CC BY
18
3. Попов В.А. Перитонит.- Л., - 1985. - 198 с. 5. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П.
4. Симонян К.С. Перитонит.- М., 1971. - 218 с. Острый перитонит. - Киев, 1981. - С. 23-27
Т^жырым
ЖАЙЫЛFАН1Р1ЦД1ПЕРИТОНИТПЕН AyblPFAH НАУЦАСТАРДЫ ЕМДЕУ КЕЗ1НДЕГ1ЦАТЕЛ1КТЕР1, ЦАУП1ЖЭНЕ АСЦЫНУЛАРЫ Н.М. Абишев, А.Д. Жилкайдаров, М.М. Гпадинец Семей цапасыныц Мемпекеттк медицина университет!, Хирургия жэне травматология кафедрасы
Жайылган ipiydi перитонитпен ауырган 208 науцасты емдеу кезнде диагностикалыц, тактикалыц жэне техникалыц жагынан кеткен цателжтер зерттелген. Осылай, жайылган 'рцд! перитонит ш цуысы мушелернщ жедел хирургиялыц аурулардыц бугш кунге дешн ец ауыр асцынуы болып цалады жэне осы науцастар тобыныц сапалыц керсеткшш аныцтайды. Операциядан кейШ летальдыща эсер ететн цателжтер мен асцынулардыц мнездемелк есебi, жайылган iрiцдi перитониттц емдк нэтижелерн жацсартуга багытталады.
Нег'1зг'1 свздер: Эндотоксикоз, иммуногенез, детоксикация, декомпрессия, релапоротомия, эвентрация.
Summary
ERRORS, HAZARDS, AND COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH GENERALIZED PURULENT PERITONITIS N-М. Abihv, A.D. Jilkaidarov, М.М. G^'metc Semey State Medical University, Chair of surgery and traumatology
Errors and complications encountered in the treatment of 208 patients with generalized purulent peritonitis are analysed. The importance of preoperative management of patients is shown, when properly conducted it improves the results of treatment. The author discusses tactical and technical errors which are encountered most frequently during the operation and lead to increase of the mortality rate. Rational postoperative management requires particular attention. The immediate results of treatment are improved when errors, hazards, and complications occurring in the treatment of patients with generalized purulent peritonitis are taken into account.
Key words: Endotoxicosis, immunogenesis. detoxication, relaparattomy, eventression.
УДК 616.33-005.1-089 Б.А. Галиев
КГП на ПХВ «Центральная районная больница», г. Зыряновск
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Аннотация
Статья посвящена эндоскопическому и хирургическому лечению острого язвенного кровотечения, освещены различные методы лечения, обобщен практический опыт.
Ключевые слова: Лечение, острого, язвенного, кровотечения.
В лечении больных с язвенным кровотечением (ЯК) на сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов [9, 19]. Как известно, рекомендуется совместное лечение различными специалистами и своевременное привлечение специально подготовленного эндоскописта [1, 2]. Ранняя эндоскопия также позволяет определить показания к безопасной выписке пациентов группы низкого риска, таким образом, снижая расходы на их лечение [2, 24]. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний. Рекомендации по лечению касаются, прежде всего, первых 72 ч после поступления и эндоскопического обследования, так как риск повторного кровотечения наиболее высок именно в этот период [8, 14].
Пациентам с кровоточащими язвами, отнесенным к группе высокого риска при эндоскопии (активное кровотечение или видимый кровеносный сосуд), должен быть выполнен эндоскопический гемостаз, который снижает риск повторного кровотечения, экстренного оперативно-
го вмешательства и смерти [1, 2, 6]. К числу современных методов эндоскопического вмешательства относят инъекции (например, физиологического раствора, вазо-констрикторов, склерозирующих веществ, препаратов, склеивающих ткани или их комбинаций), термальные воздействия (контактные, такие как многополярная электрокоагуляция, и бесконтактные, такие как коагуляция с применением аргоновой плазмы) или механические воздействия (прежде всего эндоскопическое кли-пирование). Все методы эндоскопических вмешательств доказано превосходят отсутствие какого-либо вмешательства [1, 2]. В то же время добавление второго метода гемостаза (инъекции, термального воздействия) к введению адреналина (в физиологическом растворе в разведении 1 к 10 000) в еще большей степени снижает вероятность повторного кровотечения, оперативных вмешательств и смерти [4] по сравнению с введением одного адреналина, которого следует избегать [1, 18, 21]. Хотя эффективность введения только склерози-рующего вещества считается сомнительной, оно редко приводит к повреждению тканей [21].
