CC BY
28
УДК 616.34-002.446
А.К. ФЕЙСХАНОВ1, А.В. МАКСИМОВ1, 2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Комплексное лечение и реабилитация пациентов с декомпенсированной лимфовенозной недостаточностью с трофической язвой, осложненной лимфореей
Контактная информация:
Фейсханов Айгиз Камилевич — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1 Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@live.com
Нами разработана методика комплексного лечения, реабилитации и поддерживающей терапии пациентов с декомпенсированной лимфовенозной недостаточностью, осложненной трофической язвой и лимфореей. Лечение состоит из трех этапов: I этап — санация и очищение трофической язвы, ликвидация лимфореи, уменьшение отека, II этап — ауто-дермопластика, III этап — реабилитация и поддерживающая терапия. Проведена успешная апробация методики, которая позволила купировать лимфорею, отек, заживить трофическую язву и в течение года поддерживать достигнутый результат. Разработанная нами методика лечения и реабилитации позволяет успешно лечить обширные трофические язвы с обильной лимфореей у пациентов с декомпенсированной лимфовенозной недостаточностью и поддерживать достигнутый результат.
Ключевые слова: лимфовенозная недостаточность, трофическая язва, лимфорея, лимфедема.
(Для цитирования: Фейсханов А.К., Максимов А.В. Комплексное лечение и реабилитация пациентов с декомпенсированной лимфовенозной недостаточностью с трофической язвой, осложненной лимфореей. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 94-99)
DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-94-99
M. FEYSKHANOV1, A.V. MAKSIMOV1 2
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan
Comprehensive treatment and rehabilitation of decompensated lymphovenous insufficiency patients with a trophic ulcer complicated by lymphorrhea
Contact details:
Feyskhanov A.K. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@live.com
We have developed a method of complex treatment, rehabilitation and maintenance of therapy of patients with decompensated lymphovenous insufficiency complicated by trophic ulcer and lymphorrhea. Treatment consists of three phases: phase I — sanitation and cleaning of trophic ulcer, elimination of lymphorrhea, reduction of edema, phase II — autodermoplasty, phase III — rehabilitation and supportive therapy. We conducted the successful testing of the method which helped to arrest lymphorrhea, swelling, to heal trophic ulcer, and over the years to maintain the achieved results. Our method of treatment and rehabilitation makes it possible to successfully treat extensive trophic ulcers with abundant lymphorrhea in patients with decompensated lymphovenous insufficiency and to maintain the achieved result.
Key words: lymphovenous insufficiency, trophic ulcer, lymphorrhea, lymphedema.
(For citation: Feyskhanov A.K., Maksimov A.V. Comprehensive treatment and rehabilitation of decompensated lymphovenous insufficiency patients with a trophic ulcer complicated by lymphorrhea. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 94-99)
Рисунок 1. Левая голень, I этап — наложение атравматичной, хорошо абсорбирующей повязки
Figure 1. Left lower leg, stage I — application of an atraumatic, well-absorbing dressing
Хроническая лимфовенозная недостаточность — хроническое прогрессирующее заболевание как проявление наиболее тяжелой степени расстройства кровообращения в конечностях, при отсутствии адекватного лечения приводящее к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов [1, 2].
Лимфовенозная недостаточность считается распространенным и ресурсоемким заболеванием. Флеболимфедема развивается в результате патофизиологической перегрузки лимфатической системы при декомпенсированной венозной недостаточности. Ввиду венозной гипертензии у этой категории пациентов высока вероятность образования трофических язв [3, 4, 5, 6]. Трофические язвы при лим-фовенозной недостаточности имеют тенденцию к длительному заживлению и частым рецидивам. По данным Elna M. Masuda, вероятность рецидива язвы в течение 10 лет составляет 50% [6]. Длительное комплексное лечение, поддерживающая терапия и лечение рецидивов приводят к большим затратам и ложатся немалым бременем на бюджет здравоохранения и пациента. Лечение трофических язв при венозной недостаточности в США ежегодно обходится в сумму от 2,5 до 3,5 млрд долл. и потере более 2 млн рабочих дней в год [7]. Средние затраты на одного пациента в США на лечение трофической язвы венозной этиологии составляет 15 732 долл., в случае незаживающей язвы сумма увеличивается втрое [8].
