоскопической терапии не имеет существенных преимуществ перед

другими при проведении гемостаза.

Рекомендация: А [голоса: а, 92%, б, 8%]; Доказательность: I

Мета-анализ ВаМои и соавт. [13, 14], в который вошли 38 соответствующих исследований [52, 88-124], не продемонстрировал статистически значимого преимущества одного эндоскопического инъекционного метода гемостаза над другим. В отдельных исследованиях, были замечены статистически незначимые различия адреналина в сравнении с дистиллированной водой [52], циано-акрилата [107], адреналина в сочетании с этаноламина или роШосапо1 [94, 123], тромбина [89, 104], натрия тетрадецил-сульфата [96 ], или этанола [97, 109]. Раствор этанола для инъекций показал лучшие результаты, чем распыление адреналина в смеси с тромбином [103] и адреналина плюс роШосапо1 [121]. В одном исследовании были установлены статистически значимые различия между гипертоническим раствором соли 3% №С1, 50% глюкозлй, водой, и чистым спиртом [108]. Есть некоторые данные о том, что инъекции фибринового клея лучше, чем применение препарата роШосапо1 [90, 120].

Рекомендация 9: ни один метод эндоскопической тепловой коагуляционной терапии не имеет существенных преимуществ перед другими.

Рекомендация: А [голоса: а, 100%]; Доказательность: I

В проведенном университетом Мак-гилл мета-анализе ВаМои и соавт. [13, 14] включили 20 исследований, касающихся этого вопроса [93, 95, 100, 105, 106, 110-112, 116, 122, 124-133], и не выявили статистически значимых преимуществ одного коагуляционного эндоскопического метода над другим. Большинство индивидуальных рандомизированных исследований не показали различий в частоте повторного кровотечения, хирургических операций, и смертности среди пациентов, повергавшихся коагуляционной терапии с применением мультиполярной электрокоагуляции, или неодимовых иттрий-алюминий-гранатового лазера по сравнению с инъекционными методами терапии, хотя некоторые исследования демонстрируют различия в показателях степени достигаемого этими методами гемостаза [93, 95, 110, 112, 116, 122, 132]. Лазерная терапия не используется при ургентном лечении пациентов высокого риска кровотечения из-за высоких расходов и малой транспортабельности оборудования [134].

Аргонно-плазменная коагуляции считается методом, при котором электрический ток распространяется на ткани с помощью ионизированного газа-аргона, т.е. плазмы [135]. Раннее неконтролируемое исследование этого метода сочло его безопасным, эффективным и простым для выполнения, с рядом преимуществ перед стандартной электрокоагуляцией [135]. В

Табл 1.

Категории доказательности, классификация рекомендаций и схема голосования

Категория и степень

Описание

Качество доказательности

Доказательство, полученное по меньшей мере, в одном правильно рандомизированном, контролируемом исследовании

Доказательство, полученное в правильно спроектированном, контролируемом исследовании, без рандомизации

Доказательство, полученное в правильно спроектированном, когортном или контролируемом аналитическом исследовании, _предпочтительно, более, чем из одного центра_

Доказательства, полученные при сравнении данных из нескольких мест или разного времени или исключительные данные в _неконтролируемом эксперименте_

Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчётах экспертных комиссий _Классификация рекомендаций_

Имеются хорошие доказательства для поддержки процедуры или лечения

Имеются достаточные доказательства для поддержки процедуры или лечения

Имеются слабые доказательства для поддержки процедуры или лечения

Имеются достаточные доказательства для отказа от поддержки процедуры или лечения

Имеются веские доказательства для отказа от поддержки процедуры или лечения

Голосование по рекомендациям*

Поддерживаю полностью

Поддерживаю с некоторыми оговорками

Поддерживаю с существенными оговорками

Не поддерживаю с оговорками

Не поддерживаю полностью

^Примечание: утверждения, за которые голосовали более 50% участников

перспективные исследования 41 пациентов с кровотечением из пептической язвы проводилось сравнение аргонно-плазмен-ной коагуляции с обычным нагреваемым зондом в плане влияния на показатели гемостаза. Было установлено, что повторные кровотечения, смертность и потребность в проведении хирургических операций были сопоставимы в обеих группах, при том что аргонно-плазменная коагуляция осуществляла более быстрый гемостаз [126]. Однако статистическая достоверность этого исследования была недостаточной для вывода об эквивалентности указанных методов. Более крупное исследование, опубликованные уже после консенсусной конференции, пришло к выводу о том, что никакой разницы между применением инъекций плюс электрокоагуляции и инъекциями плюс аргонно-плазменная коагуляция у 185 пациентов с высоким риском поражения не было [136].

Рекомендация 10: Монотерапия с применением инъекций или термокоагуляции, является эффективным эндоскопическим метод гемостаза у больных с признаками повышенного риска кровотечения, однако, сочетание этих методов ещё более эффективно.

Рекомендация: В [голоса: а, 48%, б, 48%, с, 4%]; Доказательность: I

Предыдущий мета-анализ эффективности инъекционной терапии или эндоскопической термокоагуляции для гемостаза говорит о статистически значимом снижении риска повторного кровотечения (коэффициент вероятности 0,27 - 0,31) и снижения смертности (коэффициент вероятности 0,55 - 0,7) по сравнению со стандартной терапией [84, 85]. В последнее время в университете Макгилл мета-анализ ВаМои и соавт. обнаружил статистически значимое сокращение абсолютных показателей повторного кровотечения и смертности при эндоскопическом лечении этих пациентов по сравнению с плацебо или фармакотерапией [13, 14]. Комбинированная терапия с эндоскопическими инъекциями и электрокоагуля-

цией показала превосходство над медикаментозной терапией [23, 24, 137]. В какой мере комбинированная терапии сопоставима с эндоскопической монотерапией и должна ли комбинированная терапия быть использована как начальная терапия, этот вопрос остается спорным. Вайои и соавт. [13, 14] исследовали комбинацию двух эндоскопических методов в 8 исследованиях: адреналин в инъекциях плюс электрокоагуляция в 5 исследованиях [23, 24, 98, 111, 137], адреналин в инъекциях плюс лазерное лечение в 2 исследованиях [102, 113 ] и адреналин в инъекциях плюс наложение клипс в 1 исследовании [99]. Комбинированное лечение приводило к статистически существенному сокращению абсолютных показателей повторного кровотечения сравнению с монотерапией инъекционными, термокоагуляцией, или фармакотерапев-тическими методами. Аналогичного сокращения частоты повторного кровотечения не наблюдалось, когда использовалась комбинация наложения клипс в виде комбинированной или монотерапии, несмотря на статистически значимое снижение потребности этих больных в хирургии. Анализ 5 исследований комбинации тепловых методов с инъекционными [23, 24, 98, 111, 137], показал, что соче-танное лечение было связано со статистически существенным сокращением абсолютных показателей повторного кровотечения по сравнению с фармакотерапией, введением раствора для инъекций, или электрокоагуляцией поодиночке. Показатели смертности были статистически значительно ниже при комбинированной терапии по сравнению с фармакотерапией или эндоскопической инъекционной терапией. Стратификация по эндоскопическим признакам не дает достаточного объёма данных для сравнения эффективности сочетания инъекций плюс не-лазерной тепловой терапии с монотерапией за исключением лечения про-фузных кровотечений и фиксированных сгустков [23, 24]. Комбинированные инъекции и лазерное лечение не показали ка-

ких-либо существенных преимуществ перед использованием инъекций в виде монотерапии [102, 113].

Рекомендация 11: Наложение клипс является перспективным методом эндоскопической гемостатической терапии у больных с признаками повышенного риска кровотечений.

Рекомендация: В [голоса: а, 44%, б, 52%, с, 4%]; Доказательность: I

Большое число рандомизированных, контролируемых испытаний было проведено для определения эффективности использования эндоскопических клипс для эндоскопического гемостаза, как самостоятельно [99, 127, 138] так и в комбинации [99, 138, 139] с другими методами,. Эндоскопические клипсы показали свое превосходство как над коагуляцией [127], так и над инъекционной терапией [99] в двух контролируемых исследованиях, но в третьем исследовании такое преимущество по сравнению с инъекционной эндоскопической терапией доказано не было [138]. Исследования сочетания эндоскопических инъекций плюс эндоскопического клипирования продемонстрировали статистически значимое преимущество в сравнении как с применением инъекций [138, 139] так и наложением клипс в виде монотерапии [99]. Данные об увеличении частоты повторных кровотечений при использовании сочетания эндоскопических инъекций и наложения клипс по сравнению с монотерапией клипированием [99, 138] требуют дальнейшего изучения. Было высказано предположение, что искусство выбора лечебного эндоскопического метода постоянно развивается, и может быть, в будущем, этот выбор будет делаться с учетом характера патологии и степени риска осложнений.

