Научная статья на тему 'Конфликт "врач - пациент", обусловленный миконосительством и микофобией, и переговорные техники его разрешения'

Конфликт "врач - пациент", обусловленный миконосительством и микофобией, и переговорные техники его разрешения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
79
11
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КОНФЛИКТ / CONFLICT / МИКОЗ / МИКОНОСИТЕЛЬСТВО / МИКОФОБИЯ / MYCOPHOBIA / FUNGAL CONTAMINATION / MYCOSES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шевякова Ангелина Михайловна, Стребков А. И., Шевяков М. А.

Конфликт врача и пациента, ассоциированный с миконосительством, является актуальной проблемой клинической микологии. С одной стороны, пациент, не обладающий специальными и полными данными о природе микозов, обеспокоенный обнаружением у него оппортунистических грибов, намерен принимать антифунгальный препарат, с другой стороны врач-миколог, информированный о возможных побочных эффектах противогрибковых средств и отсутствии заболевания даже при обнаружении потенциального возбудителя микоза. Конфликт в этой системе, особенно если пациент невротизирован, может быть очень серьезным. В статье приведен список основных возможных побочных эффектов антифунгальных препаратов, а также представлены основные техники разрешения наметившегося конфликта посредством переговоров (гарвардский метод, майевтика), которые может использовать врач в диалоге с таким пациентом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

CONFLICT "PHYSICIAN - PATIENT" DUE TO FUNGAL CONTAMINATION AND MYCOPHOBIA AND NEGOTIATION TECHNIQUES OF ITS PERMISSION

The conflict between physician and patient associated with fungal contamination is the actual problem in clinical mycology. On the one hand, the patient not having the special and complete data about the nature of mycoses, worried about the detection at him opportunistic fungi, intends to take antifungal medication, on the other hand, the physician-mycologist who is informed about the possible side effects of antifungal drugs and the absence of the disease even upon detection of the potential causative agent of the mycosis. The conflict in this system, especially if the patient is neurotizated can be very serious. The article presents a list of the main possible side-effects of antifungal drugs and the basic techniques of resolution of emerging conflict through negotiations (Harvard method, maieutics) that can be used by the physician in dialogue with the patient.

Текст научной работы на тему «Конфликт "врач - пациент", обусловленный миконосительством и микофобией, и переговорные техники его разрешения»

УДК 616-002.828:616.89-008.441.1

КОНФЛИКТ «ВРАЧ - ПАЦИЕНТ», ОБУСЛОВЛЕННЫЙ МИКОНОСИТЕЛЬСТВОМ И МИКОФОБИЕЙ, И ПЕРЕГОВОРНЫЕ ТЕХНИКИ ЕГО РАЗРЕШЕНИЯ

1Шевякова А.М. (бакалавр)*, 1Стребков А.И. (зав. кафедрой), 2Шевяков М.А. (профессор кафедры)

1 Санкт-Петербургский Государственный Университет (кафедра конфликтологии), 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии), Санкт-Петербург, Россия

©Коллектив авторов, 2017

Конфликт врача и пациента, ассоциированный с миконоситель-ством, является актуальной проблемой клинической микологии. С одной стороны, пациент, не обладающий специальными и полными данными о природе микозов, обеспокоенный обнаружением у него оппортунистических грибов, намерен принимать антифунгальный препарат, с другой стороны - врач-миколог, информированный о возможных побочных эффектах противогрибковых средств и отсутствии заболевания даже при обнаружении потенциального возбудителя микоза. Конфликт в этой системе, особенно если пациент невротизирован, может быть очень серьезным. В статье приведен список основных возможных побочных эффектов антифунгальных препаратов, а также представлены основные техники разрешения наметившегося конфликта посредством переговоров (гарвардский метод, майевтика), которые может использовать врач в диалоге с таким пациентом.

