CC BY
90
© АНТОНОВ В.Н., ОЛЕЙНИКОВ И.Ю. - 2006
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫК ЯЗВАХ
В.Н. Антонов, И.Ю. Олейников
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии, зав. — д.м.н., проф. С.Б. Пинский, МУЗ «Клиническая больница №1» г. Иркутска, гл. врач — Л.А. Павлюк)
Резюме. Представлен литературный обзор способов эндоскопического гемостаза, применяемых с целью остановки кровотечения и профилактики его рецидива у больных с осложненными кровотечением хроническими гастродуоде-нальными язвами.
Ключевые слова. Гастродуоденальные язвы, кровотечения, эндоскопический гемостаз.
На современном этапе методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения из хронических гастродуоденальных язв (ХГДЯ), а также с целью профилактики его рецидива [6]. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении из ХГДЯ достигает 98% [15]. У больных с угрозой рецидива кровотечения (РК), которые из-за тяжести состояния и высокого операционно-анестезиологического риска не подлежат оперативному лечению, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической гастроскопии позволяет достичь устойчивого гемостаза в 76,9% случаев [37].
В настоящее время существует множество способов первичного и превентивного эндоскопического гемостаза (ЭГ) из ХГДЯ. Все способы ЭГ можно разделить на четыре основные группы: 1) физические; 2) медикаментозные; 3) механические; 4) комбинации вышеперечисленных способов [38].
Из физических (термических) методов ЭГ наиболее широкое распространение получила монополярная ди-атермокоагуляция (ДК) [52]. Данные об эффективности монополярной ДК противоречивы. Большинство исследователей указывает на 12-25% РК из ХГДЯ после его остановки [1,42]. При продолжающемся кровотечении первичный ЭГ с помощью монополярной ДК удается достичь в 50-92% случаев [35]. Монополярная ДК способна вызвать эффект «приваривания» тромба к зонду и в результате смешения тромба спровоцировать РК [19]. После применения монополярной ДК увеличивается зона коагуляционного некроза, в результате чего удлиняются сроки рубцевания язвенного дефекта (ЯД), а отхождение коагуляционного струпа в раннем постгеморрагическом периоде может явиться причиной РК из ХГДЯ [33]. Повторное использование ДК с целью остановки кровотечения и профилактики его рецидива резко увеличивает вероятность рецидива геморрагии из ХГДЯ [23]. Наличие электрода с возможностью подачи по нему токопроводящей жидкости позволяет создать эффект гидротермокоагуляции и исключить прилипание к электроду крови [24]. Существует метод монополярной ДК с помощью «эндопинцета-москита», позволяющего сначала пережать сосуд, а затем произвести его ДК на «чистой поверхности» [32].
Более «мягким» методом ЭГ является биполярная ДК. Основным преимуществом биполярной ДК перед монополярной ДК, является поверхностный коагулирующий эффект [38]. В результате вероятность перфорации стенки органа при использовании биполярной ДК сводится к нулю (при монополярной ДК количе-
ство перфораций достигает 2%) [22]. При использовании биполярной ДК временный гемостаз достигается в 85-94%, однако РК возникает в 19,1-34,0% случаев [4,37]. Более редким методом ЭГ является мультиполяр-ная ДК. Первичный гемостаз после применения муль-типолярной ДК осуществляется в 92-95% случаев, а количество РК из ХГДЯ составляет 17-18% [1].
Термокоагуляция (термокаутеризация), основанная на нагревании концевого элемента зонда при выщеле-нии энергии 30-120 Дж, является более безопасным способом, нежели ДК, и может использоваться в случаях, когда ДК неэффективна или противопоказана (рыгхлыш тромб прикрывающий дно ЯД). Особенно эффективна термокоагуляция для профилактики РК из ХГДЯ. Поверхностный некроз, образующийся при термоденатурации белка тканей, позволяет использовать зонд в течение 3-5 минут. Относительным недостатком способа является необходимость наличия операционного гастроскопа с инструментальным каналом не менее 3,6 мм в диаметре [32].
