CC BY
45
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2 практическая медицина ^ 259
УДК 617.77-002
М.М. ШОКИРОВА, В.Г. КОПАЕВА, З.Г. МАЛЫШЕВА, Т.А. СИМОНОВА
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, г. Москва, 127486, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Состояние краев век в зависимости от выявленной бактериальной флоры у пациентов с задними блефаритами, сочетанными с демодекозным поражением век
Копаева Валентина Григорьевна — доктор медицинских наук, профессор Научно-образовательного центра, тел. (499) 488-84-44, e-mail: vgkopayeva@yandex.ru
Шокирова Мехринисо Махмадзокировна — аспирант, тел. +7-965-101-25-56, e-mail: mehri2009@yandex.ru
Малышева Зоя Георгиевна — заведующая клинико-диагностической лабораторией, тел. (499) 488-85-59, e-mail: malisheva_zg@mail.ru Симонова Татьяна Алексеевна — старший научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории, тел. (499) 488-72-66, e-mail: veta.51@mail.ru
Изучен состав микрофлоры конъюнктивальной полости (КП) и состояния краев век в зависимости от выявленного возбудителя у пациентов с задними блефаритами, сочетанными с демодекозным поражением век (ЗБДВ). Обследовано 210 пациентов с диагнозом ЗБДВ. Проводили микроскопию эпилированных ресниц, бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы. Оценивали уровень гиперемии конъюнктивы и края век и выделительную функцию мейбомиевых желез (МЖ). При микроскопии ресниц в 100% случаев обнаруживали клещей рода Demodex. В конъюнктивальной полости в 6,4% случаев — нормальная микрофлора, в 76,5% — условно патогенная и в 17,1% случаев — отсутствие роста бактерий. Выявленная микрофлора КП в 85% случаев была чувствительна к фторхинолонам четвертого поколения. Уровень различий в гиперемии конъюнктивы и краев век при наличии бактерий, влияющих на состав липидов в секрете МЖ, и при наличии других видов бактерий в КП не был статистически достоверен. Полная облитерация устьев протоков МЖ была выявлена в 21,2% случаев у пациентов с наличием бактерий, влияющих на состав липидов в секрете МЖ, и в 7,2% — при наличии других видов бактерий. Степень выраженности гиперемии конъюнктивы и краев век у пациентов с ЗБДВ при наличии в КП бактерий, влияющих и не влияющих на состояние липидов в секрете МЖ, не имеет статистически достоверных различий. Однако постоянное нахождение в секрете МЖ бактерий, влияющих на состояние липидов, усугубляет застойные явления, способствует сужению и облитерации выводных протоков МЖ, несмотря на отсутствие в отдельных случаях ярких воспалительных явлений.
Ключевые слова: задний блефарит, микрофлора, чувствительность к антибиотикам, мейбомиевы железы, Demodex.
M.M. SHOKIROVA, V.G. KOPAEVA, Z.G. MALYSHEVA, T.A. SIMONOVA
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59а Beskudnikovskiy Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Condition of the eyelids margins depending on the detected bacterial flora in patients with posterior blepharitis combined with demodectic lesion of the eyelids
Kopaeva V.G. — D. Med. Sc., Professor of the Scientific and Educational Center, tel. (499) 488-84-44, e-mail: vgkopayeva@yandex.ru Shokirova M.M. — post-graduate student, tel. +7-965-101-25-56, e-mail: mehri2009@yandex.ru Malysheva Z.G. — Head of the Clinical and Diagnostic Laboratory, tel. (499) 488-85-59, e-mail: malisheva_zg@mail.ru Simonova TA — Senior Researcher of the Clinical Diagnostic Laboratory, tel. (499) 488-72-66, e-mail: Veta.51@mail.ru
The composition of microflora of the conjunctival cavity (CC) and the state of the eyelid edges depending on the revealed pathogen in patients with posterior blepharitis combined with demodicosis of eyelids (PBDEL) were studied. 210 patients with a diagnosis of PBDEL were examined. Microscopy of epilated eyelashes, bacteriological examination of the smear from the conjunctiva was
260 ^tl практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
performed. The level of hyperemia of the conjunctiva and the margin of the eyelids and the excretory function of the meibomian glands (MG) were assessed. At a microscopy of eyelashes in 100% of cases were found ticks of a sort Demodex. In the conjunctival cavity in 6.4% of cases — normal microflora, in 76.5% of cases — conditionally pathogenic and in 17.1% of cases — lack of bacterial growth. The revealed microflora of CC in 85% of cases was sensitive to fluoroquinolones of the fourth generation. The level of differences in conjunctival hyperemia and eyelid margins in the presence of bacteria that affect the lipid composition in meibum secretion, and in the presence of other bacterial species in the CC, was not statistically significant. Complete obliteration of the mouths of meibum ducts was detected in 21.2% of cases in patients with the presence of bacteria that affect lipid composition in meibum secretion and in 7.2% in the presence of other bacterial species. Manifestation rate of conjunctival hyperemia and eyelids in patients with PBDEL in the presence of bacteria in CC, which affect and do not affect the state of lipids in the secret of meibum, does not have statistically significant differences. However, the constant presence of bacteria in meibum, which affect the lipid state, exacerbates stagnant phenomena, contributes to narrowing and obliteration of the excretory ducts of the meibum, despite the absence of bright inflammatory phenomena in some cases.