-3

Табл. 2

Итоговые рекомендации консенсуса по тактике при неварикозных верхних гастроинтестинальных кровотечениях

Подготовительные мероприятия в больницах При поступлении пациента При эндоскопическом исследовании Наблюдение Эндоскопическая гемо статическа я терапия Фармакотерапия

Разработать адаптированный для данного лечебного учреждения протокол для междисциплинарной тактики. Включить в бригаду эндоскопистов, подготовленных для остановки кровотечений. Немедленная оценка состояния, начальные реанимационные мероприятия Разделить больных на группы высокого и низкого риска развития повторного кровотечения и смерти. Следует использовать имеющиеся шкалы для помощи в принятии решений. Рутинное (без соответствующих показаний) проведение повторной эндоскопии не рекомендуется Ни один из методов эндоскопического инъекционного лечения не выявил преимуществ перед другими При остром кровотечении применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина не показано

Иметь команду помощников, годовых в ургентной ситуации оказать содействие эндоскопистам Рассмотреть показания к введению назогастрального зонда у отдельных пациентов, т.к. его результаты имеют прогностическое значение Произвести раннюю диагностическую эндоскопию (в течение первых 24 часов) для оценки риска по клиническим и эндоскопическим критериям. Это помогает 1) быстро и безопасно выписать больных с низким риском 2) улучшить исход у пациентов с высоким риском 3) уменьшить расходы на лечение всех категорий больных При повторном кровотечении показано повторное эндоскопическое лечение При повторном кровотечении показано повторное эндоскопическое лечение Соматостатин и октреотид не могут быть рекомендованы для стандартного лечения острого язвенного кровотечения

Разделить больных на группы высокого и низкого риска развития повторного кровотечения и смерти. Следует использовать имеющиеся шкалы для помощи в принятии решений Эндоскопическая гемостатическая терапия не показана больным с признаками низкого риска кровотечений (чистое дно язвы или плоское пигментное пятно на язвенном ложе) Если эндоскопическое лечении оказалось неэффективным, показана консультация хирурга Если эндоскопическое лечении оказалось неэффективным, показана консультация этого пациента у хирурга Применение ингибиторов протонного насоса в виде внутривенного болюса с последующей постоянной инфузией эффективно предотвращает повторное кровотечение после успешно проведенной эндоскопической терапии

Эндоскопическая гемостатическая терапия показана больным со сгустком на язвенном ложе. Она может включать прицельное орошение с целью удаления тромба с последующим лечением нижележащих повреждений Монотерапия, как эндоскопическими инъекциями,так и электрокоагуляцией, эффективно у пациентов с признаками высокого риска кровотечения, однако комбинация этих методов ещё более эффективна Больные с низким риском повторного кровотечения могут принимать пищу через сутки Следует обсудить назначение высоких доз ингибиторов протонной помпы больным, ожидающим проведения эндоскопического лечения

Эндоскопическая гемостатическая терапия показана больным с признаками высокого риска кровотечения (активное кровотечение или видимый сосуд в язвенном ложе) Наложение клипс является перспективным методом у пациентов с признаками высокого риска кровотечения Необходимо делать анализ на H. pylori. При положительном ответе показана эрадикация

Рекомендация 12: Проведение повторной эндоскопии без соответствующих показаний не рекомендуется.

Рекомендация: E [голоса: а, 92%, б, 8%]; Доказательность: I

Четыре рандомизированных, контролируемых исследования специально изучили полезность плановых (программных) повторных эндоскопий после эндоскопической гемостатической терапии. Messmann и сотрудники [140] обнаружили, что осуществление плановых (программных) повторных эндоскопий после проведенного успешного лечения не улучшает исход заболевания по сравнению с результатами тактики, при которой повторные эндоскопии выполняются только при рецидиве кровотечения. В исследовании пациентов с высоким эндоскопическим риском кровотечений, Villanueva и соавторы [141] отметили статистически незначимую тенденцию к достижению лучших результатов в группе, которые получали рутинные повторные эндоскопии в течение 24 часов. В исследовании, Saeed и соавторов [142] на группе тщательно отобранных пациентов, ко-

торые прошли первоначальную эндоскопическую терапию по поводу сохраняющегося высокого риска кровотечения, показали лучший исход у тех больных, кому проводили плановые повторные эндоскопии. Rutgeerts и сотрудники [120], не нашли данных о преимуществах повторных эндоскопий в сравнении единственной эндоскопией, при которой в качестве лечебного препарата применялся фибрин-клей для инъекций при обследовании пациентов с признаками высокого риска кровотечения, но считают, что фибрин-клей как метод лечения был лучше, чем polidocanol для инъекций. Повторная эндоскопия крайне необходима для пациентов, чья первичная эндоскопия не дала полных диагностических данных , например, в случае, когда в желудке пациента было много крови.

Рекомендация 13: В случаях повторного кровотечения обычно рекомендуется повторное проведение эндоскопической терапии.

Рекомендация: А [голоса: а, 100%]; Доказательность: I

В единственном рандомизированном

исследовании было установлено, что применение немедленного повторного эндоскопического лечения у больных с повторным кровотечением после эндоскопического гемостаза сокращало необходимость в хирургической операции без увеличения риска смерти и было связано с меньшим числом осложнений, чем при операции [143]. Однако, эти хирургические операции выполнялись в Гонконге в несколько более сложных условиях и при наличии большего числа сопутствующих заболеваний, чем в Северной Америке. Это ограничивает возможность распространения полученных результатов на всех пациентов. Эндоскопическая терапия должна определяться с учетом имеющихся знаний.

Рекомендация 14: Пациентов, у которых эндоскопическое лечение было неудачным, следует консультировать у хирурга.

Рекомендация: В [голоса: а, 100%]; Доказательность: II - 2

В исследовании RUGBE, продолжающееся и повторное кровотечение было отмечено у 14,1% пациентов, и 6,5%

Табл. 3

Статистическая оценка риска смерти пациентов по данным мультивариантного анализа за период в последние 10 лет

Факторы риска Степень вероятности повышенного риска

Клинические факторы

Возраст (лет)

60-69 3,5

>= 75 4,5-12,7

> 80 5,7

Шок или низкое артериальное давление 1,18-6,4

Наличие сопутствующих заболеваний 1,19-12,1

Продолжающееся или повторное кровотечение 5,29-76,23

Проявления кровотечения

Кровь в назогастральном аспирате 0,43-18,9

Кровавая рвота 2,0 (1,1-3,5)

Алая кровь при ректальном осмотре 2,95 (1,29-6,76)

Начало кровотечения при госпитализации по поводу других заболеваний 2,77 (1,64-4,66)

Лабораторные данные

Повышенный уровень мочевины крови 5,5-18

Креатинин крови > 150 мкмоль/л 14,8 (2,6-83,5)

Сепсис 5,4 (1,5-19,6)

Эндоскопические признаки

Большие признаки недавнего кровотечения нет данных

больных потребовалось хирургическое лечение [4]. Аналогичные пропорции были зарегистрированы и в других крупных группах после разделения пациентов в зависимости от их популяционных характеристикам [34, 42, 49, 56, 81, 144-147]. В исследовании пациентов с высоким риском кровотечений Lau и со-вторы [143] установили, что 27% лиц с повторным кровотечения после эндоскопического лечения требует хирургического вмешательства. Таким образом, раннее хирургическое консультирование может быть особенно полезным у больных с высоким риском повторного кровотечении, если эндоскопическое лечение оказалось неэффективным.

Фармакотерапия

Рекомендация 15: Антагонисты H2-рецепторов не рекомендуется в лечении пациентов с острым верхней ЖК кровотечением.

Рекомендация: D [голоса: а, 92%, б, 8%]; Доказательность: I

Мета-анализ Collins и Langman 1985 года [148], который включал 27 рандомизированных исследований с более чем 2500 пациентов, показал, что лечение антагонистами Н2-рецепторов может снизить темпы повторного кровотечения, необходимость в хирургии, и частоту смерти примерно на 10%, 20%, и 30%, соответственно, по сравнению с плацебо или обычным уходом. Однако эти результаты были статистически значимыми только для потребности больных в хирургии и частоты смертельных исходов, и вероятно, польза этих препаратов ограничивается пациентами с кровотечением из язвы желудка [148]. В 2000 г. был проведен мета-анализ Selby и соавторов [149], включавший 21 исследование и 3566 пациентов с применением антагонистов H2-рецепторов или ингибиторов протонного насоса. Это исследование продемонстрировало статистически значимое снижение частоты повторного кровотечения и хи-

рургического лечения по сравнению с плацебо, но смертность пациентов оставалась на прежнем уровне. Другой недавний метаанализ опубликован Leviпe и сотрудниками [150]. Его авторы пришли к выводу, что внутривенные инъекции антагонистов Н2-рецепторов не дают никаких дополнительных выгод в терапии кровотечения язвы двенадцатиперстной кишки, но дают небольшое, но статистически значимое снижение абсолютного риска повторного кровотечения [7,2%], хирургического вмешательства [6,7%], и смерти [3,2%] у пациентов с кровотечением из язвы желудка по сравнению с плацебо.

В университете Макгилл мета- анализ Вайои и соавторов [13, 14], в который вошли 16 соответствующих исследований оценки эффективности терапии антагонистами Н2-рецепторов [100, 114, 119, 125, 129, 132, 137, 151-159], не дал статистически значимых данных об улучшении результатов лечения этими препаратами по сравнению с другими методами фармакотерапии или эндоскопической терапии. Однако результаты были не стратифицированы согласно режима дозирования антагонистов Н2-рецепторов или локализации язвенного дефекта.

Последние мета-анализы показали, что применение ингибиторов протонного насоса будет более эффективным, чем антагонистов Н2-рецепторов гистамина [160] или плацебо [161] в предотвращении продолжающегося или повторного кровотечения [160, 161], и снижает потребность в хирургическом лечении [161] у отдельных пациентов. Учитывая доказанную пользу ингибиторов протонного насоса [см. рекомендацию 17], а также нестойкий эффект антагонистов Н2-рецеп-торов гистамина, последние не рекомендуется для лечения острого верхнего ЖК кровотечения.

Рекомендация 16: Соматостатин и окреотид не рекомендуется для обычного лечения больных с острыми неварикозными верхними ЖК кровотечениями.