Остановка кровотечения и профилактика его рецидива из ХГДЯ может быггь осуществлена с помощью лазерной фотокоагуляции (неодимовыш лазер, аргоновый лазер, лазер на парах меди) [34]. Эффективность ЭГ лазером при подтекании венозной или капиллярной крови из ХГДЯ достигает 80-90%, РК соответственно 4-8%. При артериальном кровотечении лазерная фотокоагуляция эффективна в 69% случаев, количество РК в раннем постгеморрагическом периоде достигает 52-57% [24]. Лазерная фотокоагуляция у многих больных с осложненными кровотечением ХГДЯ не может быть использована по причине невозможности фокусировки лазерного луча на ЯД из-за неудобного ее расположения, или при наличии в дне ЯД фиксированного тромба. Осложнения лазерной фотокоагуляции те же, что и после применения монополярной ДК [10]. В целом лазерная фотокоагуляция имеет ограниченное применение в качестве ЭГ у больных с осложненными кровотечением ХГДЯ из-за высокой стоимости оборудования, его малой мобильности и высокого процента РК [32].
Одним из перспективных термических методов ЭГ при кровотечениях из ХГДЯ является метод радиоволнового гемостаза с помощью прибора «Сургитрон» производства фирмы «Ellman International» (США) с набором эндоскопических электродов для радиоволновой остановки кровотечения. Радиоволна образует вокруг рабочей части электрода поле толщиной 200 мкм, которое вышаривает жидкость по линии воздействия, с одновременной коагуляцией сосудов. Дополнительным эффектом радиоволновой коагуляции является повы-
шение вазоконстрикции при прохождении высокочастотных колебаний с выпариванием межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию сосуда. Благодаря тропности радиоволны к жидкости возможна коагуляция сосуда через тромб, также бесконтактное воздействие на источник кровотечения исключает эффект «приваривания» тромба к радиозонду. Первичный гемостаз из ХГДЯ после радиоволной коагуляции был достигнут в 83,3%. В 14,6% РК кровотечения остановлен после повторного радиоволнового гемостаза и 2,1% оперированы в связи с неудачной попыткой остановить кровотечение [33].
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) с помощью аппарата ЭФА (Россия) или АРС-300 фирмы «ERBE» (Германия) широко используется для остановки кровотечения из ХГДЯ, а также для профилактики его рецидива [46]. Основными преимуществами АПК перед монополярной ДК и лазерной фотокоагуляцией являются: а) бесконтактное воздействие на источник кровотечения; б) ограниченная глубина коагуляции (до 3мм), что исключает перфорацию стенок пищеварительного тракта; в) отсутствие эффектов вапоризации и карбонизации. Наибольший эффект АПК достигает при кровотечении из острых язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Количество РК достигает 7,122% [7]. Ю.М. Панцирев и соавт. [22] сообщают о возникновении перфорации язвы ДПК во время выполнения аргоноплазменной коагуляции с целью остановки кровотечения.
Из медикаментозных методов ЭГ часто применяется инъекционное введение интрамурально либо в под-слизистый слой ЯД раствора адреналина (зарубежный аналог — эпинефрон) [2]. Временный ЭГ после инъекции адреналина при кровотечении из ХГДЯ достигается в 80,5-93% случаев, количество РК составляет 14,216,7% [11]. Для усиления гемостатического эффекта адреналина, последний разводят в 0,9% растворе №С1 в соотношении 1:9, что позволяет создать дополнительный эффект физической тампонады в источнике кровотечения. Количество РК из ХГДЯ после совместного использования адреналина и физиологического раствора составляет 14,2% [26]. При замене 0,9% №С1 на 10% №С1 действие адреналина продлевается за счет тканевых эффектов гиперосмолярности (усиливается отечность тканей, возникает фибриноидная дегенерация стенки сосуда и тромбоз просвета сосуда), количество РК в ближайшем постгеморрагическом периоде составляет 12% [42,56].
В качестве сосудосуживающих средств, а также средств, влияющих на свертываемость крови при кровотечении из ХГДЯ, используется инъекционное введение в край ЯД или область сосуда дицинона, эпсило-наминокапроновой кислоты, гемофобина, андроксона, норадреналина и др. Эффект этих методов гемостаза в большинстве случаев временный и нестойкий. Наиболее эффективно использование этих препаратов при невысокой степени активности язвенного кровотечения ^1Ъ) [46,55].
