CC BY
21УДК: [617. 77 - 002 - 02:616. 995. 7] - 08 КОПАЕВА В.Г., ШОКИРОВА М.М.
КОМПЛЕКСНОЕ ПОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНИХ БЛЕФАРИТОВ, СОЧЕТАННЫХ С ДЕМОДЕКОЗОМ ВЕК
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Минздрава России, Москва
Комплексное поэтапное лечение больных с задними блефаритами, сочетанными с де-модекозным поражением век (ЗБДВ), последовательно обеспечивает оздоровление краев века, нормализацию функции мейбомиевых желез (МЖ), облегчает выход клещей рода демодекс из протоков МЖ, повышает биодоступность противопаразитарного препарата на заключительном этапе лечения и длительность ремиссии демодекозных поражений краев век. Применение многокомпонентных СЗП с переменной вязкостью на основе гидроксипропилгуара и кармеллозы натрия в поэтапном лечении больных с ЗБДВ имеет статистически доказанное преимущество в сравнении с однокомпонентными СЗП, содержащими карбомер и гипромеллозу.
Ключевые слова: задний блефарит, дисфункция мейбомиевых желез, демодекс, слезозаместитель-ная терапия.
KOPAYEVA V.G., SHOKIROVA М.М.
IMPLEX TREATMENT OF POSTERIOR BLEPHARITIS GRADUAL, COMBINED WITH DEMODECTIC LESIONS OF THE EYELID MARGINS
The performed study showed that pathogenetic lacrimal substitutive therapy contributes to a liquefaction of the meibomian glands secretion, which in turn promotes a restoration of the tear film and a prolonged remission of symptoms of posterior blepharitis and also in some cases leads to the exit of demodex mites from the meibomian glands which increases the efficiency of anti-parasitic therapy in a sequential application. On this basis, it can be argued that the use of lacrimal substitutive medications is a permanent and obligatory component of treatment of mei-bomitis, combined with demodecosis eyelid lesions in addition to hygienic procedures.
Key words: meibomitis, dysfunction of meibomian glands, demodex, lacrimal substitutive therapy.
Актуальность. I Несмотря на суще- у человека, - Demodex follicullorum longus и ственный прогресс современной медицины, Demodex follicullorum brevis. Многочислен-лечение больных с задними блефаритами, ные исследования доказали, что гигиена век сочетанными с демодекозным поражением способствует нормализации слезопродукции, век (ЗБДВ), остается одной из актуальных формированию полноценной слезной плен-проблем офтальмологии в связи с большой ки, восстановлению функции мейболиевых распространенностью, хроническим течени- желёз (МЖ), размягчению липидного секре-ем и отсутствием стойкого эффекта [1, 2]. та под действием температуры, следователь-Описаны два вида клещей, определяющихся но, лечению синдрома сухого глаза (ССГ), --при этом снижается количество демодекса на
Копаева В.Г. - доктор медицинских наук, профессор. главный научный консультант «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». E-mail: vgkopayeva@yandex.ru
краях век до пределов нормы [3-5].
При выявлении даже единичных особей клеща демодекса на краях век офтальмологи часто назначают противопаразитарные препараты (ПП) без предварительного лечения воспаления, не учитывая токсичность ПП, усугубляющих течение данного заболевания. Одни исследователи считают, что неэффективность ПП связана с особенностями строения покровов клещей демодекс [6]. Другие авторы основные причины нерешенности этой проблемы видят в особенностях жизненного цикла клещей демодекс, в разнообразии клинических форм заболевания, в возможности самозаражения, наличии сопутствующей ал-лергизации и присоединении вторичной инфекции [7]. Существенную роль играет также глубокое проникновение клещей в протоки мейбомиевых и сальных желез. Следовательно, противопаразитарные препараты не оказывают на них прямого воздействия. Этим объясняется высокая эффективность ПП in vitro и значительно меньший эффект в условиях in vivo. В настоящее время при лечении демоде-козных поражений глаз используются гели, мази, скрабы, содержащие в составе метрони-дазол в различных концентрациях от 1% до 2,5% [8]; препараты с серой: блефарогель-2, дематен [9, 11]; масло и скраб чайного дерева [12] и другие средства. Однако, не смотря на высокую эффективность перечисленных ПП in vitro, в клинической практике через 2-3 месяца возникает рецидив демодекозных поражений.
Приведенные данные профессиональной литературы подтверждают необходимость дальнейшего изучения этой проблемы и поиска новых методов лечения данной патологии.
Цель исследования. Разработка методики поэтапного комплексного лечения задних блефаритов, сочетанных с демодекозом век.