Рекомендация: С [голоса: а, 96%, б, 4%]; Доказательность: I

Мета-анализ от 14 проспективных исследований, в том числе 1829 пациентов, получавших соматостатин или октреотид по сравнению с антагонистами Н2-ре-цепторов гистамина или плацебо, показал сокращение риска повторного кровотечения [162]. В целом результаты свидетельствуют о снижении потребности в хирургических вмешательствах в группе пациентов, получавших соматостатин, но это не было статистически достоверно при исследовании подгруппы больных методом двойного слепого контроля [162]. Авторами также не было проведено никакой корректировки в сомнительных случаях или стратификации больных по признакам заболевания.

В университете Макгилл мета-анализ ВаМои и соавторов [13, 14], не выявил способности ни соматостатина, ни октреотида улучшать результаты лечения по сравнению с другими препаратами или эндоскопической терапией [132, 153, 157, 158, 163]. Некоторые исследования показали, окреотид может быть аналогичен или лучше, чем ранитидин в плане повторного кровотечения но статистически он значительно менее эффективен, чем эндоскопическая гемостатическая терапия [132, 153, 157]. В других исследованиях, соматостатин оказался не более эффективным, чем ранитидин[158], но превосходил секретин [163].

Консенсусная группа пришла к выводу, что существует недостаточно данных в поддержку применения соматостатина или окреотида в лечении острого верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Однако, такое лечение может быть полезным для пациентов с неподдающимся контролю кровотечением, ожидающих проведения эндоскопии, или для пациентов с неварикозными кровотечения, которые ожидают операции, или для которых хирургическое лечение противопоказано. Хотя это предложение и не входит в официальную рекомендацию Консенсуса, оно было сделано в свете благоприятного профиля безопасности указанных препаратов в ургентной ситуации.

Рекомендация 17: Внутривенное введение болюса с последующим постоянным вливанием ингибиторов протонного насоса оказывает положительное влияние на сокращении частоты повторного кровотечения у пациентов, подвергшихся успешной эндоскопической терапии.

Рекомендация: А [голоса: а, 100%]; Доказательность: I

Четыре рандомизированных исследования специально изучали эффективность применения высоких доз внутривенного болюса с последующим постоянным вливанием ингибиторов протонного насоса после эндоскопической терапии у пациентов с признаками высокого риска кровотечения. Они пришли к выводу, что сократилась частота повторного кровотече-

ния а, в некоторых случаях, и потребность в хирургической операции по сравнению с назначением антагонистов Ш-рецепторов гистамина или плацебо [151, 164-166]. Два последних мета-анализа показали, что внутривенные вливания ингибиторов протонного насоса являются более эффективными, чем назначение антагонистов Ш-рецепторов гистамина в плане предотвращения продолжающегося или периодического кровотечения [160, 161]. Только одно исследование продемонстрировало снижение потребности больных в хирургии [161], и не показало снижения смертности [160, 161]. В университете Макгилл мета-анализ [13, 14] установил, что назначение высоких доз ингибиторов протонного насоса после успешной эндоскопической терапии привело к статистически существенному сокращению частоты повторного кровотечения по сравнению с монотерапией антагонистами Ш-рецепторов гистамина, а также сочетанием антагонистов Ш-ре-цепторов гистамина с соматостатином, или с плацебо. Внутривенные вливания ингибиторов протонного насоса также статистически значимо сокращали абсолютную смертность по сравнению с плацебо и частоту применения хирургического лечения по сравнению с плацебо или сочетанием антагонистов Ш - рецепторов и соматостатином [13, 14]. Единственное исследование, которое не показало преимущества непрерывного вливания ингибиторов протонного насоса перед регулярным внутривенным введением омепразола в дозировке 20 мг / сут [167], не было включено в мета-анализ; это связано с тем, что более 25% пациентов имели низкий эндоскопический уровень риска кровотечения, и опубликованные данные не позволяют надлежащим образом проанализировать отдельно вы-

сокую группу риска. Среди 156 пациентов с видимым на дне язвы не кровоточащим сосудом и фиксированным сгустком, как недавно продемонстрировали в рандомизированном исследовании Sung и коллеги [168] наилучшим методом лечения оказалось сочетание внутривенного введения высоких доз омепразола и эндоскопического гемостаза, что превосходило результаты монотерапии.

Интересно, что данные RUGBE подтверждают, что терапия ингибиторами протонного насоса снижает риск повторного кровотечения и смертности у пациентов повышенного риска [4]. Эти данные требуют, однако, подтверждения в проспективных, надлежащим образом разработанных сравнительных исследованиях.

Существующие данные свидетельствуют о том, что положительный эффект предотвращения повторных кровотечений характерен ингибиторам протонного насоса как классу. Улучшение может быть достигнуто как с помощью внутривенного введения омепразола, так и пан-топразола, в виде болюса в 80 мг с последующим его введением в дозе 8 мг/ч в течение 72 часов после эндоскопической терапии. Неясно, каков размер пороговой или минимальной эффективной дозы, и будет ли она отличаться между различы-ми представителями ингибиторов протонного насоса.

Рекомендация 18: Следует рассмотреть возможность эмпирической терапии высокими дозами ингибиторов протонного насоса у пациентов, ожидающих проведения эндоскопии.

Рекомендация: C [голоса: а, 40%, б, 32%, с, 16%; сут, 12%]; Доказательность: III

Одно исследование использования внутривенного введения ингибиторов протонного насоса перед эндоскопической

терапией у случайным образом отобранной группы пациентов с верхними желудочно-кишечными кровотечениями не обнаружило никакой разницы по сравнению с плацебо, несмотря на улучшение эндоскопической картины. Однако дозы ингибиторов протонного насоса (омепра-зол болюс 80 мг плюс 40 мг внутривенно каждые 8 часов в течение суток, затем 40 мг перорально каждые 12 часов 4 дня) могли быть здесь ниже оптимальных [169]. Два исследования были проведены в Азии. В одном из них сравнивали перо-ральное назначение омепразола по 40 мг каждые 12 часов в течение 5 дней в сравнении с плацебо без эндоскопического лечения [170]. В другом группой сравнения были пациенты высокого риска кровотечения, которым делали эндоскопические инъекции спирта [171]. Третье исследование сравнивало инъекционное введения омепразола после эндоскопической терапии с плацебо [172]. Все перечисленные исследования показали сокращение риска повторных кровотечений с или без снижения потребности больных в хирургии. Исследование, проведенное в Иране, использовало пероральное введение омепразола по 20 мг каждые 6 часов в течение 5 дней в сравнении с группой больных, получавших плацебо после эндоскопических инъекций с целью гемостаза. Его данные были опубликованы уже после консенсусной конференции. Они также сообщали о том, у пациентов сократилось число повторных кровотечений в сравнению с контрольной группой [173]. Западные исследования по оценке высоких доз оральных ингибиторов протонного насоса включали небольшое число пациентов или не использовали слепой метод для оценки результатов [153, 155],. Поэтому они дали различные результаты, и не позволяют сделать оконча-

Табл. 4

Статистически значимые предвестники продолжающегося или повторного кровотечения по данным мультивариантного анализа за период в последние 10 лет

Факторы риска Степень вероятности

повышенного риска

Клинические факторы

Возраст(лет)

> 65 1,3

>=70 2,3

Шок (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) 1,2-3,65

Состояние здоровья по классификации ASA класс 1 1,94-7,63

Сопутствующие заболевания 1,6-7.63

Продолжающееся кровотечение 3,14 (2,40-4,12)

Проявления кровотечения

Кровь в назогастральном аспирате или желудке 1,1-11,5

Кровавая рвота 1,2-5,7

Алая кровь при ректальном осмотре 3,76 (2,26-6,26)

Мелена 1,6 (1,1-2,4)

Лабораторные данные

Гемоглобин < 100 г/л 0,8-2,99

Гематокрит < 0,3 0,8-2,99

Коагулопатия (удлинение парциального тромбопластинового времени) 1,96 (1,46-2,64)

Эндоскопические признаки

Активное кровотечение при эндоскопии 2,5-6,48

Эндоскопические признаки высокого риска 1,91-4,81

Тромб 1,72-1,9

Размер язвы >= 2 см 2,29-3,54

Диагноз язвы желудка или двенадцатиперстной кишки 2,7 (1,2-4,9)

Локализация язвы

Большая или малая кривизна 2,79

Передняя стенка 13,9

Задняя стенка 9,2

тельные выводы. Действительно, приме- случаях язвенной болезни. ентов, принимающих аспирин и другие

нимость азиатских результаты для запад- Большинство исследований на присут- нестероидные противовоспалительные

ного населения была поставлена под со- ствие активной инфекции может давать лекарства.

мнение из-за возможных различий в фи- ложноотрицательные результаты в усло- Настоящая конференция не разрабаты-

зиологических характеристиках и мета- виях острого кровотечения [188-192]. вала официального проекта для примене-

болизме ингибиторов протонного насоса Хотя оптимальный диагностический под- ния рекомендаций, как ранее планирова-

[174-177]. Данные RUGBE предложили ход остается в данных условиях неясным, лось. Однако авторы консенсуса вырази-

определённую эффективность примене- он не исключает экстренное тестирова- ли надежду, что распространение этих

ния ИПП у больных как с эндоскопиче- ние на H. pylori, а затем, если результаты принципов приведет к их реализации, и в

ски низким, так и высоким риском крово- негативные, можно рекомендовать по- конечном счете позволит улучшить об-

течения [4]. Последние анализы показы- вторный анализ после завершения остро- служивание пациентов. Установка крите-

вают, что назначение ингибиторов про- го кровотечения. Нет никаких оснований риев качества для основных состояний,

тонного насоса перед проведением эндо- для неотложной эрадикационной внутри- например, повторного кровотечения,

скопического лечения может быть эконо- венной терапии. Оральная терапия ин- уровня хирургической активности и

мически эффективным в некоторых ситу- фекции может быть начата немедленно смертности, а также продолжительности

ациях [178, 179]. после её выявления или в течение после- госпитализации может помочь в оценке

Эта рекомендация признает прекрас- дующего периода наблюдения за пациен- качества оказанной помощи. Наконец,

ный профиль безопасности ингибиторов тами с установленной инфекцией H. предполагается, что данные рекоменда-

протонов насоса. Консенсусная группа не pylori. ции будут обновляться по мере поступле-

высказалась однозначно в плане наилуч- ния данных о новых диагностических и

шего пути введения препаратов, хотя не- ЯзвЫ/ сВЯзаннЫе с лечебных технологиях.