Инъекции этанола (96% этиловый спирт, спиртово-новокаиновая смесь) воздействуют на гемостаз путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что создает эффект вазоконстрикции, и приводит к тромбозу. Эффек-
тивность ЭГ после инъекции этанола составляет 94%, количество РК — 25% [36]. Аналогичными этанолу по принципу воздействия на источник кровотечения является действие других склерозантов (1-3% этоксиск-лерола, тромбовара, и.т.д.). РК из ХГДЯ после применения склерозантов достигает 24,1% [53]. При введении склерозантов в края ЯД возникают дополнительные очаги некроза, что может привести к перфорации стенки органа или явиться причиной повторной геморрагии. Кроме того, применение склерозантов приводит к увеличению диаметра и глубины ЯД, что неизбежно удлиняет сроки рубцевания язвы [54].
ЭГ при кровотечении из ХГДЯ может быть осуществлен путем использования различных клеевых композиций («Статизоль», «Лифузоль», «Гастрозоль», медицинские клеи на основе акрилатов и полиуретанов, гелевых сорбентов и др.) [32]. М.Г. Магомедов [19] отмечает, что метод может иметь самостоятельное значение только при незначительной интенсивности кровотечения (капиллярном). При активном кровотечении (профузном, потоком) полимерная пленка не успевает фиксироваться к ЯД.
В настоящее время для повышения гемостатической эффективности медицинских клеев используют метод создания клеевого инфильтрата в тканях ЯД и периуль-церозной зоны [1]. Е.Д. Федоров и соавт. [32] отмечают, что использование данного метода чревато возможностью развития различных осложнений. Это в первую очередь относится к использованию различных синтетических клеев. В частности, цианакрилаты полимери-зуются очень быстро и прочно, что может вывести из строя дорогостоящее оборудование. Инфильтрация цианакрилатом биологических тканей приводит к формированию инфильтрата, что в последующем существенно затрудняет выполнение оперативных вмешательств. Кроме того, высокая цена одноразовых эндоскопических игл затрудняет широкое внедрение метода в клиническую практику.
Некоторые исследователи предлагают использовать для достижения временного ЭГ жидких масляных препаратов (майодил или аевит) или двухкомпонентных силиконовых смесей (Панкрексил-П и СКНМ-НХ). Механизм действия вышеперечисленных методов основан на создании временного компрессионного инфильтрата в области кровоточащего сосуда. Количество РК после их применения достигает 10-20% [1,32].
Э.В. Луцевич и соавт. (2000) для ЭГ при кровотечении используют раствор сандостатина. Для этого через эндоскопический инжектор по периметру ЯД в 4 равноудаленные точки вводят по 50 мкг раствора сандос-татина. Способ приводит к остановке кровотечения за счет регуляторного влияния на местное кровообращение, а также ведет к усилению регенераторного процесса за счет снижения секреции соляной кислоты в зоне поражения.
Существуют многочисленные методы ЭГ путем орошения источника кровотечения в дне ЯД препаратами, вызывающими сосудистый спазм или влияющими на свертываемость крови, а также препятствующие лизису образовавшегося тромба (за счет «уплотнения» тромба). С этой целью применяют адреналин (эпинефрон), норадреналин, викасол, 10% раствор хлористого кальция, тромбин, перекись водорода, гемофобин, абсолют-
ный этанол, азотно-кислое серебро, флинт, дицинон, андраксон, эпсилонаминокапроновую кислоту, капро-фер, феракрил и др. [48,57]. Основным достоинством методов орошения является возможность их использования в труднодоступных местах, а также при стенозах и выраженных деформациях привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, когда другие методы ЭГ применить невозможно [5]. Однако все методы орошения источника кровотечения, существующие на сегодняшний день, являются ненадежными, количество РК после их применения достигает 25% и более [50].
