CC BY
112310. Лагузен Х. Способы излечения заикания - СПб., 1938.
11. Левина Р.Е. Пути изучения и преодоления заикания у детей // Спец. школа. - М., 1966. - Вып. 4 (120).
12. Логопедия / под ред. Волковой Г.А. - 2004.
13. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Щугарева Л.М. Заикание неврология или логопедия. - СПб., 2005.
14. Лохов М.И., Фесенко Ю.А. «Коррекция заикания и других речевых расстройств детского возраста». - СПб., 2010.
15. Миссуловин Л.Я. Лечение заикания. - Л., 1988.
16. Миссуловин Л.Я. Патоморфоз заикания. Изменение картины возникновения и течения заикания, особенности коррекционной работы: учеб. пособие. -СПб.: Союз, 2002.
17. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л., 1960.
18. Основы теории и практики логопедии / под ред. Р.Е. Левиной. - М.: Просвещение, 1968.
19. Парамонова Л.Г. О заикании: профилактика и преодоление недуга. -СПб.: Детство Пресс, 2007.
20. Правдина О.В. Логопедия. - М., 1973.
21. Рау Е.Ф. О заикании детей дошкольного возраста: советы родителям. - М., 1964.
22. Селиверстов В.И. Заикание у детей. - М., 1979.
23. Свядощ А.М. Неврозы: 3-е изд. - М., 1982.
24. Сикорский И.А. О заикании. - М., 1889.
25. Флоренская Ю.А. Клиника и терапия нарушений речи. - М., 1949.
26. Хватцев М.Е. Дефекты речи. - М.-Л., 1930.
27. Хватцев М.Е. Логопедия. - М., 1959.
28. Шкловский В.М. Комплексная система логопедических занятий и психотерапии при логоневрозах. - Л., 1966.
29. Шкловский В.М. Заикаиние: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л., 1975.
30. Шкловский В.М. Психотерапия в комплексной системе лечения заикания // Руководство по психотерапии. - Ташкент, 1979.
31. Шкловский В.М. Заикание. - М., 1994.
32. Froeschels E. Stuttering and Psychotherapy // Folia fhoniatr. 1953. 3.1.
33. Gutsman A. Das Stottern Rine Monographie fur Aerste Padagogen und Re-horden. - Frankfurt, 1898.
34. Sheechan J. Conflict theory of stuttering. In Eisenson J. (ed.), Stuttering// A Symposium. - New York, 1958.
35. Webster R.L. Empirical considerations regarding stuttering therapy// Gregory H.H. (ed.) Controversiea About Stattering: Therapy. - Baitimore, 1979.
Ю. А. Фесенко, М. И. Лохов
Комплексный подход к лечению и коррекции заикания
Более чем 20-летний опыт лечения нами заикания и других речевых расстройств (около 2000 детей и подростков) позволяет утверждать, что заикание - это, прежде всего, неврологическое заболевание, связанное с резидуальным поражением головного мозга, и нарушенным на этой основе взаимодействием между
16
структурами мозга, обеспечивающими речевые процессы. Внешние причины, выявляющие нарушения структурного взаимодействия, могут быть самыми разнообразными: от патологии перинатального периода развития, соматических заболеваний до эмоциональных стрессов и связанных с ними психических травм. Поэтому заикание - заболевание, которое требует серьезного лечения с применением всех известных в неврологии методов (от психофармакологических до психотерапевтических). Применение лишь чисто дидактических (логопедических) способов коррекции - путь к хронизации патологического процесса и развитию личностных патологических образований у страдающего этой патологией. Если говорить точнее, то заикание - сложная медико-психолого-педагогическая проблема, которую без истинно комплексного воздействия (логопедического, психологического и медицинского) решить практически невозможно.
Итак, признавая главенство неврологии, мы, ратуя за комплексные методы лечения, отдаем должное и логопедическим методам, которые должны применяться на фоне соответственно измененного взаимодействия структур головного мозга. Необходимо отметить, что впервые патологию и изменения такого взаимодействия в реальном масштабе времени стало возможным наблюдать с помощью компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ, разработанного в тесном контакте со специалистами по электронике и программистами, и широко нами используемого в течение полутора десятков лет. Впервые стало возможным реально увидеть, что же такое ала-лия, задержка речевого развития, заикание и другие речевые проблемы, в контексте нарушений межструктурных взаимодействий в коре головного мозга и на фоне различных мозговых патологий (например, нарушений кровотока, внутричерепного давления, минимальных дисфункций мозга и т. п.). Стало возможным разработать новые методы лечения под контролем компьютерной эЭг, такие как управляемая психофармакология, методы биологической обратной связи, ритмические воздействия на темп речи больного и другие, применяемые ранее разрозненно и вслепую.
