Неварикозные верхние желудочно-кишечные кровотечения: руководство по диагностике и лечению Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

шВВВВВиВВВВшйвйВВшйшйВшш

УДК: 616.33-005.1

Неварикозные верхние желудочно-кишечные кровотечения: руководство по диагностике и лечению

И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь Ключевые слова: кровотечение, желудочно-кишечное, лечение

Комитет по эндоскопии Британского общества гастроэнтерологии в 2002 году разработал и внедрил в практическое здравоохранение «руководство по диагностике и лечению неварикозных верхних желудочно-кишечных кровотечений», принимаемое в качестве одного из европейских и мировых стандартов в настоящее время. Данная статья излагает основные положения этого важного документа.

Введение

Острые верхние желудочно-кишечные кровотечения являются одной из наиболее распространенных неотложных ситуаций для врача-гастроэнтеролога. Их заболеваемость колеблется от 50 до 150 на 100000 населения в год, достигая наибольших величин в районах с низким социально-экономическим статусом. Анализ пациентов, госпитализированных в Великобритании, опубликованный в 1995 сообщает об 11% смертности у пациентов госпитализированных по поводу кровотечения и 33% смертности, если такое кровотечение развилось при госпитализации по поводу других причин [1]. Большинство смертей наблюдалось у лиц пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями, и значительное большинство таких исходов неизбежны, несмотря на улучшение медицинского и хирургического опыта. Смертность, как сообщалось, была ниже в специализированных отделениях [2 3], и это, вероятно, связано не с техническим оснащением, а с соблюдением протоколов и руководящих принципов лечения. Таким образом, руководящие принципы имеют потенциал для улучшения прогноза больных, и, кроме того, могут быть полезными в обеспечении наиболее эффективного использования материальных ресурсов

путём оперативного выявления пациентов с низким риском кровотечений, тем самым оптимизируя их продолжительность пребывания в больнице.

Был проведен поиск в базах данных "Medline" и "EMBASE" для выявления доказательств, которые могли бы использоваться в разработке таких руководящих принципов. Термин "желудочно-кишечные кровотечения" использовался для выявления общих обзоров, наиболее важных статей, мета-аналитических и рандомизированных клинических исследований. Не все рекомендации базировались на клинических исследованиях, но они представляют собой то, что, по мнению Комитета по эндоскопии Британского общества гастроэнтерологии, является лучшим в клинической практике. Руководящие принципы не могут заменить клинического решения в тактике по поводу каких-либо конкретных пациентов. Лучший выбор тактики ведения больного зависит от тесного сотрудничества между гастроэнтерологами и хирургами и понятие "комбинированная помощь" имеет важное значение в тактике веления больных, находящихся в критическом состоянии в связи с кровотечением.

Конкретная тактика ведения больных с острыми варикозными кровотечениями является отдельным предметом и не рассматривается ы данных рекомендациях подробно.

1.1 Градация рекомендаций

Класс A

• Доказательства из крупных рандомизированных клинических исследований

• Метааналитические исследования

Класс B

• Высокое качество исследования, не рандомизированных когорты, которые не получали терапии

• Высокое качество случае серии

Класс C

• Мнения экспертов на основе аргументов из физиологии, стендовых исследований, или первых принципов

1.2 Определения

• Кровавая рвота — это рвота свежей красной кровью

• Рвота «кофейной гущей» — это рвота измененной черной кровью.

• Мелена — черный дегтеобразный стул.

• Гематохезия — выделение красной крови из прямой кишки; обычно это происходит из-за нижнего кровотечения из желудочно-кишечного тракта, но иногда может быть связано с массовым верхним желудочно-кишечным кровотечением. В целом, пациенты, с кровавой рвотой и меленой имеют более серьезные кровотечения, чем те, у кого имеется только мелена (класс С).

• Повторное кровотечение определяется как свежие кровавая рвота и / или мелена, связанные с развитием шока (пульс более чем 100 уд/мин, систолического давления ниже 100 мм рт. ст.), снижение ЦВД более 5 мм рт. ст. или снижение гемоглобина до 20 г/л в течение 24 часов. Повторное кровотечение всегда должно быть подтверждено эндоскопией.

1.3 Причины

Причина верхнего желудочно-кишечного кровотечения выявляется примерно в 80% случаев.

2.0 Персонал, планирование и регистрация

Доказательная база для этого раздела является относительно малой. Нижесле-

дующие данные получены на основании консенсуса, достигнутого Комитетом по эндоскопии Британского общества гастроэнтерологии. Он отражает мнение практикующих врачей, и соответствует нынешней оптимальной клинической практике.

2.1 Персонал

Пациенты, госпитализированные с диагнозом острого верхнего кишечного кровотечения должны находится на лечении гастроэнтеролога или хирурга, и при необходимости быть проконсультированы специалистами в области других дисциплин. В идеале специалист-гастроэнтеролог (терапевт или хирург) должен осуществлять прём этих пациентов. Если местные условия не позволяют этого сделать, то допустимо направление такого пациента от общего терапевта или хирурга в гастроэнтерологическое специализированное отделение. Терапевтических и хирургических специалистов младшего уровня должно быть достаточно много, чтобы обеспечить 24-часовое наблюдение и уход. Опытный медицинский персонал должен заниматься уходом за крайне тяжёлыми пациентами, при этом следует добиваться высокого соотношения числа сотрудников и числа пациентов.

