CC BY
118
УДК [616.98:579.862.1]:617.57/58-005.93-089
А.К. ФЕЙСХАНОВ1, Э.З. ФАТЫХОВА2, Л.И. ФЕЙСХАНОВА2, А.В. МАКСИМОВ1-3
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Казанская государственная медицинская академия, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Рожа и лимфедема
Фейсханов Айгиз Камилевич - хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@live.com Фатыхова Эльза Закариевна - студентка, тел. +7-927-036-44-93, e-mail: elzafatykhova@mail.ru
Фейсханова Люция Исхаковна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru Максимов Александр Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru
Статья раскрывает тесную взаимосвязь между лимфедемой и рожей. Эти заболевания имеют схожие звенья в патогенезе, поэтому способны провоцировать или усугублять течение друг друга. В Центре реабилитации и лечения пациентов с лимфедемой г. Казани проведено лечение 83 пациентов с лимфедемой. Мужчин было 12 (14,5%), женщин — 71 (85,5%). Средний возраст пациентов 55,96±1,8 лет. Длительность заболевания лимфедемой — 6,6±0,8 года. 13 пациентов (15,7%) страдало первичной лимфедемой, 70 человек (84,3%) — вторичной. Среди пациентов со вторичной лимфедемой только у одного пациента (1,4%) заболевание развилось в результате перенесенной рожи пораженной конечности. У 36 пациентов (43,4%) рожу диагностировали на фоне имеющейся лимфедемы, из них у 21 пациента (58,3%) данное инфекционное заболевание возникло однократно, у 15 пациентов (41,7%) — от 2 до 16 раз (в среднем 4,9±0,9). При первичной лимфедеме заболеваемость рожей составила 38,5%, при вторичной — 45,7%. Наибольшая заболеваемость была в группе с 3 стадией лимфедемы (13 пациентов, 65%). Среди лиц, страдающих 2 стадией лимфедемы, заболеваемость рожей составила 40% (24 человека). В отдаленном периоде у двух пациентов (2,4%) с третьей стадией лимфедемы были эпизоды рожи на сроках 9 и 14 месяцев соответственно.
Ключевые слова: рожа, лимфедема, лимфатическая система, отеки конечностей.
А.К. FEYSKHANOV1, E.Z. FATYKHOVA2, L.I. FEYSKHANOVA2, A.V. MAKSIMOV1-3
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 3Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Lymphedema and erysipelas
Feyskhanov A.K. - cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department №1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@rambler.ru Fatykhova E.Z. - student, tel. +7-927-036-44-93, e-mail: elzafatykhova@mail.ru
Feiskhanova L.I. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru Maksimov A.V. - D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru
The article reveals a close relationship between lymphedema and erysipelas. These diseases have similar elements in pathogenesis, thus, they can provoke or exacerbate each other. In the Kazan Center of rehabilitation and treatment of patients with lymphedema, 83 patients with lymphedema were treated. Among them 12 men (14.5%) and 71 women (85.5%). The average age of patients was 55.96±1.8 years. The duration of the lymphedema was 6.6±0.8 years. 13 patients (15.7%) suffered from the primary lymphedema, 70 people (84.3%) — from the secondary. Among patients with secondary lymphedema only one patient (1.4%) developed the disease as a result of the existing erysepilas of the affected limb. In 36 patients (43.4%) the erysipelas was diagnosed on the background of lymphedema, including in 21 patients (58.3%) this infectious disease occurred only once, in 15 patients (41.7%) — from 2 to 16 times ( average 4.9±0.9). In primary lymphedema the incidence of erysipelas was 38.5%, in secondary — 45.7%. The highest morbidity rate was in the group with the third stage of lymphedema (13 patients, 65%). Among patients with second stage of lymphedema the incidence of erysipelas was 40% (24 people). In the late period in two patients (2.4%) with the third stage of lymphedema were the episodes of erysipelas at 9 and 14 months.
Key words: erysipelas, lymphedema, lymphatic system, swelling of limbs.
162 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Лимфедема — это следствие хронического заболевания лимфатической системы, приводящее к нарушению оттока лимфы и увеличению размеров пораженного органа вследствие накопления межклеточной жидкости, богатой белком. Рожа — это острое инфекционное заболевание, склонное к ре-цидивированию, характеризующееся поражением кожи с образованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Эти два заболевания часто сопровождают друг друга, и не всегда можно точно сказать, какое из них первично, а какое — вторично.
