CC BY
30
УДК :616.366-003.7-053.2-08
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
Х.А. АКИЛОВ, Ш.Я. АСАДОВ, Х.Н. МАТЯКУБОВ, Э.А. ЛИ
COMPLEX APPROACH TO THE TREATMENT OF CHOLELITHIASIS IN CHILDREN
Х.А. АКШОУ SH.YA. ASADOV, KH.N. MATYAKUBOV, E.A. LEE
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Проанализированы факторы риска дисфункциональных нарушений билиарной системы у детей. Проведено комплексное обследование 38 пациентов в возрасте от 3-х месяцев до 18 лет. Разработан алгоритм диагностики и лечения ЖКБ у детей. Изучено качество жизни детей, подвергшихся холецистэк-томии, установлена его зависимость от возраста пациента.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, дети, УЗИ, МРТ-холангиография, холецистэктомия.
Risk factors dysfunctional disorders of biliary system in children have been analyzed. There was done a complex investigation of 38 patients at the age of 3 months to 18 years. Diagnostics and treatment period of cholelithiasis algorithm in children has been worked-out. Life style quality of children performed cholecystectomy has been studied and its dependence from the patients' age has been determined. Keywords: cholelithiasis, children, ultrasonography, MRI cholangiography, cholecystectomy.
Клинические исследования
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в детском возрасте перестала быть казуистикой. В связи с этим перед педиатрами возникает вопрос: «Какому методу лечения следует отдать предпочтение? Как предупредить про-грессирование заболевания?». Несмотря на огромный опыт в изучении холелитиаза, накопленный терапевтами, гастроэнтерологами, вопросы фармакотерапии ЖКБ в педиатрии находятся на стадии изучения, поскольку не представляется возможным экстраполировать наработанные интернистами данные в педиатрию; следует считаться с анатомо-физиологическими особенностями детей; учитывать особенности формирования и химический состав желчных камней. Современные достижения оперативной и эндоскопической техники [3] позволяют пересмотреть лечебную тактику у детей с холелитиазом.
ЖКБ - это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающееся хроническим воспалением с прогре-диентным течением, закономерным исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря [6].
Лечебная тактика у детей с желчнокаменной болезнью в настоящее время включает два диаметрально противоположных подхода. Одни авторы при обнаружении конкрементов в желчном пузыре предлагают проводить оперативное вмешательство, другие придерживаются так называемой выжидательной тактики, рекомендуя консервативное лечение. И та, и другая точка зрения имеет свои преимущества и недостатки. С одной стороны, удаление желчного пузыря, выполняющего функцию резервуара для хранения желчи, позволяет избавиться от шокового органа. С другой стороны, даже при хорошо выполненном оперативном вмешательстве возможен риск интра- и послеоперационных осложнений, что имеет немаловажное значение [2, 4, 5, 7, 9].
Заболеваемость ЖКБ у детей в последние годы увеличилась с 0,1 до 1% [1]. Причинами увеличения частоты холелитиаза считают, с одной стороны, улучшение
диагностики, когда ультразвуковое исследование стало доступно врачам амбулаторной практики. С другой стороны, истинный количественной рост заболевания обусловлен характером питания, гиподинамией, экологическим неблагополучием окружающей среды и высокой техногенной нагрузкой. Все эти факторы касаются как взрослых, так и детей [1, 8].
В Узбекистане заболеваемость ЖКБ за последние 10 лет возросла в 4,7 раза.
Цель. Улучшение результатов диагностики и лечения детей, страдающих ЖКБ, за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено комплексное клиническое и инструментальное обследование 38 пациентов в возрасте от 3-х месяцев до 18 лет, находившихся в 2005-2014 гг. на стационарном обследовании и лечении в отделении детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Детей грудного возраста было 2, от 1-го года до 3-х лет - 2, от 3-х до 7 лет - 6, школьного возраста -28. Девочек было 15, мальчиков - 23. 10 пациентов поступили с диагнозом острого калькулезного холецистита, 28 -острого аппендицита.