Из эндоскопических способов орошения источника кровотечения наиболее широко в клинической практике используются феракрил и капрофер [12]. С целью остановки кровотечения и профилактики его рецидива из ХГДЯ феракрил впервые был использован в середине 80-х годов прошлого столетия в МУЗ «Клиническая больница № 1» г. Иркутка [5,14]. Механизм действия феракрила и капрофера основан на неспецифической коагуляции белков крови. РК из ХГДЯ после применения капрофера достигает 35%. Капрофер и феракрил наиболее эффективны при кровотечениях малой степени интенсивности ^1Ъ). При профузных кровотечениях ^1а) они неэффективны. Кроме того, при наличии в дне ЯД тромбированного сосуда, плотного тромба или вкраплений солянокислого гематина, их применение, учитывая механизм действия, для профилактики РК из ХГДЯ становится нецелесообразным [15].
Для ЭГ из ХГДЯ были предложены углекислый газ, фреон, закись азота, эфир и хлорэтил [24]. Гемостатичес-кий эффект после использования хладоагентов является ненадежным, в связи с этим требует сочетания с другими способами — ДК, лазерной фотокоагуляцией и т.д. [1].
Е.М. Липницкий и соавт. [17] для превентивного ЭГ у больных с остановившимся кровотечением из ХГДЯ используют аппликацию коллагенового препарата тромбокол. По данным авторов, тромбокол, в сравнении с существующими кровоостанавливающими губками, обладает более высокой гемостатической активностью, нерастворим в воде и биологических жидкостях, способствует быстрому свертыванию крови и хорошо адгезируется к поверхности ЯД. Тромбокол вводят через биопсийный канал эндоскопа и производят аппликацию на ЯД.
С середины 90-х годов прошлого столетия в нашей стране и за рубежом в абдоминальной хирургии для гемостаза и склеивания тканей стала применяться клеевая композиция «Тахокомб» (ТК) компании Никомед (Австрия) [9,47]. ТК в своем составе кроме фибрино-вого клея (состоит из двух компонентов — тромбина и фибриногена) содержит апротинин и рибофлавин (для обозначения клейкой поверхности), которые нанесены на коллагеновую основу. При контакте ТК с кровоточащей поверхностью или биологическими жидкостями находящиеся на его поверхности фибриновый клей и апротинин растворяются. Тромбин переводит фибриноген в растворимый фибрин-полимер, в результате чего образуется липкий фибриновый сгусток, который выполняет роль биологического клея, фиксирующего пластину ТК к раневой поверхности. Апротинин подавляет местный протеолиз и препятствует преждевременному лизису ТК. ТК после фиксации к раневой поверхности образует прочный эластичный каркас, непро-
ницаемый для биологических жидкостей и воздуха. ТК хорошо адаптируется как на ровные, так и на бугристые раневые поверхности, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает дополнительную прочность [46].
В настоящее время на кафедре хирургии медико-биологического факультета РГМУ совместно с инженерами-инструменталистами разрабатывается способ гемостаза ТК методом эндоскопической аппликации композиции на ЯД [9]. И.Л. Меньшикова [21] в своей работе пишет об успешном эндоскопическом гемостазе ТК у 11 больных с осложнёнными кровотечением ХГДЯ.
К наиболее надежному и эффективному методу для остановки кровотечения из ХГДЯ и профилактики его рецидива большинство авторов относят метод эндок-липирования путем фиксации на источнике кровотечения танталовой клипсы [39,41]. Для остановки кровотечения из ХГДЯ предпочтение отдается клипсам, дистальный конец которых изогнут под острым углом. Этим требованиям удовлетворяют клипсы модели НХ-600-135 (для плотных и ригидных тканей). По мнению ряда авторов, использование эндоклипс позволило вплотную приблизить ЭГ к хирургическому гемостазу (механизм гемостатического воздействия фиксированной клипсы расценивается как аналог хирургического шва) [3,39]. Однако при кровотечении из каллезных язв наложить клипсы на фиброзно измененное дно ЯД в большинстве случаев является проблематичным. Количество неудачных попыток наложить клипсу на кровоточащую язву достигает 7% [3,40].
В настоящее время в клинической практике все чаще используется комбинированный ЭГ [8,18]. Наиболее часто для комбинированного ЭГ при первичной ЭГДС используется последовательное применение инъекционного метода (сосудосуживающие препараты или этанол) и термических методов [43]. Дополняя друг друга, методы ЭГ одновременно нивелируют свои недостатки. В целом они дают возможность осуществить более результативный, надежный и стойкий гемостаз [32].