J гг. нестероидными „

кот°рые ее члены выступали за внутри- противовоспалительными Литература

венный путь введения для пациентов вы- средствами Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatch-

сокого риска, и пероральное назначение ford M Pel1 Acute u№er gastrointestinal haemorrhage ' in west of Scotland: case ascertainment study BMJ.

для тех, у кого уровень риска повторного Все предыдущие рекомендации также 1997-315-5104

кровотечения был признан низким. Инги- применимы к пациентам с язвами, вы- 2. Jiranek, GC, Kozarek RA. A cost-effective approach биторы протонного насоса не подменяют званными приёмом нестероидных проти- to the patient with peptic ulcer bleeding Surg Clin North собой неотложной эндоскопии и гемоста- вовоспалительных препаратов. Оценка Am. 1996;76:83-103.

за, в случае их необходимости. эффективности назначения селективного А M™hfJK, Cfns С*фйA. PMon °f

J resource utilization and case cost for acute nonvariceal up-

Рекомендация 19: Пациенты с низким ингибитора циклооксигеназы-2 или эра- pergastrointestinal hemorrhage at a Canadian commurnty риском повторного кровотечения после дикации H. pylori у пациентов с крово- hopital Am J Gastroenterol. 1999;94:1841-6. эндоскопии могут принимать пищу через течением из язв, связанных с нестероид- 4. Barkun AN, Chiba N, Enns R, Marshall J, Arm-24 часа. ными противовоспалительными сред- strong D Sabbah S, et al Use of a шНош1 mdornpi;

database to determine the adoption of emerging pharmaco-Рекомендация: А [голоса: a, 88%, б, И%]; ствами, акодот за ршм данного кон- ^ аш1 endoscoplc technologies in the Vrrty care of Доказательность: I сенсуса, который ориентирован на лече- patients with upper GI bleeding: the RUGBE initiative

В рандомизированных исследований ние острых случаев заболеваний. [Abstract] Am J Gastroenterol. 2001;96:261

показано, что время начала приёма пищи 5. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, Buenger

г Будущие направления NK, Persing J. The nationalASGE survey on uppergas-

не влияет на течение заболевания у паци-

trointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors Gas-ентов с низким эндоскопическим риском ¡„intett Endosc. 1981;27:80-93.

кровотечений [180]. Пациенты с крово- Хотя был сегодня достигнут значитель- 6. Mondardini A, Barletti C, Rocca G, Garripoli A, течениями и эндоскопическим заключе- ный прогресс в эндоскопической и меди- Sambataro A, Perotto C, et al. Non-variceal upper gas-нием о болезни Мэллори-Вейсса или на- каментозной терапии верхних желудоч- tromtestmal bleedtng "ni Forrest's сЬшршЫт ЛарюЛс

agreement between endoscopists from the same area En-

личием язвы с чистым дном, пигментным но-кишечных кровотечений, стоящая за- d[occopy 1998-30-508-12

пятном, или тромбом, могут начать дача ещё далека от завершения. Необхо- 7. Lau JY, Sung JJ, Chan AC, Lai GW, Lau JT, Ng приём пищи и быть выписаны домой сра- димо больше сравнительных данных об EK, et al. Stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ul-

зу же после стабилизации их состояния. эффективности гемостатического клипи- cers: an interobserver agreement study among international TT experts Gastrointest Endosc. 1997;46:33-6.

Иное решение принимается в зависимо- рования, сочетанном эндоскопическом

8. Bair D, Zhou P, Chan R, Armstrong D. Intra-

сти от клинического состояния пациента лечении и других новых тежалот™^ а Venous aid suppression-appropriateness of use in a tertiary и вероятности необходимости в повтор- также об экономической эффективности care setting [Abstract] Can J Gastroenterol.

ной эндоскопии или хирургического ле- применения ингибиторов протонов насо- 2001;15(Suppl A):21-A

чения. са, роли перорального лечения, перехода 9. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:

_ ,„ „ >fff >ff, guidelines Gut. 2002;51(Suppl 4):iv1-6.

Рекомендация 20: Пациентов с верх- от внутривенного к оральному пути на- ^ 10^ Laine L, Person Wb. Bleeding peptic «her N ним ЖК кровотечением следует прове- значения препаратов, их оптимальных Eng/J Med. 1994;331:717-27.

рять на наличие Helicobacter pylori назна- дозах и продолжительности лечения. 11. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. Natl Inst чать при её обнаружении антигеликобак- Хотя преимущества ингибиторов про- Health Consens Dev Conf (Cmxrn Statement. 1989; терную терапию. тонного насоса, вероятно, носят классо- 7:1-7.

11 12. Guidelines for good practice in and audit of the

Рекомендация: А [голоса: a, 96%, б, 4%]; вый эффект, тем не менее, внутривенное tt Л t-tt-iu 1. и *

management of upper gastrointestinal haemorrhage. Report

Доказательность: I назначение пантопразола требует прове- of a joint working group of the British Society of Gas-

Было показано, что инфицирование H. дения перспективных исследований. troenterology, the Research Unit of the Royal College of

pylori является независимым предвестни- Имеющиеся у нас данные в первую оче- Physicians of London and the Audit Unit of the Royal

r.,n-n College of Surgeons of England. J R Coll Physicians

ком повторного кровотечения [181]. редь относится к внутривенному омепра- 1992-26-281 9

Мета-анализ течения заболевания у боль- готорьш не применяется в Соеди- 1^ Bardou M, Youssef M, Toubouti Y, Benhaberou-

ных с язвами двенадцатиперстной кишки, ненных Штатах. Остаются открытыми Brun D, Rahme E, Barkuun A. Newer endoscopic thera-не связанных с нестероидными препа- вопросы о роли других фармакологиче- pies decrease both re-bleeding and mortality in high risk pa-

ратами [182] во многих рандомизирован- ских агентов, таких, как соматостатин и tlmts, ^hr<a'^pG ulcer bleed'ng:n^3 sf™i i0meta-

analyses [Abstract] Gastroenterology. 2003;123:239.

ных, контролируемых исследованиях октреотид; требует разработки стратегия Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D,

[183-187], показал , что эрадикация H. лечения детей, а также тех пациентов, кто Rahme E, Barkun A. High dose proton pump inhibition

pylori является фактором, приводящим к попадает в реанимационное отделение. decrease both re-bleeding and mortality in high-risk patients

снижению частоты рецидива язвы и по- Нуждается в уточнении тактика первич- with acute peptic uher bleeding. A series of meta-an<alyses

[Abstract] Gastroenterology. 2003;123:625.

вторного кровотечения в осложнённых ной и вторичной профилактики для паци-

15. Hayward RS, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, 39. Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ, Pritchett CJ, dosc. 1998;48:348-53.

Rubin HR Haynes RB. More informative abstracts of Fan ST, Lai EC, et al. Bleedingpeptic ulcer: a prospective 62. Quirk DM, Barry MJ, Aserkoff B, Podohky

articles describing clinical practice guidelines Ann Intern evaluation of risk factors for rebleeding and mortality. DK. Physician specialty and variations in the cost of treat-

Med. 1993;118:731-7. World J Surg World J Surg. 1990;14:262-9. ing patients with acute upper gastrointestinal bleeding Gas-

16. Lomas J. Words without action? The production, 40. Peterson WL. Therapeutic endoscopy and bleeding troenterology. 1997;113:1443-8.

dissemination, and impact of consensus recommendations ulcers. Clinical risk factors Gastrointest Endosc. 63. Blatchford O, Mrnmy WR, Blatchford M. A risk

Annu Rev Public Health. 1991;12:41-65. 1990;36:S14-5. score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal

17. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical Practice Guide- 41. Hsu PI, Lin XZ, Chan SH, Lin CY, Chang haemorrhage Lancet. 2000;356:1318-21.

lines: Directions for a New Program. Washington, DC: TT, Shin JS, et al. Bleeding peptic ulcer—risk factors for 64. Cameron EA, Pmtap JN, Sims TJ, Inman S,

National Academy Pr; 1990. rebleeding and sequential changes in endoscopic findings Boyd D, Ward M, et al. Three-year prospective validation

18. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical Practice Guide- Gut. 199435746-9. of a pre-endoscopic risk stratification in patients with acute lines: From Development to Use. Washington, DC: Na- 42. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman upper-gastrointestinal haemorrhage Eur J Gastroenterol tional Academy Pr; 1992. JF, Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal Hepatol. 2002;14:497-501.

19. Cluzyau FA, Littljohns P, Grimshaw JM, Feder bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and 65. Longstreth GF, Feitelberg SP. Outpatient care of G, Moran SE. Development and application of a generic clinical outcome Am J Gastroenterol. 1997;92:236-43. selected patients with acute non-variceal upper gastrointesti-methodology to assess the quality of clinical guidelines Int J 43. Farrell RJ, Alsahli M, LaMont JT. Is successful nal haemorrhage Lancet. 1995;345:108-11.