Согласно современным данным, почти в половине случаев (до 45%) ЖКБ у детей асимптоматична, то есть камни являются «молчащими» и диагностируются случайно при ультразвуковом сканировании.
Основные жалобы, предъявлямые пациентами, свидетельствуют о нарушении пищеварения в различных отделах ЖКТ: тяжесть в области желудка и правом подреберье, чувство горечи во рту, изжога, отрыжка воздухом, непереносимость жирной пищи, неустойчивый стул, метеоризм, у дошкольников - во время или сразу после еды позывы на дефекацию (синдром «проскальзывания»). При этом аппетит у детей не меняется, его снижение возможного только в периоды обострения.
Комплексный подход к лечению желчнокаменной болезни у детей
У некоторых детей болевой синдром по характеру клинических проявлений типа «острый живот» напоминает желчную колику. Боли в животе, стадия клинической манифестации характеризуются появлением острых или тупых абдоминальных болей различной интенсивности. По локализации преобладают боли в эпигастральной области, пилородуоденальной зоне, в области пупка, правом подреберье. При детальном сборе анамнеза можно выявить некоторые возрастные закономерности болевого синдрома.
Так, дети дошкольного и младшего школьного возраста чаще жалуются на боли вокруг пупка или по всему животу. Дети среднего школьного возраста периодически предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Типичные для взрослых людей с холелитиазом боли в правом подреберье выявляются в основном у детей старшего и среднего школьного возраста.
Определенное значение в развитии клинической картины при ЖКБ у детей имеет подвижность камней в полости пузыря. В частности, дети с большими неподвижными конкрементами чаще предъявляют жалобы на ноющие боли в правом верхнем квадранте живота. Подвижные (флотирующие) конкременты могут стать причиной возникновения острых болей неопределенной локализации.
Лабораторные методы диагностики не являются решающими в постановке диагноза ЖКБ у детей. Некоторое значение может иметь повышенный уровень в крови маркеров холестаза, содержание триглицеридов, концентрация общих липидов при этом может несколько снижаться.
По нашему мнению, обследование больных с камнями желчного пузыря до операции должно быть направлено не только на установление диагноза, но и на определение вероятного объема и характера оперативного вмешательства. В нашей клинике, помимо общеклинических методов, оно включает ультразвуковое исследование (УЗИ) и по показаниям - МРТ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ). ЭРХПГ выполнялась детям старше 2 лет, что продиктовано их антропометрическими данными и диаметром рабочей части дуоденоскопа (рис. 1-3).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные обследованы по утвержденным стандартам. При изучении результатов общеклинического обследования только у 6 детей имела место умеренная били-рубинемия с механической желтухой, у 2 пациентов - с клиникой холангита, у 2 - с картиной перитонита. Общий анализ крови, как правило, без существенных сдвигов.
УЗИ желчевыводящей системы выполнено всем детям с высокой информативностью. Оно по праву считается скрининговым в диагностике ЖКБ как у детей, так и у взрослых. Чувствительность его при локализации камней в желчном пузыре превышает 97%, а при наличии акустической тени достигает 99%.
На эхограммах конкременты желчного пузыря представляют собой ярко выраженные гиперэхогенные включения разной формы и размера. Обычно в силу тяжести камень располагается у задней стенки пузыря, но может и «плавать», если в его составе присутствует большое количество холестерина или газ.
Рис. 1. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре, одиночный конкремент желчного пузыря, дающий четкую теневую дорожку.
И-ЕЭВАЕУАБ. ОЕТ/Н Р 015У Е-3?щ
ЙБВ оенЕИМАВьамет 30Р5Е 3000 0 752
2Й0 4.5 Ш-З 2ВВх0 Б# 1/1 М5А4
2014,'В9/30 09:32:52
й Э
1.00 X А1ШВ_№гИэ1_.Т №:1000 Ь: 500
Рис. 2. МРТ-признаки конкрементов в желчном пузыре.
ЗОМНСР - 1
зда&Р 15.42
7
Рис. 3. ЭРХПГ.