При струйных кровотечениях из ХГДЯ разработана методика комбинированного ЭГ путем введения с помощью эндоскопического инжектора в края ЯД раствора АГ (1,0 мл 0,1% раствора), разведенного в 9 мл гипертонического раствора и в проекцию сосуда — 1 мл 96% этанола с последующим его клипированием [13].
Для комплексного ЭГ используют инъекционное паравазальное введение 2-3 мл 30% этанола. При недостаточной эффективности первого компонента дополнительно используют ДК с последующим наложением гемостатических клипс. После использования данной комбинации РК возник в 6,7% случаев [25].
Существует способ комбинированного ЭГ путем аппликации на ЯД фибринового клея (ФК), а во время контрольной ЭГДС через 3-6 часа вводят в край ЯД 70% этанол с последующей аппликацией ФК на ЯД. В дальнейшем клеевые аппликации ФК повторяют с интервалом 8-12 часов. Таким способом первичный ЭГ достигается в 96,5% случаев, а РК возникает в 12% наблюдений [28].
С учетом выявленных изменений в дне ЯД (по классификации Forrest et al., 1974) А.В. Воронов и соавт. [8] предлагают комплексный гемостаз, который предпола-
гает первоначально вводить в край ЯД гидрофильный полиакриламидный гель для создания инъекционного компрессионного инфильтрата. В дальнейшем при F1a, Б2а и F2b авторы дополнительно выполняют эндокли-пирование сосуда, а при F2c — ДК.
Для остановки кровотечения и профилактики его рецидива из ХГДЯ предлагается метод формирования инъекционного инфильтрационного «жгута» путем введения в периульцерозную зону 10-20% раствора глюкозы, 5% раствора аминокапроновой кислоты и 5% раствора аскорбиновой кислоты. Повторное введение препаратов выполняют в первые сутки госпитального периода 2-4 раза в день, затем — ежедневно однократно в течение 6 суток [31].
Для повышения эффективности ЭГ после проведения монополярной ДК В.И. Мамчин и соавт. [20] вводят в кратер ЯД пленкообразующие вещества (медицинские клеи МК-7, МК-8, КЛ-3, лифузоль) с последующей инъекцией в подслизистый слой периульцерозной зоны ингибиторов плазминовой системы (5000-10000 ЕД контрикала и 20-30 мл 5% аминокапроновой кислоты). Этим способом первичный ЭГ был достигнут в 72,4% наблюдений.
В.Д. Братусь [4] предварительный ЭГ осуществляет путем орошения ЯД 1% раствором феракрила, затем через 1-2 минуту поверх образовавшейся пленки наносит лифузоль и, если язва не пенетрирует в поджелудочную железу, дополнительно выполняет монополярную ДК. С нашей точки зрения гораздо эффективнее применение 4-6% растворов феракрила [5,14].
А.Г. Короткевич и соавт. [16] для достижения пер-
вичного гемостаза и профилактики РК из ХГДЯ вводят в подслизистый слой в области ЯД растворы, содержащие 2 мл 5% аскорбиновой кислоты и 10-40 мл 3,0% перекиси водорода. Введение повторяют каждые 8-12 часов, до достижения стабильного гемостаза [29].
Существует способ комбинированного ЭГ на основе последовательного орошения источника кровотечения капрофером с последующей ДК и нанесением на зону коагуляции пленкообразующих препаратов (ста-тизоль, лифузоль). Авторы сообщают, что после использования данного способа РК возникал в два раза реже, чем после использования только одного метода ЭГ [23].
Т.А Султаналиев и соавт. [30] производят инъекцию 15-20 мл аутологичной плазмы в 3-4 точки вокруг ЯД и под язву в подслизисто-мышечный слой. После образования тромба источник кровотечения орошают 4-аминометилбензойной кислотой. После использования данного метода РК возник в 4,3% случаев.
^ Shimoda et а1. [49] для ЭГ использовали наложение гемоклипс в сочетании с инъекциями абсолютного этанола. Авторы считают, что такой комбинированный ЭГ не приводит к улучшению результатов ЭГ, по сравнению с изолированным введением абсолютного этанола или наложением клипс.
