CC BY
116
Композитные реставрации во фронтальной области
отчет о клиническом случае
Росен Венелинов
врач-стоматолог,
Болгария
Развитие современных композитных и адгезивных систем сделало возможным восстановление дефектов зуба с минимальным вмешательством в структуру дентина и эмали, но в то же время с максимальным эстетическим эффектом.
Долговечность и устойчивость микрогибридных композитов к стиранию позволяет решить многие проблемы реставраций во фронтальной области. Таким образом мы можем гарантировать равномерное стирание и стабильность в течение длительного периода времени.
38-летняя пациентка жаловалась на непривлекательный вид ее передних зубов. Социальное положение заставляло ее предъявлять высокие требования к эстетике улыбки. Метод композитных реставраций был выбран из-за ультраконсервативного подхода и максимальной эстетики и из-за их низкой стоимости по сравнению с керамикой (рис. 1-2).
Диагностика
Состояние здоровья и медицинская история пациентки не имели выраженных особенностей.
Клинические данные:
• Множественные вторичные кариозные поражения вокруг старых композитных пломб на фронтальных зубах в цервикальной и проксимальной зонах;
• Множественные вертикальные трещины и абразия центральных резцов и правого клыка;
• Слева - эндодонтически леченные зубы (левый боковой резец, клык и правый премоляр), которые были отреставрированы с помощью штифтов и композитом химического отверждения (латеральные) и коронками по системе «Адапта».
Диастема между боковыми и центральными резцами (рис. 3-6). Ниже приведены результаты рентгенодиагностики:
• Относительно зубов 13, 12, 11, 21 нет замечаний (рис. 7).
• Зубы 22, 23, 24 были эндодонтически пролечены, имеются периапикальные поражения зуба 23 (Perio dontitis chronica granulomatosa 23 и Status post devitalisatiоnem 22, 24);
• В трех зубах установлены стандартно изготовленные штифты, возможна перфорация зуба 23 (рис. 8).
План лечения
После предварительного обсуждения с пациентом мы решили использовать для реставрации композитный материал. Причиной этого было то, что большинство зубов витальны, имеющиеся дефекты умеренны. Пациентка молода и хотела сохранить максимум зубной ткани. Использование композита позволило проводить консервативное лечение. Коронки на зубах 22, 23 и 24 должны были быть замены на новые из-за обширных дефектов. Аналогично лабораторный композит был выбран для обеспечения более деликатного нагружения зубов, что становится возможным за счет его упругости.
Восстановление
Для восстановления зубов была использована классическая техника прямых виниров по принципу центробежной силы. Для коррекции абразии сперва было произведено наращивание дентинового ядра, а затем небной и щечной эмали.
4б
Рис. 1. Ситуация до лечения Рис. 2. Ситуация через 2 месяца после лечения Рис. 3. Фронтальный вид до лечения
Рис. 4. Вид справа и слева до лечения
5а
5б
5в
Рис. 5. Зубы до лечения
Рис. 6. Окклюзионный вид фронтальной части зубной дуги до лечения
Рис. 7. Рентгеновский снимок зубов 13, 12, 11
WWW.DENTAL-PRESS.COM АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СТОМАТОЛОГИИ
37
Рис. 11-12. Отверстие в зубе 23 для стекловолоконного штифта. Местоположение удаленного штифта отмечено красным цветом
Во время первого посещения мы начали с удаления старых коронок и композитных реставраций с зубов 22, 23, 24, а в следующие два посещения проблемные зубы были перелечены (рис. 10). Во время лечения корневого канала было установлено, что перфорация зуба 23 отсутствует (рис. 11-12). После обтурации каналов - конденсация горячей гуттаперчи System B и System S - зубы были восстановлены с использованием штифтов из стекловолокна и белого опакового композита (рис. 13). Было принято решение о восстановлении эндодонтически пролеченного зуба методом полных коронок. Исследования Kaplan-Meier со сроком наблюдения 5 и 10 лет показывают, что уровень выживаемости эндодонтически леченных зубов, отреставрированных методом полных коронок, выше, чем у зубов, не покрытых коронками. Для временных коронок использовалась самополимеризующаяся акриловая пластмасса, цвет А2. Изготовление постоянных коронок было отложено, так как десна травмирована старыми коронками, зажимами коффердама и финальным препарированием, и необходимо дождаться ее заживления (рис. 13). Четвертое посещение началось с определения индивидуального оттенка. Сразу же после позиционирования пациентки губы и щеки были отведены ретрактором, а зубы подсушены. Композит тонкими слоями был нанесен на центральную область зуба и отвержден светополимеризационной лампой, формируя композитный цилиндр, каждый слой которого (опаковый, стандартный и светопроницаемый) соответствовал толщине слоев естественного зуба (дентин, основная и светопроницаемая эмаль). Этот легкий и быстрый способ был выбран для контроля выбранного оттенка реставрации (рис. 14). Совместно с пациентом было принято решение использовать более светлый оттенок, чтобы осветлить зубы. С помощью окклюзионного интраорального зеркала, опирающегося на передние зубы и клыки, мы определили положение передних зубов относительно окклюзионной плоскости (рис. 15). После измерения мезиодистальной ширины зубов (средняя для клыков - 7 мм, для латеральных резцов - 6,5 мм, для центральных резцов - 8,5 мм) мы пришли к выводу, что центральные резцы должны быть удлинены до 10 мм (т.е. в среднем на 1,5—1,7 мм), латеральные - до 9 мм (т.е. в среднем на 1,2—1,3 мм), клыки - до 9,5 мм (т.е. в среднем на 1,0 мм). После проведения анестезии и установки раббердама удален вторичный кариес. Старые композитные реставрации были удалены с помощью круглых алмазных боров, работающих на высокой скорости. Для формирования скоса и финальной обработки использовался круглый бор в форме маслины. Вестибулярный скос сформирован таким образом, чтобы перекрыть резцовые и проксимальные дефекты и трещины с вестибулярной стороны центральных резцов и замаскировать переход от композитной реставрации к естественным структурам зуба. Небный скос составил около 1 мм в ширину (рис. 16). Для реставрации был выбран высокоэстетичный микрогибридный композит Gradia Direct, в качестве аде-гизивной системы использовалась система G-Bond (GC Europe). В первую очередь послойным нанесением опака цвета X-OA2 было создано дентинное ядро (рис. 17). С небной стороны наносился стандартный цвет Х-А2 (замещение основной эмали) и NT (замещение светопроницаемой эмали) - рис. 18. После создания небной стенки мы перешли к воссозданию вестибулярной части оттенками Х-А2 и NT для имитации двух слоев эмали (рис. 19).