Существующие рекомендации считают более предпочтительным комбинированное лечение (введение адреналина с целью достижения местной вазоконстрик-ции и облегчения визуализации кровоточащего сосуда с последующим термальным воздействием) [2], однако преимущества комбинированного лечения перед только термальным воздействием доказаны не окончательно [32]. Эндоскопическое лечение среди пациентов с высоким риском, имеющим закрепленный тромб, продолжает оставаться противоречивым [2, 10, 12, 26].
Применение методов механического воздействия, прежде всего эндоскопической установки клипс, считается весьма перспективным [2]. Точная роль эндоскопической установки клипс окончательно не определена, имеющиеся данные указывают на то, что по эффективности она аналогична только термальному воздействию, комбинации инъекции и контактного термального воздействия, а также установке клипс в сочетании с инъекцией [18, 27]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. Возможно, в будущем оптимальный метод лечения будет зависеть от расположения и внешнего вида язвы. В настоящее время эндоскопистам следует применять те методы гемостаза, которые они лучше знают, так как все эти методы достаточно эффективны. Однако применение только инъекции эпинефрина является неоправданным. Точная роль новых методов эндоскопического гемостаза, таких как криотерапия, ушивание и применение металлических клипс, должна быть установлена в будущих исследованиях.
Обязательное выполнение повторной эндоскопии в течение первых 24 ч после первого исследования не рекомендуется [1, 2]. Хотя эффективность подобной процедуры была подтверждена в двух мета-анализах [5, 17], снижение частоты рецидивов кровотечения является небольшим.
Эпидемиологические исследования показывают ежегодное увеличение числа экстренных хирургических операций с 5,2 до 7,0 на 100 тыс. жителей в период с 1987 по 1999 г. [20]. В связи с лучшим пониманием природы язвенной болезни значение хирургических вмешательств в ее лечении в последние два десятилетия значительно снизилось. В частности, в настоящее время консультация хирурга не считается обязательным компонентом обследования пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Целью экстренных оперативных вмешательств является не излечение болезни, а остановка кровотечения в тех случаях, когда эндоскопического вмешательства недостаточно или оно недоступно. Роль раннего планового оперативного вмешательства все еще окончательно не определена, равно как и оптимальная хирургическая методика у пациентов с острым процессом [19, 22]. Недавно проведенный анализ, в котором сравнивали ваготомию с дренированием и ваготомию с резекцией желудка, не выявил достоверных различий [7]. Хирургическое вмешательство продолжает оставаться безопасным и эффективным методом лечения для отдельных групп пациентов с неконтролируемым кровотечением (т.е. тех, у кого не получается добиться стабилизации гемодинамики путем переливания кристаллоидов и продуктов крови), а также больных, которые могут не перенести рецидив или усиление кровотечения [9]. У большинства пациентов с признаками продолжающегося или повторного кровотечения вторая попытка эндоскопического вмешательства с целью достижения гемостаза в большинстве случаев оказывается эффективной, может реже сопровождаться осложнениями по сравнению с хирургическим вмешательством и является рекомендуемым методом лечения [15]. Исключением могут яв-
ляться пациенты с язвами более 2 см в диаметре, а также те, у кого развивается гипотензия на фоне повторного кровотечения, так как в подобных случаях повышен риск того, что второе эндоскопическое вмешательство вновь окажется неэффективным [1, 15].
Ангиография с чрезкатетерной эмболизацией является еще одним методом неоперативного лечения пациентов, у которых кровотечение не было остановлено или его очаг не был выявлен при эндоскопии. Для эм-болизации кровоточащих сосудов применяют такие вещества, как Gelfoam, поливинил этанол, цианакрило-вые клеи и кольца [11]. Эффективность подобных вмешательств варьирует в пределах от 52 до 94%, а частота повторных кровотечений, требующих эмболизации, составляет около 10% [16]. В исследованиях было показано, что эмболизация значительно снижает смертность пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ [11], хотя в некоторых случаях и сопровождается такими осложнениями, как кишечная ишемия, вторичный дуоденальный стеноз, а также инфаркты желудка, печени и селезенки [16]. В большинстве клиник радиологические вмешательства выполняют у пациентов, которым не помогли эндоскопические вмешательства, особенно тех из них, кто имеет высокий риск развития осложнений в результате оперативного вмешательства. Ретроспективный анализ не выявил существенных отличий между эмболизацией и хирургическими вмешательствами в отношении частоты повторных кровотечений (29,0 и 23,1% соответственно), необходимости в выполнении дополнительных оперативных вмешательств (16,1 и 30,8%) и смертности (25,8 и 20,5%), несмотря на старший возраст и более высокую частоту сердечнососудистых заболеваний в группе пациентов, которым выполняли эмболию [23]. Хотя радиологическое вмешательство в ряде случаев и не приводит к окончательному излечению, оно позволяет стабилизировать состояние пациента до того момента, когда можно будет провести другое лечение [11].
