CC BY
25
УДК 616.379-008.64:617.58-005.96-08
А.К. ФЕЙСХАНОВ1, Л.И. ФЕЙСХАНОВА2, Э.З. ФАТыХОВА2, А.В. МАКСИМОВ13
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 1SS 2Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. S6
Влияние сахарного диабета на развития трофических нарушений кожи у пациентов с лимфедемой
Фейсханов Айгиз Камилевич — хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-9S7-296-06-42, e-mail: aygizf@live.com, ORCID ID: 0000-0002-9547-1S95
Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0001-7SS0-52SS
Фатыхова Эльза Закариевна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-0S6-44-9S, e-mail: elzafatykhova@mail.ru Максимов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (S4S) 2S7-S2-51, e-mail: maks.av@mail.ru
Цель исследования — оценить влияние сахарного диабета на вероятность развития трофических нарушений и инфекционных поражений у пациентов с лимфедемой.
Материал и методы. В период с октября 2014 по январь 2018 года в Центре лимфологии оздоровительного центра TerraVita г. Казани проведено лечение 443 пациентов с лимфедемой. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов с оценкой частоты изменений кожи пораженной конечности. Пациенты разделены на 2 группы: 1 группа — пациенты с лимфедемой и сахарным диабетом, 47 пациентов. 2 группа — пациенты с лим-федемой без сахарного диабета, 396 пациентов.
Результаты. В 1 группе пациентов с сахарным диабетом трофические нарушения встречались у 46,8% (22 пациента), во второй — 20,9% (83 пациента), p=0,02. Инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки пораженной конечности встречались в 42,6% случаев в группе с сахарным диабетом (20 пациентов) и в 25,5% — во второй группе (101 пациент).
Заключение. В ходе исследования доказана более высокая вероятность развития трофических нарушений у пациентов с сочетанным поражением — развитием лимфедемы и сахарного диабета. Ключевые слова: сахарный диабет, трофическая язва, лимфедема, отеки конечностей.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-95-98
(Для цитирования: Фейсханов А.К., Фейсханова Л.И., Фатыхова Э.З., Максимов A.B. Влияние сахарного диабета на развития трофических нарушений кожи у пациентов с лимфедемой. Практическая медицина. 201S. Том 16, № 7 (часть 2), C. 95-9S)
M. FEISKHANOV1, L.I. FEISKHANOVA2, E.Z. FATYKHOVA2, A.V. MAKSIMOV13
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 1SS Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 SKazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
Influence of diabetes mellitus on the development of trophic disorders of the skin in patients with lymphedema
Feiskhanov A.K. — surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0002-9547-1395
Feiskhanova L.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler. ru, ORCID ID: 0000-0001-7830-5283
Fatykhova E.Z. — resident of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-927-036-44-93, e-mail: elzafatykhova@mail.ru
Maksimov A.V. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology,
Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru
The aim of the study was to evaluate the influence of diabetes mellitus on the likelihood of development of trophic disorders and infectious lesions in patients with lymphedema.
Material and methods. Between October 2014 and January 2018, 443 patients with lymphedema were treated at the Center for Lymphology of the TerraVita Health Center in Kazan. A retrospective analysis of outpatient charts of patients with an assessment of the frequency of changes in the skin of the affected limb was carried out. Patients were divided into 2 groups: the 1st group — patients with lymphedema and diabetes, 47 patients. The 2nd group — patients with lymphedema without diabetes mellitus, 396 patients.
Results. In the 1st group of patients with diabetes, trophic disorders were found in 46.8% (22 patients), in the 2nd group — 20.9% (83 patients), p=0.02. Infections of the skin and subcutaneous fat of the affected limb were found in 42.6% of cases in the group with diabetes mellitus (20 patients) and 25.5% — in the second group (101 patients).
Conclusion. In the course of the study, a higher probability of development of trophic disorders in patients with concomitant lesion-development of lymphedema and diabetes mellitus was proved. Key words: diabetes mellitus, trophic ulcer, lymphedema, limb swelling.
(For citation: Feiskhanov A.K., Feiskhanova L.I., Fatykhova E.Z., Maksimov A.V. Influence of diabetes mellitus on the development of trophic disorders of the skin in patients with lymphedema. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 95-98)
Лимфедема и сахарный диабет являются медико-социальной проблемой отечественного здравоохранения. Наиболее тяжелой формой течения лимфедемы является развитие трофических нарушений кожи и подкожно-жировой клетчатки пораженной конечности, что, в свою очередь, приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. Развитие трофических нарушений кожи при лимфедеме происходит в третьей стадии заболевания, когда возникают необратимые изменения в структурной единице лимфатической системы, в лимфангионе. Морфологически доказано, что при третьей стадии лимфедемы полностью утрачена сократительная функция лимфангиона [1].