Qual Health Care. 1999;11:21-8. triage of patients with upper-gastrointestinal bleeding possi- 66. Hay JA, Maldonado L, Weingarten SR, Ellrodt

20. Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, Adams PC, ble without endoscopy ? Lancet. 2000;356:1289-90. AG. Prospective evaluation of a clinical guideline recom-Higgins B, Purves I, et al. North of England evidence 44. Chung IK, Kim EJ, Lee MS, Kim HS, Park SH, mending hospital length of stay in upper gastrointestinal based guidelines development project: methods of guideline Lee MH, et al. Endoscopic factors predisposing to rebleed- tract hemorrhage JAMA. 1997;278:2151-6. development BMJ. 1996;312:760-2. ing following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers 67. Lai KC, Hui WM, Wong BC, Ching CK Lam

21. Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG, Wein- Endoscopy. 2001;33:969-75. SK A retrospective and prospective study on the safety of garten SR The relation between systematic reviews and 45. Hussain H, Lapin S, Cappell MS. Clinical scor- discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on practice guidelines Ann Intern Med. 1997;127:210-6. ing systems for determining the prognosis of gastrointestinal the same day as endoscopy Gastrointest Endosc.

22. Dalkey N. An experimental study of group opin- bleeding Gastroenterol Clin North Am. 2000;29:445-64. 1997;45:26-30.

ion: the Delphi Method. Futures. 1969:408-26. 46. Jaramillo JL, Galvez C, Carmona C, Montero JL, 68. Park KG, Steele RJ, Mollison J, Crofts TJ. Predic-

23. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Mino G. Prediction of further hemorrhage in bleedingpep- tion of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis in Harford WV, Keate RF, et al. Recurrent bleeding from tic ulcer Am J Gastroenterol. 1994;89:2135-8. non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage Br J Surg. peptic ulcer associated with adherent clot: a randomised 47. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Lee FY, Lee CH, 1994;81:1465-8.

study comparing endoscopic treatment with medical therapy Lee SD. Natural history of bleeding peptic ulcers with a 69. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield

Gastrointest Endosc. 2002;56:1-6. tightly adherent blood clot: a prospective observation Gas- TC. Selection of patients for early discharge or outpatient

24. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, Machicado trointest Endosc. 1996;43:470-3. care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. NaGA, Gralnek IM, Savides TJ, et al. Randomized trial of 48. Kollef MH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shan- tional Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemor-medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer non W BLEED: a classification tool to predict outcomes rhage Lancd. 1996;347:1138-40.

hemorrhage in patients with adherent clots Gastroenterolo- in patients with acute upper and lower gastrointestinal hem- 70. Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, Rauws EA,

gy. 2002;123:407-13. orrhage Crit Care Med. 1997;25:1125-32. Bartelsman JF, Meulen JH, et al. Validation of the

25. Goldbloom R, Battista RN. The periodic health ex- 49. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleed-amination: 1. Introduction CMAJ. 1986;134:721-3. TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal ing Gut. 1999;44:331-5.

26. An evidence-based appraisal of reflux disease man- haemorrhage Gut. 1996;38:316-21. 71. Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, Cross SS, agement—the Genval Workshop Report. Gut. 1999;44 50. Kubba AK, Choudari C, Rajgopal C, Ghosh S, Gleeson DC, Lobo AJ. Prospective validation of the Suppl 2:S1-16. Palmer KR. Reduced long-term survival following major Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in

27. Giacomini MK Cook DJ, Stniner DL, Anand peptic ulcer haemorrhage Br J Surg. 1997;84:265-8. subgroups of patients with varices and peptic ulcers Am J SS. Using practice guidelines to allocate medical technolo- 51. Saeed ZA, Winchester CB, Michaletz, PA, Woods Gastroenterol 2002;97:630-5.

gies. An ethics framework Int J Technol Assess Health KL, Graham DY. A scoring system to predict rebleeding 72. Dulai GS, Gralnek IM, Oei TT, Chang D, AloCare. 2000;16:987-1002. after endoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointesti- faituli G, Gornbein J, et al. Utilization of health care re-

28. Clinical pathways for general surgeons: acute upper nal hemorrhage, with a comparison of heat probe and sources for low-risk patients with acute, nonvariceal upper GI bleeding—peptic ulcer Am Surg 1999;65:295-7. ethanol injection Am J Gastroenterol. 1993;88:1842-9. GI hemorrhage: an historical cohort study Gastrointest

29. Eisen GM, Baron TH, Doming JA, Laigel DO, 52. Lai KH, Peng SN, Guo WS, Lee FY, Chang Endosc. 2002;55:321-7.

Goldstein JL, Johanson JF, et al. Methods of granting hos- FY, Malik U, et al. Endoscopic injection for the treatment 73. apottdta U Bianco Rtondano G, Marmo

pitalprivileges to perform gastrointestinal endoscopy Gas- of bleeding ulcers: local tamponade or drug effect? En- R Piscopo R. Outpatient management for low-risk rnma-

trointest Endosc. 2002;55:780-3. doscopy. 1994;26:338-41. riceal upper GI bleeding: a randomised controlled trial

30. MacSween HM. Canadian Association of Gas- 53. Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC, Domenech Gastrointest Endosc. 2002;55:1-5.

troenterology Practice Guideline for granting of privileges to JM, Sainz S, Call J, et al. Prediction of therapeutic fail- 74. Lm HJ Wang K, Perng CL, Chua Lee FY^,

perform gastrointestinal endoscopy Can J Gastroenterol, ure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endo- Lee CH, et til Early or Mctyol mtlmmpy for putimh

199711:429-32. scopic injection Dig Dis Sci. 1993;38:2062-70. with peptic ulcer bleeding. A prospective randomised study

31. Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA, Brouil- 54. Lin HJ, Perng CL, Lee FY, Lee CH, Lee SD. J Clin Gastroenterol 1996;22:267-71.

lette DE, Chien MC, Yoo YK, et al. Gastrointestinal Clinical courses and predictors for rebleeding in patients 75. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, Vigil H,

tract hemorrhage. The value of a nasogastric aspirate Arch with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: aprospec- Azari R Melnikoff N et al. Endoscopy-based triage sig-

Intern Med. 1990;150:1381-4. tive study Gut. 1994;35:1389-93. nificantly reduces hospitalization rates and costs of treating

32. Zimmerman J, Sigtenaa J, Tsvang E, Beeri R, 55. Terdiman JP, Ostroff JW. Risk of persistent or re- upper GI bleeding: a randomized controlled trial Gastroin-Arnon R. Predictors of mortality in patients admitted to current and intractable upper gastrointestinal bleeding in test Endosc 1999;50:755-61.

hospital for acute upper gastrointestinal hemorrhage Scand the era of therapeutic endoscopy Am J Gastroenterol. 76. Cooper GS, Chak A, Connors AF Jr, Harper

J Gastrnentwol. 1995;30:327-31. 1997;92:180511. DL, Rosenthal GE. The effectiveness of early endoscopy

33. Zimmerman J, MeroZ Y, Arnon R Tsvang E, 56. Katschinski B, Logan R, Davies J, Faulk,ner G, for upper gastrointestinal hem°rrhage: a community-based Siguencia J. Predictors of mortality in hospitalized patients Pearson J, Langman M. Prognostic factors in upper gas- analysis Med Care. 1998;36:462-74.

with secondary upper gastrointestinal haemorrhage J Intern trointestinal bleeding Dig Dis Sci. 1994;39:706-12. 77. Chak A Cooper GS, Lhyd LF Kolz CS, Barn-

Med. 1995;237:331-7. 57. Brullet E, Campo R, Calvet X, Coroleu D, Rivero hart Wong RC Effectiveness of m^rnpy inpatients

34.. Perng CL, Lin HJ, Chen CJ, Lee FY, Lee SD, E, Simo Deu J. Factors related to the failure of endoscopic admitted to the intensive tan unit with upper GI hemor-

Lee CH. Characteristics of patients with bleeding peptic injection therapy for bleeding gastric ulcer Gut. rhage Gastrointest Endosc. 2001;53:6-13.

ulcer requiring emergency endoscopy and aggressive treat- 1996;39:155-8. 78. Cebollero-Santamaria F, Smith J, Gioe S, Van

ment Am J Gastroenterol. 1994;89:1811-4. 58. Brullet E, Calvet X, Campo R, Rue M, Catot L, Frank T Mc Ci11 R Airhart J et al. Selective outpatient

3 5. Bordley DR, Mushlin AI, Dolan JG, Richardson Donoso L. Factors predicting failure of endoscopic injection management of upper gastrointestinal Mantling in the elder-

WS, Barry M, Polio J, et al. Early clinical signs identify therapy in bleeding duodenal ulcer Gastrointest Endosc. ly Am J Gastroenterol 1999;94:1242-7.

low-risk patients with acute upper gastrointestinal hemor- 1996;43:111-6. 79. Longstreth GF Feitelberg SP. Successful outpatient

rhage JAMA. 1985;253:3282-5. 59. Mahadeva S, Linch M, Hull MA. Variable use management of acute upper gastrointestinal hemorrhage:

36. Consensus development summaries. Endoscopy in of endoscopic haemostasis in the management of bleeding use of practice gdiddinK m a hrgepatimt series Gastroin-upper GI bleeding. Sponsored by the National Institute of peptic ulcers Postgrad Med J. 2002;78:347-51. test Endosc. 1998;47:219-22.

Arthritis, Metabolism, and Digestive Diseases, NIH. 60. Cooper GS, Chak A, Harper DL, Pine M, 80 Almela P, Bmages A, Peiro S, MinguezM, Pena

Conn Med. 1981; 45:445-8. Rosenthal GE. Care of patients with upper gastrointesti- A Pascual I et al. Outpatient ^mgtment of upper di-

37. Corky DA, Stefan AM, Wolf M, Cook EF, Let; nal hemorrhage in academic medical centers: a community- gestive hemorrhage not associated mrt pM hypürtmäm-. TH. Early indicators of prognosis in upper gastrointesti- based comparison Gastroenterology. 1996;111:385-90. a large prospective mlimi Am J Gastroenterol nal hemorrhage Am J Gastroenterol. 1998;93:336-40. 61. Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, 2001;96:2341-8.