Анализ литературных данных свидетельствует об отсутствии однозначного мнения о преимуществах и абсолютной надежности перечисленных способов ЭГ при осложненных кровотечением ХГДЯ. В связи с этим эта проблема остается актуальной и делает оправданным поиск новых или совершенствование существующих методов ЭГ.
THE ENDOSCOPIC HEMOSTASIS IN CHRONIC AND DUODENAL ULCERS, COMPLICATED
WITH BLEEDING
V.N. Antonov, IJu. Olejnikov (Irkutsk State Medical University, Municipal Clinical Hospital № 1, Irkutsk)
The literary review of endoscopic methods of hemostasis used with the purpose of stopping bleeding and prophylaxis of its relapse in patients with chronic duodenal ulcers, complicated with bleeding is presented.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой / / Хирургия. - 2004. - № 6. - С.63-66.
2 Антонов В.Н.. БелобородоеВ.А., Олейников И.Ю., Келъ-чевская Е.А. Сравнительная эффективность эндоскопического гемостаза адреналином и феракрилом у больных с осложненными кровотечением хроническими гастродуоденальныши язвами // Тез. докл. XXII Российско-Японского междунар. мед. симпоз. — Красноярск, 2005. - С.47-49.
3. Белобородое В.А., Антонов В.Н., Олейников И.Ю. и др. Оценка эффективности эндоскопического гемостаза при кровоточащих хронических гастродуоденальных язвах // Тез. Междунар. хирургич. конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. -С.190-191.
4. Братусъ A.M. Дифференциальная диагностика и лечение острый желудочно-кишечныгх кровотечений. -Киев: Здоров'я, 1991. - 272 с.
5. Брегелъ АЖ Эндоскопический гемостаз феракрилом в комплексном лечении острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - 'Иркутск, 1987. - 20 с.
6. Вербицкий В.Г., Багненко С. Ф., Курыгин A.A. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). - СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.
7. Войташевская Н.В., Федоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Сравнительная оценка методов эндоскопического гемостаза при язвенныгх кровотечениях // 9-й московский междунар. конгресс по эндоскопич. хирургии: тез. докладов?'- М., 2005. - С.75-77.
8. Воронов A.B., Патапов А.О., Корнюков Г.В., Клебанов М.Ю. Комплексный эндоскопический гемостаз при га-сгродуоденалынык кровотечениях / Мат. Восымой Российской Гастроэнтерологической недели // Рос. жжурн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — Приложение № — С.145.
9. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Воскресенский П.К. Применение Тахокомба в абдоминалыной хирургии: Пособие для врачей // «Тахокомб» - пятилетний опыгт применения в России. — М.: Никомед Россия, 2001. - С.88-95.
10. Гостищев В.К., Евсеев МЛ. Патогенез рецидива острый гастродуоденалын^гх язвенныгх кровотечении // Хирургия. -2004. - № 5. - С.46-51.
11. Ермолов A.C., Сордин Д.Г, Волков Д.Г. и др. Лечение га-стродуоденалыныгх кровотечений с применением адреналина // Мат. Десятой Российской Гастроэнтерологической недели // Рос. жжурн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - Приложение № - С. 144.
12. Ефименко H.A., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденалыныгх язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хирургия. - 2004. - № 3. - С.56-60.
13. ИншаковЛ.Н., СолдатовА.И., ПаламарчукГ.Ф. Кли-нико-эндоскопическая диагностика язвы желудка и её осложнений: Учебное пособие. - СПб.: СПбМАПО, 2001. - 29 с.
14. Келъчевская Е.А. Функциональное состояние пищевода, желуцка и двенадцатиперстной кишки при острыгх поражениях слизистой оболочки, осложненных кровотечением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 1991. - 18 с.
15. Королев М.П, Федотов Л.Е, Волерт ТА. и др. Пути повышения эффективности эндоскопии в диагностике и
лечении кровотечений из верхних отделов пищеварительного трактаJ Мат. Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Приложение № —
16. Короткевич А.Г., Лобыкин Ф.И., Маринич Я.Я. и др. Эндоскопический гемостаз в хирургическом лечении желудочно-кишечных кровотечении / Мат. Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Приложение № — С. 147.