2.2 Организация приёма больных

Пациенты с верхним желудочно-кишечными кровотечениями должны приниматься в стационар в условиях безопасной среды, или их необходимо направлять в такие условия. Это, как правило, отделение неотложной помощи, где сотрудники имеют опыт работы с такими больными. Тяжело больных лучше принимать в условиях блока интенсивной терапии. Некоторые больницы принимают всех пациентов с верхними желудочно-кишечными кровотечениями на койки, специально предназначенные для лечения желудочно-кишечных кровотечений [2, 3]. Такое "отделение кровотечений", часто совместно управляется терапевтическим и хирургическим персоналом. Все подразделения приеме этих пациентов должны круглосуточную возможность диагностики, в том числе неотложную эндоскопию.

2.3 Переливание крови

Должна быть обеспечена круглосуточная служба переливания крови в соответствии с Британской Национальной системой контроля качества. В лаборатории следует иметь запас нулевой группы крови, резус отрицательной, для её экстренного использования.

2.4 Эндоскопия

Эндоскопическая служба должна быть

готова для проведения верхней эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Нет клинических исследований, которые бы показали, что диагностическая эндоскопия снижает смертность, но существует консенсус среди гастроэнтерологов, что точное определение причины кровотечения помогает в лечении этих больных и, как будет показано позднее, лечебные эндоскопии улучшают прогноз пациентов, которые с серьезными кровотечениями. Таким образом, большинству пациентов госпитализированных по поводу кровотечения можно смело проводить эндоскопическое исследование как одну из самых первых процедур (в идеале утром после приема); меньшинство больных с тяжёлыми кровотечениями нуждается в немедленное эндоскопии, которая должна быть доступна круглосуточно, семь дней в неделю. Необходимо иметь расписание дежурств эндоскопистов, имеющих опыт в диагностических и терапевтических процедурах. Эндоскопию лучше проводить в полностью оборудованном эндоскопическом отделении, укомплектованном медсестрами, подготовленными для ухода за больными и в поддержании в надлежащем порядке эндоскопов и их комплектующих. В некоторых учреждениях неотложная эндоскопия может быть более безопасно осуществлена в операционных, где имеется оборудования для анестезии. Во время и после эндоскопии должно быть доступно оборудование для кардиореанимации. Эндоскопия, очевидно, может также проводиться и в общей палате, но, хотя нет данных сравнения этой эндоскопии и той, что сделана в специальном отделении или в операционной, по мнению авторов руководства, этого как правило, лучше не допускать. Пациентов с лёгким и средней тяжести кровотечением может подвергать эндоскопическому обследованию на следующий день в палате, а больным с признаками шока или тяжёлого кровотечения, которые нуждаются в момент эндоскопии в интенсивном наблюдении, эндоскопия должны быть проведена в соответствующих условиях.

Были определены минимальные стандарты для рутинных и ургентных эндоскопий, применимые ко всем медицинским учреждениям [4 ].

2.5 Протоколы

Согласованный протокол ведения больных с верхним желудочно-кишечным кровотечением должен быть распространен во все врачебные и медсестринские бригады, которые занимаются ведением таких больных. Это относится и к терапевтическим, гериатрическим, и хирургическим отделениям, приемным отделениям, лабораториям и аптекам.

2.6 Отчетность

Сведения о приеме и последующих событиях должны быть четко отражены в отчетах пациентов. Стандартные протоколы эндоскопии должны быть использованы. Конкретные вопросы, которые имеют прогностическое значение (см. ниже) и лечебные мероприятия (эндоскопические, хирургические, и медикаментозные) должны быть аккуратно описаны.

3.0 Тактика ведения больных

Тактика ведения каждого конкретного пациента диктуется тяжестью кровотечения и его причиной, а также присутствием сопутствующих заболеваний. Например, молодых здоровых пациентов, поступивших с относительно незначительными кровотечениями можно, как правило, достаточно быстро выписать из больницы, а престарелых пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями и серьезными кровотечениями лучше лечить в условиях блока интенсивной терапии (класс С).

3.1 Оценка тяжести кровотечения

В момент вступления в стационар важно классифицировать пациентов на группы с высоким или низким риском летального исхода. RockaU и соавторы определили независимые факторы риска, которые впоследствии оказались весьма точными прогностическими признаками смерти [5](класс А).

Они включают:

✓ Пожилой возраст. Существует тесная связь между смертностью и возрастом. Смерть пациентов в возрасте до 40 лет встречаются редко, а риск смерти у больных в возрасте более 90 лет возрастает на 30%.

✓ Сопутствующие заболевания. Смертность почти полностью связана с теми пациентами, которые страдают серьёзными общими заболеваниями. Течение этих заболевания может декомпенсироваться вследствие кровотечения. Послеоперационные осложнения, как правило, чаще происходят у пациентов, которые имеют значительный коморбидный фон. Число и тяжесть сопутствующих болезней тесно связаны с госпитальной смертностью у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением [6]. Пациенты с далеко зашедшими заболеваниями почек или печени, или диссеминированным раком имеют худший прогноз. Крайне важно, чтобы осложнённые заболевания сердца, дыхательной и центральной нервной системы своевременно диагностировались и лечились у данной группы пациентов.

✓ Шок. Определяется как частота пульса

более чем 100 уд/мин и систолическое артериальное давление ниже 100 мм ртутного столба.

✓ Эндоскопические данные. Нормальная эндоскопическая картина при верхнем желудочно-кишечном эндоскопия, синдром Мэллори-Вейсса, или обнаружение язвы с чистым дном, связаны с очень низким риском повторного кровотечением или смерти [7, 8]. (класс А). Напротив, активное кровотечение из пептической язвы у пациентов в шоковом состоянии, увеличивает на 80% риск продолжения кровотечения или смерти [9]. (класс

А). Не кровоточащий сосуд, видимый в дне язвы связан с 50% риском повторного кровотечения в условиях стационара [9, 10] (класс А).