Материал и методы исследования.
Проанализированы результаты лечения 150 пациентов (300 глаз) с задними блефаритами, сочетанными с демодекозом век (ЗБДВ), в возрасте от 35 до 82 лет (основной контингент после 57 лет). Мужчин было 39, женщин - 111. Изучали анамнез, проводили специальное анкетирование, расчет интегральных показателей субъективного дискомфорта и объективных проявлений, исследовали уровнень слезопродукции (тест Ширмера I), определяли время разрыва слезной пленки (проба Норна) и проводили биометрию нижнего слезного мениска. Для оценки степени повреждения глазной поверхности использовали шкалу Национального Глазного Института США.
Анкетирование отражало наличие и длительность симптомов заболевания, ранее проводимое лечение, наличие системных заболеваний, а также оценку субъективных симптомов задних блефаритов (слезотечение, дискомфорт, боли, покраснение, чувство соринки) и объективных симптомов (гиперемия, отечность и утолщение краев век) по 4 - балльной шкале.
С помощью компрессионного теста по Norn M. C.(1994) в модификации Korb D. R. (2002) [13] оценивали функциональное состояние МЖ. За норму принимали прозрачный секрет, выделяемый не менее чем из 75% выводных протоков. Лёгкую степень застоя МЖ отмечали в тех случаях, когда секрет был мутным не менее чем из 50% протоков, умеренную степень - при выделении густого секрета не менее чем из 50% протоков, тяжёлую - при выделении густого или гнойного секрета не менее чем из 25% протоков.
Повреждение глазной поверхности оценивали по степени выраженности кератопатии, по площади и интенсивности окрашивания роговицы флюоресцеином. По 3 -балльной шкале оценивали степень окраски в 5 сегментах (верхний, нижний, латеральный, медиальный и центральный). Степень поражения конъюнктивы определяли при окрашивании ее поверхности лиссамин зеленым по трехбалльной шкале аналогично оценке окрашивания роговицы. Максимальное количество баллов для роговицы было 15, а для конъюнктивы -18, при этом значения более 3 баллов считали патологическими.
В лабораторных условиях проводили исследование клеща рода Демодекс на эпи-лированных ресницах, бактериологическую оценку мазка с конъюнктивы, посев бактериологического материала для определения чувствительности к антибиотикам.
В клинике использовали следующую схему поэтапного лечения: 1 этап - противовоспалительная терапия (мазь Декса-гентамицин 2 раза в день в течение 10 дней), 2 этап - трехкратные сеансы массажа век на фоне терапевтических гигиенических процедур для кожи век и ресниц (Теа - гель 2 раза в день в течение 1,5 месяцев, теплые компрессы на область век в течение 3-5 мин. для размягчения загустевшего секрета МЖ и облегчения его эвакуации непосредственно перед проведением массажа), 3 этап - противо-паразитарная терапия (Гликодем 2 раза в день в течение 45-дней). Препарат Гликодем создан в МНТК «Микрохирургия глаза». Он имеет наиболее высокую концентрацию метронидазола (7%) и является одним из наиболее эффективных препаратов при лечении клеща демодекса.
По плотности клещевой инвазии краев век все пациенты были разделены на три подгруппы: до 9 особей клеща, от 10 до 15 и от 16 и выше. Общую схему офтальмологического лечения дополняли индивидуальными рекомендациями терапевта для повышения общего иммунитета, для лечения сопутствующей патологии организма.
На всех этапах лечения пациенты получали слезозаместительные препараты (СЗП) 4 раза в день в течение 6-ти месяцев. При этом были выделены четыре основные группы и группа контроля. Все по 30 человек. Основные группы отличались по виду применяемого слезозаместительного препарата (СЗП). Первая группа получала СЗП на основе гидрокси-пропилгуара, вторая - СЗП на основе кармел-лозы натрия; третья группа - СЗП на основе карбомера 984; четвертая группа - СЗП на основе гипромеллозы. Больные контрольной группы СЗП не получали.
Периодические осмотры проводили на 2-й неделе после начала лечения и далее каждый месяц в течение всего срока наблюдения (6 месяцев). Исследование выполнено в отделе терапевтической офтальмологии (зав. проф. Майчук Д.Ю.)
Математическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., США).
Результаты и их обсуждение. Данные анкетирования выявили длительность заболевания век от 1 года до 10 лет. В анамнезе наших пациентов из сопутствующих заболеваний отмечена патология желудочно-кишечного тракта у 69 (46%) больных, сердечно-сосудистой системы - у 48 (32%), щитовидной железы - у 19 (12,6%), суставов (артрит, артроз) - у 36 (24%) больных.
