CC BY
57
аппаратом ЕЕА «АШювиШге» - 4 операции, ручным однорядным -6; БПЭ прямой кишки с низведением левых отделов ободочной кишки, формированием колопластического резервуара, гладкомышечного жома, промежностной колостомы - 19 операций; интрасфинктерная БАР с низведением левых отделов ободочной кишки, формированием колопластического резервуара, промежностной колостомы - 3 операции. У всех пациентов (63) обязательным условием было расширение объема до аорто-подвздошно-тазовой лимфоаденэктомии.
Результаты. В качестве радиосенсибилизатора использован метрогил (производное нитроимидазола - электронноакцепторное соединение - ЭАС), который ведет себя подобно кислороду и сенсибилизирует гипоксические клетки опухоли к действию ионизирующего излучения [17]. В отличие от кислорода, метрогил проникает в более глубокие аноксичные зоны опухоли, особенно при эндоваскулярной перфузии непосредственно в ткань опухоли через верхнюю ректальную и внутренние подвздошные артерии. Кроме того, он обладает избирательной токсичностью по отношению к гипоксическим клеткам даже при отсутствии излучения [18]. Оба эффекта наиболее выражены в условиях жесткой кислородной недостаточности, а последний, при длительном контакте препарата с гипоксическими клетками [14,15]. Увеличить время контакта метрогила с тканями опухоли и вызвать жесткую кислородную недостаточность позволяет локальная окклюзия кровотока. Уменьшение кровотока, гипоксия и увеличение концентрации лактата в тканях опухоли приводит к их закислению (снижение pH), что способствуют повышению эффективности ЭАС при облучении. Возникающая при этом гипоксия окружающих прямую кишку нормальных тканей является одновременно элементом радиопротекции. Селективное введение метрогила в опухоль и окружающие ткани до операции обеспечивает профилактический эффект, способствует снижению риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при использовании пороговых разовых доз облучения. Мы исходили из установленного факта, что реакция опухоли на облучение зависит от величины дозы и ее распределения во времени [7,13], а по биологическому эффекту однократное предоперационное облучение в дозе 10 Гр эквивалентно 25 Гр подведенным за 5 фракций, 40-45 Гр - за 22 фракции. А именно очаговая доза 40-45 Гр приводит к гибели 90 - 95% субклинических очагов роста [16]. Использование пороговых разовых доз 10 или 13 Гр с локальной эндоваскулярной радиосенсибилизацией опухоли и локальной радиопротекцией прилегающих тканей, позволило увеличить туморицидный эффект интенсивной предоперационной лучевой терапии не в ущерб РТИ.
Схематично усиление туморицидного эффекта ИПЛТ РОД
10 или 13 Гр в сочетании с рентгеноэндоваскулярным использованием локальной радиомодификации см. в табл. 1. В процессе и после предоперационного комплекса лечения (ЛРМ и ИПЛТ) лучевые реакции (гипертермия, тошнота, рвота) имелись в 12,8% случаев без лучевых осложнений.
Интраоперационно явлений ишемии дистальных отделов сигмы, ректосигмоидного отдела, прямой кишки не отмечено ни в одном случае. Кровоточивость тканей в области зоны облучения была обычной. Каких-либо трудностей и осложнений, связанных с предшествующим облучением, во время операции не отмечено. Имело место снижение объема кровопотери по ходу операции на 200±50т1. Лучевой патоморфоз (табл. 2) в удаленных препаратах зависел от степени дифференцировки опухоли и дозы облучения, более выражен при низкодифференцированных аденокарциномах, соответствовал III степени (в 76,2% случаев). Интраоперационно нежизнеспособные атипические клетки в смывах из полости таза были в 5,8% случаев.
С целью профилактики послеоперационных гнойносептических осложнений в до- и интраоперационном периодах использовали разработанный и принятый в клинике комплекс мероприятий, направленных на уменьшение эндогенного инфицирования всех операционных зон микрофлорой толстой кишки. Послеоперационные гнойно-септические осложнения в исследуемых группах развились у 5-ти больных (7,9%): после БПЭ прямой кишки - 2, после БАР - 2, после ВБР - 1 и не превысили аналогичных показателей (9,7%) в контрольной группе. Осложнения купированы консервативными мероприятиями.