Лимфатическая система является принципиально важной системой для возникновения и прогресси-рования сердечно-сосудистых, инфекционных, онкологических заболеваний, являющихся приоритетными в области здравоохранения в XXI веке. Поэтому нельзя не уделять должного внимания патологиям лимфатической системы, особенно ассоциированным с другими нозологиями [1]. В частности, в данной статье мы разберем два взаимосвязанных заболевания — лимфедема и рожа.
Лимфедему различной стадии можно наблюдать почти у каждого десятого жителя на нашей планете. К тому же, более 10 миллионов людей во всем мире страдают от лимфедемы, развившейся на фоне хронической инфекции [2].
Лимфедема является как фактором риска развития рожи, так и тяжелым осложнением данной инфекции. Но не всегда можно точно определить, что из них первично, а что — вторично. Так как зачастую стойкий межтканевой отек развивается у больных рожей на фоне уже имеющейся функциональной недостаточности лимфообращения (первичной или посттравматической и др.), но протекающей в субклинической или даже латентной формах. И возникающая на этом фоне часто рецидивирующая рожа может привести к манифестации лимфе-демы [3, 4]. В литературе приводятся разные данные, но в среднем заболеваемость рожей при первичной лимфедеме составляет от 14 до 37%, при вторичной лимфедеме — 34-56%. В то же время заболеваемость лимфедемой при первичной роже составляет 10-15% [1, 2, 5].
При инфекционно-воспалительном процессе (например, при роже) система гомеостаза организма всегда нарушается. Одной из причин является дисбаланс системы микроциркуляции, проявляющийся общими расстройствами крово- и лимфообращения. В норме для поддержания жизнедеятельности организма важным звеном микроциркуляции являются венозная и лимфатическая система. По венулам и венам происходит отток крови и содержащихся в ней метаболитов тканей, также благодаря венозной системе у нас равномерно распределяется кровь во всей кровеносной системе (депонируется кровь). В то же время, благодаря отсутствию ба-зальной мембраны, лимфатические капилляры высокопроницаемы для крупных молекул и частиц (с молекулярной массой свыше 20000 дальтон). А токсины бактерий, в основном, имеют молекулярный вес от 30000-100000 дальтон, поэтому локализуются в лимфатической системе. Для предотвращения распространения бактерий организм реагирует компенсаторной вазоконстрикцией посткапиллярных сосудов, это ведет к снижению онкотического давления в межклеточном пространстве. Накопление продуктов метаболизма тканей в межклеточном пространстве приводит к гипоксии, а следствием
ее является расширение прекапиллярных сосудов, увеличение притока крови. В результате этих компенсаторных процессов увеличивается давление в интерстиции, и возникает отек. Повышенное давление в терминальном сосудистом русле открывает артерио-венозные анастомозы, которые работают как компенсаторный механизм против централизации кровообращения. Повышенный объем жидкости в межклеточном пространстве и централизация кровообращения, которая может возникнуть, несмотря на компенсаторные анастомозы, способствуют оттоку жидкости только по лимфатической системе. В результате весь «удар» лимфатические сосуды берут на себя. Но они берут на себя не только жидкую фазу крови, но и высокомолекулярные белки, токсины, метаболиты бактерий, тем самым повышая токсичность лимфы и лимфопродукцию. С таким повышенным лимфооттоком лимфатическая система не справляется, лимфатические сосуды расширяются, что приводит к развитию лимфангитов и лимфаденитов. Из-за грубодисперсных, высокомолекулярных белков, токсинов бактерий лимфа становится вязкой, повышаются содержание липидов, концентрация фибриногена, коагулирующие свойства лимфы, что приводит к усилению отека и прогрессированию воспаления. Усугубление рожи способствует функциональной декомпенсации системы микроциркуляции, что в свою очередь, повышает риск развития частых рецидивов. Также имеется мнение, что лимфатические сосуды и узлы после перенесенной рожи могут служить очагом эндогенной инфекции и способствовать возникновению рецидивов. [6].