Пациенты с заболеванием печени представляют собой особый случай и руководящие принципы для управления ими были опубликованы [12]. Их прогноз связан скорее со степенью тяжести болезни печени, а не с масштабом кровотечения.

3.2 Реанимационные мероприятия

Первоочередной задачей ведения таких пациентов является восполнение потери жидкости и поддержание артериального давления. Отсюда и необходимость получить у всех пациентов внутривенный доступ. Сопутствующие должны быть четко определены и подвергнуты соответствующему лечению. Берутся рутинные общие анализы крови. Затем оценивается тяжесть кровотечения. К сожалению, на данном этапе трудно применить современные шкалы тяжести заболевания, поскольку все эти выводы требуют проведения эндоскопических исследований, например полезность использования модифицированный шкалы RockaП до сих пор не установлена. Определение лёгкой, умеренной или серьезной тяжести и риска для больного по-прежнему остаётся делом клинического суждения врача. На практике тяжесть кровотечения и наличие сопутствующей патологии оценить относительно легко. Системы оценки состояния пациента, основанные на балльных шкалах гораздо больше подходят для клинических исследований, чем для повседневного лечения больных.

a. Слабое или умеренное кровотечение.

Пульс и артериальное давление нормальные, а концентрация гемоглобина превышает 100 г/л. Пациенты имеют незначительные сопутствующие заболевания, и большинство из них моложе 60 лет. Эти пациенты направляются в отделении общей терапии, и если их состояние остаётся стабильным, им следует разрешить пить жидкости. Пульс и артериальное давление, а также объем мочи измеряются ежечасно. Эндоскопия осуществляется в порядке «второй очереди». Если при эндоскопии нет признаков не-

давнего кровотечения, варикозного расширения вен, или рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, их прогноз считается отличным, и такой пациент вскоре выписывается из больницы. Последующее ведение таких больных в значительной степени зависит от окончательного диагноза и может включать эра-дикацию Helicobacter pylori, использование антисекреторных препаратов, и советов, касающихся употребления нестероидных противовоспалительных препаратов. У молодых пациентов очень низкого риска, с легкими кровотечениями без гемодинамических нарушений, вполне разумно выписать пациента из больницы без проведения эндоскопии.

b. Тяжелое кровотечение

Эти больные обычно в возрасте более 60 лет, имеют пульс более чем 100 уд/мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм ртутного столба, и концентрацию гемоглобина менее 100 г/л Большинство из них страдает достаточно серьёзными общими заболеваниями. После первоначальных реанимационных мероприятий этих пациентов помещают в палату для тщательного наблюдения. Им следует ввести катетер в мочевой пузырь и осуществлять измерение почасовых объемов мочи. Пульса и кровяное давление им измеряются постоянно, используя автоматический монитор. У пациентов, с серьёзными кардиологическими заболеваниями измерение центрального венозного давления может облегчить принятие решения относительно внутривенного введения жидкостей.

Анализы крови, которые необходимо срочно произвести при поступлении пациента:

• Гемоглобин, подсчёт тромбоцитов и лейкоцитов

• Мочевина и электролиты

• Функциональные пробы печени

• Определение группы крови

• Протромбиновое время

Важно выявить пациентов, которые имеют тяжёлые болезни печени, так как они требуют конкретной тактики ведения больного [12].

Пациентам запрещают принимать пищу до стабилизации гемодинамики, а затем производят эндоскопическое обследование.

3.3 Внутривенный доступ и замещение объёма жидкости

У пациентов, с нарушениями гемодинамики в локтевые ямки помещаются две канюли. Для пациентов, у которые нет данных о болезнях печени, вводится нормальный физиологический раствор с целью добиться падения частоты пульса, повышения кровяного давления, центрального венозного давления, и адекватного диуреза.

У большинстве пациентов 1-2 литров физиологического раствора будет доста-

точно для коррекции объема потерь жидкости. Если после этого пациент остается в состоянии шока, то необходимо применение плазмозаменителей не менее 20% от объема утраченного объема крови. Адекватное реанимированные пациенты имеют диурез более 30 мл/ч и центральное венозное давление 5-10 см водного столба.

Необходимость в переливании крови (в виде эритроцитарной массы) возникает, когда:

I кровотечение является профузным, судя по кровавой рвоте и/или кровавой рвоте с признаками шока. В экстремальных ситуациях больному может быть перелита кровь нулевой группы, резус-негативная. Это необходимо в очень редких случаях, поскольку быстрое определение группы крови сейчас возможно в большинстве лабораторий.

ц. концентрация гемоглобина составляет менее 100 г/л (хотя вполне разумно отказаться от переливания крови на этом уровне у пациентов с хронической анемией). Для тех больных, у кого острое кровотечением сопровождается этой концентрацией гемоглобина, переливание крови показано, поскольку изменения в сердечном выбросе происходят в данный момент у критически больных пациентов отделений интенсивной терапии. Установлено, что смертность таких больных связана с выраженностью анемии [13].

3.4 Эндоскопия

Эндоскопия является рекомендуемой процедурой для пациентов, которые имеют сравнительно небольшие кровотечения, а пациентам, которые перенесли серьёзные кровотечения, её следует проводить обязательно и в срочном порядке. Необходимо подчеркнуть, что эндоскопия должна проводиться лишь после успешного завершения реанимационных мероприятий. В идеале артериальное давление и центральное венозное давление должны быть стабильными, но у пациентов, с активным кровотечением это не всегда возможно.