В послеоперационном периоде летальный исход в группе хирургического лечения - 1/72 (1,4%). При комбинированном лечении летальности нет. Частота рецидивов рака (3 года) в
группе сочетанного с РЭВ комбинированного лечения была в 2,8 раза, чем в группе хирургического лечения: 7/63 (11,1%) и 20/72 (27,8%) соответственно. Безрецидивная трехлетняя выживаемость в группе хирургического лечения составила 52/72 (72,2 ± 4,9%), в группах комбинированного лечения - 56/63 (88,9 ± 3,5%) и был а достоверно выше на 16,7% (табл. 3).
Заключение. Метод комбинированного лечения РПК с использованием интенсивной предоперационной лучевой терапии разовыми однократными дозами 10 Гр или 13 Гр в сочетании с эндоваскулярной локальной радиомодификацией и окклюзией кровотока позволяет успешно выполнить операцию, повышает эффективность лучевого воздействия, снижает риск имплантаци-онного метастазирования, не усиливает частоту развития послеоперационных осложнений, повышает безрецидивную 3-летнюю выживаемость на 16,7%. Метод перспективен для использования и изучения отдаленных результатов в онкопроктологии.
Литература
1.Автандилов Г.Г. и др. // Тез. докл. Всес. съезда рентгенол. и радиол..- Обнинск, 1984.- С. 522-523.
2.Барсуков Ю.А. и др. // Мат-лы 7-й Рос.онкол. конф.- М., 2003 // Рос. онколог. WWW-сервер.- 9 с.
3.Голдобенко Г.В. Предоперационная лучевая терапия операбельных форм злокачественных новообразований: Автореф. дис. ... д.м.н. М., 1981.- 34 с.
4.Жолкивер К.И. // Медицинская радиология.- 1983.- Т.28, № 7.- С. 33-35.
5.Загребин ВМ. Количественная морфология рака прямой кишки при лучевом и комбинированном лечении: Автореф. дис. д.м.н.- Обнинск, 1974.- С. 148.
6.Зыбина М.А. Комбинированное лечение с интенсивным предоперационным облучением и расширенные оперативные вмешательства при раке прямой кишки: Автореф. дис. .. д.м.н.-М., 1976.- 38 с.
7.Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.- М.: Медицина, 1997.- 304 с.
8.Лушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека.-М.: Медицина, 1977.- 327 с.
9.Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии.- М.: Медицина, 1977.- 280 с.
10.Стамкулов Т.Т. и др. // Тез. докл. Межгос. симп. «Современное состояние проблемы колоректального рака».- СПб, 1993.- С. 99-100.
11.Тюбиана М. и др. Физические основы лучевой терапии и радиобиологии.- М.: Медицина, 1969.- 615 с.
12Харченко В.П. и др. // Вопросы онкологии. 1999.- Т.45.-№ 1 - С. 35-37.
13Холин В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей.- Л.: Медицина, 1979.- С. 224.
14.Ярмоненко С.П. и др. Клиническая радиобиология.- М.: Медицина, 1992.- 318 с.
15.Ярмоненко С.П. и др. Радиомодификаторы в лучевой терапии опухолей: Сб. науч. тр.- Обнинск, 1982.- С. 97-99.
1 6 .Fletcher G .H . Te xt b o o k o f rad iotheraphy.- 3-rd. Ed. Phila-de lphia. - 1 980. - 276 p .
HJahdle E., Rajewsky M.R.// Cancer res., 1982.- Vol. 40.- P. 1505-1512.
18.UranoM et al.- Ibid., 1983.- Vol. 43.- P. 453-455.