При биомикроскопии краев век до начала лечения у 138 пациентов (83,3%) отмечалось утолщение и гиперемия краев век, в 78 случаях (52%) - телеангиоэктазии, у 97 (64,6%) - наличие кистозных изменений, у 130 (86,6%) - пломбирование протоков МЖ, наличие старых халязионов и ячменей - у 50 пациентов (33,3%).
Уже через 2 недели проведенного лечения у пациентов всех групп отмечали статистически достоверное снижение показателей субъективного дискомфорта, по сравнению с исходными данными. В последующие сроки до 6 месяцев достоверно лучшие результаты получены у пациентов первой и второй групп, получавших многокомпонентные СЗП с переменной вязкостью на основе гидроксипропилгуара и кармеллозы натрия в то время как у пациентов 3-й и 4-й групп, применявших однокомпонентные СЗП на основе карбомера (высокая вязкость), и ги-промелозы (низкая вязкость) статистически достоверные данные сохранились только 3 месяца, а в контрольной группе без применения слезозаместителей данные были достоверными только 1 месяц.
В результате первого этапа лечения на четвертые и пятые сутки из характерных
клинических признаков синдрома сухого глаза (ССГ) и заднего блефарита быстрее всего отмечали уменьшение гиперемии краев век. У пациентов первой и второй групп поверхность реберного края век выравнивалась в среднем через 2 недели, утолщение краев век становилось минимальным уже через 3 недели после курсов массажа век. В третьей и четвертой группе отечность ресничных краев век держалась дольше - до месяца. В контрольной группе тенденция к улучшению биомикроскопических параметров была отмечена также в конце первой недели, однако на втором месяце наблюдения данные статистически были несущественными.
У всех пациентов четырех основных групп восстановление эпителия роговицы отметили в течение 2-3 недель от начала лечения. В контрольной группе в эти сроки у 5-ти пациентов (из 30) еще сохранялось слабое окрашивание роговицы. Разница между показателями статистически достоверна (р<0,01). До лечения окрашивание конъюнктивы лиссамин зеленым в среднем составило 5,4±0,4 балла, после лечения - 1,3±0,4 балла (рис.1).
Рис.1. Окрашивание роговицы и конъюнктивы до лечения и через 2 недели (в баллах)
Эпителизация роговицы и конъюнктивы восстановилась уже через две недели после начала лечения, улучшилось функциональное состояние МЖ, что подтверждено данными компрессионной пробы. Это облегчает элиминацию клещей рода Демодекс из протоков МЖ, создает благоприятные условия для эффективности противопаразитар-ного лечения.
После проведения двух этапов лечения, еще до этапа противопаразитарной терапии, во всех группах было отмечено уменьшение количества клещей на ресницах в пределах 24% случаев, количество особей увеличилось в 14% случаев, осталось без изменения -в 62% случаев. Через 1 месяц от начала лечения пациентам с увеличением количества особей клеща и отсутствием динамики был назначен противопаразитарный препарат -гликодем. Срок лечения 45 дней. Противо-паразитарные препараты не назначались тем пациентам, у которых после первых двух этапов лечения уменьшилось количество особей клеща рода Демодекс до пределов пороговых значений (менее 4-х особей).
Демодекозное поражение краев век на фоне хронических блефаритов обычно требует повторных курсов лечения с периодичностью в 2-3 месяца [4]. Проведенное нами исследование показало, что предложенная и изученная нами методика поэтапного комплексного лечения больных с де-модекозным поражением век в сочетании с задними блефаритами существенно увеличивает эффективность лечения. В тех группах пациентов, где использовали инстилляции многокомпонентных слезозаместительных препаратов с переменной вязкостью на основе гидроксипропилгуара и кармеллозы натрия в 89,9% случаев была отмечена
наиболее длительная ремиссия субъективных (слезотечение, дискомфорт, боли, покраснение, чувство соринки) и объективных (гиперемии, отечность и утолщение краев век) симптомов заболевания в сроки до 6 месяцев. У пациентов, принимавших одноком-понентные СЗП на основе карбомера и ги-промеллозы, эффект удерживался до 3 -х месяцев, в контрольной группе (без СЗП) - до 1 месяца.
