CC BY
0Мировые новости
Консенсус экспертов по сердечному амилоидозу: ключевые моменты
Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, В.В. Килесса, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна
Expert consensus on cardiac amyloidosis: key points.
Y.A. Lutai., О^. Kryuchkova, V.V. Kilessa Е.А. Itskova., E.U. Turna.
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: сердце, амилоидоз, диагностика, лечение
Резюме
Консенсус экспертов по сердечному амилоидозу: ключевые моменты.
Ю.А. Лутай, О.Н. Крючкова, В.В. Килесса, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна.
Американская коллегия кардиологов в январе 2023 года представила обновленное практическое руководство по диагностике и лечению сердечного амилоидоза.
Системный амилоидоз представляет собой широкий спектр заболеваний, возникающих в результате неправильного сворачивания легкой цепи белков, в результате чего образуются Ь-слои амилоидных фибрилл. При сердечном амилоидозе амилоидные фибриллы накапливаются в интерсти-циальном пространстве между кардиомиоцитами, провоцируя клеточное повреждение и нарушая эластичность ткани. Подавляющее большинство встречающихся случаев амилоидоза вызвано неправильным сворачиванием 1 из 2 белков: а) легкой цепи моноклонального иммуноглобулина, продуцируемой при нарушениях плазматических клеток костного мозга; б) транстиретина (сокращенно Гте)- транспортного белка тироксина и ретинола (витамина А), продуцируемого печенью, сосудистым сплетением и пигментированным эпителием сетчатки.
Критериями постановки диагноза сердечного амилоидоза, кроме особенностей клинической картины (кардиальных и экстракардиальных проявлений) являются результаты скрининга на моно-клональные белки, генетическое тестирование, а также наличие инструментальных признаков амилоидоза по данным ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ, ЭКГ и биопсии.
Препаратом первой линии для лечения амилоидоза сердца является селективный стабилизатор
Лутай Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: 25u@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского. Килесса Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: vvkilessa@gmail.com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского. Ицкова Елена Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: itskova@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского. Турна Эльвиа Юсуфовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского.
-Крымский терапевтический журнал-
транстиретина - тафамидис. Также, по данным клинических исследований, доказана эффективность нестероидного противовоспалительного препарата дифлунизал.
При симптомах правожелудочковой сердечной недостаточности рекомендовано назначение петлевых диуретиков, блокаторов альдостерона, с осторожностью -ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и в -адреноблокаторов. При наличии фибрилляции предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия независимо от количества баллов по шкале CHA 2 DS 2 -VASc и антиаритмическая терапия по протоколу. Прогрессирующая сердечная недостаточность является показанием к трансплантации сердца.
Abstract
Expert consensus on cardiac amyloidosis: key points.
YALutai., O.N.Kryuchkova, V.V.Kilessa E.A.Itskova., E.U.Turna.
The American College of Cardiology released an updated practice guide for the diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis in January 2023.
The systemic amyloidoses are a broad spectrum of diseases that result from misfolding of proteins that aggre-gate into b-sheet amyloid fibrils. In cardiac amyloidosis, amyloid fibrils accumulate in the interstitial space between cardiomyocytes, precipitating cellular injury and disrupting tissue elasticity. The vast majority of amyloidosis cases that occur will be caused by misfolding of 1 of 2 proteins: a) monoclonal immunoglobulin light chain produced in bone-marrow plasma cell disorders; b) transthyretin (abbreviated TTR), also known as pre-albumin, a thyroxine and retinol (vitamin A) transport protein produced by the liver, choroid plexus, and retinal pigmented epithelium.
The criteria for the diagnosis of cardiac amyloidosis, in addition to the features of the clinical picture (cardiac and extracardiac manifestations), are the results of screening for monoclonal proteins, genetic testing, as well as the presence of instrumental signs of amyloidosis according to ECG, echocardiography, MRI, ECG and biopsy.
The first-line drug for the treatment of cardiac amyloidosis is a selective transthyretin stabilizer -tafamidis. Also, according to clinical studies, the effectiveness of the non-steroidal anti-inflammatory drug diflunisal has been proven. With symptoms of right ventricular heart failure, it is recommended to prescribe loop diuretics, aldosterone blockers, with caution, ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and в-blockers. In the presence of atrial fibrillation, anticoagulant therapy is recommended regardless of the score on the CHA 2 DS 2 -VASc scale and antiarrhythmic therapy according to the protocol. Progressive heart failure is an indication for heart transplantation.