Ключевые слова: конфликт, микоз, миконосительство, микофо-

бия

CONFLICT «PHYSICIAN -PATIENT» DUE TO FUNGAL CONTAMINATION AND MYCOPHOBIA AND NEGOTIATION TECHNIQUES OF ITS PERMISSION

1 Shevyakova A.M. (bachelor)*, 1 Strebkov A.I. (head of the chair), 2 Shevyakov M.A. (professor of the chair)

1 Saint-Petersburg State University (Chair of conflict studies),

2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, (Chair of clinical mycology, allergology and immunology), St. Petersburg, Russia

©Collective of authors, 2017

The conflict between physician and patient associated with fungal contamination is the actual problem in clinical mycology. On the one hand, the patient not having the special and complete data about the nature of mycoses, worried about the detection at him opportunistic fungi, intends to take antifungal medication, on the other hand, the physician-mycologist who is informed about the possible side effects of antifungal drugs and the absence of the disease even upon detection of the potential causative agent of the mycosis. The conflict in this system, especially if the patient is neurotizated can be very serious. The article presents a list of the main possible side-effects of antifungal drugs and the basic techniques of resolution

* Контактное лицо: Шевякова Ангелина Михайловна, e-mail: angel-shev@mail.ru

of emerging conflict through negotiations (Harvard method, maieutics) that can be used by the physician in dialogue with the patient.

Key words: conflict, fungal contamination, mycophobia, mycoses

Миконосительство - персистирующая контаминация слизистых оболочек и кожи человека микроскопическими грибами в основе своей -физиологическое явление. Высокая частота миконосительства обусловлена частым присутствием микромицетов в воздухе бытовых и больничных помещений, в пищевых продуктах, на слизистых оболочках и коже людей и животных.

Выявление в биоматериале с так называемых «открытых» систем человека, например, соскобах с кожи или слизистых оболочек, мокроте, кале, моче представителей микробиоты - обычное явление. В этой связи нужно напомнить, что врач в повседневной работе сталкивается с возбудителями принципиально разных видов инфекций - классических и так называемых оппортунистических. «Классические» инфекции, например дизентерия или гонорея, развиваются по принципу «есть контакт - есть болезнь» в подавляющем большинстве случаев у всех людей, даже с интактной иммунной функцией, «оппортунистические» - только у пациентов с системным или местным нарушением антимикробной резистентности. Оппортунистические возбудители реализуют свой патогенный потенциал лишь при имеющейся возможности в виде дефекта иммунитета. Напомним, что английское слово «opportunity», давшее название этому типу инфекций, и означает «возможность».

Контаминация микромицетами распространена довольно широко. Так, например, целью одного исследования было определить частоту контаминации рук и ювелирных украшений (колец) у медицинских работников в отделении интенсивной терапии. Грибковые и бактериальные изоляты были идентифицированы с использованием стандартных микробиологических процедур. В результате из 40 обследованных медицинских работников контаминация больничными оппортунистическими микроорганизмами была обнаружена в 73%. Большинство изолятов известны как возбудители внутрибольничных инфекций: 23% - представители рода стафилококков, 7,9% - Klebsiella, 4,7% - Enterobacter, 3,9% - кишечная палочка, 3,1% -Acinetobacter, 2,3% - Pseudomonas. Доля грибковых изолятов составила 27,7%, в частности медработники были контаминированы грибами рода Candida в 16,6% случаев, Rhodotorula - в 3,9%, Aspergillus niger - в 3,1%, а Aspergillusflavus - в 3,9% [1].

Миконосительство может сформироваться через употребление контаминированной пищи. При тестировании госпитальных столовых выявили контаминацию микроскопическими грибами рода Aspergillus в 100% образцов перца и обычного чая, в 12-66% - фруктов, в 27% - травяных чаев, а также в 20% проб лио-филизированного супа. Все мягкие образцы сыра были загрязнены Geotrichum и дрожжеподобными грибами Candida norvegensis [2].

Известно, что выявление оппортунистических возбудителей из «закрытых» систем человека, например из крови или спинномозговой жидкости, безусловно, означает заболевание, поскольку в норме эти системы стерильны.

Обнаружение оппортунистического возбудите-

ля с «открытых» систем при культуральном, цитологическом или ПЦР-исследовании и биоматериалов с открытых систем означает дилемму - это микоз или миконосительство? Дифференциальная диагностика микоза и миконосительства - сложная клиническая задача, на которой мы в рамках данной статьи останавливаться не будем. В общих чертах обоснованию диагноза микоза способствует наличие у пациента факторов иммуносупрессии (например, СПИД, терапия иммунодепрессантами или глюкокортикостерои-дами, сахарный диабет, первичный иммунодефицит и др.). Окончательный диагноз микоза возможен только после лабораторного подтверждения - выявления структур гриба в тканях пациента. Однако, даже когда результаты клинико-лабораторных тестов свидетельствуют о миконосительстве, бывает сложно убедить пациента в том, что он не болен микозом, и ему не нужны антифунгальные препараты.