В клинической практике круглосуточная готовность эндоскопической службы используется лишь в редких случаях, тем не менее, она должна быть доступна для проведения неотложной эндоскопии, если это клинически необходимо. Большинству пациентов эндоскопию лучше делать в эндоскопическом отделении, для экстренной круглосуточной эндоскопической службы возможно, более подходящими условиями является операционная отделения реанимации с полным оборудованием и дежурным анестезиологом. У пациентов с серьезным кровотечением, следует рассмотреть возможность проведения эндоскопии с эндотрахеальной трубкой в целях предотвращения легочной аспирации. Эндоскопия должна осуществляться только опытными эндоско-

пистами, которые способны проводить лечебные манипуляции, в том числе для достижения гемостаза как из язв, так и варикозного расширения вен. Важно наличие у врача-эндоскописта помощников, которые были бы соответствующим образом подготовлены и знакомы с эндоскопической техникой и аксессуарами.

Эндоскопия целесообразна для установления:

I Причины кровотечения. Хотя более старые литературные данные высказывают мнение, что диагностическая эндоскопия не улучшает прогноз [14], очевидно, что она имеет важное значение для выявления пациентов с варикозным расширением вен, раком и язвами.

Ц. Прогноза. Как уже отмечалось, эндоскопическое заключение имеет решающее значение в оценке риска дальнейшего кровотечения и смерти, и определения источника кровотечения. На практике это может включать использование катетеров для смывания крови с участка кровотечения. Фиксированный тромб удаляется в целях выявления точной мишени для эндоскопической терапии.

ш. Для проведения эндоскопического лечения

3.4.1 Эндоскопический гемостаз показан:

a. Для пациентов, которые с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Методы наложения швов и инъекционная склеротерапия описаны в соответствующей литературе [12].

b. Для лечения язвы с «большими» признаками недавнего кровотечения. Пациенты, у которых наблюдалось активное кровотечение из язвы, как профузное, так и не профузное, требуют проведения эндоскопических манипуляций на видимом не кровящем сосуде или на фиксированном сгустке крови [15] (класс А). Больные, у которых эндоскопия показывает чистое дно язвы, или черные или красные пятна в области язвы имеют низкий риск повторного кровотечения и не должны рассматриваться как кандидаты на эндоскопическое лечение. Их прогноз вполне благоприятен при консервативной терапии.

Для лечения пациентов с признаками недавнего профузного кровотечения имеется целый спектр эндоскопических методов. Метаанализ целого ряда исследований показал, что эндоскопическая терапия сокращает частоту рецидивов кровотечения, необходимость в хирургическом вмешательстве, и смертность больных [15] (класс А). Эндоскопические методы терапии можно классифицировать на те, которые основаны на инъекциях, применении тепла, или механических клипс.

I инъекционные методы эндоскопического лечения. Специальные иглы для инъекций используются, чтобы вводить раствор адреналина 1:10 000 в физиоло-

гическом растворе. Введение осуществляется в квадрант вокруг точки кровотечения, затем в кровоточащий сосуд. Всего требуется от 4 до 16 мл раствора. Такой подход позволит достичь первичного гемостаза у 95% пациентов, хотя у 5-20% из них кровотечение будет рецидивировать [16] (класс А). Существует недостаточно данных о том, что другие средства, такие, как склеротизирующие вещества (STD, polidoconal и этанола-мин) снижают частоту повторного кровотечения. Использование этих препаратов может вызвать угрожающий жизни некроз в зоне их введения [19] (класс А). Введение абсолютного алкоголя в зону кровотечения не дает значимых преимуществ по сравнению с адреналин, но содержит в себе риск перфорации [20]. Инъекции препаратов, которые непосредственно стимулируют формирование сгустка, таких как клей на основе фибрина или тромбин, как было показано, часто являются эффективными [21, 22], но такие методы лечения не везде доступны.

II. Применение тепла. Температурный гемостаз достигается использованием либо нагреваемым зондом, либо мульти-полярной коагуляции (BICAP). Лазерная терапия в настоящее время не используется. Нагреваемый зонд применяется энергией 20-30 джоулей многократно до достижения гемостаза и образования почерневшей области [23]. Гемостаз достигается путем сочетания давления (тампонада) и термокоагуляции столь же эффективны, как и инъекции адреналин [24] (класс А). Зонд для термокоагуляции является тем более полезным, поскольку он включает в себя устройство для создания мощных струй воды, которые помогает удалению фиксированных тромбов. Эффективность BICAP аналогична таковой у зонда для термокоагуляции [25] (класс B). Эффективность аргонно-плазменного коагулятора была доказана эффективность в одном исследовании по остановке кровотечения из язв [26], но для окончательного суждения необходимы дальнейшие исследования. Одно контролируемое исследование показало, что для большинства пациентов с язвенными кровотечениями, сочетание инъекций адреналина плюс термокоагуляция была не лучше, чем инъекции одного адреналина в обеспечении постоянного гемостаза. Однако в подгруппе пациентов, с активным артериальным кровотечением, результат был лучше у пациентов. получающих комбинированную терапию [27] (класс B).

III. Механические клип™. На зону кровотечения могут быть наложены механические клипсы [28] (класс B). Такие зажимы особенно полезны при активном кровотечении из крупного сосуда, но их бывает трудно наложить на язвы, расположенные в труднодоступных местах.

с. Синдром Мэллори-Вейсса. При этом состоянии остановка кровотечения почти

всегда происходит самопроизвольно, но при серьёзном кровотечении требуется проведение эндоскопического лечения. Эндоскопическое лечение с помощью инъекций адреналина и электрокоагуляции почти всегда оказывается эффективным [29] (класс С).

d. Сосудистые аномалии, в том числе телеангиэктазия и сосудистая эктазия антрального отдела желудка. Вероятнее всего, лучшим методом лечения их будет применение аргонно-плазменной коагуляции или электрокоагуляция [30] (класс

В). Для достижения полного гемостаза может потребоваться несколько процедур.

e. Синдром Dieulafoy зачастую труден как для диагностики, так и лечения. Целый ряд лечебных процедур эндоскопического были испытаны для лечения этого состояния, но результаты их сравнения не были опубликованы. Данные неконтролируемых исследований показывают эффективность лигирования сосуда, инъекционной эндоскопической терапии и электрокоагуляции[31] (класс С).