Keywords: сardiac amyloidosis, diagnosis, treatment.
В январе 2023 года вышло новое практическое руководство Американской коллегии карди-о логов «2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis» [1], в котором были рассмотрены современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и лечению амилоидоза сердца.
Системный амилоидоз представляет собой широкий спектр заболеваний, возникающих в результате неправильного сворачивания легкой цепи белков, в результате чего образуются b-слои амилоидных фибрилл. Идентифицировано более 35 амилоидоген-ных белков-предшественников, которые вызывают заболевания, характеризующиеся внеклеточным отложением нерастворимых амилоидных фибрилл в различных тканях и органах. При сердечном ами-лоидозе амилоидные фибриллы накапливаются в интерстициальном пространстве между кардиоми-оцитами, провоцируя клеточное повреждение и нарушая эластичность ткани. Запущенный сердечный амилоидоз физиологически характеризуется как рестриктивная кардиомиопатия [1, 2].
Номенклатура системного амилоидоза включает букву «А» для амилоида, за которым следует аббревиатура неправильно свернутого белка. Подавляющее большинство встречающихся случаев амилоидоза вызвано неправильным сворачиванием 1 из 2 белков: а) легкой цепи моноклонального иммуноглобулина, продуцируемой при нарушениях плазматических клеток костного мозга; б) транстиретина (сокращенно ТЧ^) - транспортного белка тироксина и ретинола (витамина А), продуцируемого печенью, сосудистым сплетением и пигментированным эпителием сетчатки [3]. Современная классификация системного амилоидоза представлена в таблице 1.
Клиническое распознавание и диагностика ами-лоидоза сердца на ранней стадии заболевания имеет решающее значение, предоставляя пациенту широкий спектр вариантов лечения, которые оказывают благоприятное влияние на выживаемость и/или предотвращают потенциально необратимую потерю физической активности и качества жизни [4].
Большинству пациентов с транстиретиновым амилоидозом сердца (ATTR-амилоидоз) диагно-
стика данного заболевания проводится несвоевременно. Это связано со схожестью симптоматики с другими, более распространенными заболеваниями сердца, а также совокупностью сопутствующих клинических симптомов [1].
Клинические признаки амилоидоза сердца можно разделить на кардиальные проявления (гипертрофия левого желудочка при отсутствии артериальной гипертензии, аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии, симптомы сердечной недостаточности, диастолическая дисфункция, фибрилляция предсердий, заболевание проводящей системы и повышение сердечных биомаркеров) и экстракардиальные проявления (синдром запястного канала, спинальный стеноз, эндопроте-зирование тазобедренного или коленного сустава, предшествующую операцию на плече, протеину-рию и периферическую или вегетативную невропатию). Данные проявления предложено называть «красными флагами» амилоидоза [1]. Наиболее частые из них представлены на рисунке 1.
Главная задача кардиолога при данном заболевании — заподозрить диагноз и оценить, есть ли экс-тракардиальные проявления амилоидоза. В этом помогут настороженность в отношении заболевания и внимание к «красным флагам» [1].
Процесс диагностики сердечного амилоидо-за начинается со сбора жалоб, анамнеза, физи-кального обследования, электрокардиограммы (ЭКГ) и трансторакальной эхокардиографии [1, 9]. Несоответствие между амплитудой QRS (сниженный вольтаж, псевдоинфарктная картина) и толщиной стенок, наблюдаемое при проведении эхокар-
диографии, является хорошо известным признаком амилоидоза сердца [5, 6]. Однако данный критерий присутствует только у 30% пациентов, и, таким образом, его отсутствие не исключает диагноз. К эхо-кардиографическим диагностическим признакам относят: гипертрофию левого желудочка, дилата-цию предсердий, гипертрофию свободной стенки правого желудочка, утолщение атриовентрику-лярных клапанов и межпредсердной перегородки, диастолическую дисфункцию левого желудочка, низкопотоковый низкоградиентный аортальный стеноз [5, 7, 8].