Таким образом, может возникнуть конфликт, имеющий медицинский, психологический и административный аспекты. Статистика показывает сохраняющуюся большую частоту жалоб населения на действия медработников [3].

В то же время, по данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 65 лет общее количество больных неврозами возросло в 24 раза [Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства, 1987]. Это обусловлено изобилием информации (дополнительный стрессовый фактор), бурными темпами жизни, экономическими трудностями в ряде стран и многими другими социальными и биологическими причинами. Большинство населения Российской Федерации также страдает неврозами. Согласно сведениям, основанным на массовом эпидемиологическом обследовании различных возрастных групп населения России, невротические нарушения имели место у 80-90% людей [Вейн А.М. и др. Неврозы (клинико-патогене-тические аспекты, диагностика, лечение и профилактика), 1995]. Добавим, частота эндогенных психозов, в среднем, составляет 3-5% от численности населения Российской Федерации [4]. Конфликт с такими пациентами приобретает тягостный, стрессовый характер.

Микофобия - болезненное психологическое состояние, проявляющееся в навязчивой боязни грибковой инфекции и отражающее невроз или психоз. В этом случае пациент упорно настаивает на лечении.

Неоправданное назначение антифунгальных препаратов может иметь тяжелые последствия. Прием антифунгальных средств опасен серьезными побочными эффектами (табл.). Кроме того, возможно нежелательное и опасное лекарственное взаимодействие противогрибковых средств и препаратов других групп, например иммуносупрессоров и антибиотиков. Часть антифунгальных средств - дорогостоящие.

Таблица

Часто встречающиеся побочные эффекты системно-действующих антифунгальных препаратов [5, 6].

Препарат Возможные побочные эффекты

Амфотери-цин В Снижение аппетита, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, гастрал-гия, гепатотоксичность (повышение активности «печеночных» ферментов, гипербилирубинемия). Головная боль. Нормохром-ная нормоцитарная анемия. Снижение артериального давления. Тахипноэ. Нарушение функции почек, в том числе азотемия, гипо-калиемия, гипостенурия, почечный тубулярный ацидоз, нефро-кальциноз. Аллергические реакции анафилактоидные реакции, бронхоспазм, чихание. Тромбофлебит в месте инъекции, химический ожог. Лихорадка, снижение массы тела, миалгия, артрал-гия, общая слабость. Лабораторные показатели: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гиперкреати-нинемия.

Кетокона-зол Головная боль, головокружение, парестезии, сонливость, повышенная возбудимость, бессонница, тревога, утомляемость, общая слабость, обратимое повышение внутричерепного давления. Тошнота, боль в животе, диарея, нарушение функции печени, рвота, диспепсия, запор, сухость во рту, диспепсия, вздутие живота, изменение цвета языка, токсический гепатит, желтуха, тяжелая ге-патотоксичность, включая холестатический гепатит, гепатонекроз, цирроз печени, печеночная недостаточность. Непереносимость алкоголя, анорексия, гиперлипидемия, повышение аппетита. Миалгия, артралгия. Носовое кровотечение. Алопеция, дерматит, эритема, многоформная эритема, зуд, сыпь, ксеродерма, приливы крови, острый генерализованный экзантематозный пустулез, фотосенсибилизация. Ортостатическая гипотензия. Гинекомастия, недостаточность функции надпочечников, нарушение менструального цикла, возможно временное снижение концентрации тестостерона в плазме крови. Фотофобия. Аллергические реакции: сыпь, крапивница, анафилактический шок, ангионевротический отек. Эректильная дисфункция, азооспермия. Тромбоцитопения. Лихорадка, периферический отек, озноб.

Флукона-зол Головная боль, головокружение, судороги, изменение вкуса. Боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, диспепсия, рвота, гепатотоксичность, повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина, сывороточного уровня аминотрансфераз, нарушение функции печени, гепатит, гепатоцеллюлярный некроз, желтуха. Увеличение интервала QT на ЭКГ, мерцание/трепетание желудочков. Сыпь, алопеция, эксфолиативные кожные заболевания, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермаль-ный некролиз. Лейкопения, включая нейтропению и агрануло-цитоз, тромбоцитопения. Повышение уровня холестерина и три-глицеридов в плазме, гипокалиемия. Анафилактические реакции (включая ангио-невротический отек, отек лица, крапивница, зуд).