3.5 Медикаментозная терапия

Три класса лекарственной терапии были изучены в плане их эффективности в отношении неварикозных (главным из пептической язвы) кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

ь Антисекреторная терапия. Её применение основано на том, что стабильность тромба снижается в кислой среде. Таким образом, для агрегации тромбоцитов необходимо рН выше 6, в то время как лизис кровяного сгустка происходит, при рН ниже 6. Нет каких-либо убедительных данных в поддержку использования антагонистов Н2-рецепторов гистамина. Эти лекарства не достоверно и не постоянно увеличивают pH желудка до 6. В целом протонного насоса ингибитор омепразол оказался эффективным в у больных язвенной болезнью. Большое исследование в Ноттингеме, в которых пациентов получали внутривенные болюсы омепразола в сравнении с плацебо, показали снижение эндоскопических признаков кровотечения в группе пациентов, получавших омепразол. Другие показатели, в том числе смертность, были аналогичны в обоих группах [32]. Одноцентровое исследование в городе Шринагар [33] показало, что у пациентов, получающих высокие дозы омепразола перорально, повторные кровотечения случаются реже и в меньшей степени требуют переливания крови, чем у пациентов, получающих плацебо. Эндоскопическая терапия авторами этого исследования не применялась. Исследования, проведенные в Скандинавии [34,35] Тайване, [36] и Гонконге [37] изучали рандомизированные группы пациентов, получавших в больших дозах внутривенно омепразол или плацебо. Ле-

чение начиналось после первичного гемостаза, достигнутого с применением ряда эндоскопических методов. Наиболее убедительные результаты получены Lau и соавт. [37] которые показали на большой группе больных, что риск рецидива кровотечения, потребность в переливании крови, и продолжительность пребывания в больнице ниже у пациентов, получавших омепразол. Смертность, была также меньше в этой группе, хотя это явление не достигало статистической значимости. Представляется маловероятным, что скоро будут опубликованы ещё более качественные исследования. Поэтому, поскольку в настоящее время нет данных об отрицательных последствиях применения омепразола, авторами рекомендаций сделан вывод о том, что после успешного проведения эндоскопической терапии пациентов с кровотечением из крупных язв, им показано назначение высоких доз оме-празола (80 мг однократно, затем инфу-зии по 8 мг ежечасно в течение 72 часов) (класс В). Сравнение результатов между больными с язвами двенадцатиперстной кишки, желудка, или анастомоза, получающих омепразол не проводилось, но в отсутствие контролируемых данных, представляется целесообразным рекомендовать этот режим для лечения всех пациентов с язвенными кровотечениями.

и. Соматостатин. Высокие дозы внутривенного соматостатина вызывают подавление секреции кислоты и уменьшает кровоток в органах брюшной полости. Поэтому теоретически у него есть привлекательный потенциал как гемостати-ческого препарата. Мета-анализ [38] показал пользу соматостатина для данной группы пациентов (класс А), но качество большинства отдельных исследований является плохим, поэтому в настоящее время недостаточно данных для пропаганды повседневного использования этого препарата.

ш. Ингибиторы фибринолиза. Метаанализ использования ингибиторов фи-бринолиза показал, что применение для лечения транексамовой кислоты, не приводило к уменьшению риска рецидива кровотечения, однако уменьшало необходимость в хирургическом вмешательстве

и, снижало смертность от язвенных кровотечений [39]. Это мета-анализ, вероятно, чрезмерно искажается за счет включения чрезмерно большие исследований, в которых смертность пациентов, получавших циметидин было удивительно высокой [40]. Необходимы дополнительные исследования транексамовой кислоты, прежде чем она сможет быть рекомендована в качестве стандартной терапии при верхних кровотечениях из ЖКТ.

4.0 Ведение пациентов после эндоскопии

Пациенты, с серьезными верхними желудочно-кишечными кровотечениями

должны получать тщательное наблюдение после эндоскопии, включая постоянное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и диурезом. Определение момента возникновения повторного или продолжающегося кровотечения крайне важно для таких больных. Пациенты, как те, которым проводилась эндоскопическая терапия, так и те, которые не подвергались эндоскопическому лечению, при сохранении стабильной гемодинамикой в течение 4-6 часов после эндоскопии могут пить жидкости и даже начать есть лёгкую пищу. Данных о том, что они нуждаются в продолжительном голоде, нет.

Повторная эндоскопии показана в следующих случаях:

a. Если есть клинические доказательства рецидива активного кровотечения, на основании появления свежих мелены или кровавой рвоты, падения артериального давления, увеличения частоты пульса, или падения центрального венозного давления. У некоторых пациентов (см. ниже) рецидив профузного кровотечения является показанием для хирургического вмешательства без повторения эндоскопии, но для большинства пациентов разумно вначале эндоскопическим путём подтвердить наличие повторного кровотечения (класс С).

b. Если есть сомнения относительно оптимальной первоначальной эндоскопической тактики лечения. Точная инъекция или электрокоагуляция иногда чрезвычайно трудно осуществима у пациентов с активным кровотечением. Это может привести к неоптимальному выбору метода терапии. В этой группе пациентов заслуживает рассмотрения возможность повторного эндоскопического вмешательства через 12-24 часа (класс С). В настоящее время, однако, проведение рутинной повторной эндоскопии у всех пациентов после первоначального эндоскопического лечения не рекомендуется.