Обсуждение долгосрочного лечения пациентов с острым ЯК выходит за рамки настоящей статьи, тем не менее, мы считаем необходимым упомянуть о крайней важности выявления и лечения H. pylori [25]. Кроме того, у отдельных пациентов важным является установление необходимости в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, а также дезагрегантов: если подобное лечение требуется, следует также назначать им гастропротективные препараты [13].
Литература
1. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal up-per-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004;60:497-504. [Erratum, Gastrointest Endosc 2005; 61:356.].
2. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843-57.
3. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51:Suppl 4:iv1-iv6.
4. Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126:441-50.
5. Chiu PW-Y, Lau T-S, Kwong K-H, Suen DT-K, Kwok SP-Y. Impact of programmed second endoscopy with appropriate retreatment on peptic ulcer re-bleeding: a systematic review. Ann Coll Surg Hong Kong 2003; 7:106-15.
6. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102:139-48.
7. de la Fuente SG, Khuri SF, Schifftner T, Henderson WG, Mantyh CR, Pappas TN. Comparative analysis of va-gotomy and drainage versus vagotomy and resection procedures for bleeding peptic ulcer disease: results of 907 patients from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program database. J Am Coll Surg 2006; 202:78-86.
8. Freeman ML, Cass OW, Peine CJ, Onstad GR. The non-bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding. Gastrointest Endosc 1993; 39:359-66.
9. Imhof M, Ohmann C, Roher HD, Glutig H. Endos-copic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients - results of a randomised study. Langenbecks Arch Surg 2003; 387:327-36.
10. Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology 2005;129:855-62. [Erratum, Gastroenterology 2006; 131:980-1.].
11. Kim SK, Duddalwar V. Failed endoscopic therapy and the interventional radiologist: non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Tech Gastrointest Endosc 2005; 7:148-55.
12. Laine L. Systematic review of endoscopic therapy for ulcers with clots: can a meta-analysis be misleading? Gastroenterology 2005; 129:2127-8.
13. Lanas A, Hunt R. Prevention of antiinflammatory drug-induced gastrointestinal damage: benefits and risks of therapeutic strategies. Ann Med 2006; 38:415-28.
14. Lau JY, Chung SC, Leung JW, Lo KK, Yung MY, Li AK. The evolution of stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998; 30:513-8.
15. Lau JYW, Sung JJY, Lam Y, et al. Endoscopic re-treatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751-6.
16. Ljungdahl M, Eriksson LG, Nyman R, Gustavsson S. Arterial embolisation in management of massive bleeding
from gastric and duodenal ulcers. Eur J Surg 2002; 168:384-90.
17. Marmo R, Rotondano G, Bianco MA, Piscopo R, Prisco A, Cipolletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2003; 57:62-7.
18. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, D'Angella R, Cipolletta L. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol 2007; 102:279-89, 469.
19. Millat B, Hay JM, Valleur P, Fingerhut A, Fagniez PL. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World J Surg 1993; 17:568-73.
20. Paimela H, Oksala NK, Kivilaakso E. Surgery for peptic ulcer today: a study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig Surg 2004; 21:185-91.
21. Park WG, Yeh RW, Triadafilopoulos G. Injection therapies for nonvariceal bleeding disorders of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2007; 66:343-54.
22. Poxon VA, Keighley MR, Dykes PW, Heppinstall K, Jaderberg M. Comparison of minimal and conventional surgery in patients with bleeding peptic ulcer: a multicentre trial. Br J Surg 1991; 78:1344-5.
23. Ripoll C, Banares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:447-50.
24. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001; 161:1393-404.
25. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347:1175-86.
26. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. The effect of en-doscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med 2003; 139:237-43.
27. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endos-copic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 2007; 56:1364-73.
TyMbipbrn
MEflEn OMbi;MAFACblHbH ;AHT KETyiHIH ЭНЦОСКОПMflnblK; M3HE XMPyFTMflnblK; EMflEy
5.A. ranueB 3bipaHOBCK aydaHdbiK, aypyxaHacbi
Ma^nada xeden oubi^ xapacbiHbiy vjaHm Kemyrniy OHdocrnnuanb^ xaHe xupypeuanb^ eMdey mypanbi apHamaH, adicmep aubipMawbinbiymap eMdey mypanbi xapbiy mycipy, npamuKanbiy 3epmey.
Негiзгi co3dep: eMdey, xeden, ^aHm Kemy.
Summary
ENDOSCOPIC AND SURGICAL TREATMENT OF ACUTE ULCER BLEEDING
B.A. Galiyev Central Regional Hospital, Zyryanovsk
Is devoted to endoscopic and surgical treatment of acute ulcer bleeding, highlighted the various methods of treatment, generalized experience.
Key words: treatment, acute, ulcer, bleeding.
