CC BY
26
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
УДК 616.71-018.46-002(075.8) DOI 10.21685/2072-3032-2019-4-4
А. Б. Зайцев, С. В. Баранов, Ю. В. Толмосов
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
Аннотация.
Актуальность и цели. По данным Всемирной организации здравоохранения, от 50 до 78 % людей, страдающих хроническим остеомиелитом различной этиологии и локализации, находятся в трудоспособном возрасте. Каждый второй пациент выходит на инвалидность в связи с поздней или недостаточно квалифицированной медицинской помощью, а также упорностью течения болезни. Цель работы - создание патогенетически обоснованного алгоритмизированного подхода к хирургическому методу лечения больных с полостными формами остеомиелита.
Материалы и методы. Объектом исследования явились 116 больных хроническим остеомиелитом различной локализации в возрасте от 17 до 73 лет. Для изучения особенностей течения и локализации гнойного процесса использовали клинический, рентгенологический, клинико-лабораторный и микробиологический методы.
Результаты. Для оценки результатов лечения выделяли основные признаки: купирование воспаления и восстановление функции (опорности). Применение комплексного патогенетического подхода к хирургическому лечению больных хроническим остеомиелитом позволило добиться хороших и удовлетворительных результатов у 56,2 % пациентов.
Выводы. Ведущую роль в патогенезе остеомиелита играет костная полость -хроническая костно-мягкотканная рана, поэтому комплексный подход к лечению включает: радикальную обработку, активное дренирование, пластику кости и дефекта покровных тканей, иммобилизацию, антибиотикотерапию.
Ключевые слова: остеомиелит, костная полость, остеопластика
A. B. Zaytsev, S. V. Baranov, Yu. V. Tolmosov
INTEGRATED APPROACH TO TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC OSTEOMYELITIS
Abstract.
Background. According to WHO data from 50 % to 78 % of the people having chronic osteomyelitis of various etiology and localization are in working-age. Every
© Зайцев А. Б., Баранов С. В., Толмосов Ю. В., 2019. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
second patient reaches disability in connection with the late or insufficiently qualified medical care, and also persistence of disease. The work purpose - creation pathogenetic reasonable algorithmic approach to a surgical method of treatment of patients with band forms of osteomyelitis.
Materials and methods. Object of a research were 116 patients with chronic osteomyelitis of various localization aged from 17 to 73. Clinical, radiological, kliniko-laboratony and microbiological methods were used for features studying of current and localization of purulent process.
Results. For assessment of treatment results marked out the main signs: stopping of inflammation and restoration of function (opornost). Use of an integrated pathogenetic approach to surgical treatment of patients with chronic osteomyelitis allowed to achieve good and satisfactory results at 56.2 % of patients.
Conclusions. The leading role in a pathogeny of osteomyelitis is played by a bone cavity - chronic bone softtisue a wound therefore an integrated approach to treatment includes: radical processing, active drainage, plasticity of a bone and defect of cover fabrics, immobilization, and antibiotic treatment.
Keywords: osteomyelitis, bone cavity, osteolasty.
Введение
Несмотря на достижения современной хирургии, проблема лечения остеомиелита остается актуальной. Увеличение числа больных остеомиелитом обусловлено характером изменившейся травмы за счет преобладания множественных и сочетанных повреждений, в том числе полученных при боевых действиях [1]. Лечение таких больных представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку 78 % больных составляют лица трудоспособного возраста, а процент инвалидности достигает 90 % [2, 3].
Патогенетическое лечение остеомиелита основано на замещении остеомиелитических полостей, методы которого многообразны.
Наиболее часто используется мышечный лоскут на питающей ножке. Развитие микрохирургических технологий расширило возможности по замещению обширных дефектов мышечным комплексом с сосудистым анастомозом путем устранения глубоких полостей практически любых размеров и локализации [4]. Однако сложные микрохирургические вмешательства применяются исключительно в специализированных центрах и клиниках [5].
