CC BY
14
или же как окончательными - альтернативы ла-паротомным операциям.
2. Использование малоинвазивных технологий и разработанных алгоритмов в клинике за последние пять лет позволило снизить общую послеоперационную летальность при механической желтухе злокачественного генеза с 23,3% до 6,5%.
цею та способи i'x профтактики (огляд л1тератури) // Шпитальна xipyprifl. - 2004. - №2. - С.192-195. Копчак В.М., Рогожин В.А., Дронов А.И., Гордиенко К.П., Машковский Г.Ю. Современные аспекты диагностики опухолей головки поджелудочной железы и вне-печёночных желчных протоков //КлЫ. xipyprifl.- 2002.-№9.- С .17-21.
Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. - М.: ИД Медпрактика-М, 2003. - 386с. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Айрапетян А.Т., Кар-мазановский Г.Г. и др. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы // Хирургия. -2000. - №11. - С.19-23.
Sorensen M.B., Weibull A.S., Haubek A. Resectability of papillary and pancreatic cancer assessed by ultrasonography and computed tomography. Ugesk Laeger. - 1997. -V.6. - P.743-747.
Литература
1. Дронов O.I., Сусак Я.М., Крючина С.А., Скомаровський ( O.A., Шпак В.Я. Проф1лактика ускладнень п1сля пан-креатодуоденальноТ резекци // Мат. XXI з'Тзду xipypriB УкраТ'ни. - Запор1жжя, 2005. - Т.1. - С.164-167.
2. Ел1н А.Ф. Ускпаднення при через шк1рному декомпре-с1йному дренуванн1 у хворих з обтурац1йною жовтяни-
Реферат
1НТЕРВЕНЦ1ЙНА СОНОГРАФ1Я ТА ЕНДОСКОП1Я В Д1АГНОСТИЦ1 Й Л1КУВАНН1 РАКА П1ДШЛУНKOBOI ЗАЛОЗИ Живиця С.Г.
Ключов1 слова: рак пщшлунковоТ' залози, д1агностика, л1кування, ¡нтервенцмна сонограф1я, ендоскоп1я.
Проведено анал1з результат1в обстеження й л1кування 293 хворих раком пщшлунковоТ залози. В алгоритм! обстеження ви-користана ¡нтервенц1йна сонограф1я, ендоскоп1я. В 22 пац1снт1в д1агноз морфолог1чно встановлено на дооперац1йному eTani ¡з застосуванням TpenaH-6ioncii п1дшлунковоТ залози пщ контролем УЗД, ендоскоп1чноТ бюпсп. Радикально оперовано 9,4% хворих. В 51 випадку мало1нвазивна декомпресп жовчовив1дних шлях1в з'явилася остаточним методом пал1ативного л1кування. За-гапьна п1сляоперац1йна летальн1сть склала 6,5%.
УДК 616.37- 002-08
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНГИБИТОРОВ ЦИТОКИНОВ
Запорожченко B.C., Шишлов В.И., Урядов В.В., Горбунов A.A.
Одесский Областной Медицинский Центр. Одесский Государственный Медицинский Университет. Кафедра факультетской хирургии Ключевыеслова: острый деструктивний панкреатит, миниинвазивная хирургия, каптоприл.
Острый панкреатит (ОП) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний среди неотложной патологии органов брюшной полости. Летальность при остром панкреатите составляет 10-15%, а при при деструктивных формах достигает 30-40% Причиной столь высокой летальности является развитие токсических и гнойно-септических осложнений заболевания.
До настоящего времени отсутствует единый подход в хирургической тактике при остром деструктивном панкреатите (ОДП) . Большинство хирургов выбор лечебной тактики определяют исходя из того, что ОДП имеет фазовое течение: фаза панкреатогенного шока и дисфункции органов, фаза некроза паренхимы железы с последующим ее инфицированием и формированием парапанкреатических
абсцессов и забрюшинной флегмоны. Отсутствие в современной панкреатологии единой лечебной тактики при ОДП, высокие показатели летальности, частота развития гнойно-септических и других фатальных
осложнений ОДП определяют цель исследования - разработку диагностико-лечебного алгоритма при ОДП и, в частности, одной из самых тяжелых его форм - гнойном панкреатите, определение эффективности сочетанного применения препаратов, ингибирующих продукцию цитокинов, и использования малоинвазивных хирургических вмешательств уданной категории больных.