Key words: posterior blepharitis, microflora, antibiotics sensitivity, meibomian glands, Demodex.
По мнению многих авторов, хронические блефариты могут являться следствием изменения липидов секрета мейбомиевых желез (МЖ) под действием липазы местной бактериальной флоры с последующей закупоркой отверстий выводных протоков МЖ и развитием обструктивной формы дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) как наиболее частой формы функционального нарушения МЖ [1-4]. По данным литературы, воспаление краев век расценивается как центральное патофизиологическое звено воспалительного процесса [5, 6].
Три основных вида бактерий — S^ureus, S.epidermidis и Corynеbacterium xerosis, паразитирующих в конъюнктивальной полости (КП) и на краях век, производят липазы, которые могут повлиять на состав липидов МЖ. Они запускают воспалительный процесс [7]. Закупоренные протоки являются благоприятной средой для роста и развития клещей демодекса и бактерий. Клещи и бактерии в свою очередь провоцируют дальнейшее развитие воспалительных процессов, которые могут способствовать развитию кист, ячменей, ха-лязионов, язвы или флегмоны [8].
Постоянное нахождение клещей демодекса и бактерий в конъюнктивальной полости способствует развитию хронического процесса с последующим сужением и облитерацией выводных протоков МЖ. Однако известно, что S. epidermidis высевается с высокой частотой с кожи век и из конъюн-ктивальной полости как у здоровых лиц, так и у больных с блефаритами. Corynеbacterium xerosis считается нормальной микрофлорой конъюнктивальной полости [9]. Наличие этой флоры в конъюнктивальной полости при ЗБДВ не всегда вызывает воспалительную реакцию. Исходя из этого, изучение состава микрофлоры конъюнктивальной полости и состояния краев век в зависимости от выявленного возбудителя является актуальной задачей.
Цель исследования — изучение состава микрофлоры конъюнктивальной полости и состояния краев век в зависимости от выявленного возбудителя у пациентов с задними блефаритами, соче-танными с демодекозным поражением век.
Материал и методы
Исследования проведены у 210 пациентов с задними блефаритами, сочетанными с демодекозным поражением век. Изучен анализ данных, полученных при первичном обращении больных. Лабораторные исследования включали: бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, посев бактериологического материала для определения видовой принадлежности микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам, микроскопи-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ_
рование эпилированных ресниц с целью обнаружения клеща демодекса. Выделенные из конъюнктивальной полости культуры микроорганизмов исследовали на чувствительность к антибиотикам: хлорамфеникол, доксицилин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, гентамицин, эритромицин.
Спектр выбранных антибиотиков определялся прежде всего видовой принадлежностью бактерий, встречающихся в офтальмологической практике. Выделительную функцию протоков МЖ оценивали по методике (M.S. Norn, 1994) следующим образом: в норме на крае века видны отверстия выводных протоков МЖ. При стенозе выводные протоки не контурируются, но при надавливании выделяется капля секрета. При облитерации протоков секрет отсутствует.
Оценку степени выраженности закупорки протоков МЖ определяли по состоянию их устьев на межреберном пространстве век. Выделили три группы: до 10 закупоренных устьев 1/3 (1-я степень), до 20 — 2/3 (2-я степень) и выше 20 (3-я степень), что означает закрытие всех устьев протоков МЖ, с учетом того, что на каждом веке имеется до 30 отверстий протоков МЖ. Оценку наличия гиперемии краев век осуществляли по 4-балльной системе: 0 баллов — отсутствие гиперемии; 1 балл — наличие легких проявлений; 2 — умеренные проявления; 3 балла — выраженные проявления. Затем результаты суммировали и усредняли. Исследование проведено в отделе терапевтической офтальмологии (зав. проф. Д.Ю. Майчук) и в отделении санитарной и клинической микробиологии (зав. З.Г. Малышева).