38. Schiller KF, Truelove SC, Williams DG. Hae- Harper DL, Rosenthal GE. Endoscopic practice for upper 81 Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ,

matemesis and melaena, with special reference to factors in- gastrointestinal hemorrhage: differences between major Harper DL, Rosenthal GE. Early endoscopy in upper

fluenang the outcome Br Med J. 1970;2:7-14. teaching and community-based hospitass Gastrointest En- gastromtestmal hemorrhage: assoaattons with nmmrt

bleeding, surgery, and length of hospital stay Gastrointest H, Muller-Lissner S, Hasford B, et al. Injection of fibrin bleeding from peptic ulcers with a protruding vessel: a con-

Endosc. 1999;49:145-52. tissue adhesive versus laser photocoagulation in the treat- trolled comparative trial Gut. 1993;34:348-50.

82. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for ment of high-risk bleeding peptic ulcers: a controlled ran- 122. Sofia C, Portela F, Gregorio C, Rosa A, Cama-acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is domizpd study Endoscopy. 1996;28:756-60. cho E, Tome L, et al. Endoscopic injection therapy vs. sooner better? A systematic review Arch Intern Med. 103. Koyama T, Fujimoto K, Iwakiri R, Sakata H, multipolar electrocoagulation vs. laser vs. injection + oc-2001;161:1393-404. Sakata Y, Yamaoka K, et al. Prevention of recurrent treotide vs. injection + omeprazole in the treatment of

83. Almela P, Benages A, Peiro S, Grau F, Minguez bleeding from gastric ulcer with a nonbleeding visible vessel bleeding peptic ulcers. A prospective randomised study M, Pena A, et al. [Outpatient care of uppergastrointesti- by endoscopic injection of absolute ethanol: a prospective, Hepatogastroenterology. 2000;47:1332-6.

nal hemorrhage not related to portal hypertension] Med controlled trial Gastrointest Endosc. 1995;42:128-31. 123. Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC, Fabrega

Clin (Barc). 2000;114(Suppl 2):68-73. 104. Kubba AK Murphy W Palmer KR Endoscopic E, Sainz S, Gonzalez^ D, et al. Endoscopic injection ther-

84. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, Berrier J, injection for bleeding peptic ulcer: a comparison of apy of bleeding ulcer: a prospective and randomized comPagano D. Endoscopic hemostasis. An effective therapy for adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin parison of adrenaline alone or with polidocanol J Clin bleedingpeptic ulcers JAMA. 1990;264:494-9. Gastroenterology. 1996;111:623-8. Gastroenterol. 1993;17:195-200.

85. Cook DJ, Guyatt GH, Salma BJ, Laine LA. 105. Laine L. Multipolar electrocoagulation versus in- 124. Waring JP, Sanowski RA, Sawyer RL, Woods Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastroin- jection therapy in the treatment of bleedingpeptic ulcers. A CA, Foutch PG. A randomized comparison of multipolar testinal hemorrhage: a meta-analysis Gastroenterology. prospective, randomized trial Gastroenterology. electrocoagulation and injection sclerosis for the treatment 1992;102:139-48. 1990;99:1303-6. of bleeding peptic ulcer Gastrointest Endosc.

86. Laine L, Stein C, Sharma V. A prospective out- 106. Laine L, Estrada R. Randomized trial of nor- 1991;37:295-8.

come study of patients with clot in an ulcer and the effect mal saline solution injection versus bipolar electrocoagula- 125. Chua RT Lin HJ, Wang K, Perng CL, Lo

of irrigation Gastrointest Endosc. 1996;43:107-10. tion for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: WC, Lee CH, et al. Intravenous omeprazole prevents re-

87 l^n JY, Chung SC, Le:ung JW, Lo KK, Yung is local tamponade enough? Gastrointest Endosc. bleeding in peptic ulcer patients with a non-bleeding visible

MY, Li AK. The evolution of stigmata of hemorrhage in 2002;55:6-10. vessel: a preliminary report of a m^rn^ controlkd

bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study En- 107. Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW, Park study Zhonghua Yi Xue Zn ZU (Taipd).

doscopy. 1998;30:513-8. YS. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate com- 1996;57:139-45.

88. Acalovschi I, Pascu O, Dmghid A. Nmwfgiial pared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the 126. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Piscopo control of upper gastrointestinal hemorrhage in old age pa- endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers Endoscopy. R iW A Garofano ML. Prospective mmpurnm of tients: intragastric norepinephrine and endoscopic alco- 2000;32:505-11. argonplasma coagulator and heater probe in the mdoscopic holization of lesions Intensive Care Med. 1990;16:180-3. 108. Lin HJ, Perng CL, Lee FY, Chan CY, Huang treatment of major peptic ulcer bleeding Gastrointest En-

89. Balanzo J, Villanueva C, Sainz^ S, Espinos JC, ZC iLee SD et aL Endoscopic injection for the arrest of dosc 1998;48:191-5.

Mmdez C, Guarner C, et al Injedim thernpy of bkding peptic ulcer hemorrhage: final results of a prospective, ran- 127. Cipolletta L, Bianco MA, Marmo R Rotondano

peptic ulcer. A prospective, randomized trial using domized comparative trial Gastrointest Endosc. G, Piscopo R, Vingiani AM, et al. Endoclips versus

epinephrine and thrombin Endoscopy. 1990;22:157-9. 199339:15-9. heater probe in preventing rnriy recurrent Memeimg from

90. Berg PL, Barina W Born P. Endoscopic injection 109. Lin H P<rng CL Lee SD. h sderosant mjec- peptic ulcer: a 0fmspedim and mndomized fad Gastroin-of fibrin glue versus polidocanol in peptic uker hemorrhage: tion mandatory after an epinephrine injection for arrest of test Endosc. 2001;53:147-51.

aplot study Endoscopy. 1994;26:528-30. peptic ulcer haemorrhage? A prospective, randomised, com- 128. Hui WM, Ng MM, Lok AS, Lai CL Lau

91 Bour B Puriente EA Hameiin B Gurcrn E parative study Gut. 1993;34:1182-5. YN, Lam SK A randomized comparative study of laser

Orally administered omeprazole versus injection therapy in 110. Ln H Lee ^ Kang WM Tsat YT, Lee SD, photocoagulation, heater probe, and }>ipolar d^rnmcguh-

the prevention of rebleeding from peptic uker with visible Lee CH. Heat probe thermocoagulation and pure alcohol turn m the trmtmmt of ac^dy bleeding ulcers TMtiomted

vessel A multicenter randomized study Gastroenterol Clin injection ^in massivepfptic ulcer haemorrhage: aprospective Endosc. 1991;37:299-304.

Biol. 19931732933 randomised controlled trial Gut. 1990;31:753-7. 129. Jaramillo JL, Carmona C, Galvez C, de la Mata

92. Carter R Anderson JR. Randomized trial of 111. Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, Lee FY, Chang M, Mino G. Efficacy of the heater probe in peptic ulcer adrenaline injection and laser photocoaguation in the con- FY, Lee SD. Comparison of adrenaline injection and with a non-bleeding visible vessel. A mtidM, randomised trol of haemorrhage from peptic ulcer Br J Surg. bipolar electrocoagulation for the arrest of peptic ulcer study Gut. 1993;34:1502-6.

1994;81:869-71. Needing Gut. 1999;44:715-9. 130. Lin HJ, Lee FY, Kang WM, Tsai YT, Lee SD,

93. Choudari CP, Rajgopal C, Palmer KR. Compari- 112. Llach J, Bordas JM, Salmeron JM, Panes J, Gar- Lee CH. A controlled study of therapeutic md°sc°pyfor son of endoscopic injection therapy versus the heater probe aa^agan JQ Feu F et al A prospective randomized faal peptic ulce:r with non-Meedmg msible vessel Gastrointest in major peptic uker haemorrhage Gut. of heater probe ^utmmmguiitim versus jtim therapy Endosc. 1990;36:241-6.

1992-33:1159-61. in peptic ulcer hemorrhage Gastrointest Endosc. 131. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Lee CH, Lee SD.

94. Choudari CP, Palmer KR Endoscopic injection 1996;43:117-20. Heater _probe thermocoagulation and multipolar ekdrocoag-therapy for bleeding peptic deer; a oomparioon of 113. Loizjou LA, Bown SG. Endoscopic treatment for ulation for arrest of peptic ulcer bleeding. A prospective, adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate bleedingpeptic ulcers: randomised comparison of adrenaline m^m^ed mnpeimtirn fad J Urn Gastroenterol Gut. 1994-35:608-10. injection and adrenaline injection + Nd:YAG laser photo- 1995;21:99-102.