Лечение хронической лимфовенозной недостаточности требует комплексного подхода с одновре-
Рисунок 2. Левая голень, I этап — наложение компрессионного бандажа
Figure 2. Left lower leg, stage I — application of a compression bandage
менным воздействием на венозную гипертензию, лимфатический дренаж, тканевой эндотоксикоз, гипоксию и местные воспалительные явления.
Цель исследования — улучшить результаты лечения и реабилитации пациентов с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических язв, осложненных лимфореей.
Материалы и методы
Нами разработана методика комплексного лечения, реабилитации и поддерживающей терапии пациентов с декомпенсированной лимфовенозной недостаточностью, осложненной трофической язвой и лимфореей.
Лечение состоит из трех этапов:
I этап — санация и очищение трофической язвы, ликвидация лимфореи, уменьшение отека;
II этап — аутодермопластика;
III этап — реабилитация и поддерживающая терапия.
Во время I этапа лечения мы решаем следующие задачи — санация и очищение трофической язвы, ликвидация лимфореи, улучшение лимфодренажа и купирование венозной гипертензии, в результате мы должны добиться уменьшения отека, заживления трофической язвы до стадии грануляции.
Для решения данной задачи пациенту ежедневно проводятся:
1. Санация трофической язвы растворами антисептиков, чувствительных к микрофлоре язвы.
2. Наложение стерильной атравматичной, хоро-
Рисунок 3. Левая голень до лечения, вид сзади
Figure 3. Left lower leg before treatment, rear view
шо абсорбирующей повязки из воздухопроницаемого нетканого материала, не приклеивающегося к ране с водоотталкивающей поверхностью, которая обладает сильным капиллярным эффектом, благодаря чему лимфа быстро впитывается в сорбцион-ную прокладку и не остается на поверхности язвы (рис. 1).
3. Уход за кожей вне трофической язвы для улучшения эластичности, что способствует в дальнейшем сокращению кожи после купирования отека.
4. Мануальный лимфодренажный массаж (МЛ) по индивидуально подобранной схеме в зависимости от характера поражения лимфатической системы; МЛ усиливает дренажную функцию лимфатических сосудов, а также резорбтивную и транспортную функции лимфатической системы. При МЛ проводится отведение лимфы из тканевых депо в интакт-ный лимфатический коллектор [9].
5. Наложение индивидуального компрессионного бандажа с формированием повязки с высокой жесткостью и переносимым давлением покоя. Наложение повязки приводит к повышению тканевого давления на всех участках ткани (над- и подфас-циальных). За счет этого оказывается воздействие
Рисунок 4. Левая голень до лечения, вид сбоку, латеральная поверхность голени
Figure 4. Left lower leg before treatment, side view, lateral surface of the tibia
на соотношение ультрафильтрации и реабсорбции в зоне микроциркуляторного русла. Венозная ги-пертензия купируется, просвет вен уменьшается, и увеличивается скорость кровотока по венам. Объем крови на венозном русле уменьшается [9] (рис. 2).
6. Проведение специального комплекса лечебной физкультуры в условиях компрессионной повязки. Во время сокращений скелетной мускулатуры происходит сжатие вен и лимфатических сосудов и улучшение лимфатического дренажа и венозного оттока [9].
В ходе первого этапа лечения лимфорея прекращается, глубина язвы уменьшается ввиду купирования отека, появляются грануляции.
II этап — пациенту проводится аутодермопласти-ка расщепленным кожным лоскутом.
С целью сохранения и поддержания результата пациенту проводится III этап лечения, который состоит из:
- ежедневного ухода за кожей и аутотрансплан-татом (следить за чистотой кожи, за влажностью и эластичностью кожных покровов для снижения проницаемости кожи);
- компрессионной терапии — ежедневное ноше-
Рисунок 6. Левая голень, вид спереди, окончание первого этапа лечения (перед аутотран-сплантацией кожи)
Figure 6. Left lower leg, front view, end of the first stage of treatment (before skin autotransplantation)
Рисунок 5. Левая голень до лечения, вид сбоку, внутренняя поверхность голени
Figure 5. Left lower leg before treatment, side view, inner surface of the tibia
Рисунок 7. Левая голень, медиальная поверхность, окончание первого этапа лечения (перед аутотрансплантацией кожи)
Figure 7. Left lower leg, medial surface, end of the first stage of treatment (before skin autotransplantation)
ние компрессионного трикотажа плоской вязки 4 класса компрессии, изготовленного по индивидуальным меркам;
- мануального лимфодренажного массажа 1 раз в неделю;
- ежедневного проведения специального комплекса лечебной физкультуры.