Новый комплексный способ лечения заикания подробно описан в нескольких книгах авторов статьи (Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2000; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Щугарева Л.М., 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А, 2010, 2011). В них проведено сравнение с другими известными методами коррекции этого страдания, приведены обширные литературные данные по нейрофизиологии и нейропсихологии речи, подробно рассмотрен онтогенез речевых функций как важнейший этап в развитии речевых патологий и пограничных психических расстройств в детском возрасте. Авторами на основе известных и новых методик психологического тестирования сделан обобщающий анализ особенностей личности больных заиканием.
17
Ими также приведены новые психологические методики, разработанные на основе исследований известных отечественных психологов Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, тестирования памяти и опосредствованного запоминания.
Применяемая в нашей практике новая методика лечения заикания опирается в основном на использование резервов мозга, его не реализованных гибких связей с целью создания новой доминантной структуры в противовес существующей - патологической. Важно подчеркнуть, что все примененные воздействия проводятся под строгим объективным контролем компьютерного ЭЭГ-анализа для каждого больного.
Психофармакологическая коррекция. Опираясь на воздействия, использующие активизацию резервов мозга и его механизмы саморегуляции, мы активно используем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые включают резервные нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов. Основной критерий истинных ноотропных средств - избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Стимуляция резервов головного мозга ноотропами заключается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под действием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфа- и бета-ритмической активности. Из всей обширной группы ноотропных средств мы отдаем предпочтение пантокальцину.
Адаптивное биоуправление. Фармакологические виды воздействий, используемые нами, являются, говоря по сути, подготовительными. Включая резервы мозга и подавляя пароксизмальную активность, они создают необходимый фон в работе мозга для наиболее эффективного использования механизмов саморегуляции - адаптивного биоуправления. В качестве обратной связи используются звуковые и световые сигналы на частотах, кратных основной активности мозга, которая определяется на основании кросскорреляционного и спектрального анализа ЭЭГ данного больного. Звуковые сигналы навязываются непрерывно с помощью портативного карманного метронома. Сигналы могут подаваться как через портативные наушники, так и через малогабаритный динамик, встроенный в метроном. Световые сигналы используются кратковременно (не более 30-40 мин) на сеансах психотерапии. При групповых сеансах используется усредненная по всей группе частота обратной связи.
Главной целью использования биологической обратной связи (biofeedback) для лечения заикания и других пограничных психических расстройств является получение усиления мощности ЭЭГ в диапазоне бета-ритма (12-16 или 16-25 Гц) при одновременном ослаблении мощности ЭЭГ в диапазоне тета-ритма (4-8 Гц). Метод биологической обратной связи применяется нами вместе с фарма-
18
кологической коррекцией, усиливает ее результаты и позволяет сократить длительность применения фармакологических препаратов.
Особое место, если не основное, в комплексном способе лечения, занимает психотерапия, что естественно для любых невротических, психосоматических и неврозоподобных расстройств.
Индивидуальная психотерапия. Основываясь на рациональной патогенетической психотерапии, которая в нашем методе лечения является базисной, мы широко и охотно применяем элементы практически всех прочих методов психотерапии в индивидуальной работе с пациентом. Использование приемов рациональной психотерапии (детские психотерапевты называют ее «разъясняющей» психотерапией) уже при первой беседе врача с пациентом позволяет установить необходимый психологический контакт, сформировать у пациента представление о сущности заболевания и его симптомов, возможностях избавления от них. В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение. Обобщая, отметим, что в индивидуальной психотерапии ребенка с нарушениями речи нами в основном используются убеждение, игровая психотерапия, терапия рисунком (психотерапия с помощью изобразительного творчества), внушение, самовнушение и аутогенная тренировка.
Гипносуггестивная психотерапия. Гипносуггестия проводится в группе (8-10 человек), причем в специально выделенные для сеансов дни (1 раз в неделю), в количестве 8-10-12 сеансов на курс. Следование принципу гомогенности группы обязательно, так как формулы гипнотического внушения отличаются по содержанию, отражающего патогенетический механизм заболевания.
Игровая психотерапия. Как в индивидуальной, так и в групповой психотерапии мы используем сказки или (для детей старшего возраста) тематические рассказы. На начальных стадиях, особенно в группе используются простые народные сказки. Например, «Курочка ряба», «Колобок», «Репка» и др. Несмотря на внешнюю простоту, они содержат интересные идеи, которые можно обсуждать в группе и которые дают материал для психотерапии. Например, известная сказка «Курочка ряба» дает повод для обсуждения стереотипов поведения человека (раз есть яйцо, то его почему-то нужно разбить), о неосуществленной мечте (свалилось им богатство, а они сами его разбили), о сострадании и т. п. Далее можно рассказывать и обсуждать более сложные сказки или мифы (например, мифы Древней Греции, библейские сюжеты и т. д.). Наконец, при соответствующей подготовке, можно давать задание больным (или их родителям) самим сочинить сказку. Хорошим подспорьем как для психотерапевта, так и для родителей и самих больных может
19
служить недавно изданное пособие по сказкотерапии (Зинкевич-Евстигнеева Т.Д., 2000).