95. Chung SC, Leung JW, Sung JY, Lo KK, Li AK. coagulation Gut. 1991;32:1100-3. 132. Lin HJ, Wang K, Perng CL Chua RT, Lee Injection or heat probe for Needing deer Gastroenterology. 114. Moreto M, Zaballa M, Suarez MJ, Ibanez S, CH, Lee SD Octreotide and heater probe thermocoagula-1991;100:33-7. Ojembarrena E, Castillo JM. Endoscopic local injection tion for arrest of peptic ulcer hemorrhage. A prospective,

96 Chtrng SC Lerng JW, Lemg HT, Lo KK Li of ethanolamine oleate and thrombin as an effective treat- randomized, controlled trial J Clin Gastroenterol. AK. Adding a sclerosant to 'endoscopic epinephrine injec- ment for bleeding duodenal ulcer: a controlled trial Gut 1995;21:95-8.

tion in actively bleeding ukers: a randomized trial Gas- 1992;33:456-9. 133. Matthewson K Swain CP, Bland M, Krkham

troifitest Endrnc. 1993-39:611-5. 115. Oxner RB, Simmonds NJ, Gertner DJ, Nightin- JS, Bown SG, Northfield TC. Randomized comparison

97 Chum SC Leom HT" Chan AC hi! JY Yum gale JM, Burnham WR Controlled trial of endoscopic in- of Nd YAG laser, heater probe, and no endoscopic thera-MY, Leung JW, 'et al. Epinephrine or epinephrine'plus al- jection treatment for bleeding from peptic ulcers with mMUc pyQ for Heeding peptic „ken Gastroenterology. cohof for injection of hleeding ukers: a prospective random- vessels Lancet. 1992;339:966-8. 1990;98:1239-44.

iZd trial Gastrointsst Endosc. 1996;43:591-5. 116. Panes J, Viver J, Forne M. Randomized compari- 134. Myszor MF, Rich 1 AJ, Botill P, Record C°.

98 Chung SS Lau JY, Sung JJ, Chan AC hi CW, son of 1 endoscopic microwave coagulation and endoscopic The impact of an endoscopic laser service on gastroentero-

Ng EK, et al. Randomised comparison between adrenaime sclerosis in the treatment of bleeding peptic ulcers Gastroin- logical 1PracticeQ J Med 1989;70:73-9.

injection alone and adrenaime injection plus heat probe test Endosc. 1991 ;37:611-6. 135. Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, Burdick

treatment for actively Heeding ulcers BMJ. 117. Pescatore P, Jornod P, Borovicka J, Pantoflickova JS, Isenberg GA, Nakao NL, et d. The argon pksma

1997:314:1307-11. D, Suter W, Meyenberger C, et al. Epinephrine versus coagulator: February 2002 Gastrointest Endosc.

99. Chung IK, Ham JS, Kim HS, Park SH, Lee epinephrine plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleed- 2002;55:807-10.

MH, Kim SJ. Comparison of the hemostatic efficacy of ing: a prospective randomized trial Gastrointest Endosc. 136. Chau CH, Siu WT, Law BK, Tang CN, Kwok

the endoscopic hemoclip method with hypertonic saiine- 2002;55:348-53. SY, Luk YW, et al. h^mz^ controlled fad compar-

pinphrine injection and a combination of the two for the 118. ^ank R Vucetic B ^sandk M Opadc M ing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus

management of hleedingpptic ukers Gastrointest Endosc. Rustemovic N, Krznaric Z, et al. Comparison of injection pm^nm injection plus argrn plasma coagulation for

1999;49:13-8. sclerotherapy and laser photocoagulation for bleedingpeptic bleeding peptic ulcers Gastrointest Endosc.

100. Gralnek IM, Jensen DM, Gornbein J, Kovacs ulcers Endoscopy. 1995;27:291-7. 2003;57:455-61.

TO, Jutabha R Freeman ML, et al. Ciinkal and eoonom- 119. Rajgopal C, Palmer KR. Endoscopic injection scle- 137. Tekant Y, Goh P, Alexarul^ DJ, Isaac JR Km

ic outcomes of individuass with severe pptic ulcer hemor- rosis: effective treatment for bleeding peptic ulcer Gut. CK Ngo SS. Combination therapy rnmg ^rnahrn and

rhage and nonbleeding visible vessel: an analysis of two 1991;32:727-9. heater ,probe to reduce rebleeding m ^timti with peptic ul-propective clinical Ms Am J Gastroenterol 120. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P, Swain P, Hoose haemwyhage-. aprospective randomized fad Br J Surg.

1998;93:2047-56. A, Solleder E, et al. Randomised trial of single and re- 1995;82:223-6.

101. Grosso C, Rossi A, Gambitta P, Bini M, Zanasi peated fibrin glue compared with injection of polidocanol in 138. Gevers AM, De Goede E, Simoens M Hiele M, G, Pirone Z, et al. Non-bleeding visible vessel treatment: treatment of Meeding pptic uheer i^ncet. RMtgeerts P A randomized fad companng mjedwn thera-perendoscopic injection therapy versus omeprazole infusion 1997;350:692-6. pJ with hemoclip and with injection combined with hemoclip ScandJ Gastroenterol. 1995;30:872-5. 121. Rutgeerts P, Gevers AM, Hiele M, Broeckaert L for bleeding ulcers Gastrointest Endosc. 2002;55:466-9.

102. Heldwein W, Avenhaus W, Schonekas H, Kaess Vantrappen G. Endoscopic injection therapy to prevent re- 139. Buffoli F, Graffeo M, Nicosia F, Gentile C, Ce-

sari P, Rolfi F, et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of

two hemostatic procedures Am J Gastroenterol. terology. 1995;42:856-60. gastric acid secretion in subjects from Kashmir J Assoc

2001;96:89-94. 158. Okan A, Simsek I, Akpinar H, Elüdokuz E, Physicians India. 1975;23:321-5.

140. Messmann H, Schaller P, Andus T, Lock G, Sanul AR, Aksoz K. Somatostatin and ranitidine in the 176. Li Y, Sha W, Nie Y, Wu H, She Q, Dai S, et Vogt W, Gross V, et al. Effect of programmed endoscopic treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a al. Effect of intragastric pH on control of peptic ulcer follow-up examinations on the rebleeding rate of gastric or prospective, randomized, double-blind, controlled study bleeding J Gastroenterol Hepatol. 2000;15:148-54. duodenal peptic ulcers treated by injection therapy: a Hepatogastroenterology. 2000;47:1325-7. 177. Goldstein JA. Clinical relevance of genetic poly-prospective, randomized controlled trial Endoscopy. 159. Walt RP, Cottrell J, Mann SG, Freemantle NP, morphisms in the human CYP2C subfamily Br J Clin 1"8;3Q:583-9. Langman MJ. Continuous intravenous famotidine for Pharmacol. 2001;52:349-55.

141. Villanueva C, Balanzo J, Torras X, Soriano G, haemorrhage from peptic ulcer Lancet. 178. Barkun A, Kennedy W, Herba K, Fallone C. Sainz S, Vilardell F. Value of second-look endoscopy af- 1992;340:1058-62. The cost effectiveness of proton pump inhibitor continuous ter injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective 160. Gisbert JP, Gonzalez L, Calvet X, Roque M, infusion (IV PPI) administered prior to endoscopy in the and randomized trial Gastrointest Endosc. 1994;40:34-9. Gabriel R Pajares JM. Proton pump inhibitors versus treatment of patients with non-variceal upper GI bleeding

142. Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC, Schneider H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treat- [Abstract]. The RUGBE Investigators Gastroenterology. FE, Hepps KS, Graham DY. Endoscopic retreatment af- ing bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol Ther. 2002;122:67.

ter successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a 2001;15:917-26. 179. Enns RA, Gagnon YM, Rioux KP, Levy AR.

prospective randomized trial Endoscopy. 1996;28:288-94. 161. Zed PJ, Loewen PS, Slavik RS, Marra CA. Cost-effectiveness in Canada of intravenous proton pump

143. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, Chan AC, Ng EK, Meta-analysis of proton pump inhibitors in treatment of inhibitors for all patients presenting with acute upper gasLee DW, et al. Endoscopic retreatment compared with bleeding peptic ulcers Ann Pharmacother. trointestinal bleeding Aliment Pharmacol Ther. surgery in patients with recurrent bleeding after initial en- 2001;35:1528-34. 2003;17:225-33.

doscopic control of bleeding ulcers N Engl J Med. 162. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or oc- 180. Laine L, Cohen H, Brodhead J, Cantor D, Gar-

1999;340:751-6. treotide compared with H2 antagonists and placebo in the cia F, Mosquera M. Prospective evaluation of immediate

144. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization management of acute nonvariceal upper gastrointestinal versus delayed refeeding and prognostic value of endoscopy for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population- hemorrhage: a meta-analysis Ann Intern Med. in patients with upper gastrointestinal hemorrhage Gas-based study Am J Gastroenterol. 1995;90:206-10. 1997;127:1062-71. troenterology. 1992;102:314-6.

145. Guglielmi A, Ruzzenente A, Sandri M, Kind R, 163. Tulassay Z, Bodnar A, Farkas I, Papp J, Gupta 181. Lai KC, Hui WM, Wong WM, Wong BC, Hu Lombardo F, Rodella L, et al. Risk assessment and pre- R. Somatostatin versus secretin in the treatment of actively WH, Ching CK, et al. Treatment of Helicobacter pylori diction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer En- bleeding gastric erosions Digestion. 1992;51:211-6. in patients with duodenal ulcer hemorrhage—a long-term doscopy. 2002;34:778-86. 164. Goletti O, Sidoti F, Lippolis PV, De Negri F, randomized, controlled study Am J Gastroenterol.

146. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, Battin Cavina E. Omeprazole versus ranitidine plus somatostatin 2000;95:2225-32.