Симпатическая нервная система играет важную роль в сократительной функции лимфангиона. Де-симпатизация, развивающаяся при сахарном диабете, приводит к снижению иннервации лимфанги-она и к открытию артериовенозных анастомозов со сбросом артериальной крови в вену, минуя микро-циркуляторное русло [2]. Наличие сахарного диабета у пациентов с лимфедемой 1-й и 2-й стадии может привести к ухудшению и так сниженной лим-фодренажной функции.
Трофические язвы при лимфедеме и при сахарном диабете характеризуются тенденцией к длительному заживлению и частым рецидивам, что приводит к снижению качества жизни и инвалиди-зации пациента.
Цель исследования — оценить влияние сахарного диабета на развитие трофических нарушений и инфекционных поражений у пациентов с лимфедемой.
Материал и методы
В период с октября 2014 по январь 2018 года в Центре лимфологии оздоровительного центра TerraVita г. Казани проведено лечение 443 пациентов с лимфедемой. Возраст пациентов — от 3 месяцев до 89 лет (средний возраст — 53,04±0,78 лет), из которых 404 женщины (91,2%), 39 мужчин (8,8%).
Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов с оценкой частоты следующих изменений кожи пораженной конечности — трофическая язва, лимфорея, лимфоцисты, липодермато-склероз, папилломатоз, экзема; и инфекций пораженной конечности — рожа, бактериальная экзема, грибок, целлюлит.
Пациенты разделены на 2 группы:
1 группа — пациенты с лимфедемой и сахарным диабетом, 47 пациентов.
2 группа — контрольная группа, пациенты с лим-федемой без сахарного диабета, 396 пациентов.
Характеристика групп представлена в таблице 1.
Диагноз верифицирован с помощью ультразвуковой диагностики вен, лимфатических узлов и мягких тканей. В некоторых случаях диагностика
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
Таблица 1.
Характеристика групп пациентов Table 1.
Characteristics of patient groups
дополнена радиоизотопной лимфосцинтиграфией и бесконтрастной магнитно-резонансной лимфогра-фией.
Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 10.0. Межгрупповые различия качественных признаков анализировали с использованием критерия х-квадрат. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения М±а.
Результаты
В 1 группе пациентов с сахарным диабетом трофические нарушения встречались у 46,8% (22 пациента), во второй — 20,9% (83 пациента), р=0,02.
Инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки пораженной конечности встречались в 42,6% случаев в группе с сахарным диабетом (20 пациентов) и в 25,5% — во второй группе (101 пациент), р<0,05. Заболеваемость рожей составила в первой группе 34% (16 пациентов), во второй группе — 23,5% (93 пациента), р<0,1. Рецидивы рожи 2 и более раз встречались в первой группе у 10 пациентов (62,5%), средняя частота рецидивов составила 5,8 эпизодов (от 2 до 15). Во второй группе рецидивы рожи перенесли 53 пациента (56,9%), средняя частота рецидивов 7,9 эпизодов (от 2 до 48).
Обсуждение
При лимфедеме происходит увеличение пораженного органа (конечности) за счет межклеточной жидкости, богатой белком, что приводит к снижению поступления кислорода к этому участку. Нарушение лимфатического дренажа сопровождается локальным иммунодефицитом, снижением местной иммунной реакции, которое, в свою очередь, нарушает барьерную функцию кожных покровов и способствует более легкому проникновению бактериальной и грибковой инфекции. Застойная межтканевая жидкость, богатая белком, является благоприятной культурной средой для роста микроорганизмов [3].
В то же время при сахарном диабете развивается нарушение в области микроциркуляторного русла,
что способствует большей вероятности развития трофических нарушений в пораженной конечности [4, 5]. Диабетическая сенсорная полинейропатия приводит к притуплению чувствительности на повреждающее воздействие — инородного тела, тесной обуви, высокой температуры, химических агентов. Постоянная травматизация на фоне сниженной способности к заживлению и нарушение микроциркуляции способствуют образованию трофических язв [6, 7]. Все эти факторы при сочетанном поражении лимфедемы и сахарного диабета приводят к усилению вероятности развития трофических нарушений [8].
Ниже представлен клинический случай. Пациент П., 67 лет, страдает вторичной лимфедемой в течение 11 лет (рис. 1), сахарным диабетом в течение 4-х лет. Экзогенно-конституциональное ожирение 3 ст. (ИМТ 42).