УДК 618.73:616.155.194.76
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ И.В. МИТРЯ, Т.А. ФЕДОРОВА*
Развитие гемолитической болезни (ГБ) чаще всего возникает в связи с аллоиммунизацией беременной женщины по системе Резус. Частота изосерологической несовместимости, по данным популяционных исследований достигает 1,8% [3]. ГГБ новорожденных, родившихся у женщин с резус-сенсибилизацией, достигает 63% [1,3]. Наиболее иммуногенным среди всех эритро-цитарных антигенов системы резус является антиген Э, который в 95% случаев является причиной тяжелого течения ГБ [3]. Титр и биоактивность не всегда совпадают, т.к. указанный титр характеризует зафиксированное количество антител в реакции с эритроцитами и не указывает на количество свободных антител в
* НЦ АГиП им. В. И. Кулакова, г. Москва
растворе. На практике четкая корреляция между титром и тяжестью заболевания наблюдается только при первой беременности [3]. Наиболее вероятное время получения первичного стимула -послеродовый период, процент которого составляет 10-15%. Различные оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) увеличивают возможность трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери и вызывают сенсибилизацию организма. Около 80% всех антител сыворотки крови - это 1§О, которые имеют основное значение в развитии ГБП и ГБН. Существует 4 подкласса 1§О: 1§О1, 1§О2, 1§О3, 1§О4. Все 4 подкласса 1§О активно переносятся к плоду и увеличивают уровень материнских антител в кровотоке плода. Однако 1§О1и 1§О3 намного легче взаимодействуют с Ререцепторами клеток, чем \gfG2 и 1§О4. Поэтому диагностическое значение для резус-сенсибилизации имеют только 1§О1 и 1§О3.
Период полураспада 1§О от 7-23 дней в зависимости от подкласса. Ре-фрагмент может связываться с клетками ретикуло-эндотелиальной системы (макрофагом, нейтрофилом и КК)[4,5]. Несмотря на успехи в разработке вопросов патогенеза и клиники гемолитической болезни плода и новорожденного, проблема иммунологических отношений плода и материнского организма остается актуальной и требует поиска новых методов профилактики, диагностики и лечения резус - сенсибилизации.
Методы экстракорпорального воздействия на кровь и плаз-маферез заняли прочное место в интенсивной терапии заболеваний. В лечении женщин с резус-сенсибилизацией и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного плазмаферез используется для удаления из кровеносного русла резус-антител.
Механизм клинического действия на организм беременных эфферентной терапии складывается из ряда компонентов: удаление из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток; повышение функциональной активности и изменение жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток; деблокирование естественных органов очищения и фагоцитирующей системы; улучшение микроциркуляции и др. эффектами [1].
Цель - оценка эффективности лечения резус-сенсибилизации с применением плазмафереза и иммуноглобулинотерапии.
Материал и методы. Группу составили 87 беременных женщин с резус-сенсибилизацией. Все женщины были повторно беременные, имели в анамнезе антенатальные гибели плода, и смерть новорожденных из-за развития тяжелых форм ГБ. Во время беременности проводился скрининг и идентификация титра резус-антител, фенотипирование отца ребенка, определение принадлежности алоантител матери к субклассам 1§ О и определение степени риска гемолиза эритроцитов плода. В случае повышения титра резус-антител до 1:32, определения титра субклассов 1§О1 и 1§О3, указывающего на высокий и средний риск гемолиза эритроцитов, в терапию резус-конфликта включали сеансы среднеобъемного плазмафереза, показаниями для которого являются: подготовка к беременности женщин с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелая форма ГБН, антенатальная гибель плода от ГБ в анамнезе); исходно высокий уровень титра резус-антител (1:32 и выше); наличие резус-антител в начале беременности и рост титра по мере прогресса беременности.
Противопоказания: анемия (гемоглобин <80 г/л), гипокоа-гуляционный синдром, тяжелая форма ГБ (УЗ-признаки отечной формы ГБП, усиление фетоплацентарного кровотока по данным допплерометрии), тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации. Методика лечения резус-сенсибилизации - проведение курса плазмафереза с последующей иммуноглобу-линотерапией. Курс плазмафереза включает в себя 3-6 сеансов с интервалом в 1-2 дня, с удалением до 40% ОЦП. Плазмозамеще-ние вели препаратами гидроксиэтилированного крахмала и 0,9% №С1, в зависимости от показателей гемостазиограммы и гемодинамики. При гипоальбуминемии вводили белковые препараты. После курса назначается терапия 1§ в дозе 5,0 г в/в дважды.