В диагностике ССГ у пациентов всех групп наблюдения наиболее показательным оказалось время разрыва слезной пленки (проба Норна) и высоты стояния слезного мениска, в то время как тест Ширмера 1 был менее информативен, поскольку хаотично изменялся в течение всего периода наблюдения. Средние значения пробы Норна у всех пациентов основных групп через 2 недели были 9,2±1,4 балла, по сравнению с исходными данными - 2,9±1,0 балла. Более выраженное повышение стабильности СП в срок 1 месяц от начала лечения отмечено в первой и второй группах (соответственно 12,1±1,4 и11,3±0,7 баллов) по сравнению с третьей, четвертой и контрольной группами (10,7±1,3 / 9,3±0,9 / 8,4±0,6). Согласно данным пробы Норна полученный лечебный эффект сохранялся до 6 месяцев в 1 и 2 группе наблюдения, до трех месяцев в 3 и 4 группе, до одного месяца в контрольной группе (р<0,01).
Компрессионная проба, отображающая функциональное состояние МЖ, показала разжижение липидного секрета в баллах. У пациентов первой и второй группы наблюдения результаты этой пробы до лечения были в среднем - 2,9±0,9 балла, через 2 месяца после лечения 0,6±08, через 4 месяца -0,5±0,7, через 6 месяцев 0,4±0,6 балла (р<0,01). У пациентов третьей и четвертой
групп, получавших однокомпонентный СЗП, и контрольной группы, не применявших сле-зозаместителей, улучшения данных компрессионной пробы не были статистически значимы.
Патология краев век (гиперемия, утолщение, отек) свойственна не только демоде-козным блефаритам. Она может быть так же связана с повреждающим действием бактериальных токсинов, экзогенных или эндогенных факторов. Мы не начинали лечение пациентов с массажа краев век, как это обычно принято, в связи с тем, что механическое воздействие на воспаленные ткани века весьма травматично, оно усиливает отек и гиперемию края века, усугубляет течение воспалительного процесса, способствует распространению бактерий, появлению бле-фароконъюнктивита и ведет к хронизации процесса. Считаем целесообразным проводить массаж век после антибактериальной, противовоспалительной терапии, выполняемой на первом этапе, для устранения бактериального фактора, гиперемии и отечности век. На втором этапе лечения щадящий массаж МЖ, проводимый в условиях специально подобранных гигиенических и терапевтических процедур, становится менее травматичным и более эффективным. После первых двух этапов лечения выводные протоки МЖ освобождаются от патологического содержимого внутри, не сдавливаются отечными краями век снаружи, количество пробок в устьях протоков МЖ становится меньше, восстанавливается функция век, повышается прозрачность секрета МЖ и улучшается его гомогенность (рис. 2 а, б). Следовательно, облегчаются условия для выхода клеща, повышается биодоступность и эффективность токсичных противопаразитар-
ных препаратов. Именно на третьем этапе лечения применение противопаразитарных средств патогенетически обосновано. Теоретические предпосылки, выдвинутые нами при формирования схемы лечения, подтверждены результатами наших клинических наблюдений.
б
Рис. 2. Пациентка Р., 67 лет (1-я группа) с гиперсекреторной формой ДМЖ. Состояние края века: а) до лечения; б) после лечения через 3 месяца.
Выводы
1. Комплексное поэтапное лечение больных с задними блефаритами, сочетан-ными с демодекозным поражением век (ЗБДВ), включающее антибактериальную и противовоспалительную терапию на первом этапе, активацию функции МЖ на втором этапе и противопаразитарное воздействие на третьем этапе, последовательно обеспечивает оздоровление краев века, нормализацию функции МЖ, облегчает выход клещей рода
демодекс из протоков МЖ, повышает биодоступность противопаразитарного препарата на заключительном этапе лечения и длительность ремиссии демодекозных поражений краев век.
2. Использование слезозаместительных препаратов (СЗП) на всех этапах комплексного лечения больных с ЗБДВ способствует оздоровлению краев век и всей глазной поверхности за счет устранения симптомов сухого глаза, разжижения секрета МЖ, противодействует накоплению особей клеща в просветах МЖ, препятствует закреплению достигнутого результата.
3. Применение многокомпонентных СЗП с переменной вязкостью на основе гид-роксипропилгуара и кармеллозы натрия в поэтапном лечении больных с ЗБДВ имеет статистически доказанное преимущество в сравнении с однокомпонентными СЗП, содержащими карбомер и гипромеллозу.
5. Для оценки динамики результатов лечения ССГ у пациентов с ЗБДВ более показательным является исследование времени разрыва слезной пленки (проба Норна) и биометрия слезного мениска. Тест Ширмера 1 не может быть основным диагностическим критерием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Майчук Ю. Ф. Современные возможности диагностики и терапии инфекционных поражений глазной поверхности // IX съезд офтальмологов России. - М., 2010.- С. 338- 340
2. Foulks G.N, Bron A.J. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification, and grading. //Ocul Surf. -2003. - Vol. 1. - P. 107-126.