С 2008 по 2012 гг. перенес три эпизода рожи обеих. После перенесенного эпизода рожи в 2012 г. на фоне липодерматосклероза образовались папилломы на левой голени и постепенно увеличивались в размере. В течение года присоединилась лимфорея. Пациент отмечал выраженные деформирующие отеки и боли в обеих нижних конечностях с ограничением объема движений, сложности в подборе одежды, обильное сукровичное отделяемое с голени с гнилостным запахом. Объективно при поступлении: липодерматосклероз кожи обеих голеней, стопы; на левой голени с переходом на стопу выраженный папилломатоз с глубиной папиллом до 20 мм с выраженной лимфореей с гнойным отделяемым; мико-тические изменения ногтевых пластин и кожи обеих стоп. Объем левой нижней конечности до лечения составлял 20229 см3, правой — 14205 см3. После проведенного первого курса лечения методом комплексной физической противоотечной терапии и применения местной антисептической и противогрибковой терапии наблюдается положительная динамика. На рисунке 2 продемонстрировано, что объем конечностей заметно уменьшился: левой — на 8443 см3, правой — на 3536 см3. Грибковое поражение сохраняется только на ногтевых пластинах, папилломатоз значительно уменьшился: высота папиллом — 2 мм, лимфореи и гнойного отделяемого нет. Пациент отмечает улучшение качества жизни: увеличился объем движений в суставах, появилась легкость в ногах, стало возможным носить любимую одежду и обувь. После окончания первого курса лечения пациент носил компрессионный трикотаж плоской вязки 4 класса компрессии, изготовленный по индивидуальным меркам (рис. 3). На повторный курс лечения пациент не явился. Осмотр через 20 месяцев после лечения (рис. 4). Папилломы полностью исчезли. Несмотря на отсутствие лечения и ношение одного и того же трикотажа в течение 20 месяцев, учитывая, что гарантийный срок компрессии трикотажа составляет 6 месяцев, наблюдения рецидива папилломатоза, лимфореи, грибка стопы и рожи не было.
Выводы
В ходе исследования доказана более высокая вероятность развития трофических нарушений у пациентов с сочетанным поражением лимфедемы и сахарного диабета. Это требует повышенной настороженности со стороны врача и своевременного лечения в случае необходимости.
Параметры 1 группа, 47 пациентов 2 группа, 396 пациентов
Средний возраст 63,5±1,29 (44-89) 51,8±0,84 (0.3-88)
ИМТ 39,1±1,56 (25-63) 30,82±0,48 (14-70)
Жен. 44 пациента 360 пациентов
Муж. 3 пациента 36 пациентов
Длительность заболевания 10,8±1,9 (0,2-50) (лет) 9,17±0,6 (0,1-65) (лет)
0 1 3
Стадии лимфе демы 1 4 37
2 23 270
3 19 86
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
Рисунок 1.
Пациент П. до лечения Figure 1.
Patient P. before treatment
Рисунок 2.
Пациент после проведенного курса «Комплексной физической противоотечной терапии», 30 сеансов Figure 2.
The patient after the course of «Complex physical decongestant therapy», 30 sessions
Рисунок 3.
Пациент П. после лечения в компрессионном трикотаже 4 класса компрессии (гольфы и перчатка для стопы) Figure 3.
Patient P. after treatment in compression knitwear grade 4 compression (socks and gloves for the foot)
Рисунок 4.
Пациент П. через год после проведенного лечения Figure 4.
Patient P. a year after treatment
ЛИТЕРАТУРА
1. Фионик O.B., Бубнова H.A., Петров С.Б. с соавт. Лимфедема нижних конечностей: алгоритм диагностики и лечения // Новости хирургии. — 2009. — Т. 17, №4. — С. 49-64.
2. Шестакова M.B., Ярек-Мартынов И.Р., Кошель Л.А. Профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета: решенные и нерешенные вопросы // Consilicum Medicum. — 2002. — №10. — С. 527-30.
3. Фейсханов А.К., Фатыхова Э.З., Фейсханова Л.И., Максимов A.B. Рожа и лимфедема // Практическая медицина. — 2016. — №4, Т. 1. — С. 161-164
4. Дедов И.И., Удовиченко O.B., Галастян r.B. Диабетическая стопа // Практическая медицина. — 2005. — 175 с.
5. Bruhn-Olszewska B. et al. Molecular factors involved in the
development of diabetic foot syndrome // Acta Biochim. Pol. — 2012. - Vol. 59, №4. — P. 507-13.
6. Anderson H., Gjerstad M.D., Jakobsen J. Atrophy of foot muscles: a measure of diabetic neuropathy // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27, №10. — P. 2382-85.
7. Esato K. et al. Neovascularization induced by autologous bone marrow cell implantation in peripheral arterial disease // Cell Transplant. — 2002. — Vol. 11, №8. — P. 747-52.
8. Jockenhofer F., Gollnick H., Herberger K., et al. Aetiology, comorbidities and cofactors of chronic leg ulcers: retrospective evaluation of 1 000 patients from 10 specialised dermatological wound care centers in Germany // Int. Wound J. — 2016 Oct. — 13 (5). — P. 821-8.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ I ЧАСТЬ 2