Результаты. После проведения курса плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией, произошло снижение титра ЯЬ-антител, у 13 (15%) женщин до 1:64, у 44(50%) до 1:32, и у 30(35%) женщин до 1:16. Трем беременным, у которых титр ЯЬ-антител снизился до 1:64, повторно был проведен плазмафе-рез, после которого цифры ЯЬ-антител снизились до 1:16-1:32.
При проведении контрольного анализа титра ЯЬ-антител через 2 недели после окончания курса плазмафереза данные по-
казатели оставались стабильными. После лечения все женщины с резус-сенсибилизацией, прошедшие такую терапию, доносили беременность до сроков 34-38 недель. Гибели новорожденных в антенатальном и раннем неонатальном периоде не было ни в одном случае. У 60% новорожденных имелась гемолитическая болезнь легкой степени тяжести и у 40% - средней, из которых только 15% потребовалось переливание для замены эритромассы.
Использование плазмафереза у резус'-сенсибилизированных женщин направлено на снижение уровня циркулирующих антител в крови и на профилактику фетоплацентарной недостаточности, нормализацию реологических свойств крови.
Применение данной методики приводит к нормализации маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения, происходящей за счет улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, снижения периферической сосудистой резистентности, улучшения микроциркуляции в системе «мать - плацента - плод». Применение плазмафереза в комплексной терапии при резус-сенсибилизации способствует активации процессов синтеза и метаболизма гормонов фето-плацентарного комплекса, ведет к более физиологическому соотношению активности регулирующих систем, уменьшению признаков гипоксии, увеличению функциональных резервов и возможности их мобилизации в системе «мать - плод». В случае возникновения rebaund эффекта (повышение титра антител) проведение повторных курсов плаз-мафереза ведет к временному истощению продукции антител, за счет этого в последующем уменьшается титр Rh-антител.
Поэтому имеет значение для коррекции гипериммунных нарушений у женщин с высокой степенью резус-сенсибилизации число сеансов плазмафереза, их систематичность, общий объем эксфузии плазмы, а также проведение иммуноглобулинотерапии.
Механизм действия иммуноглобулина остается неясным, есть несколько объяснений феномена эффективности: ингибирование продукции собственных антител при избытке вводимого иммуноглобулина и соревнование за макрофаги или Fc-рецепторы клеток-мишеней и блокада Fc-связанных антител при плацентарном транспорте [4]. Трофобласт абсорбирует IgG, разбивает их на мелкие фракции путем неспецифического эндоцито-за и переносит фрагменты к плоду, далее эти фрагменты связываются с Fc-рецепторами макрофагов, блокируя процесс фагоцитоза, тем самым предотвращает гемолиз эритроцитов плода [5].
Заключение. Лечебный и профилактический эффект применения плазмафереза наряду с иммуноглобулинотерапией при резус-сенсибилизации, позволяет снизить титр Rh-антител, а проведение иммуноглобулинотерапии после курса плазмафереза стабилизирует состояние плода путем снижения деструкции эритроцитов плода, за счет блокады Fc-рецепторно-связанного фагоцитоза макрофагами в ретикулоэндотелиальной системе плода. Включение прерывистого плазмафереза и иммуноглобу-линотерапии предупреждает развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода, дает возможность пролонгировать беременность до срока получения жизнеспособного плода.
Литература
1.Сидельникова ВМ., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.- М.: Триада-Х, 2004.- № 10.- C.129.
2Минеева Н.В.Группы крови человека.- СПб,2004.- C.157.
3.Донсков С.И. Группы крови системы Rhesus.- М. :Триада-Х, 2005.- 146 c.
4. Weinstein L.// Clin Obstet Gynecol.-1982.-Vol.25.- P.321.
5.NicolaidesK.H. et al // Bf. Med. J.-1985.- Vol.290.-P.661.
УДК 616-089.843
НОВАЯ ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕ-КОНЦЕВОГО МЕЖ-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Г.М. ДАЛГАТОВ, Н.Н. ЗАГИРОВА*
Частота несостоятельности анастомозов на полых органах ЖКТ остается высокой, особенно при формировании их на толстой кишке, где она составляет 5,5-28,3% [1,2]. Основными факторами, неблагоприятно влияющими на регенеративные процес-
* Кафедра хирургии педиатрического, стоматологического и медикопрофилактического факультетов Дагестанской ГМА