Магнитно-резонансная томография сердца дает возможность оценить толщину стенок и функциональное состояние сердца, выявить участки амилоидной инфильтрации при контрастном усилении гадолинием, что позволит дифференцировать амилоидоз от других инфильтративных заболеваний [1].
Для определения типа амилоидоза используют скрининг на моноклональные белки, включающий: анализ легких цепей в сыворотке, иммунофикса-ционный электрофорез сыворотки и мочи. Если все результаты отрицательные, AL-амилоидоз исключен. Если они положительные, следующим шагом является биопсия пораженного органа с масс-спектрометрией для подтверждения отложения AL
[9].
Если AL исключен, для диагностики АП^-СМ можно использовать сканирование с пирофосфатом технеция. Генетическое тестирование необходимо для того, чтобы отличить ATTRwt-CM от ATTRv-CM
[10].
Табл. 1
Классификация амилоидоза (ВОЗ)
Белок амилоида Белок-предшественник Клиническая форма амилоидоза
АА SSA-белок Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Мак ла-Уэллса
AL А. к-легкие цели иммуноглобулинов Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях - идиопатический, при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема
ATTR Транстиретин Семейные формы полиневропатического, кардиопатического амилоидоза, системный старческий амилоидоз
Aß2M Р.-микроглобулин Диализный амилоидоз
AGel Гелсолин Финская семейная амилоидная полиневропатия
AApoAl Аполипопротеин А-1 Амилоидная полиневропатия (III тип no van Allen, 1956 г)
AFib Фибриноген Амилоидная нефропатия
Aß2 р-белок Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом
APrPScr Прионовый белок Болезнь Крейтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера
AANF Предсердный натрийуретический фактор Изолированный амилоидоз предсердий
AIAPP Амилин Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете 2 типа, инсулиноме
ACal Прокальцитонин При медуллярном раке щитовидной железы
ACys Цистатин С Наследственные кровоизлияния в мозг
AJlC L I § \
6р4дидрит ччт/н лру UH»H»HI
ПриЮДММК '*/|*|11ЧНИ|КЧМНИЫ1?
iw
(ммдром М1МКТМОГО KJHJ4.I
PJ4IWB ДМЕ ГЛПЬШЛ!)
С*
0пП»км*>Н1«ХТь я мрулиьо lYUJtM« или иперлции >ы
ПАЛыи
Нейролатия «испей и с»оп
Мышечная слабость, нарушения па«одии, падения
Я
Ортостатичесмля гипотоиия/нел ереносимостъ гипат*наианы» перапаратоя
VV
Хроническая диаряя/мпар/пспяря массы тела
Эрептильная дисфункция
► -Г''
Рис.1 Клинические проявления амилоидоза сердца
Препаратом первой линии, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения сердечного амилоидоза ATTR, является та-фамидис. Это селективный стабилизатор трансти-ретина (TTR). Он задерживает прогрессирование заболевания, но не приводит к регрессии. По данным клинических исследований, препарат снижает смертность от всех причин и уменьшает количество госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, имеет минимальные побочные эффекты [1, 11].
Схожий по структуре и действию — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) дифлунизал. Небольшие исследования показали его способность к замедлению прогрессирования заболевания при сравнительной ЭхоКГ оценке. На фоне лечения данным препаратом отмечено повышение выживаемости пациентов [1, 12].
Как правило, заболевание протекает с симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности. При назначении диуретической терапии следует отдать предпочтение петлевым диуретикам и антагонистам альдостерона. Тиазидные диуретики необходимо использовать с осторожностью из-за высокого риска форсированного диуреза, гипона-триемии и гипокалиемии.
Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов анги-отензина необходимо принимать с осторожностью из-за ортостатической гипотензии. При назначении в-адреноблокаторов следует помнить, что они могут уменьшить сердечный выброс и ухудшить состояние пациентов. Также не доказана эффективность ингибиторов SGLT-2 при амилоидозе сердца.
При наличии фибрилляции предсердий рекомендуется антикоагулянтная терапия независимо от количества баллов по шкале CHA DS -VASc, так как у данной кагорты пациентов увеличивается
риск внутрисердечных тромбозов. Подходы к антиаритмической терапии аналогичны таковым у пациентов без амилоидоза. Препаратом выбора для контроля ритма у пациентов с амилоидозом сердца является амиодарон. Для контроля ЧСС при постоянной форме ФП назначают в-адреноблокаторы, а также дигоксин. При рефрактерном к терапии контролю ЧСС при постоянной форме ФП проводят аблацию АВ-соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора.