Итракона-зол Диспепсия (тошнота, рвота, диарея, запор, снижение аппетита), боль в животе. Обратимое повышение «печеночных» ферментов, гепатит. Головная боль, головокружение, периферическая нейро-патия. Анафилактические и аллергические реакции. Кожная сыпь, кожный зуд, крапивница, ангионевротический отек, алопеция, светочувствительность. Нарушения менструального цикла, гипо-калиемия, отечный синдром, хроническая сердечная недостаточность и отек легких.

Ворикона-зол Нарушение функции печени (включая повышение активности ACT, АЛТ, ЩФ, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогена-зы, концентрации билирубина), повышение концентрации кре-атинина в плазме крови. Периферические отеки; снижение Ад, тромбофлебит, флебит. Панцитопения, угнетение костномозгового кроветворения, тромбоцитопения, лейкопения, пурпура, анемия (в том числе, макроцитарная, микроцитарная, нормоцитарная, мегалобластная, апластическая). Головная боль; головокружение, спутанность сознания, ажитация, тремор, парестезии. Зрительные нарушения (включая нарушение/усиление зрительного восприятия, возникновение «пелены» перед глазами, изменение цветового восприятия, фотофобия). Острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, нарушение дыхания, боль в груди. Тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гастроэнтерит. Острая почечная недостаточность, гематурия. Отек лица, зуд, макулопапулезная сыпь, макулезная сыпь, папулезная сыпь, фотосенсибилизация, алопеция, эксфолиативный дерматит, хейлит, эритема. Боль в спине. Гипокалиемия, гипогликемия. Лихорадка; озноб, гриппо-подобный синдром, астения. Синуситы. Холестатическая желтуха. Галлюцинации, депрессия, тревога. При длительном применении - меланома, остеофиты.

Позакона-зол Тромбоцитопения, нейтропения, эозинофилия, анемия, кровотечения, тромбоцитопеническая пурпура, панцитопения, нарушение свертываемости крови. Парестезии, обморок, судороги, невропатия, нечеткость зрения, нарушение слуха, скотома, диплопия, энцефалопатия, тремор, депрессия, психоз. Рвота, боль в животе, диспепсия, сухость во рту, анорексия, панкреатит, изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, непроходимость кишечника, холестатический гепатит, гепатоспленомегалия, тошнота, диарея, метеоризм, вздутие живота, увеличение содержания билирубина в крови, желудочно-кишечное кровотечение, печеночная недостаточность, холестаз, астериксис (печеночный тремор). Боли в спине. Пневмонит, легочная гипертензия, интер-стициальная пневмония. Желудочковая аритмия типа «пируэт», желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, изменения на ЭКГ, повышение или понижение АД, внезапная смерть, остановка сердца и дыхания, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен. Почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, нарушения менструального цикла, острая почечная недостаточность, повышение содержания сывороточного креатинина, почечно-канальцевый ацидоз, болезненность молочных желез. Лихорадка, утомление, слабость, озноб, отек языка, аллергические реакции, гипергликемия, астения, отеки, боль, недомогание, отек лица, нарушение электролитного баланса.

Каспофун-гин Лихорадка, головная боль, ощущение озноба. Тошнота, диарея, рвота, боль в животе, повышение в сыворотке крови активности ACT, АЛТ, ЩФ, прямого и общего билирубина. Анемия. Тахикардия, флебит/тромбофлебит, периферические отеки, венозные по-стинфузионные осложнения, приливы. Одышка. Сыпь, зуд (в т.ч. в месте введения препарата), повышенная потливость. Гипоаль-буминемия, гипопротеинемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, эозинофилия, снижение гемоглобина и гема-токрита, увеличение частичного тромбопластинового и протром-бинового времени, протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, повышение в сыворотке крови концентрации креатинина; гипер-кальциемия.

Микафун-гин Лейкопения, нейтропения, анемия. Гипокалиемия, гипомаг-ниемия, гипокальциемия. Головная боль. Флебит (преимущественно у ВИЧ-инфицированных пациентов с периферическими катетерами). Тошнота, рвота, диарея, боль в животе. Повышение активности ЩФ, ACT, АЛТ, уровня билирубина в сыворотке крови, изменение функциональных печеночных тестов. Сыпь. Общие расстройства и реакции в месте введения: гипертермия, озноб.

Анидула-фунгин Коагулопатия, гипокалиемия. Судороги, головная боль. Приливы. Диарея, рвота, тошнота. Повышение содержания креатинина в сыворотке, АЛТ, ЩФ, АСТ, билирубина в крови, ГГТП. Сыпь, зуд.