4.1 Неконтролируемое кровотечение и повторное кровотечение

Активное неварикозное желудочно-кишечное кровотечение, которые не удаётся остановить методом эндоскопического вмешательства, нуждается в неотложной хирургической операции.

Пациентам, у которых повторное кровотечение развилось после начального периода клинической стабильности, следует повторить эндоскопическое исследование с целью подтвердить наличие повторного кровотечения. Если наличествуют эндоскопические признаки такого кровотечения, должна быть повторена попытка его эндоскопического лечения. Одно из клинических исследований показало, что пациенты, у которых лечение повторного кровотечения проводилось методом эндоскопической терапии, имеют, по крайней мере, столь же хороший прогноз, сколь и те, которым была прове-

дена срочная операция без повторной эндоскопической терапии [41] (класс А). Последующее ведение больного в значительной степени опирается на мнение врача на основе его опыта и знаний. У некоторых пациентов эндоскопические данные говорят о том, что хирургическая операция наилучшим образом соответствует интересам такого больного. Для большинства же пациентов, наилучшей считается тактика продолжения наблюдения и принятия решения о проведении операции, в случае, если кровотечение повторится (класс С). Такие решения основываются на возрасте пациента, наличии сопутствующих заболеваний и эндоскопических данных. Например, гигантская язва задней стенки двенадцатиперстной кишки с кровотечением из нескольких точек имеет высокий риск дальнейшего кровотечения и близкая к неотложной хирургическая тактика будет лучшей в этой ситуации. Напротив, язву малой кривизны желудка у молодого пациента, с нетяжёлыми сопутствующими заболеваниями лучше вести таким образом, что операция делается только после двух повторных кровотечений.

4.2 Хирургия: когда, кем должна

проводиться и какие операции следует делать

Консультант-хирург должен быть проинформирован о возможной необходимости в хирургии и он должен принять решение о том, действовать ли ему самому, или поручить проведение операции другому лицу. Опытный анестезиолог также должен быть заранее проинформирован. Он должен оценить пригодность пациента к операции, и принять решение о методе анестезии, а также, будет ли он давать наркоз сам, или другой специалист. Операция, если это возможно, не должна проводится в часы с полуночи до 7 утра. Смертность после неотложной хирургии по поводу кровотечения из пептической язвы коррелирует со шкалой APACHE 11 [42] (класс А).

Существует только одно клиническое исследование различных хирургических процедур при кровотечении из язв двенадцатиперстной кишки [43]. Самой низкой была частота повторных кровотечений у пациентов, которым проводилась гастрэк-томия с наложением анастомозов по Бильрот-I или Бильрот-II в сравнении с теми больными, которым проводились более щадящие операции. Однако, в группе больных с гастрэктомией чаще наблюдалась утечка желчи в брюшную полость. Смертность в группах более и менее радикально оперированных больных оказалась одинаковой. Исторически сложилось так, что ваготомия является частью этой хирургической процедуры, но в эпоху мощных антисекреторных препаратов, в ней уже нет необходимости. Это же исследование показывает, что

когда кровотечение из язвы двенадцати- не нужно, хотя пациенты, нуждающиеся 1996;111:623-8.

перстной кишки продолжается, проведе- в продолжении приёма нестероидных 23. Fullarton GM, Birnie GG, MacDonald A, et al.

Controlled trial of heater probe treatment in bleeding ulcer

ние лигирования гастродуоденальной ар- противовоспалительных препаратов, и BrJSurg 19897654-

терии сокращает частоту повторного кр°- получают при этом противоязвенное ле- 24. Choudari CP, Rajgopal C, Palmer KR A comparison вотечения до аналогичного уровня в чение, вероятно, должны подвергаться of endoscopic injection therapy verses the heater probe in сравнении с пациентами при гастрэкто- эндоскопическому контролю (класс С). major .peptic uleer haemorrhage. Gut 1992;33:1159-61. мии [4З] (класс B) 25■ Jtnrtn DM, Mathetadt GA, Kovatr TOG, tl aO.

„ A Controlled randomised study of heater probe and BICAP

Язвы желудка, вероятно, лучше всего Литература for haemostasis of

severe ulcer bleeding. Gastroenterology

иссекать или проводить частичную гастр- 1 L _ . 1998;94A208■

1. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence

эктомию зависимости от их размера и ме- of and mortality from acute upper gastrointestinal haemor- 26. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. стонахождения. Нет клинических иссле- rhdge ill the Umted Kirndom BMJ 1995311 ■222-6 Pr0Spectlve comparlSon of argon plarma coagulator and дований, которые бы поддерживали 2. Holman RAE, Davis M, Gough KR. Value of cen- Gal^ZEdZfmZi j^ ^

i,™,*, „„„р,™ % r-s:? s,::-:;-:: st / «4^, ц ^

тельства, поэтому решение о тактике опе- 1990;31:504-8. son between adrenaline injection alone and adrenaline injec-

рации должно приниматься опытным хи- з. sftnd'erson JD, TayOor RFH, Pugh S, et d. Speaahsed ^ aCtlvelj ^

рургом в индивидуальном порядке (класс gastrointestinal units for the management of upper gas- ulcers. BMJ 1997;314:1307-11.

С). Если есть подозрения о наличии зло- trointetttinal bleeding. Postgmde Med J 1990;66:654-6. 2f- t "S ' fam J ' Hem ’ p. “■ omjbarnmof

the haemostatic efficacy of the endoscopic haemoclip method

качественной опухоли, то частичная га- 4- A»rking Pty R^ort Provision of ed^copy related ^ typertronic saline epinephrine injection and a combi-

services in District General Hospitals. London: British So-стрэктомия является операцией выбора. e^, о RIarttomteto0o 2001 natron of the two for the management of bleeding peptic ul-

Если пациент с кровотечением из пепти- 5 'Devin HB, et al. Risk as- 29 rf9".:4r9:1 ^f' .. r .