Тему сказки мы обычно задаем каждому больному индивидуально. Однако часто используем и общую тематику для всей группы. Используя сказки и мифы, мы можем воздействовать на реальный жизненный опыт пациента и на сферу его бессознательных архетипов, что часто имеет решающее значение для изменения нарушенного взаимодействия между структурами головного мозга.
Системный подход к групповой и семейной психотерапии. Под ним подразумевается комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии - оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в улучшении исходов любого пограничного психического расстройства не вызывает сомнений. Восстановление функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов являются основой семейной психотерапии.
Хотя индивидуальная психотерапия проводится фактически с момента знакомства с пациентом в процессе обследования, ее отделение от семейной психотерапии в нашей работе является чисто условным, так как на обследование ребенок приходит с одним из родителей, а иногда вместе с ребенком приходит вся семья. Лечить ребенка вне семьи практически невозможно. Психотерапевт может заниматься индивидуально с ребенком, но в план и цели таких занятий необходимо посвящать родителей. Это позволяет давать им домашние задания, а главное - делает их соучастниками лечебного процесса.
На фоне проводимой системной терапии, описанной выше, необходимо сразу начинать речевую (логопедическую) работу - создавать соответствующую языковую среду, которая в силу развитой подражательной способности ребенка возвращает его на ранний этап речевого развития (онтогенеза). С этой целью все окружающие ребенка лица должны говорить с ним и между собой в его присутствии ритмизованной слоговой речью под ритм метронома 80-90 ударов в минуту. Под каждый удар метронома произносится один слог. При этом необходимо обратить внимание на растягивание гласных звуков таким образом, чтобы при произнесении следующего гласного внутри как бы звучал предыдущий гласный звук. Паузы (грамматические или смысловые) должны иметь длительность не менее 2-3 ударов метронома. Все происходит таким же образом, как в случае проговаривания ребенком первых слов: ма-ма, па-па и т. д. Слоговая речь требует нескольких дней упорной тренировки родителей и других взрослых, окружающих ребенка, но результаты окупают затраченные усилия.
20
Комплексный способ, применяемый нами, основан на объективном психофизиологическом обследовании больного, базируется на активном использовании собственных резервов головного мозга, на способности его к саморегуляции, обладает самой высокой эффективностью лечения и самым низким количеством рецидивов (количество полных реабилитаций и значительных улучшений речи у детей составляет 90 %, у подростков - 80 %; рецидивы при ка-тамнезе 1-3 года - 10-15 % и 15-20 % соответственно).
Важно, что основанием для заключения об окончательной реабилитации служит не только устранение основного дефекта речи, но и положительная динамика ЭЭГ, до их полной нормализации (наличие трех электроэнцефалограмм с нормальными показателями биоэлектрической активности, проведенных через полгода в течение полутора лет). На этом заключительном этапе реабилитации проводятся логопедические занятия на основе слоговой речи и регулярные психокоррекционные мероприятия.
N. Hogner
Beeintrachtigungen der Lebensqualitat bei taubblinden Personen mit Usher-Syndrom
1. Das Usher-Syndrom
Das Usher-Syndrom stellt mit ca. 50 % aller Falle die Hauptursache von Taubblindheit dar. Es handelt es sich um eine genetisch bedingte Kombination aus einer Innenohrschadigung und der fortschreitenden Netzhauterkrankung Retinopathia pigmentosa (im Folgenden RP).
Nach dem Schweregrad des Horverlusts konnen insgesamt drei Typen unterschieden werden. Wahrend bei USH1 eine Gehorlosigkeit vorliegt, sind die USH2-Betroffenen schwerhorig. Bei USH3 besteht ein fortschreitender Horverlust.
Die RP fuhrt zunachst zu einer Nachtblindheit mit verlangsamter Hell-Dunkel-Adaptation in der Kindheit. Im weiteren Verlauf entwickeln sich Gesichtsfeldeinengungen von auften nach innen, so dass sich das Gesichtsfeld auf einen kleinen zentralen Sehrest verringert („Tunnelblick“). Weitere Symptome sind Blendempfindlichkeit, Storungen des Kontrast- und Farbsehens und reduzierte zentrale Sehscharfe, was schlieftlich zur Erblindung fuhren kann.
Das Usher-Syndrom ist eine seltene Erkrankung. Die Pravalenz wird weltweit auf 3 bis 6 von 100.000 Personen geschatzt. In Deutschland durchgefuhrte epidemiologische Studien zeigen eine Haufigkeit von ca. 6,2 Betroffenen auf 100.000 Einwohner, was etwa 5.000 Personen mit
21