17. Липницкий Е.М., Кургузов О.П., Алекбекзаде А.В. и др. Превентивный эндоскопический гемостаз у больных с состоявшимся кровотечением из пептических язв // Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. VI Всеросс. съезда по эндоскопической хирургии, 22-25 февраля 2003, Москва. - М., 2003. - С.79-80.
18. Лубянский В.Г., Кривощеков В.Ю. Эффективность методов временного эндоскопического гемостаза в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // 9-й московский междунар. конгресс по Сдосксшич. хирургии: тез. докладов. — М., 2005. —
19. Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденального кровотечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. — 23 с.
20. Мамчин В.Й., Гвоздяк H.H., Параций 3.3. и др. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Хирургия. — 1997. — № 9. — С.12-14.
21. Меньшикова И.Л. Опыт применения гемостатической пластины Тахокомб при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // «Тахокомб» - пятилетний опыт применения в России. — М.: Никомед Россия, 2001. — С.77-78.
22. Панцирев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д. и др. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноп-лазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // 9-й московский междунар. конгресс по эндоскопич. хирургии: тез. докладовТ"— М., 2005. — С.250-252.
23. Петров Ю.И., Лищенко A.H., Ермаков Е.А., Дегтярев М.М. Лечебная эндоскопия у больных с язвенными га-стродуоденальными кровотечениями // 9-й московский междунар. конгресс по эндоскопич. хирургии: тез. докладов. — М 2005. — С.259-261.
24. Сацукевич B.H., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. — М.: Либере», 1999. — 415 с.
25. Совцов СЛ., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман 3.B. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Хирургия. — 2001. — № 12. — С.63-64.
26. Сордия Д.Г., Гуляев A.A., Круглов В.А., Тверитнева Л.Ф. Эндоскопическая инфильтрация адреналина в лечении гастродуоденальных кровотечений // Тез. Междунар. хирургич. конгресса «Новые технологии в хирургии. — Ростов-на-Дону, 2005. — С.243.
27. Способ остановки кровотечения из гастродуоденаль-ных язв: Пат. 2159631 РФ / Э.В. Луцевич, А.Е.'Малю-ков, Э.Н. Праздников и др. Заявлено 26.04.99; Опубл. 27.11.00. Бюл.
28. Способ остановки острых гастродуоденальных кровотечений: Пат. 2217076 РФ / ТВ Хоробрых, Г.М. Соловьев, О.Э. Луцевич и др. Заявлено 05.06.02; Опубл. 27.11.03. Бюл. №33, С. 336.
29. Способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны. Пат. 2229881 РФ. / А.Г. Короткевич, Ю.А Антонов. Заявлено 24.07.02; Опубл. 10.06.04. Бюл..
30. Султаналиев Т.А., Джумабеков А.Т., Байжанов С.Ш. и др. Эндоскопический гемостаз с применением аутоп-лазмы и аутокриопреципитата при язвенном гастроду-оденальном кровотечении // 9-й московский межжду-—м конгресс Со^Т-оскопи4. хирургии: тез. докладов.
31. Тимен Л.Я. Шерцингер А.Г., Жигалова СБ. и др. Эндоскопический гемостаз в лечении язвенных гастродуоде-нальных кровотечений, осложненных тяжелой крово-потерей и геморрагическим шоком // Рос. журн. гаст-роэнтерол., гепатол., колопроктол.: Мат. Десятой Рос-си1йско,й Гастроэнтерологической недели. — М., 2004.
32. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. и др. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуо-денальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —7002. — № 1. — С9-18.
33. Черепянцев ПД, Чернеховская Н.Е., Комова М.Ю., Ва-раксин М.В. Эндоскопическая остановка желудочно-
кишечных кровотечений с помощью прибора «Сургит-рон» // Междунар. конгресс «Радиоволновая хирургия на современном этапе». — М., 2004. — С.195-196.
34. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы // Хирургия. - 2004. - № 9. - С.29-31.
35. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Endoscopy. - 2001. - Vol. 33, № 1. - P.16-23.