Под биопломбами в современной литературе подразумевают различные органические и неорганические вещества, вводимые в костную полость. Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие сосудистых и нервных связей импланта со стенкой полости [6]. Наибольшую распространенность получили препараты на основе гидроксидапатита и коллагена: «Колапол», «Оссакол», «Остеоматрикс», «ОСТИМ-100» и др. Основным достоинством материала является то, что по химическому составу он идентичен минеральной составляющей костной ткани и обладает остеокондуктивно-стью, способностью резорбироваться и утилизироваться организмом, стимулировать репаративные процессы в кости [7]. Одним из таких имплантатов является ЛитАр - препарат, которому мы отдаем предпочтение.
Анализ профильной литературы указывает, что разработка методов и материалов замещения остаточных костных полостей является предметом научных дискуссий [8-10]. Все это послужило основанием для проведения исследования.
Цель исследования: создание патогенетически обоснованного алгоритмизированного подхода к хирургическому методу лечения больных с полостными формами остеомиелита.
Методы обследования больных: для изучения особенностей течения и локализации гнойного процесса использовали клинический, рентгенологический, клинико-лабораторный, микробиологический и статистический методы исследования.
В исследование включены 116 больных хроническим остеомиелитом различной локализации в возрасте от 17 до73 лет, находящихся на лечении в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии с 2006 по 2009 гг., а также городской больницы Нижнего Новгорода № 33 в период с 2009 по 2019 г. Мужчин было 85, женщин - 31, из них 85 % (99) больных были в трудоспособном возрасте от 18 до 60 лет.
Длительность заболевания составляла от полугода до 12 лет, причем больше года лечились 59 больных (51 %).
Характер остеомиелитического процесса и его локализация представлены в табл. 1.
Таблица 1
Характер и локализация гнойного процесса у больных остеомиелитом
Форма Стопа Голень Бедро Плечо Всего Процент
Травматический 7 68 1 76 65,5
Огнестрельный 2 2 1,7
Послеоперационный 2 21 1 2 26 22,4
Нейропатический 11 11 9,5
Гематогенный 1 1 0,9
Итого 20 92 2 2 116 100
При поступлении преобладали функциональные нарушения - хромота или полное отсутствие опорности конечности, а также местные анатомические изменения: функционирующие свищевые ходы, длительно незаживающие раны, остеомиелитические язвы на фоне обширной грубой рубцовой деформации мягких тканей (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика дефекта мягких тканей
Форма Стопа Голень Бедро Плечо Всего Процент
Длительно незаживающая гнойная рана 4 24 28 24,1
Остеомиелитическая язва 3 21 24 20,7
Свищевой ход 13 47 2 2 64 55,2
Итого 20 92 2 2 116 100
При бактериологическом обследовании наиболее часто высевались
Staphylococcus aureus (36,1 %), Staphylococcus epidermidis (15,2 %) и Entero-coccus Faecalis (15,2 %), а также их комбинации.
Основные клинические показатели крови у пациентов при поступлении редко отклонялись от нормы. Лейкоцитоз 8-15*109/л и увеличение скорости оседания эритроцитов до 10-19 мм/ч свидетельствовали об активности воспалительного процесса. Особенностями биохимических показателей явились повышение С-реактивного белка, снижение общего белка и щелочной фосфа-тазы.
При клинико-рентгенологическом анализе остеомиелитического очага использовали классификацию остаточных полостей Т. Я. Арьева [11] в современной модификации А. Б. Зайцева [8]: I тип - у 21 больного полость возникла в результате прямой травмы с потерей костной ткани (18,1 %). II тип встречался у 31 больного - костные полости, стенки которых составляли приросшие фрагменты (26,7 %). Такие полости чаще располагаются в области костного дефекта, преимущественно на диафизах, а также в стороне от основных фрагментов. К III типу относили полости, образованные избыточными мозольными массами (12,1 %). Они встречались сравнительно редко -у 14 больных. Полости, образовавшиеся в результате оперативного вмешательства (серии вмешательств), у 50 больных на костях относили к IV типу. Преобладание полостей IV типа в 43,1 % было обусловлено многообразием неполноценного оперативного пособия на предыдущих этапах оказания помощи.
Активная хирургическая тактика лечения больных хроническим остеомиелитом включала:
1) радикальную хирургическую обработку остеомиелитического очага;
2) замещение сформировавшегося дефекта кости;
3) восстановление целостности кожных покровов;
4) дренирование послеоперационной раны;
5) стабильную фиксацию сегмента или всей конечности;
6) антибиотикотерапию.