Результаты и обсуждение
Изучение спектра микроорганизмов, находящихся в конъюнктивальной полости, показало: среди коагулазонегативных стафилококков превалировал S.epidermidis — 97 (46%); значительно в меньшей степени S.warneri — 7 (3,3%); в трех случаях (1,4%) обнаружен S.haemolyticus и в единичных случаях выявлены Sxaprae и S.hominis. Коагулазопозитивный стафилококк S.aureus обнаружен у 26 (12,4%) пациентов.
Стрептококки выявлены у 18 больных (8,5%): S.mitis — у 7; S.mutans — у 4; S.salivarius — у 4; S.gallolyticus — у 1; S.constellatus — у 2. Бактерии группы кишечной палочки представлены Enterobacter c^cea в четырех случаях (1,9%). Энтерококки выделены у двух пациентов (0,9%). Сorynеbacterium xerosis выявлен у 9 пациентов (5,1%), ^curia kristinae — у 4 (2,2%) пациентов. В одном случае выявлена неферментирующая бактерия Pseudomonas putida.
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
практическая медицина
261
Рисунок 1.
Примеры роста колоний микроорганизмов, влияющих на состояние липидов в секрете МЖ (Цветная иллюстрация на стр. 302)
а). Колонии S.epidermidis
б). Колонии S^ureus
*M
к г
4в ■
M НМ|
» * «ПР
ч ^Ч Ç
Отсутствие бактерий отмечали у 36 (17,1%) пациентов. Сочетанное обсеменение двумя видами бактерий выявлено у 20 пациентов (9,5%). В основном наличие эпидермального стафилококка сочеталось со следующими видами бактерий: S.haemolyticus — 2; S.warneri — 3; S.aureus — 6; Corynеbacterium xerosis — 1; Kocuria kristinae — 1; Enterobacter clocea — 2; S.salivarius — 2, S.mitis — 3.
Таким образом, общая картина микрофлоры конъюнктивальной полости у пациентов с ЗБДВ такова: Патогенные бактерии в КП отсутствовали; в 17,1% случаев наблюдалось отсутствие роста бактерий; в 6,4% — встречалась нормальная микрофлора (^^eba^er^m xerosis, tocuria kristinae); в 76,5% случаев — условно-патогенная микрофлора (все остальные бактерии выявленные в конъюнктивальной полости), что подтверждает важную роль условно-патогенной микрофлоры в развитии данного заболевания.
Степень выраженности гиперемии конъюнктивы и краев век, оцениваемая по 4-балльной системе,
при наличии бактерий, влияющих на состояние липидов секрета МЖ, и при наличии других видов бактерий в конъюнктивальной полости, не имела статистически выраженных отличий (1,8±0,7/1,7±0,6 по сравнению с 1,7±0,6/1,6±0,5). Примеры роста колоний бактерий, влияющих на состояние липидов в секрете мейбомиевых желез, показаны на рис. 1.
Результаты оценки выделительной функции протоков МЖ показали, что большее количество обли-терированных протоков МЖ наблюдалось у пациентов с наличием бактерий, влияющих на состояние липидов в секрете мейбомиевых желез. При этом полная закупорка устьев протоков МЖ наблюдалась у 21,2% больных (табл. 1).
Учитывая тот факт, что Сorynebacterium xerosis и ^curia kristinae являются нормальной микрофлорой конъюнктивальной полости, посев этих бактерий на чувствительность к антибиотикам нами не проводился. Соответственно, исследование чувствительности к антибиотикам проведено у 161 пациента.
Таблица 1.
Степень закупорки устьев протоков мейбомиевых желез (n=210)
Бактерии конъюнктивальной полости Градации закупоренных устьев протоков МЖ
1/3 (1-я степень) 2/3 (2-я степень) 3/3 (3-я степень)
n % n % n %
Влияющие на липиды в секрете мейбомиевых желез (n=132) 50 37,9 54 40,9 28 21,2
Другие бактерии (n=42) 30 71,4 9 21,4 3 7,2
Отсутствие бактерий (n=36) 21 58,3 10 27,8 5 13,9
262 р практическая медицина_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Таблица 2.