Материал и методы исследования
В клинике факультетской хирургии Одесского государственного медицинского университета с 2000 г. по 2005 г. по поводу ОДП получили лечение с применением малоинвазивных технологий 172 больных. Контрольную группу составили 65 больных, которым ранее проводилось традиционное хирургическое лечение.
Диагностика осуществлялась на основе комплексного обследования больных с применением методов ультразвукового (УЗ), рентгенкомпьютерного исследований,
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
диагностической лапароскопии, дистанционной радиационной динамической теплометрии, эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), а также кпинико-лабораторных данных.
Причинами развития ОДП в 28% случаев были алиментарные, в 37%- злоупотребление алкоголем, в 25%- желчнокаменная болезнь. Нужно отметить, что основную массу лиц, страдающих ОДП, составляли лица трудоспособного возраста - 72,3%.
Клиника при ОДП, как правило, начиналась внезапно с приступов сильных болей в верхней половине живота, возникающих после погрешности в диете, приема алкоголя. Затем появлялась многократная рвота. У 27% больных развился левосторонний плеврит. Олигурия отмечена у 55% больных. Амилазурия и диастазурия имела место практически у всех больных. Однако, нормальные величины амилазы крови не исключали прогрессирования деструкции железы. Панкреатогенный шок с различной степенью выраженности имел место у всех больных.
Характер оперативных лапар.
Основные лечебные мероприятия начинались с консервативного лечения, включающего интенсивную инфузионную терапию, борьбу с болевым синдромом, мощную антибактериальную терапию (зинацеф, метрогил), введение ингибиторов протеаз (апрокал, гордокс), цитостатических препаратов (5-фторурацил), сандостатина. Больным назначался препарат, блокирующий продукцию цитокинов - каптоприл (КРКД, Словения) в дозе 6,25 мг сублингвально 2 раза в сутки. Проводилась также коррекция расстройств кровообращения, нарушений микроциркуляции, гемокоагуляции, купирование явлений эндогенной интоксикации (плазмоферез, лимфосорбция). После проведения этих мероприятий у 44% больных улучшилось общее состояние, купировались явления психоза, уменьшилась одышка, тахикардия. У данной группы больных применена выжидательная тактика. Лапароскопическое вмешательство выполняли при отрицательной динамике заболевания и при нарастании явлений перитонита.
Таблица 1
пических вмешательств у больных основной группы (п=172)
Вид оперативного вмешательства Число оперированных пациентов Число умерших
Абс. % Абс. %
Лапароскопическая санация (ЛС), дренирование брюшной полости и сальниковой сумки 16 9,3 0 0
ЛС, холецистэктомия и дренирование брюшной полости 31 18 2 1,1
ЛС, холецистэктомия, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки 13 7,6 2 1,1
ЛС, панкреатонекрэктомия, дренирование брюшной полости и ретропанкреатического пространства 94 55 13 7,6
ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия 18 10,5 1 0,6
ВСЕГО 172 100 18 10,4
В случае диагностики диффузных форм ферментативного перитонита производилось дренирование брюшной полости, полости малого сальника, выполнялось наложение проточно-промывных систем, холецистэктомия и холедохостомия (при явлениях желчной гипертензии). Установленные дренажи промывались растворами антисептиков, ингибиторами ферментов. Всем больным этой группы проводился УЗ контроль брюшной полости каждые 3-4 суток. У 78 (45,3%) пациентов были диагностированы на 6-9 сутки в различных областях брюшной полости затеки (геморрагическая жидкость, серозная жидкость, гной), которые под контролем УЗИ пунктировались, однократно или несколько раз, дренировались по Сельдингеру катетером с последующей санацией растворами
антисептиков. В основной группе летальный исход отмечен у 18 больных (10,4%).