Тербина-фин Чувство переполнения желудка, снижение аппетита, диспепсия, тошнота, абдоминальная боль, диарея. Головная боль. Кожные реакции (в т.ч. сыпь, крапивница). Артралгия, миалгия.

Статья четвёртая Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации гласит, что «врач обязан, с учетом преимуществ, недостатков и последствий различных диагностических и лечебных методов, оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь» [7]. Пациент с микофобией, не больной микозом, может настаивать на назначении антифунгальных препаратов, основываясь на результатах анализов, указывающих на миконосительство. Этический конфликт врача заключается в том, что такому пациенту упомянутое лечение причинит больше вреда, чем пользы. Однако заявление врача о том, что, несмотря на неидеальные анализы, от лечения нужно просто отказаться, может вызвать резко негативную реакцию и инициировать конфликт. Согласно 32 статье Кодекса, «взаимоотношения врача и пациента должны строиться на партнёрской основе и принципах информационной открытости», в связи с чем, врач не может навязать пациенту своё решение, апеллируя к своему профессиональному опыту и образованию. Складывается ситуация, в которой врач и пациент становятся оппонентами и вынуждены вести спор.

Так или иначе, навязывание своей позиции посредством прямого убеждения является неэффектив-

ной переговорной стратегией. А с учётом специфики мышления и поведения фобического пациента, данная стратегия может способствовать эскалации конфликта. Возможно, наткнувшись на жёсткую позицию, пациент просто уйдёт к другому врачу, который выйдет из положения путём безответственной уступки. Разумеется, это не является решением проблемы. Рассмотрим основные методики убеждения, которые может использовать врач в диалоге с таким пациентом.

Представители гарвардской школы переговоров, авторы книги «Переговоры без поражений» Роджер Фишер и Уильям Юри подчёркивают, что «если вы хотите, чтобы другая сторона согласилась с заключением, противоречащим ее точке зрения, вы должны вовлечь ее в процесс выработки этого заключения» [8].

Первым делом необходимо внимательно выслушать пациента, дать ему почувствовать себя понятым. Приём активного слушания подразумевает зрительный контакт, периодические уточняющие вопросы, перефразирование услышанного и направлен на создание доверительного отношения между врачом и пациентом. На данном этапе неуместна критическая оценка услышанного, однако, при перефразировании целесообразно заменять негативные формулировки на нейтральные.

Например:

- У меня плохие анализы, я поражён болезнетворными грибами.

- Вас тревожит миконосительство, понимаю.

Следующим шагом является признание наличия

проблемы, которое не означает согласия с мнением оппонента, однако, демонстрирует уважение к его беспокойству и готовность оказать помощь. Убеждённость в неравнодушии врача станет залогом доверия к его рекомендациям.

Например:

- Да, ваш случай требует особого внимания.

Анализируя ситуацию, врачу необходимо чётко

отделить интересы (осознанные потребности) от позиции (вариант удовлетворения потребности, воспринимаемый как приоритетный) и помочь это сделать пациенту. Позиция пациента в данной ситуации - «Я не хочу, чтобы в результатах моих анализов фигурировали микроскопические грибы», а его интерес - «Я хочу быть здоров». При этом важно, чтобы свой интерес пациент выразил самостоятельно, поэтому высказывание вроде «В конце концов, вы ведь просто хотите быть здоровым» не приблизит врача к цели. Наиболее целесообразной в данной ситуации будет тактика наводящих вопросов.

Например:

- Давайте разберёмся. Какая именно цель заставляет вас посещать врачей?

Услышав необходимый ответ, врач получает возможность продемонстрировать, что позиция пациента является не единственной возможностью удовлетворения его интересов и, в данном случае, не лучшей.

Построение диалога посредством наводящих вопросов, как приём, впервые было описано ещё Сократом и носит называние «майевтика» [9]. Буквально майевтика переводится как «повивальное искусство», однако, родиться должен не ребёнок, а истина. Сократический метод часто используется в психотерапии и заключается в последовательном и целенаправленном

коммуникативном воздействии на клиента, в результате которого необходимое знание обретается им изнутри, путём собственных умозаключений, а не извне.