3. Еременко А. И., Янченко С. В. Оптимизация лечебного воздействия у больных блефароконъюнктивальной формой синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии. //Рефракционная хирургия и офтальмология. -
2010. - Т. 10, № 3. - С.51-62
4. Майчук Ю.Ф., Миронкова Е. А. Классификация дисфункции мейбомиевых желез, сочетающейся с синдромом «сухого глаза», патогенетические подходы в комплексной терапии. //Рос. Мед. журн. - 2007. - Т. 8, № 4 - С.169-172
5. Прозорная Л. П., Бржеский В.В. Эффективность физиотерапевтических и гигиенических процедур в лечении детей и взрослых с хроническим блефаритом и синдромом « сухого глаза». //Вестник офтальмологии. - 2014. - Т. 129, №3. - С. 68-73
6. Верхогляд И. В. Современные представления о демодекозе // Лечащий врач. - 2011. - № 5. - С. 34-35
7. Медведев И.Б., Огмрцян Л.С.., Нещадим Г. Н., Багров С. Н. Клинико-лабораторные параллели у больных с демодекоз-ным блефаритом при применении космецевти-ков. //Офтальмология. - 2015. - №12 (4). - С. 5057.
8. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. - СПб.: Ольга, 2000. - 97 с.
9. Полунин Г.С., Каспарова Е.А., Полунина Е. Г. Эффективность применения блефарогелей для профилактики и лечения блефаритов // Офтальмология. - 2004. - Т, 1. №4. -С. 50-55.
10. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. и др. Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы «сухого» глаза при демодекозе. //Вестник офтальмологии. - 2008. - №2. - С. 35-39
11.Сирмайс Н.С., Устинов М.В. Клиническая эффективность геля «Демотен» в комплексном лечении и профилактике демодекоза и розацеа // Вестн. дерматологии и венерологии. -
2011. - № 6. - С. 6.
12. Akilov O.E., Mumcuoglu K.Y. Immune response in demodicosis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2004. - Vol. 18. - P. 440-444.
13. Norn M. Expressibility of meibomian secretion. Relation to, age, lidprecorneal film, scales, foam, hair and pigmentation // Acta Ophthalmol. (Copenh). - 1987. - Vol. 65. - P. 137-142.
КОПАЕВА В.Г., ШОКИРОВА М.М.
ТАБОБАТИ ДАВРАГИИ КОМПЛЕКСИИ ЦИСМАТИ ГАЗАКГИРИФТАИ ПИЛКОН, ДАР ^АМБАСТАГИ БО ДОМОДЕКОЗИ ПИЛКОН
Калимахои асосй: кисмати газакгирифтаи пилкон, дисфунктсияи гадудхои мейбо-миевй, домодекс.
Муаллифон дар мавод та%ияи усули табобати даврагии комплексии цисмати газак ги-рифтаи пилкон, дар %амбастаги бо домодекози пилконро нишон додаанд.
Усули пешнщод шуда таъсирнокии табобатро хеле зиёд менамояд. Илова ба та-бобат инстиллятсияи дору%ои ашковари бисёр цузъа бо табодули ма%лул дар асоси Гидроксипроптлгуара ва Кармеолози натрий дар 89,9% %олат ремиссияи нисбатан да-вомнокро то 6 мо% таъмин менамоянд. Дар беморони дору%ои ашковари як цузъа дар асоси Карбомер ва Гипромеллоз цабул намуда, таъсирноки то 3 мо% ниго% дошта ме-шавад, дар гуру%и санциши бошад (бе ДАЯ) то як мо% нишон дода шудааст.
Табобати даврагии комплексии цисмати газакгирифта ипилкон, дар %амбастаги бо домодекози пилкон пайгирона сщатшавии канора%ои пилкон ва муътадилшавии функсияи гадуд%ои мейбомиевиро таъмин намуда, баромадани кана%ои домодексиро аз цараёщои гадуд%ои мейбомиеви осон менамояд, дастрасии биологии доруи зидипарази-тиро дар давраи охирони табобат ва ремиссияи давомноки осебгирифтаи каноро%ои пилкон баланд мебардорад.
Истифодаи дору%ои ашковари бисёрцузъа бо табодули ма%лул дар асоси Гидроксипроптлгуара ва Кармеолози натрий дар табобати даврагии беморон бо цисмати газакгирифтаи пилкон, дар %амбастаги бо домодекозипилкон бартарияти исботшудаи омориро дар муцоиса бо дору%ои ашковари якцузъа дар асоси Карбомер ва Гипромеллоз дорад.