Патогенетический подход к осуществлению тактики потребовал выделения основных этапов.
Дохирургический этап. Особое внимание уделялось подготовке кожных покровов у больных с паратравматической экземой (38 %), для чего проводились консервативное и местное открытое лечение озоно-кислородной смесью.
Этап санации очага остеомиелита. Хирургическая обработка очага остеомиелита включала: удаление металлоконструкций и фиксаторов, патологических грануляций и секвестров, иссечение свищевых ходов, вскрытие гнойных затеков. Если костный участок остеонекроза оказывался связанным с основным массивом здоровой кости, то производили пошаговую экономную резекцию кости по 0,5-1,0 см до капиллярного кровотечения из здоровых тканей. Это позволило минимально травмировать кость. Выполняли ре-канализацию костномозгового канала. Стенки сформированной остаточной костной полости обрабатывали фрезами на минимальных оборотах дрели. Рану промывали антисептиками, осуществляли гемостаз. В зависимости от выраженности воспалительного процесса рану старались ушить наглухо с оставлением дренажной ПВХ-трубки. На этом санирующий этап считали завершенным.
При умеренной активности нагноения в кости и мягких тканях рекон-структивно-пластический этап осуществляли одновременно с санацией.
Этап реконструкции. На этом этапе достигалось восстановление анатомической целостности сегмента: устранение кортикальных дефектов кости путем первичной пластики остаточных костных полостей, восстановления целостности покровных тканей.
Противопоказания к первичной остеопластике возникали в случаях значительной величины костной полости при относительном недостатке мягких тканей, что характерно для локализации очага в нижней трети голени и на стопе.
Небольшие полости (10-15 см3) 1-11 типов замещены аутокостью (21) и деминерализованным костным матриксом (ДКМ), обработанным озоном (11). Для аутопластики брали костный трансплантат из гребня подвздошной кости с помощью разработанного авторского устройства (Заявка на патент РФ № 2019108224). Деминерализованный костный матрикс получали из трупной кости с последующим ее измельчением и консервацией в 20 % растворе мочевины, отмыванием и обработкой озонированным раствором в концентрации 5 мг/л.
Для заполнения полостей больших размеров Ш-1У типов (20-30 см3) использовали мышечный лоскут на питающей ножке (25) и брефопластику (9), для которой использовали трансплантанты, полученные от 22-24 недельных плодов.
В клинике ведущее место (43,1 %) занимали препараты коллагена, синтезированные на основе гидроксиапатита, метод применен 50 больным. Показанием к использованию минеральных пломб - пластике ЛитАром (39) и кол-лапаном (11) - служило наличие у пациента преимущественно полости IV типа больших размеров (30-50 см3) с локализацией в эпифизе или ме-таэпифизе с хорошим капиллярным кровотечением из стенки, максимально сохраненной надкостницей, возможностью герметичного укрытия пломбированной раны рубцово-кожными тканями (табл. 3).
Таблица 3
Остеопластика с использованием различных методов замещения остаточных полостей
Препарат Стопа Голень Бедро Плечо Всего Процент
Литар 16 19 2 2 39 33,6
Коллапан 11 11 9,5
Аутокость 1 20 21 18,1
Деминерализованный костный матрикс + озон 11 11 9,5
Пластика мышечным лоскутом 3 22 25 21,5
Брефопластика 9 9 7,8
Итого 20 92 2 2 116 100
В послеоперационном периоде практически у всех пациентов отмечалась длительная перестройка минеральных пломб с функционированием свищевых ходов и вялым заживлением операционной раны. Особенностью ведения является то, что в послеоперационном периоде не всегда возможно
ориентироваться на данные рентгеновского обследования, поскольку полной перестройки препарата в кость так и не происходит. Повторные хирургические вмешательства у пациентов, перенесших в анамнезе пластику полости ЛитАром, подтвердили замещение пломбированной полости плотным соединительнотканным рубцом, интимно спаянным со стенкой полости, что является свидетельством несомненного достижения тактической цели пломбировки. При попытках отслоения таких рубцов от кости отмечено хорошее кровотечение.