36. Aski S. Efficacy of endoscopicpure ethanol injection metod for gastrointestinal ulcer bleeding // Wrld. J. Surg. - 2000.
- Vol. 24, № 3. - P.294-298.
37. Buffoli F., Graffeo M., Nicosia F, et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96, № 1. - P.89-94.
38. Bushkov P.. Vinokurov M., Burnashev V., et al. The Endoscopic Prozedures in Diagnostic and Treatment of the Acute Gastroduodenal Bleeding // Japan-Russia International Medical Simposium VII. - Japan, 1999. -P.81.
39. Cipolletta L., Bianco MA., Marmo R., et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial // Gastrointestinal Endosc. - 2001. - Vol. 53, № 2. - P.147-151.
40. Gevers I.M, De G.E., Simoens M, et al. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers // Gastrointestinal Endosc. - 2002. - Vol. 55, № 4. - P.466-469.
41. Hepwort C. C., Swain C.P. Mechanical endoscopic methods of hemostasis for bleeding peptic ulcers: a review // Bailliers Best Pract Res Clin Gastroenterol. - 2000. - Vol. 14, № 3.
- P.467-476.
42. Hojer A.M., Bak C.A., Brahe N.E. Endoscopic treatment of bleeding gastroduodenal ulcers // Ugerskr Laeger - 2001.
- Vol. f< № 163(20). - P.2778-2782
43. Laine L., Estrada R. Randomized trial of normal saline solution inejectin versus bipolar electrocoagulatin for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough? // Gastrointestinal Endosc. - 2002. -Vol. 55, № 1. - P6-10.
44. Lin L.F., Siauw C.P Ho K.S., Tung J.C. Endoscopic hemoclip treatment of gastrointestinalbleeding // Chang Gung Med J. - 2001. -Vol. 24, № 5 - P.307-312.
45. Osada H., et al. The clinical singnificance of TachoComb, a fibrin adhesive in sheet form // Surgical Technology International VII. - 1998. - P.31-35.
46. Pescatore P, Jornod P., Borovicka J., et al. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue injection ulcer bleeding: a prospective randomized trial // Gastrointesninal Endoscop.
- 2002. - Vol. 55, № 3. - P.348-353.
47. Reiner A.P. Fibrin, Glue Increasingly Popular for Topical Surgical Hemostasis // Labor.
№ 3. - P.189-193.
48. Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvariceal upper №2ointeltffa1 jbleeding // Endoscopy. - 2002. - Vol. 34,
49. Shimoda R., Iwakiri R., Sakata H., et al. Evaluation of endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for bleeding gastric ulcer: Comparison with endoscopic injection of absolute ethanol in prospective, randomized study // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98. - P.2198-2202.
50. Simoens M., Rutgeerts P. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding // Best Pract Clin Gastroenterol. - 2001. - Vol. 15, № E - P.121-133.
51. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage // Clinical gastroenterology. - 2000. - Vol. 14, № 3. -Т.357-515.
52. Szura M. Diagnosis and treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Przegl Lek. - 2001. - Vol. 58, № 1. - P.34-37.
53. Tomov I., Atanassov L., Gelov G. Treatment of acute upper gastrointestinal bleeding. Our experievce with endoscopic жкго-iePypy// 38-th World Congress of Surgery. - Vienna,
54. Thomopoulos K. C., Mitropoulos J.A, Katsakoulis E. C., et al. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleending peptic ulcers // Scand. J. Gastroenterol. - 2001. - VoE36, № 6. - P.664-668.
55. Trevisani L, Chiamenti C.M., Gaudenzi P., et al. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal non-variceal bleeding // Menerva Med.'- 2002. - Vol. 93, № 2. - P. 129-134.
56. Wong R.M., Yu L.M., Lau J.Y.W., et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater treatment in patients with bleeding peptic ulcer / / Gut. -2002. - Vol. 50. № 3. - P.322-325
57. Wu D. C, Lu C.Y.,Lu C.H., et al. Endoscopic Hydrogen Peroxide Spray May Facilitate Localization of the Bleeding Site in Acute Upper Gastrointestinal Bleeding // Endoscopy. -1999. - Vol.31, № 3. - P.237-241.