ческой язвы пожилого возраста и нахо- sessmentjfollowing acute gastrointestinal haemorrhage. Gut f MultPolar elatrocoagulation m the treatA

1Ґ)Ґ)Ґ 2q 2іґ 01 men0 of acute upper gastrointestinal tract hemorrhage: A

дится в плохом физическом с0ст0янии, 1996;38:316-21. prospective tonSroOOtd Srial. N Engl J Med

следует проводить операцию минималь- 6■ farson R Schmidt T^ Rof J et aO uppergadrom- 1987;З16:161З-17.[АПгГггсГ]

г .. testinal bleeding: Predictors of outcome. Surgery 0/-, ,, ^ , T ^ 7„_1>rTT

ного объёма, позволяющего только оста- 1987100765—73 Machtcado GA, Jenren DM, RandrOO GM. Upper

новить кровотечение (класс С). 7. Gnffrts щ Neumann DA, Aetsh DA. The verb/e grt:eiZT<!^N0rTata^9dІa20:І44 —g*-1 ^

vessel as an indicator of uncontrolled or recurrent gastroin- 0.r.,^rrTT . , ,

4.3 Ведение больных после операции teolrnal haemorrhage. N Engl J Med 1979,300.1411- 31 SaVuie,S ^ JmSm ^ emioSC°Py ^

„, г a> ^ nonvartceaO gastrointestinal bleeding.. Gastrointest SOin

13[Abstract] n re- a 2000 29 465 87

_ 8. ForrerO JAH, FenOayron NDC, Shearman DJC. En- , ї^-mr TT , х-тт 1/ГТ(- , ,

Шц^ТО^ после кровотечения из cbsoopy m gastrointestinal bleeding Lancet 1974;2:394- 32 Daneshmend TK’r Uawke CJ fngmm MJS’ taL, язвы должны получать стандартную пр0- 7 0терт%()1е versus placebo for amue upper gastromtestmd

bleeding; randomised double blind controlled trial. BMJ тивоязвенную терапию. В большинстве 9. Bornman PC, Theodorou NA, Shuttleworth RD. Im- 1992;304:143-7.

случаев это включает эрадикацию Crtfmeof hypovolaemic shock apd md^wpic signs^in pre 33. ^„0 MS, Yattoo GN, Javid G. A comparison of TT t l 1 dicting recurrent haemorrhage from peptic ulceration; a , , лТ т- n

Helicobacter pylori и исследования пока- prospttrvvg valctim BMJ 1985;291ш245 7 omeP ra%?le and pOacebofar bleeding pepht ulcer. N Engl J

зывают, что повторное кровотечение у 10 Swm CP So DA B’ SG Na0. f th Med 1997;336:1054-8.

~ Swaln ^sl, Storey DW, Brown SR. Nature oj the 34 SctafraOl0zkv de M^rk/ideO! UB Hm/e/md T Har

этих пациентов случается чрезвычайно bleeding vessel in recurrent bleeding gastric ulcers. Gastrom- , 'ae muaeaaett и a, navetuna 1, nar

, , 4n(>s nr\ me sns Otng H, et aO. Effects of omeprazole on the outcome of en-

редк0 [44] (класс А). ПаЦИеHTы, у кото- terology 1986;90:595-606. doscopically treated peptic uher.s. Scand J Gastroenterol

рых происхождение язв связанно с упо- 11 Vreeburg EM Terwee CB Suel P et al. Valldrtlon 1997:32:320-7.

of the Rockall scoring system in upper gastrointestinal требление нестероидных противовоспа- Mecdim Gut 1999-44-331—5 35■ Hasselgren R, Lind T, LundellL, et al. Continuous

лительных должны прекратить 12. Jalrn R, Hayes PC. UK guidelines on the manage- ft™ 0 f ferOy pOef ^

J „ . У, . j? peptic ulcer bleeding results of a placebo controOOed multi-

принимать эти лекарства и начать лече- ment of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut

centre study. Scand J Gastroenterol 1997;32:328-33. ние ингибиторами протонного насоса пе- 2000;46:(rupp 3—4)1—15.^ree Fu// Тех] 36. Lin щ Lo AC, e FY, et aO. A prospective ram

рорально. Существуют противоречивые 13. Hebert ^ Aejls G, Blajch<manMA, e° aI A mul- domised comparative trial showing that omeprazole prevents , , ticentre, randomized controlled clinical trial of transfusion ,, + r * ui >/ і л j

данные относительно эффективность эра- ^m^nh І miual ш„, N Engl J Med reiieedm pAnts «th bhelngpeptlcflcerafier endo-

дикации H. Pylori прИ язвеHHЬIх крово- L A S;;J M:ee KKC, о al. Effct ff rn-

течениях у пациентов, которые также 14 Dronfteld MA Lamgman MJS, Aoktnson M. Out- tmmous oмeprazrote on recurrent bleeding ajtr endoscopic принимают нестероидные противовоспа- 10МС of aid barum raltdogt for amut gastrom- .rmrmeir oj П/ссСЄіє pepOrt ulcers. N Engl J Med

testinal bleeding. BMJ 1982;284:1545-8. 2000;343:310-16.

лительные препараты. Многие центры 2000;343:310-16.