LS, Furnia A, Amundson DE. Analysis of 3,294 cases in the treatment of severe gastroduodenal bleeding: a 182. Sharma VK, Sahai AV, Corder FA, Howden

of upper gastrointestinal bleeding in military medicalfacili- prospective, randomized, controlled trial Ital J Gastroen- CW. Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer

ties Am J Gastroenterol. 1995;90:568-73. terol. 1994;26:72-4. healing with or without maintenance therapy to prevent fur-

147. Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch PG. 165. Hasselgyen G, Lind T, Lundell L, Aadland E, ther ulcer haemorrhage Aliment Pharmacol Ther. The American College of Gastroenterology Bleeding Reg- Efskind P, Falk A, et al. Continuous intravenous infusion 2001;15:1939-47.

istry: preliminary findings Am J Gastroenterol. of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. 183. Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, Lew

1997;92:924-8. Results of a placebo-controlled multicenter study Scand J GM, Saeed ZA. Treatment of Helicobacter pylori reduces

148. Collins R, Langman M. Treatment with his- Gastroenterol. 1997;32:328-33. the rate of rebleeding in peptic ulcer disease Scand J Gas-tamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal hem- 166. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK, troenterol. 1993;28:939-42.

orrhage. Implications of randomized trials N Engl J Med. Wu JC, et al. Effect of intravenous omeprazole on recur- 184. Rokkas T, Karameris A, Mavrogeorgis A, Rallis

1985;313:660-6. rent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic E, Giannikos N. Eradication of Helicobacter pylori re-

149. Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid up- ulcers N Engl J Med. 2000343:310-6. duces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease pression in peptic ulcer haemorrhage: a "meta-analysis" 167. Udd M, Miettinen P, Palmu A, Heikkinen M, Gastrointest Endosc. 1995;41:1-4.

Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:1119-26. Janatuinen E, Pasanen P, et al. Regular-dose versus high- 185. Jaspersen D, Koerner T, Schorr W, Brennenstuhl

150. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective ran- M, Raschka C, Hammar CH. Helicobacter pylori eradi-CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-recep- domized double-blind study Scand J Gastroenterol. cation reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage tor antagonists in bleeding peptic ulcer Aliment Pharmacol 2001;36:1332-8. Gastrointest Endosc. 1995;41:5-7.

Ther. 2002;16:1137-42. 168. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, Yung MY, Leung 186. Riemann JF, Schilling D, Schauwecker P, Wehlen

151. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, Perng CL, Tseng WK, Wu JC, et al. The effect of endoscopic therapy in pa- G, Dorlars D, Kohler B, et al. Cure with omeprazole plus GY. A prospective randomized comparative trial showing tients receiving omeprazole for bleeding ulcers with non- amoxicillin versus long-term ranitidine therapy in Heli-that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleed- bleeding visible vessels or adherent clots: a randomized com- cobacter pylori-associated peptic ulcer bleeding Gastrointest ing peptic ulcer after successful endoscopic therapy Arch In- parison Ann Intern Med. 2003;139:237-43. Endosc. 1997;46:299-304.

tern Med. 1998;158:54-8. 169. Daneshmend TK, Hawkey CJ, Langman MJ, 187. Sung JJ, Leung WK, Suen R Leung VK, Chan

152. Cardi M, Muttillo IA, Amadori L, Barillari P, Logan RF, Long RG, Walt RP. Omeprazole versus place- FK, Ling TK, et al. One-week antibiotics versus mainte-Sammartino P, Arnone F, et al. [Intravenous omeprazole bo for acute upper gastrointestinal bleeding: randomised nance acid suppression therapy for Helicobacter pylori-asso-versus ranitidine in the treatment of hemorrhagic duodenal double blind controlled trial BMJ. 1992;304:143-7. dated peptic ulcer bleeding Dig Dis Sci. 1997;42:2524-8. ulcer: a prospective randomized study] Ann Chir. 170. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, Khan BA, 188. Grino P, Pascual S, Such J, Casellas JA, Niveiro 1997;51:136-9. Shah AA, Gulzar GM, et al. A comparison of omepra- M, Andreu M, et al. Comparison of diagnostic methods

153. Coraggio F, Rotondano G, Marmo R, Balzanelli zple and placebo for bleeding peptic ulcer N Engl J Med. for Helicobacter pylori infection in patients with upper gas-MG, Catalano A, Clemente F, et al. Somatostatin in the 1997;336:1054-8. trointestinal bleeding Scand J Gastroenterol. prevention of recurrent bleeding after endoscopic haemosta- 171. Jung HK, Son HY, Jung SA, Yi SY, Yoo K, 2001;36:1254-8.

sis of peptic ulcer haemorrhage: a preliminary report Eur J Kim DY, et al. Comparison of oral omeprazole and endo- 189. Lee JM, Breslin NP, Fallon C, OMorain CA.

Gastroenterol Hepatol. 1998;10:673-6. scopic ethanol injection therapy for prevention of recurrent Rapid urease tests lack sensitivity in Helicobacter pylori di-

154. Lanas A, Arial A, Bias JM, Arroyo MT, bleeding from peptic ulcers with nonbleeding visible vessels agnosis when peptic ulcer disease presents with bleeding Am Lopez-Zaborras J, Sainz R Effect of parenteral omepra- or fresh adherent clots Am J Gastroenterol. J Gastroenterol. 166-70.

zple and ranitidine on gastric pH and the outcome of 2002;97:1736-40. 190. Archimandritis A, Tzivras M, Sougioultzis S,

bleedingpeptic ulcer J Clin Gastroenterol. 1995;21:103-6. 172. Javid G, Masoodi I, Zargar SA, Khan BA, Ya- Papaparaskevas I, Apostolopoulos P, Avlami A, et al.

155. Michel P, Duhamel C, Bazin B, Raoul JL, Per- too GN, Shah AH, et al. Omeprazole as adjuvant thera- Rapid urease test is less sensitive than histology in diagnos-son B, Bigard MA, et al. [Lansoprazole versus ranitidine py to endoscopic combination injection sclerotherapy for ing Helicobacter pylori infection in patients with non-in the prevention of early recurrences of digestive hemor- treating bleeding peptic ulcer Am J Med. variceal upper gastrointestinal bleeding J Gastroenterol rhages from gastroduodenal ulcers. Randomized double- 2001;111:280-4. Hepatol. 2000;15:369-73.

blind multicenter study] Gastroenterol Clin Biol. 173. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemfar AR, 191. Colin R, Czernichow P, Baty V, Touze I, Bra-

1994;18:1102-5. Roozitalab S, Mostaghni AA, Merat S, et al. Effect of zier F, Bretagne JF, et al. Low sensitivity of invasive tests

156. Villanueva C, Balanzo J, Torras X, Sainz S, oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic for the detection of Helicobacter pylori infection in patients Soriano G, Gonzalez D, et al. Omeprazole versus raniti- ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial with bleeding ulcer Gastroenterol Clin Biol. dine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:211-6. 2000;24:31-5.

bleeding ulcers: a prospective and randomized study En- 174. Khuroo MS, Verma SL. Gastric secretory pat- 192. Houghton J, Ramamoorthy R, Pandya H, Dhir-

doscopy. 1995;27:308-12. tern in normal subjects and duodenal ulcer patients in malani R, Kim KH. Human plasma is directly bacterioci-

157. Lin HJ, Perng CL, Wang K, Lee CH, Lee SD. Kashmir J Indian Med Assoc. 1974;63:185-7. dal against Helicobacter pylori in vitro, potentially explain-Octreotide for arrest of peptic ulcer hemorrhage—a 175. Ahmed SZ, Khuroo MS, Ismail SM. Minimal ing the decreased detection of Helicobacter pylori during prospective, randomized controlled trial Hpatogastroen- dose of histamine acid phosphate (H.A.P.) for maximal acute upper GI bleedmg Gastrointest Endosc.

2002;55:11-6.

Консенсусы рекомендацп по лкуванню пащен^в з неварикозними верхшми шлУнково-кишковими кровотечами

1.Л. Кляритська, Ю.О. Мошко

Рекомендацп тдкреслили вiдповiдну первинну реашмацш пащента i мiждисциплiнарний тдхщ до кл1тчно"1 стратифiкацii риску, що визначае необхiднiсть швидкого застосування ендоскопп. Рання ендоскопiя дозволяе без-печно i швидко виписати окремих пащенлв класифiкованих як «низький ризик». Ендоскотчна зупинка кровоте-4i резервуеться для хворих з високим ризиком ендоскотчних пошкоджень. Хоча монотерапiя щ'екщями або те-рмiчною коагуляцiею е ефективною, комбiнация методiв е кращою, шж монотерапiя. Накладення ендоскопiчною клiпс для ендоскотчного гемостаза виглядае багатообiцяючi. Висою дози внутр1шньовенних 1ПП рекомендую-ться пащентам, якi пiддалися успiшнiй ендоскотчнш терапп. Рутинна повторна ендоскопiя гм не рекомендуе-ться. Пацiентiв з верхньою шлунково-кишковою кровотечею слiд перевiряти на iнфекцiю Helicobacter pylori i проводити лiкування у разi ïï наявностi. Подальшого вивчення вимагають оцшка ефекгивностi нових ендоскот-чно-терапевтичних технологш, пiдбiр оптимального режим 1ПП, i роль шших фармакологiчних агентiв

Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

I.L. Klyaritskaya, Y.A. Moshko

Recommendations emphasize appropriate initial resuscitation of the patient and a multidisciplinary approach to clinical risk stratification that determines the need for early endoscopy. Early endoscopy allows safe and prompt discharge of selected patients classified as low risk. Endoscopic hemostasis is reserved for patients with high-risk endoscopic lesions. Although monotherapy with injection or thermal coagulation is effective, the combination is superior to either treatment alone. The placement of endoscopic clips for endoscopic hemostasis appears promising. High-dose intravenous protonpump inhibition is recommended in patients who have undergone successful endoscopic therapy. Routine second-look endoscopy is not recommended. Patients with upper gastrointestinal bleeding should be tested for Helicobacter pylori infection and receive eradication therapy if infection is present. The efficacy of newer endoscopic therapeutic technologies, the optimal regimen of proton-pump inhibition, and the roles of other pharmacological agents require further research.