В группу сравнения вошли 65 больных, которых оперировали традиционным "открытым" методом.
В стадии гнойно-некротических осложнений объем операции заключался в широкой лапаротомии, холецистэктомии с дренирующей холедох операцией (при желчной гипертензии), абдоминизации ПЖ, вскрытии абсцессов, первичной некрсеквестрэктомии, дренировании сальниковой сумки и брюшной полости, формировании оментобурсостомы для последующих программированных
релапаротомий.
В группе сравнения летальность составила 23,1% и причиной летальных исходов у 8 больных послужил синдром полиорганной недостаточности, у 4- аррозивное кровотечение, иу 3- тромбоэмболия легочной артерии.
Таблица 2
Характер оперативных вмешательств у больных группы сравнения (п=65)
Виды оперативных вмешательств Число оперирован ных пациентов Число умерших
Абс. % Абс. %
1 Холецистэктомия (ХЭ), холедохостомия (ХС), дренирование сальниковой сумки 19 29,2 3 4,6
2 ХЭ, ХС мобилизация ПЖ, дренирование брюшной полости 13 20,0 2 3,1
3 ХЭ, ХС, некрэктомия ПЖ, программируемая релапаротомия 25 38,5 6 9,2
4 ХЭ, ХС, дистапьная резекция ПЖ, программируемая релапаротомия 8 12,3 2 3,1
ВСЕГО 65 100 15 23,1
Таким образом, сочетание использования малоинвазивных хирургических методик с применением препаратов, подавляющих продукцию медиаторов воспаления, на различных стадиях ОДП позволяет снизить летальность при данной патологии на 12,7%, что указывает на явное преимущество предлагаемой методики.
Выводы
1. Основными методами диагностики ОП и его осложнений является методы динамического УЗИ и РКТ-контроля, которые позволяют определить эффективность проводимой терапии и определять показания с различным методам хирургического вмешательства.
2. Миниинвазивные хирургические вмешательства и методы «открытой» хирургии не являются конкурирующими, они дополняют друг друга и применяются на различных этапах заболевания.
Острый панкреатин М: Меди-
3. Сочетанное применение препаратов, ингибирующих продукцию цитокинов, и использование миниинвазивных хирургических вмешательств у больных ОДП позволяет улучшить результаты лечения и снизить послеоперационную летальность.
Литература
1. Земсков B.C., Лечение острого панкреатита. Акт вопр. хир. подж. жел. (Тез. докп. Всес. научн. конф.;) Киев; 1988 - 25-27с.
2. Савельев B.C. с соавт.; циа; 2000 - 240с.
3. С.А.Гешелин, Н.В.Мищенко. Диагностические возможности лапароскопии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Клшична xipyprifl № 4- 2000 р. ст. 23- 26.
4. И.А.Криворучко, А.М.Тищенко, Е.М.Климова, И.В.Гусак, Р.М.Смачило. Синдром полиорганной дисфункции при остром панкреатите // Вюник морськоТ медицини № 2-1999р. СТ.78- 80.
5. В.В.Крыжевский. Лечение больных некротическим панкреатитом // Вюник морськоТ медицини № 2- 1999р. ст. 80- 81.
6. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзи-ховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 5б0с.
Реферат
КОМПЛЕКСНЕ Л1КУВАННЯ ГОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТУ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ 1НГ1Б1ТОР1В ЦИТОК1Н1В Запорожченко Б.С., Шишлов B.I., Урядов В.В., Горбунов A.A.
Ключов1 слова: гострий деструктивний панкреатит, мЫпнвазивна xipyprifl, каптопргп.
На протяз1 2005-2005 poKiB в xipypri4HOMy вщдтены Одеського обласного медичного центру 172 хворим на гострий деструктивний панкреатит були застосоваш мшпнвазивш xipypri4Hi втручання в комплекс! з призначенням каптопрту. Це дозволило по-кращати результати лкування та знизити р1вень пюляоперацмно!' летальное^ на 12,7%.