6
Вестник экстренной медицины, 2015, № 2
Х.А. Акилов, Ш.Я. Асадов, Х.Н. Матякубов, Э.А. Ли
МР-холангиография позволяет достоверно диагностировать поражения желчного пузыря и желчевыво-дящих путей, включая наличие конкрементов (камней), аномалии и стриктуры желчных протоков, склерозирую-щий холангит и др.
ЭРХПГ играет решающую роль в диагностике патологии желчевыводящих путей (чувствительность метода составляет 95%). Она включает два этапа исследования - гастродуоденоскопию и прямое контрастирование желчных протоков, которые при необходимости могут быть дополнены эндоскопической папиллосфинктеро-томией и холедохолитоэкстракцией.
ЭРПХГ выполнена у 2 пациентов: у 1 - первично, у второго через 6 лет. Ребенок поступил повторно с множественным холедохолитиазом (камни внутри- и внепе-ченочных желчных протоков).
В зависимости от размера и локализации камней желчного пузыря пациентам выполнялись различные варианты консервативного и оперативного лечения.
Медикаментозное лечение проведено у 15 больных при соблюдении следующих условий: 1) обнаружение у ребенка «мягких», рентгенонегативных камней (камня);
2) диаметр их не должен превышать 10 мм;
3) пузырная локализация камней;
4) при наличии мелких камней они не должны занимать более половины объема желчного пузыря (рис. 4).
Хирургические методы лечения холелитиаза по-прежнему являются альтернативными. Их можно разделить на две группы:
Рис. 4. Макропрепарат. Множественные камни желчного пузыря.
1. Щадящие, к которым относятся эндоскопические вмешательства (лапароскопические, ЭРПГ и ЭПСТ);
2. Операции, требующие стандартной лапаротомии. При неосложненных формах острого калькулезного
холецистита выполнена лапароскопическая холецистэк-томия (10), у одного больного - после эндоскопической холедохолитоэкстракции.
Стандартная холецистэктомия (лапаротомная) осуществлена у 11 пациентов (холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит. Острый холецистит в сроках более 72 ч от начала заболевание).
Таким образом, УЗИ, оставаясь «золотым стандартом» в определении конкрементов в желчном пузыре, позволяет также определить косвенные признаки холе-дохолитиаза. Что касается наличия прямых признаков холедохолитиаза (определение конкремента в желчных протоках), то здесь более информативной является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия, которая одновременно служит и лечебной манипуляцией.
При уточненном диагнозе ЖКБ операцией выбора должна быть лапароскопическая холецистэктомия. Тра -диционная лапаротомная холецистэктомия должна выполняться только при наличии индивидуальных показаний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение ЖКБ у детей Клин хир 1989; 6: 45-47.
2. Блинов В.Ю. Лапароскопическая холецистолито-томия и чресфиссуральная эндоскопическая санация желчного пузыря, как метод лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска. Дис. канд. мед. наук. М 1990, 123.
3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия 1993; 6: 34-39.
4. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Лечение детей с желчнокаменой болезнью (Лекция). Рос вестн пе-ринатол и педиатр 2000; 2.
5. Калужских В.В. Отдаленные результаты органо-сохраняющей операции при хроническом кальку-лезном холецистите. Хирургия 1994; 1: 18-20.
6. Карей М. Патогенез желчнокаменной болезни. Новые направления в гепатологии. Фальк-симпозиум. СПб 1996; 23-24.
7. Луцевич О.3. Лапароскопическая холецистэкто-
мия. М 1993; 57-64.
8. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. и др. Современные нехирургические методы лечения желчнокаменной болезни. Клиническая фармакология и клиническая медицина. 1996; 16-20.
9. Харитонова Л.А. Алгоритм наблюдения за детьми
с желчнокаменной болезнью. Гастробюллетень 2001; 4: 238-241.
Контакт: Асадов Ш.Я. Отделение хирургии детского возраста. E-mail: [email protected] Тел.: +998909254902