Предрасположенность к возникновению очага рожи также связана и со сниженным местным иммунитетом, когда кожа недостаточно справляется с одной из главных своих задач — защитой организма от проникновения инфекции. Этим объясняется тот факт, что после первого эпизода рожи у пациентов с лимфедемой высок риск рецидива (более 50% в течение первого года заболевания), и он возрастает с каждым рецидивом [2].
Цель работы — выявление причинно-следственной взаимосвязи между развитием рожи и возникновением лимфедемы.
Материал и методы
С октября 2014 по январь 2016 года в Центре реабилитации и лечения пациентов с лимфедемой г. Казани проведено лечение 83 пациентам с лимфедемой. Средний возраст пациентов — 55,96±1,8 года. Мужчин было 12 (14,5%), женщин — 71 (85,5%). Длительность заболевания — 6,6±0,8 года. 13 пациентов (15,7%) страдало первичной лимфедемой, 70 человек (84,3%) — вторичной. Всем пациентам нами проводилось лечение по методике «Комплексная физическая противоотечная терапия». Нами проанализирована заболеваемость рожей, частота развития рецидива при различных вариантах лим-федемы. Пациенты были проспективно осмотрены в отдаленном периоде после эпизода рожи и проведенного лечения. Средний период наблюдения 5,6±0,4 месяцев (от 1 до 15 месяцев).
Результаты
Среди пациентов со вторичной лимфедемой только у одного пациента (1,4%) заболевание развилось в результате перенесенной рожи пораженной конечности. 36 пациентов (43,4%) перенесли рожу
пораженной конечности на фоне имеющейся лим-федемы, из них 21 пациент (58,3%) перенес рожу однократно, 15 пациентов (41,7%) — от 2 до 16 раз (в среднем — 4,9±0,9). При первичной лимфедеме заболеваемость рожей составила 38,5%, при вторичной — 45,7%. Наибольшая заболеваемость рожей была в группе с третьей стадией лимфедемы (13 пациентов, 65%). Среди лиц со второй стадией заболеваемость рожей составила 40% (24 человека). В отдаленном периоде комплексной физической противоотечной терапии у двух пациентов (2,4%) с третьей стадией лимфедемы были эпизоды рожи на сроках 9 и 14 месяцев соответственно.
Обсуждение
При отсутствии лечения лимфедемы происходит увеличение пораженного органа (конечности) за счет межклеточной жидкости, богатой белком, что приводит к снижению поступления кислорода к этому участку. Нарушение лимфатического дренажа сопровождается локальным иммунодефицитом, снижением местной иммунной реакции, которая, в свою очередь, нарушает барьерную функцию кожных покровов и способствует более легкому проникновению бактериальной и грибковой инфекции. Застойная межтканевая жидкость, богатая белком, является благоприятной культурной средой для роста микроорганизмов.
В то же время при роже отмечается воспаление и повреждение лимфатических капилляров (лим-фангиит) и лимфатических узлов (лимфаденит). Это приводит к усугублению лимфатической недостаточности и возникновению порочного круга, из которого пациенту самостоятельно выбраться очень сложно.
Еще в середине прошлого века считалось, что рожа играет значительную роль при развитии лим-федемы. В частности, по данным Allen E.V. (1934) причиной лимфедемы в 13,7% случаев явилась ранее перенесенная рожа пораженной конечности, а по данным Smith R.D. (1963) частота составила 26%. По опыту же нашего Центра только у 1,4% пациентов с вторичной лимфедемой причиной заболевания явилась ранее перенесенная рожа пораженной конечности. Такое значимое различие мы связываем с эволюцией инфекционной службы, ранней диагностикой, широким спектром антибактериальных препаратов и увеличением пула пациентов за счет лиц, перенесших лечение онкологической патологии [7].
Следует отметить, что у 43,4% пациентов с лимфе-демой на фоне основного заболевания развивалась рожа пораженной конечности, что в 41,7% случаев приводило к рецидивам. Существенным фактом, на наш взгляд, является то, что чаще всего рожа возникала у лиц с третьей стадией заболевания. В этой группе даже на фоне комплексной физической противоотечной терапии сохранялся высокий риск развития рецидива рожи, тогда как при первой и второй стадии лимфедемы в отдаленном периоде после лечения рецидива рожи не наблюдалось.