Необходимо проводить тщательный мониторинг нарушений проводимости и ритма (желудочковых аритмий), которые очень часто встречаются при амилоидной кардиомиопатии. Установку карди-овертера-дефибриллятора рекомендуется проводить по стандартным рекомендациям лечения сердечной недостаточности [1].
При сопутствующем поражении почек при AL- и ATTR-амилоидозе рекомендуется диета с низким содержанием соли, диуретическая терапия и назначение антагонистов ангиотензина при протеину-рии [13].
Новые методы лечения, еще не одобренные для сердечного амилоидоза, включают сайленсеры TTR, такие как патисиран или вутисиран (одобренные для полинейропатии ATTRv) и инотерсен. В настоящее время они одобрены только для лечения амилоидной полинейропатии [1].
Прогрессирующая сердечная недостаточность (стадия D согласно новой классификации ХСН Американской ассоциации сердца), рефрактерная к лечению, — показание к трансплантации сердца. При ожидании трансплантации можно использовать «мост» в виде механической поддержки кровообращения. У пациентов с размером полости ЛЖ более 46 мм значительно улучшается прогноз и выживаемость после выполнения имплантации искусственного левого желудочка (left ventricular assist
device, LVAD). Альтернатива LVAD — устройства для временной механической поддержки кровообращения, такие как внутриаортальный баллонный контрпульсатор или чрескожная помпа на основе микроаксиального катетера [14].
Таким образом, ключевые моменты консенсуса включают раннюю диагностику, междисциплинарный подход с привлечением различных специалистов для правильной постановки диагноза и увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациентов в дальнейшем.
Литература
1. 2023 Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidis-ciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee] Am Coll Cardiol. 2023 Mar 21;81(11):1076-1126
2. Lane T, Fontana M, Martinez-Naharro A, et al. Natural history, quality of life, and outcome in cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation.
20191140:16-26. 18.
3. Benson MD, Buxbaum JN, Eisenberg DS, et al. Amyloid nomenclature 2020: update and recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) Nomenclature Committee. Amyloid. 2020;27:217-222.
4. Kittleson MM, Maurer MS, Ambardekar AV, et al. Cardiac amyloidosis: evolving diagnosis and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020;142:e7—e22Heart Association.
5. Witteles RM, Bokhari S, Damy T, et al. Screeningfor transthyretin amyloid cardiomyopathy in everyday practice. J Am Coll Cardiol HF. 2019;7:709-716.
6. Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez], et al. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. Aim J Cardiol. 2014114:1089-1093.
7. Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et al. ASNC/AHA/ ASE/ EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: part 1 of 2-evidence base and standardized methods of imaging. J Nucl Cardiol. 2019;26:2065-2123.
8. Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, et al. ASNC/AHA/ ASE/ EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: part 2 of 2-diagnostic criteria and appropriate utilization. J Nucl Cardiol. 2020127:659-673
9. Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2021;42:1554-1568.
10. Miller EJ, Campisi R, Shah NR, et al. Radiopharmaceutical supply disruptions and the use of (99m)Tchydroxymethylene diphosphonate as an alternative to (99mfTc-pyrophosphate for the diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis: an ASNC . information statement. J Nucl Cardiol. 2022:1-13.
11. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379: 1007-1016
12. Berk JL, Suhr OB, Obici L, Sekjima Y, Zeldenrust SR, Yamashita T, Heneghan MA, Gorevic PD, Litchy WJ, Wiesman JF, Nordh E, Corato M, Lozza A, Cortese A, Robinson-Papp J, Colton T, Rybin DV, Bisbee AB, Ando Y, Ikeda S, Seldin DC, Merlini G, Skinner M, Kelly JW, Dyck PJ; Diflunisal Trial Consortium. Repurposing diflunisalforfamilial amyloid polyneuropathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2013 Dec 25;310(24):2658-67. doi: 10.1001/jama.2013.283815.
13. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/ HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79: e263—e421.
14. Law S, Fontana M, Gillmore JD. Advances in diagnosis and treatment of cardiac and renal amyloidosis.