Результат
Клинический пример. Пациент С., 26 лет, поступил с жалобами на циркулярную трофическую язву на всю голень с выраженной лимфореей. Пациент в 2011 г. (в возрасте 19 лет) перенес тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, с тех пор у него постоянно наблюдался отек пораженной конечности. В 2014 г. была проведена флебэктомия на левой ноге, после которой отек усугубился. В 2015 г. появилась трофическая язва левой голени, которая постепенно увеличивалась, а в 2017 г. появилась лимфорея. Пациент проходил курсы консервативной терапии по месту жительства без эффекта. На момент поступления в Центр лимфологии г. Казани в феврале 2018 г. у пациента наблюдались выраженный отек стопы, голени и нижней трети бедра
левой нижней конечности, объем которой составлял 15 132 см3, обширная циркулярная трофическая язва площадью 885,9 см2 с глубиной по отношению к окружающей отечной коже 9 мм, обильная лим-форея, фибринозно-гнойный налет (рис. 3, 4, 5). По данным бактериологического исследования вы-сеялась Pseudomonas aeruginosa.
В Центре лимфологии пациенту в течение 32 дней проводился 1 этап лечения. На 7 день лечения прекратилась лимфорея. Объем конечности уменьшился на 3734 см3. Трофическая язва — с хорошей грануляцией, с дном раны на уровне окружающих кожных покровов. Площадь язвы уменьшилась до 650 см2 ввиду уменьшения объема конечности и эпителизации краев раны (рис. 6, 7, 8).
В отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы г. Казани 6.03.18 была произведена аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом передней поверхности левой голени, 20.03.18 проведена аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом задней поверхности левой голени. Наблюдалось хорошее приживление аутотранплантата (рис. 9, 10, 11).
На период стационарного лечения, с целью про-
Рисунок 8. Левая голень, задняя и латеральная поверхность, окончание первого этапа лечения (перед аутотрансплантацией кожи)
Figure 8. Left lower leg - back and lateral surface, end of the first stage of treatment (before skin autotransplantation)
филактики появления отеков и лимфореи пациент находился на постельном режиме, однако, несмотря на это, объем конечности увеличился на 640 см3. Пациенту было проведено 5 сеансов лечения, которое включало в себя уход за кожей и аутотран-сплантатом, мануальный лимфодренажный массаж, компрессионный бандаж и ЛФК. В ходе лечения мы добились полного купирования отека. На пациента был надет компрессионный гольф плоской вязки 4 класса компрессии, изготовленного по индивидуальным меркам (рис. 12).
Пациент выписан с рекомендациями о проведении дальнейшей реабилитации по схеме, описанной выше. На момент написания статьи пациент наблюдается нами в течение 14 месяцев. Рецидива отека и трофической язвы не возникло.
Обсуждение
Хроническая декомпенсированная венозная недостаточность приводит к функциональной перегрузке лимфатической системы и в дальнейшем к морфологическим изменениям лимфатической системы пораженной конечности. При отсутствии адекватного лечения происходит декомпенсация
Рисунок 9. Левая голень, медиальная поверхность, окончание второго этапа лечения (через 2 недели после аутотрансплантации кожи)
Figure 9. Left lower leg, medial surface, end of the second stage of treatment (2 weeks after skin autotransplantation)
венозной и лимфатической системы с образованием трофических язв с лимфореей. По данным наших отечественных гистологов, при третьей стадии лим-федемы происходят необратимые морфологические изменения структуры лимфангиона [10]. В связи с этим трофические язвы при лимфовенозной недостаточности характеризуются тенденцией к длительному заживлению и частым рецидивам. А при присоединении лимфореи возможность заживления язвы при лечении стандартными методами крайне низка. Низкая эффективность в лечении данной категории пациентов связана с тем, что в основном им проводится монотерапия по лечению трофической язвы и фармокотерапия венозной недостаточности. Некоторые авторы сообщают о комбинации с хирургической коррекцией венозного рефлюк-са и компрессионной терапией. К сожалению, нет стандартизированных подходов. Используются различные методы компрессионной терапии — банда-жирование, эластичное бинтование, компрессионный трикотаж (в основном циркулярной вязки 2-3 класса компрессии). Ситуация осложняется, когда у пациента имеется обширная циркулярная трофическая язва с обильной лимфореей до 2 л отделяемого