На снимках (рис. 1, 2) представлены результаты лечения пациентов с лимфедемой.
На рисунке 1а пациентка Г., 63 года, с длительностью заболевания 10 лет, перенесла несколько операций дренирующего и резекционного характера с регрессом отека в послеоперационном периоде, имеется часто рецидивирующая рожа обеих голеней, на стопе и голени была гиперкератотическая стадия грибкового поражения. Пациентка отмечала
Рисунок 1.
Пациентка Г., со вторичной лимфедемой обеих нижних конечностей А — до лечения Б — после проведенного
первого курса КФПТ
В — после проведенно- Г — после проведенного первого курса КФПТ в го второго курса КФПТ трикотаже плоской вязки
Д — после проведенного 2 курса КФПТ в трикотаже плоской вязки
164
практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Рисунок 2.
Пациентка Д., 74 года, со вторичной лимфедемой левой в/к (постмастэктомический синдром)
А — до лечения Б — после проведенного курса В — после проведенного курса
КФПТ КФПТ в трикотаже плоской вязки
выраженное снижение качества жизни ввиду ограничения объема движений в коленных и голеностопных суставах, невозможности ношения обуви и сложности подбора одежды. Объем левой нижней конечности до лечения составлял 17819 см3, правой — 11959 см3. После проведенного первого курса лечения методом комплексной физической противо-отечной терапии и применения противогрибковой терапии имелась положительная динамика. На рисунке 1б продемонстрировано, что объем конечностей заметно уменьшился: левой — на 9865 см3, правой — на 5034 см3. Грибковое поражение сохраняется только на ногтевых пластинах. Пациентка отмечает улучшение качества жизни: увеличился объем движений в суставах, появилась легкость в ногах, стало возможным носить любимую одежду и обувь. После окончания первого курса лечения пациентка носила компрессионный трикотаж плоской вязки 3 класса компрессии, изготовленный по индивидуальным меркам (рис. 1в). Через 8 месяцев был проведен второй курс лечения. В результате
лечения грибка стопы и голени нет, кожа мягкая эластичная, тургор кожи в норме, объем левой конечности уменьшился на 11024 см3, правой — на 5557 см3 (рис. 1г). За 15 месяцев лечения и наблюдения рецидива рожи не было.
На рисунке 2 пациентка Д., 74 года, у которой развилась лимфедема левой руки после комплексного лечения по поводу злокачественного новообразования левой молочной железы 3 года назад. В ходе лечения объем конечности уменьшился на 1941 см3, пациентка отмечает улучшение качества жизни в виде возможности ношения своей любимой одежды и чувства легкости в руке. В течение последующих после лечения 13 месяцев наблюдения рецидива рожи не было.
Заключение
В большинстве случаев рожа является вторичным заболеванием, развиваясь на фоне уже имеющейся лимфедемы. Риск возникновения заболевания увеличивается пропорционально тяжести лимфедемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mortimer Peter S., Stanley G. Rockson. New developments in clinical aspects of lymphatic disease // The Journal of Clinical Investigation. - 2014. - Vol. 124, №3. - P. 915-921.
2. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema // Phlebolymphology. — 2007. — Vol. 14, №3. — P. 120-124.
3. Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Загидуллина А.И. Рожа: клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты // Практическая медицина. — 2004. — №4 (9). — С. 3-5.
4. Damstra R.J., M.A.M van Steensel, Boomsma J.H.B., Nelemans P. and J.C.J.M. Veraat. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitave scintigraphic study of
40 patients with unilateral erysipelas of the leg // British Journal of Dermatology. - 2008. - P. 1210-1215.
5. Inghammar M., Rasmussen M., Linder A. Recurrent erysipelas — risk factors and clinical presentation // BMC Infections Diseases. — 2014. — P. 1-6.
6. Cooper R., White R. Cutaneous infections in lymphoedema // Journal of Lymphoedema. — 2009. — Vol. 4, №1. — P. 44-48.
7. Фейсханова Л.И., Малов А.А., Харисова Э.Х. Поражение сердца, обусловленное химиотерапией при онкологических заболеваниях // Журнал сердечная недостаточность. — 2015. — Т. 16, №5 (92). — С. 296-302.