15. Cook DJ Gayatt GH, SaOena Bj, et aO. Endoscopic 2C> т ^ ■ 1 n-m c • гг -*-*-*■ +

38. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide

выступают за проведение эрадикацион- therapy for acute non-variceal haemorrhage: a meta-analy-

compared with H2 antagonists and placebo in the manage-

ной терапии (класс С). Если пациенту tit. ^s.roen.erohgy 1992;102:139—48. Jnt f шп^еа/ upper gastrointestinal tremor-

необходимо продолжать принимать не- 16■ Chrng SCS, Leung JAC, Me RJC. E”doscopic rhage; a meta-airlym. Ann Intern Med стероидные противовоспалительные пре- mieecron 0 adreirrOne for activety bleeding ukers; a m”- 1997;127:1062-71.

do-ired trial. BMJ 1988;296:1631-3. 39 h da o’C ll rn Eff r f г;' о o' '

параты после язвенного кровотечения, то С^С І Т / тгт . / И jj- 39. HenrJ DA, t0^”^ DL. EJject of jilmmtytic m-

_ТГТТАТ теплит -ілттт /-.tttitt in тлтшшто Shung SCS, Leu”g JЩC, Le°ugh Jp^, єt at A(Mmg hibitors oп mortaliry from upper gastrointestinal haemor-следует использовать один из наименее * rt0trtrant to endoscopic epinphrine injection in actively rhage BMJ 19892981142—6

опасных препаратов — ибупрофен [45] b1l9ee9d3in;3g9:u6l1ce1r-s:1 5r.andomised trial. Gastrointest Endosc 40. Barer D, Ogilvie A, Henry D, et al. Cimetidine and

совместНо с ингибитором протонного на- 1993,39■611—15■ eranexamit acid in She ГгсгОмспО of acuOe upper gartroii-

соса [46] (класс А). Не исключается так- 18. Chtulam CP PaOmer KR .indo.opu byection tiem- festmal bleeding. N EngO J Med 198З;З08:1571-5.[АП-

py for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline сотії же возможность применения селектив- in with fdremalme plur eehandamtne oOeaOe. Gut Tf jya s JJY l T r O El P' ных ингибиторов циклооксигеназы-2. 199435-608-10 41 1,11 JYA'’ S“”£ J T ■ re~

treatment compared with surgery in patients with recurrent Пациенты, после кровотечений из язвы 19. Levy J Ktak00 S, Barton et aC. Fatal щеейоп bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. желудка должны проходить повторную Mhw.hvr/y 0 а bkedtng p^0it ulter . 11nter N EngO J Med 1999;340:751-6. эндоскопию примерно через шесть не- 1991;337:504. 42. Scheim M, Gecalter G. Apache II score in massive

после выписки из больницы для 20■ Lazo MD’ Andrade ^ Medim MC, ee al E^etr of upper gastrointestinal haemorrhage from peptic u/ссг: prog-дель после выписки из больницы для injection sclerosis with alcoho/ on the reb/eeding rate of gas- nostic value and potential /linical applications. Br J Surg

подтверждения заживления язв и исклю- troduodenal ulcers with unbleeding visible vessels; a prospec- 1989;76:733-6.

чения злокачественных новообразований. 0™е controlled trial. Am J Gastroneterol1 "2;87:843-6. 43. MtUat B, Hay JM, VaUeur P, et al Ernrrgeny surgt-

Терапия ингибиторами протонного насо- 21- Ru0geerls P> R^-аиш E, ^ Aara P et al. liaidomx1 ш/ treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus

са должна продолжаться столько време- *"а1 M” glue/тра^ шЛ mjec- vagotomy versus gastric resection, a contro/led randomtsed

^ ^ r Sron oj poOtdotanoO in treatment oO bOeeltngpepSrt ulcer. .rial AorOd J Surg 1993■1/■568—/4

ни, сколько нужно (класс С). Lancet 1997;350:692-6.

■ ■ ■ 44. Santander R, Rravalor RG. AnOt-mtcrobtal therapy

Эндоскопическое подтверждение за- 22; Kubba AK, Murphy A, Pa/mer KR. EndoScopic r”- for Helicobacter pylori infection versus longterm mainte-

живления язвы двенадцатиперстной киш- jectlon for bleedlng .peptlc uleer: a compartSon of ^n-mhrn

nance anti-secretory treatment in the prevention of recur-

ки после ликвидации H. pylori, вероятно, wirt adren^O^ne pOur hu-1 thro'bm. (^astromtwolog)! rmo haemorrhage from pepSit u0ttr:prtrpttrevt non-ran-

domised trial of 125 patients. Am J Gastroenterol inflammatory drugs by patients admission with small or 46. Oddsson E, Gudjonsson J, Thjodleifsson B. Compari-1996;91:1549—52. large bowel peforations and haemorrhage. BMJ son between ranitidine and omeprazole for protection

45. Langman MJS, Morgan L, Worrall A. Use of anti- 1985;290:347-9. against gastrointestinal damage caused by Naproxen.

ScandJ Gastroenterol 1992;27:1045-8.

Неварикозні верхні шлунково-кишкові кровотечі: порадник по діагностиці і лікуванню

І.Л. Кляритська, Ю.О. Мошко

Гострі верхні шлунково-кишкові кровотечі є однією з найбільш поширених невідкладних ситуацій для лікаря-га-строентеролога. Комітет з ендоскопії Британського товариства гастроентерології в 2002 році розробив і упровадив в практичну охорону здоров'я порадник по їх діагностиці і лікуванню. Дана стаття представляє головні положення цього документа.

Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines on diagnosis and treatment

Klyaritskaya I.L., Moshko Y.A.

Acute upper gastrointestinal bleeding is the commonest emergency managed by gastroenterologists. The British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee in 2002 elaborated and introduced into medical practice the guidelines on its diagnosis and treatment. Current article represents main statements of the document.