Рисунок 10. Левая голень, задняя и медиальная поверхность, окончание второго этапа лечения (через 2 недели после аутотранспланта-ции кожи)
Figure 10. Left lower leg, medial surface, end of the second stage of treatment (2 weeks after skin autotransplantation)
Рисунок 11. Левая голень, передняя поверхность, окончание второго этапа лечения (через 2 недели после аутотрансплантации кожи) Figure 11. Left lower leg, front surface, end of the second stage of treatment (2 weeks after skin autotransplantation)
Рисунок 12. На третьем этапе лечения в компрессионном трикотаже плоской вязки 4 компрессионного класса (через 3 недели после аутотрансплантации кожи)
Figure 12. At the third stage of treatment in compression knitwear of flat knit of the 4th compression class. (3 weeks after skin autotransplantation)
в день. Классические подходы к лечению трофической язвы и компрессионной терапии не подходят. Лимфа является химически активной щелочной жидкостью, богатой белком, аминокислотами, фор-
менными элементами, ферментами, токсинами. При использовании стандартных перевязочных материалов, особенно марлевых, лимфа, пропитав материал, остается на поверхности трофической язвы и окружающей кожи, вызывая мацерацию и увеличение поверхности трофической язвы. Проведение хирургической аутопластики на фоне отека и лим-фореи обречено на неудачу.
Флеболимфедема — это хроническое прогрессирующее заболевание, и при отсутствии реабилитации и поддерживающей терапии есть высокий риск рецидива. Лечение данной категории пациентов должно быть комплексным и направлено на улучшение функции лимфатической и венозной системы, восстановление микроциркуляции кожи и тканей в области трофической язвы путем купирования отека и лимфореи. Недостаточно заживить язву, необходимо создать условия и обучить пациента, чтобы минимизировать риски рецидива.
Выводы
Разработанная нами методика лечения и реабилитации позволяет успешно лечить обширные трофические язвы с обильной лимфореей у пациентов с декомпенсированной лимфовенозной недостаточностью и поддерживать достигнутый результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кириенко А.И. Богачев В.Ю. Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии // Consilium-medicum. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 26-32.
2. Петров С.В., Бубнова Н.А., Рыбакова Е.В., Фионик О.В., Волкова Е.С. Изменения лимфатического русла нижних конечностей и возможности лимфотропной терапии при трофических язвах венозной этиологии // Вестник хирургии. — 2002. — № 1. — С. 19-22.
3. Bunke N., Brown K. and Bergan J. Phlebolymphedema: usually unrecognized, often poorly treated // Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. — 2009. — Vol. 21. — P. 65-68.
4. Nelson E.A., Hillman A. and Thomas, K. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers // Cochrane Database Syst Rev. — 2014. — Vol. 5. — CD001899.
5. Lerman M., Gaebler J.A., Hoy S., Izhakoff J., Gullett L., Niecko T., Karaca-Mandic P., O'Donnell T., Rockson S.G. Health and economic benefits of advanced pneumatic compression devices in patients with phlebolymphedema // J Vasc Surg. — 2019, Feb. — Vol. 69 (2). — P. 571-580. doi: 10.1016/j.jvs.2018.04.028. Epub 2018 Jun 15. PubMed PMID: 29914829.
6. Masuda E.M. and Kistner R.L. Long-term results of venous valve reconstruction: a four- to twenty-one-year follow-up // J Vasc Surg. — 1994. — Vol. 19. — P. 391-403.
7. McGuckin M. and Kerstein M.D. Venous leg ulcers and the family physician // Adv Skin Wound Care. — 1998. — Vol. 11. — P. 344-346.
8. Ma H., O'Donnell T.F. Jr., Rosen N.A. and Iafrati M.D. The real cost of treating venous ulcers in a contemporary vascular practice // J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. — 2014. — Vol. 2. — P. 355-361.
9. Макарова В.С., Выренков Ю.Е. Комплексная физическая про-тивоотечная терапия в лечении лимфедем // Медицинская технология. — М.: АНО «Лимфа», 2014. — 120 с.
10. Борисов А.В., Бубнова Н.А., Борисова Р.П. Значение лим-фангиона как структурно-функциональной единицы в новой теории структуры и функции лимфатической системы // Ученые записки СПбГМУ имени И.П. Павлова. — 2009. — №3.