Клинический пример. Больной В. (69 лет) поступил в отделение гнойной хирургии городской больницы Нижнего Новгорода № 33 с жалобами на боли в правой голени, наличие остеомиелитической язвы в области верхней трети.
В анамнезе: интрамедуллярный остеосинтез костей голени в 2013 г. Течение осложнилось остеомиелитом с обострениями 1-2 раза в год. Нынешнее обострение началось остро с появления болей при ходьбе, гнойного отделяемого из остеомиелитической язвы.
Status localis: абсолютное укорочение правой голени 6 см. Хромота, пользуется тростью и индивидуальной ортопедической обувью. Голень гипе-ремирована, незначительно отечна, язва в/з размером 1,0*1,5 см, выступает секвестр, отделяемое гнойное (рис. 1). Паратравматическая экзема голени с площадью 80 см2. Контрактура коленного сустава I ст. Пульсация a. dorsalis pedis сохранена. На рентгенограммах неправильно сросшийся перелом правой большеберцовой и малоберцовой костей, наличие секвестра в секве-стральной коробке в верхней трети большеберцовой кости (рис. 2).
Рис. 1. Внешний вид сегмента Рис. 2. Рентгенограмма пациента В.
при поступлении при поступлении
Диагноз при поступлении: хронический травматический остеомиелит правой голени. Неправильно сросшийся перелом правой большеберцовой кости с укорочением 6 см. Экзема. Предоперационная подготовка: локальная
озонотерапия голени 3 дня. Результат - стихание экземы. Операция: остео-некросеквестрэктомия правой голени. Пластика остаточной полости Лита-ром. Доступ к очагу остеомиелита: полость 3,0*2,5*1,5 см. Удален секвестр размером 3,0*2,0*1,0 (рис. 3). Секвестральная коробка обработана долотом и фрезой до появления «кровяной росы». Замещение сформировавшегося дефекта ЛитАром. Мобилизация краев раны с наложением наводящих швов. Гипсовая иммобилизация 14 дней. Послеоперационное течение: рана зажила по типу вторичного натяжения к 28-м сут (рис. 4).
Рис. 3. Секвестр размером 3,0*2,0*1,0 Рис. 4. Вид послеоперационной раны
Опорность восстановлена: ходит с опорой на ногу с использованием трости. Рекомендована ортопедическая обувь.
Результаты комплексного хирургического лечения больных остеомиелитом
Результаты лечения оценивали по основным признакам: купирование воспаления и восстановление функции (опорности).
К хорошим результатам относили: восстановление функции (опорно-сти), купирование остеомиелитического процесса. Удовлетворительными результатами считали: восстановление функции, стихание активного воспаления с функционирующим свищевым ходом со слизистым отделяемым в незначительном количестве. Неудовлетворительный результат: функция не восстановлена, имеется функционирующий свищевой ход до полости либо остеомиелитическая язва, дном которой является кость.
Ближайшие результаты комплексного лечения больных хроническим остеомиелитом прослежены у 116 больных. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет изучены у 89 пациентов (табл. 4).
Причинами неудовлетворительных результатов в 39 случаях хирургического лечения с образованием свищевых ходов (25) и остеомиелитических язв (14) послужили: неполноценная хирургическая обработка (43 %), несостоятельность остеопластического материала (19 %), прорезание швов в
условиях рубцового перерождения (16 %), ранняя осевая нагрузка на поврежденный сегмент (13 %), неэффективность активного дренирования (9 %).
Таблица 4
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных
Результат Плечо Бедро Голень Стопа Всего Процент
Б. О. Б. Б. О. Б. О. Б. О. Б. О.
Хороший 1 35 15 16 2 52 17 44,8 19,1
Удовлетворительный 1 1 1 33 27 1 5 36 33 31,1 37,1
Неудовлетворительный 1 24 32 3 7 28 39 24,1 43,8
Итого 2 1 2 92 74 20 14 116 89 100 %
Наличие длительно функционирующих свищевых ходов объясняется упорностью течения остеомиелитического процесса в остаточных полостях. Профилактикой инфицирования препарата служат более продолжительное замачивание препарата на операции, введение антибактериальных препаратов повышенной концентрации, что значительно эффективнее штатных имплан-тов, насыщенных антибиотиками.