Тактической целью сократического метода является раскрытие противоречия в позиции оппонента. В данном случае, противоречие выражается в том, что полное уничтожение микроскопических грибов скорее отдалит пациента от его цели (быть здоровым), чем приблизит. Здесь врачу необходимо описать пациенту все возможные последствия применения антифунгаль-ных препаратов, их негативное влияние на здоровье. Далее требуется объяснить разницу между микозом и миконосительством, избегая сложных для восприятия медицинских терминов.

Целесообразно сначала спросить пациента о присутствии у него таких симптомов, как, например, зуд кожи, налеты и жжение слизистых оболочек, кашель, боли в грудной клетке, нарушение глотания, а получив отрицательный ответ, сообщить, что это симптомы микоза. Таким образом, пациент подводится к умозаключению, что он здоров. Наиболее вероятной реакцией пациента с микофобией на данном этапе может стать тревога о будущем, о возможном переходе носи-тельства в заболевание. Здесь окажется эффективным применение алгоритма «согласие-сомнение-аргументация».

Например:

- Сейчас я здоров, но ведь миконосительство означает, что я могу заболеть в любой момент.

- Да, к сожалению, каждый из нас может заболеть в любой момент. Но разве мы можем заболеть только микозом?

- Конечно, не только.

- Хорошая новость в том, что мы можем судить о вероятности возникновения того или иного заболевания. Ваша вероятность заболеть микозом крайне мала, по сравнению с вероятностью заболеть лекар-

ственной аллергией, лекарственным гепатитом или нарушением пищеварения, если вы решите принимать антифунгальные препараты. Это довольно серьёзный риск, оправдан ли он?

Микофобия является частным проявлением но-зофобии - боязни заболеть вообще, которая, в свою очередь, восходит к танатофобии - патологическому страху смерти. Противопоставляя микозу другие заболевания, врач смещает фокус внимания пациента с частной тревоги на более общую, направляя ход его мыслей в более широкое русло. Видя общую картину, пациент получает возможность устранить внутреннее противоречие, установив новую взаимосвязь между образами миконосительства, здоровья и антифун-тальными препаратами. Изначальная позиция пациента разрушается изнутри, позволяя взглянуть на его подлинный интерес - быть здоровым - и действовать в соответствии с этим интересом. Данная психологическая почва является благоприятной для восприятия дальнейших рекомендаций врача.

Необходимо отметить, что возможность переубедить пациента зависит от множества факторов, в частности, от степени выраженности фобии. В некоторых случаях невротические мотивации не позволяют пациенту мыслить рационально. Врачу необходимо осознавать, что его долг заключается в ответственном соблюдении процедуры приёма, предоставлении пациенту исчерпывающей информации, грамотном изложении своего мнения, однако, окончательное решение принимает сам пациент, и он же несёт за него ответственность. Позволять пациенту принимать решение означает проявлять уважение к его свободе и адекватно оценивать свою роль. Чёткое осознание врачом сферы своей ответственности поможет избежать внутриличностного конфликта как в данной, так и в других ситуациях.

ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Khodavaisy S., Nabili M., Davari B., Vahedi M. Evaluation of bacterial and fungal contamination in the health care workers hands and rings in the intensive care unit// J. of Preventive Medicine and Hygiene. - 2011. - Vol. 52, №4.

2. Bouakline A., Lacroix C.N., Gangneux J.P., Derouin F. Fungal contamination of food in hematology units// J. Clin. Microbiol. -2000. - Vol. 38, №11. - Р. 4272-4273.

3. Бюллетень Национальной Медицинской палаты. Август 2016 г.

4. Олейчик И.В. Эндогенные депрессии юношеского возраста (клинико-психопатологическое, клинико-катамнестиче-ское и фармако-терапевтическое исследование): Автореф. дисс...д.м.н. - М., 2011.

5. Справочник ВИДАЛЬ «Лекарственные препараты в России». - М., 2016.

6. Справочник ЛРС. Регистр Лекарственных средств России. - М., 2016.

7. Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. Интернет-ресурс «Консультант Плюс»: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773 (дата обращения: 31.01.2017)

8. Фишер Р., Юри У., Патон Б. Переговоры без поражения. Гарвардский метод. - Изд.: Манн, Иванов и Фербер, 2012. -272 с.

9. Шульц О.Е. Практическое применение сократовского диалога в процессе дианалитического консультирования // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2014. - Т. 23, № 1. - С. 108-112: Режим доступа: http://nbuv.gov.ua/ UJRN/akiem_2014_23_1_21

Поступила в редакцию журнала 08.02.2017

Рецензент: А.В. Соболев

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.