Чувствительность микрофлоры конъюнктивальной полости к антибиотикам (n=161)
Препараты Микрофлора конъюнктивальной полости
Чувствительная Слабочувствительная Резистентная
n % n % n %
Левофлоксацин 137 85 8 5,1 1б 9,9
Офлоксацин 125 77,б 22 13,8 14 8,б
Ципрофлоксацин 113 70,2 38 23,б 10 б,2
Гентамицин 123 7б,4 12 7,5 2б 1б,1
Хлорамфеникол 77 47,8 19 11,8 б5 40,4
Эритромицин 87 54 13 8,1 б1 37,9
Результаты данного исследования у пациентов ЗБДВ выявили наиболее высокую чувствительность к антибиотикам группы фторхинолонов: левофлок-сацину (85%) и офлоксацину (77,6%). Максимальная резистентность выделенной микрофлоры была отмечена к эритромицину (37,9%) и хлорамфени-колу (40,4%) (табл. 2).
Таким образом, в развитии задних блефаритов, сочетанных с демодекозным поражением век, выявлена важная роль бактерий (условно патогенной микрофлоры). Степень выраженности гиперемии конъюнктивы и краев век при наличии бактерий, выделяющих липазы, которые влияют на состояние липидов в секрете МЖ, и при наличии других видов бактерий в КП статистически не существенна. Однако у ряда пациентов (21,2%) с наличием бактерий, влияющих на состояние липидов в секрете мейбомиевых желез, выявлена полная облитерация устьев протоков МЖ.
Постоянное нахождение бактерий, влияющих на липиды в секрете мейбомиевых желез в конъюнктивальной полости у пациентов с ЗБДВ, статистически достоверно усугубляет застойные явления (p<0,01). Развивается хронический воспалительный процесс, приводящий к качественному и количественному изменению секрета мейбомиевых желез, иногда при отсутствии ярких воспалительных явлений.
Микрофлора конъюнктивальной полости в 85% случаев чувствительна к фторхинолонам четвертого поколения.
Заключение
Степень выраженности гиперемии конъюнктивы и краев век у пациентов с задними блефаритами, сочетанными с демодекозным поражением век, при наличии бактерий, влияющих на состояние липидов в секрете мейбомиевых желез (МЖ), и при наличии других видов бактерий в КП, не имеет статистиче-
ски достоверных различий. Однако в большинстве случаев у пациентов с наличием бактерий, влияющих на состояние липидов в секрете мейбомиевых желез, была выявлена полная облитерация устьев протоков МЖ.
Было отмечено, что постоянное нахождение этих бактерий в КП у пациентов с задними блефаритами, сочетанными с демодекозным поражением век, усугубляет застойные явления. Развивается хронический воспалительный процесс с последующим сужением и облитерацией выводных протоков Мж в связи с качественным и количественным изменением секрета мейбомиевых желез, несмотря на отсутствие в отдельных случаях ярких воспалительных явлений.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Academy of Ophthalmology: Preffered Practice Patterns Committee // Preffered Practice Patterns Blefaritis. — San Francisko, 2008.
2. Dougherty J., McCulley J., Silvani R. The role of tetracycline in chronic blefaritis. Inhibition of lipase production in staphylococci // Invest. Opthalmol. Vis. Sci. — 1991. — Vol. 32. — P. 2970-2975.
3. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. Офтальмология: Национальное руководство. — Раздел 5.4. — М., 2008. — С. 342-347.
4. Сюч Н.И. Паразитарные болезни кожи. Демодекоз: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика // Consilium-Medicum. — 2004. — T. 6, №3. — С. 191-194.
5. Prydal J.I. et al. Study of human pericorneal tear film thickness and structure using laser interforometry // Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. — 1992. — Vol. 33. — P. 2006.
6. Дрожжина Г.И. Воспалительные заболевания век. — Одесса, 2011. — 86 с.
7. Auw-Haedrich C., Reinhard T. Chronische Blefaritis. Pathogenese, klinischer Verlauf und therapeutische Ansatze // Opthalmologe. — 2007. — Vol. 104. — P. 817-828.
8. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы «сухого глаза» при демодекозе // Вестник офтальмологии. — 2006. — №5. —_ С. 15-17.
9. Йоргенсен Дж.Х., Пфаллер М.А. Микробиологический справочник для клиницистов. — М., 2006. — С. 11-15.
I OôTMbMOMrM