Таким образом, применение комплексного патогенетического подхода к хирургическому лечению больных хроническим остеомиелитом позволило добиться хороших и удовлетворительных результатов у 56,2 % пациентов.
Заключение
Патогенетический подход в лечении хронического остеомиелита заключается в дифференцированном сочетании санирующего этапа с осуществлением первичных и ранних реконструктивных операций с одномоментным либо этапным замещением образовавшихся полостей различными способами. Однозначно принимаем мнение М. В. Гринева [12], согласно которому при различных видах пластики остаточных костных полостей характер и сроки заживления раны, стихания воспалительного процесса практически одинаковые. Восстановление анатомической целостности кости - сращение переломов, ложных суставов, замещение остаточных полостей является основным условием восстановления функции пораженного сегмента.
Суть хронического остеомиелита - наличие длительно незаживающей костной раны вне зависимости от формы остеомиелита, локализации дефекта.
Остеомиелитическая полость характеризуется одновременным существованием всех фаз раневого процесса, следовательно, лечение должно быть комплексным и включать санирующий этап и этап реконструкции.
Цель патогенетического лечения хронического остеомиелита - восстановление функции поврежденного сегмента путем восстановления его анатомической целостности: сращение переломов, ложных суставов, замещение остаточных полостей.
Библиографический список
1. Юркевич, В. В. Применение микрохирургических аутотрансплантаций в лечении остеомиелита костей стопы и дистальной трети голени / В. В. Юркевич, А. В. Пекшев // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - № 9 (3). - С. 66-70.
2. Амирасланов, Ю. А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю. А. Амирасланов, А. М. Светухин, И. В. Борисов, А. А. Ушаков // Хирургия. -2008. - № 9. - С. 46-50.
3. Ишутов, И. В. Основные принципы озонотерапии в лечении пациентов с хроническим остеомиелитом / И. В. Ишутов, Д. Г. Алексеев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, № 2. - С. 314-320.
4. Миланов, Н. О. Лечение остеомиелитических язв с использованием микрохирургических аутотрансплантатов / Н. О. Миланов, Р. Н. Адамян, Н. Н. Пашинцева // Раны и раневая инфекция : тезисы докладов Междунар. конф. (Москва, 12-13 октября 1993 г.). - Москва, 1993. - Разд. I. - С. 165-166.
5. MacKenzie, E. J. Health-care costs associated with amputation or reconstruction of a limb-threatening injury / E. J. MacKenzie, A. S. Jones, M. J. Bosse // J Bone Joint Surg Am. - 2007. - Vol. 89. - P. 1685-1692.
6. Кирилова, И. А. Костная ткань как основа остеопластических материалов для восстановления кости / И. А. Кирилова // Хирургия позвоночника. - 2011. - № 1. -С. 68-74.
7. Bone Grafting: Sourcing, Timing, Strategies, and Alternatives / K. A. Egol, A. Nauth, M. Lee, H. C. Pape, J. T. Watson, J. Jr. Borrelli // J Orthop Trauma. - 2015. - Vol. 29. -Suppl 12. - P. 10-14.
8. Зайцев, А. Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных остеомиелитом голени : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.22 / Зайцев А. Б. - Нижний Новгород, 2009. - 31 с.
9. Столяров, Е. А. Замещение остаточных костных полостей после некрсек-вестрэктомии при хроническом остеомиелите / Е. А. Столяров, Е. А. Батаков, Д. Г. Алексеев, В. Е. Батаков // Гений ортопедии. - 2009. - № 4. - C. 11-16.
10. Zalavras, C. G. Novel technique for medullary canal debridement in tibia and femur osteomyelitis / C. G. Zalavras, A. Singh, M. J. Patzakis // Clin. Orthop. - 2007. -Vol. 461, № 17. - Р. 31-34.
11. Ар ьев, Т. Я. Мышечная пластика костных полостей / Т. Я. Арьев, Г. Д. Никитин. - Москва : Медгиз, 1955. - 175с.
12. Гринев, М. В. Остеомиелит / М. В. Гринев. - Ленинград : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1977. - 152 с.