Длина и ширина реставрации контролировалась при помощи шаблона и окклюзионного зеркала. После промежуточного наращивания с обеих сторон осталось небольшое (0,5 мм) пространство, так что проксимальные контакты могли быть построены стандартным цветом А1 (рис. 20). Финишная обработка и полировка были выполнены после
38
проблеми стоматологии. 2011. № з
....
20
у-'-
яви
21
22
Рис. 13. Зубы отреставрированы стекловолоконными штифтами и композитом двойного отверждения -цвет белый опак
Рис. 14. Индивидуальная проба цвета - справа Gradia direct X-OA2, X-A2, NT, слева Х-ОА4
23а
| , фн
23в
Рис. 15. Окклюзионное зеркало показывает расстояние от режущего края до окклюзионной плоскости
Рис. 16. Центральный правый резец после удаления вторичного кариеса и старых реставраций. На фото -ситуация до финальной обработки полировочным диском
Рис. 17-19. Послойное нанесение Gradia Direct в соответствии со структурой естественного зуба - дентин, эмаль Рис. 20. После построения ядра зуба оставшееся межзубное пространство (приблизительно 0,5-1,0 мм) было заполнено, чтобы сформировать проксимальные стенки соответствующей формы и контактные пункты
Рис. 21. Окончательный вид отполированных реставраций (сразу после снятия раббердама) - зубы 22, 23, 24 с временными коронками
Рис. 22. Композитные полные коронки на гипсовой модели
10-минутного перерыва. Первоначально был использован желтый полировочный бор, затем - силиконовые насадки в форме маслины и пламевидные. Проксимальные поверхности полировались в последнюю очередь металлическими и пластиковыми полировочными штрипсами. Для финальной полировки использовался войлок и паста Prisma gloss и Prisma gloss extra - щечной, небной и контактных поверхно-
23г
Рис. 23. Окончательный вид прямых реставраций, выполненных с помощью Gradia Direct (зубы 14, 13, 12, 11, 21) и непрямых композитных коронок (зубы 22, 23, 24)
стей (рис. 21). В это же посещение были удалены временные коронки и сняты оттиски. Коронки были изготовлены из лабораторного композита и при следующем посещении зафиксированы на постоянный цемент двойного отверждения G-Cem (GC Europe) - рис. 22. Хорошо известно, что ткани зуба изменяют свой цвет (светлеют) при высушивании. Именно поэтому окончательная оценка формы, цвета и прозрачности реставрации может быть сделана не раньше, чем через неделю после завершения работы - чтобы зубы имели достаточно времени для увлажнения (регидратации) после длительной процедуры с использованием раббердама. В последующие посещения были произведены необходимые корректировки для достижения окончательного внешнего вида зубов/реставраций. Тогда же были сделаны фотографии окончательной ситуации после вмешательства.
Заключение
Описанный клинический случай показывает, что композитные материалы могут быть использованы для превосходных минимально инвазивных эстетических реставраций даже в случае обширных дефектов. Продемонстрированная техника позволяет специалисту быстро и точно решить эстетические и клинические проблемы пациентов без использования многих цветов и масс. Послойное нанесение композита позволяет добиться предсказуемых положительных результатов, которые удовлетворят и врача, и пациента. Композитные материалы обеспечивают возможность большего количество коррекций без дополнительных затрат времени или дорогостоящих материалов и без потери доверия пациента. В период финансового кризиса это хороший способ предложить своим пациентам эстетическое лечение по доступным ценам. Пациентка была очень довольна конечным результатом; своего второго ребенка она теперь ожидает с новой улыбкой.
^kraflway
medical
Официальный импортер и дистрибьютер продукции компании ДЖИ СИ в России:
ООО «Крафтвэй Медикал» 129626, г. Москва, 3-я Мытищинская ул., д. 16, тел.: /495/ 232-69-33, факс: /495/ 737-78-88 E-mail: [email protected] www.kraftwaydental.ru
WWW.DENTAL-PRESS.COM АКТУАЛЬНЫЕ вопросы СТОМАТОЛОГИИ
39