References
1. Yurkevich V. V., Pekshev A. V. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamen-tal'nykh issledovaniy [International journal of applied and basic research]. 2014, no. 9 (3), pp. 66-70. [In Russian]
2. Amiraslanov Yu. A., Svetukhin A. M., Borisov I. V., Ushakov A. A. Khirurgiya [Surgery]. 2008, no. 9, pp. 46-50. [In Russian]
3. Ishutov I. V., Alekseev D. G. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii [Bulletin of experimental and clinical surgery]. 2011, vol. 4, no. 2, pp. 314-320. [In Russian]
4. Milanov N. O., Adamyan R. N., Pashintseva N. N. Rany i ranevaya infektsiya: tezisy dokladov Mezhdunar. konf. (Moskva, 12-13 oktyabrya 1993 g.) [Wounds and wound infection: proceedings of an International conference (Moscow, 12-13 of October, 1993)]. Moscow, 1993, sect. I, pp. 165-166. [In Russian]
5. MacKenzie E. J., Jones A. S., Bosse M. J. J Bone Joint Surg Am. 2007, vol. 89, pp. 1685-1692.
6. Kirilova I. A. Khirurgiya pozvonochnika [Spinal surgery]. 2011, no. 1, pp. 68-74. [In Russian]
7. Egol K. A., Nauth A., Lee M., Pape H. C., Watson J. T., Borrelli J. Jr. J Orthop Trauma. 2015, vol. 29, suppl 12, pp. 10-14.
8. Zaytsev A. B. Rekonstruktivno-vosstanovitel'noe lechenie bol'nykh osteomielitom gole-ni: avtoref. dis. d-ra med. nauk: 14.00.22 [Reconstructive treatment of patients with lower leg osteomyelitis: author's abstract of dissertation to apply for the degree of the doctor of medical sciences: 14.00.22]. Nizhniy Novgorod, 2009, 31 p. [In Russian]
9. Stolyarov E. A., Batakov E. A., Alekseev D. G., Batakov V. E. Geniy ortopedii [Genius of orthopedics]. 2009, no. 4, pp. 11-16. [In Russian]
10. Zalavras C. G., Singh A., Patzakis M. J. Clin. Orthop. 2007, vol. 461, no. 17, pp. 31 34.
11. Ar'ev T. Ya., Nikitin G. D. Myshechnayaplastika kostnykh polostey [Muscular plasty of bone cavities]. Moscow: Medgiz, 1955, 175p. [In Russian]
12. Grinev M. V. Osteomielit [Osteomyelitis]. Leningrad: Meditsina. Leningr. otd-nie, 1977, 152 p. [In Russian]
Зайцев Алексей Борисович доктор медицинских наук, врач травматолог-ортопед травматологического отделения, Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода (Россия, г. Нижний Новгород, пр. Ленина, 54)
E-mail: AB_Zaitsev@mail.ru
Баранов Сергей Валерьевич врач отделения гнойной хирургии, Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода (Россия, г. Нижний Новгород, пр. Ленина, 54)
E-mail: ser-bar2301@mail.ru
Толмосов Юрий Васильевич врач-травматолог, травматологическое отделение, Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода (Россия, г. Нижний Новгород, пр. Ленина, 54)
E-mail: tolmosov31508@mail.ru
Zaytsev Aleksey Borisovich Doctor of medical sciences, traumatologist-orthopedist of traumatologic unit, Municipal Hospital No. 33 of Leninsky District of Nizhny Novgorod (54, Lenina avenue, Nizhny Novgorod, Russia)
Baranov Sergey Valer'evich
Doctor of purulent surgery unit, Municipal Hospital No. 33 of Leninsky District of Nizhny Novgorod (54, Lenina avenue, Nizhny Novgorod, Russia)
Tolmosov Yuriy Vasil'evich Traumatologist, Traumatologic unit, Municipal Hospital No. 33 of Leninsky District of Nizhny Novgorod (54, Lenina avenue, Nizhny Novgorod, Russia)
Образец цитирования:
Зайцев, А. Б. Комплексный подход к лечению больных хроническим остеомиелитом / А. Б. Зайцев, С. В. Баранов, Ю. В. Толмосов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2019. -№ 4 (52). - С. 40-49. - DOI 10.21685/2072-3032-2019-4-4.
