CC BY
43
УДК 616-053
Комплексное лечение демодикоза и смешанной урогенитальнои инфекции у женщин в период менопаузы
Ковалёва Л.Н.
Одесский государственный медицинский университет
КОМПЛЕКСНЕ Л1КУВАННЯ ДЕМОДИКОЗУ ТА ЗМ1ШАНО1 УРОГЕН1ТАЛЬНО1 1НФЕКЦП У Ж1НОК У ПЕР1ОД МЕНОПАУЗИ Ковальова Л.М.
Запропоновано комбшований метод лкування жiнок у перiод менопаузи, хворих на демодикоз та змшану урогештальну iнфекцiю (ЗУ ГI), з урахуванням корекцп гiнекологом, що забезпечуе кгмшко-лабораторний ефект. Схеми лiкування демодикозу та З У ГI визначаються стадieю захворювання. Наданi результати е доказом перспективности використання комбiнацií препаратiв з добрим профтем безпеки.
THE COMPLEX THERAPY OF DEMODICO-SIS AND MIXED UROGENITAL INFECTION AT MENOPAUSAL WOMEN Kovalyova L.N.
The combined therapy method taking into account gynecologist's corrections and so ensuring the positive clinical and laboratory effect has been offered for menopausal women suffering from demodicosis and mixed urogenital infection. The treatment scheme for demodicosis and mixed urogenital infections is defined by the disease stage. The results presented prove the perceptiveness of application of the drug combination with good safety profile.
Физиологический переходный период в жизни женщины - это климактерий (от греч. сlimacter - ступень лестницы), когда на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволютивные процессы в репродуктивной системе (прекращение генеративной и менструальной функций). В настоящее время около 10 % мировой женской популяции приходится на период климактерия [18]. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. на планете количество женщин, старше 50 лет, составит 1,2 млрд.
В мено-, пери- и постменопаузу эстрогенный дефицит снижает пролиферативные процессы во влагалище, вследствие чего из влагалищного содержимого частично или полностью исчезают основные компоненты биотопа. Происходит колонизация вагинального биотопа и мочевыво-дящих путей экзогенными и эндогенными микроорганизмами, возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний как мочеполовой системы, так и кожи [14, 19, 20].
В практической деятельности врач наблюдает различные ассоциации микроорганизмов (хламидии, вирусы, гарднереллы, дрожжепо-добные грибы, микоплазмы, трихомонады и др.) у женщин климактерического возраста. В последние годы отмечается рост обращаемости пациенток в период менопаузы к врачам
1-2 (11)' 2008
любых специальностей с одновременным поражением кожи (розацеа, демодикоз, угревая болезнь и т.д.) и органов мочеполовой сферы (смешанная урогенитальная инфекция (СУГИ)). По данным С.А. Громовой и О.Ю. Олисовой (2003), из 100 % женщин, обратившихся по поводу высыпаний на лице по типу периорально-го дерматита, демодикоза и т.д., у 83,6 % констатировали хроническую смешанную урогени-тальную инфекцию (ХСУГИ). Нередко в связи с недостаточно квалифицированным лечением изменяются клиническая картина, течение патологического процесса, возникают трудности проводимой терапии, что в конечном итоге приводит к ухудшению качества и продолжительности жизни этой категории женщин. Однако в это же время наблюдается манифестная вегето-сосудистая и психоэмоциональная симптоматика, что в большинстве случаев требует создания индивидуальных реабилитационных программ и соответствующей медикаментозной коррекции [5, 11].
Цель исследования - обобщение опыта по оценке эффективности алгоритма терапии демодикоза + СУГИ (в частности, урогенитальной хламидийно-кандидозной инфекции) у женщин в период менопаузы с применением некоторых современных препаратов
Во всех климатических зонах Земного шара регистрируется демодикоз - хроническое паразитарное заболевание кожи человека и животных. Возбудителями его являются клещи-де-модициды - представители наиболее приспособленной к паразитическому образу жизни группы паукообразных семейства Demodecidae. У человека демодикоз кожи вызывают клещи:
- Demodex folliculorum (Berger, 1841), обитающий внутри волосяных фолликулов;
- Demodex brevis (Simon, 1942), который обитает в сальных железах.
Клещ жизнеспособен и вне хозяина при постоянной влажности и комнатной температуре в темноте до 9 суток. Оптимальная температура для развития клеща - 30-40 С; при температуре 14С клещи находятся в состоянии оцепенения, а при 52С - быстро погибают. В воде клещи сохраняются до 25 дней, в сухом воздухе погибают через 1,5 дня. Самая благоприятная среда для демодекса - растительное масло, жир, вазелин. Forton et al установили, что концентрация демодекса у здоровых людей составляет 0,7 на 1 см2, у больных розацеа - 10,8 на 1 см2. Наибольшая плотность клещей на поверхности кожи больных с папуло-пустулезной формой розацеа. Клещ является чаще сапрофитом, но в отдельных случаях может стать агрессивным и даже усиливать патогенность стафилококков [6, 12].
Паразитирование небольшого количества этих клещей нередко протекает бессимптомно. При условиях, способствующих их размножению и повышению активности (экзогенные и эндогенные причины), а также в случае ослабления защитных сил организма-хозяина возникают клинические проявления демодикоза в виде различных воспалений кожи; при этом не исключается возможность паразитоносительства. В ряде случаев имеет место скрытый (латентный) паразитизм, некоторое время предшествующий клиническому дебюту паразитарной болезни. Патогенность паразита распознается по отношению к организму-хозяину, с которым он связан; один и тот же паразит может быть патогенным для одного организма и безвредным для другого [6, 10].
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП).
Chlamydia Trachomatis (Л. Гельберштедтер, С. Провачек, 1903) входит в порядок Chlamydi-ales, семейство Chlamidiaceae, род Chlamidia. Патогенные для человека Ch. trachomatis подразделяются на 15 серотипов (серотипы от D до K связаны с инфекциями мочеполовых органов). Все хламидии сходны по морфологичес-
ким признакам, имеют общий родоспецифичес-кий антиген, характерный для грамотрицатель-ных бактерий и представленный липополиса-харидом (LPS) наружной мембраны клеточной стенки, а также различными видо-, подвидо- и типоспецифическими антигенами. Chlamydia Trachomatis обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и поражает, прежде всего, слизистую оболочку уретры и церви-кального канала. Обычно хламидийная инфекция протекает бессимптомно (до 75 % случаев) [2, 4, 7-9, 13].
Candida albicans впервые была выделена у больного туберкулезом в 1844 г. Существует около 200 видов Candida Spp.; из них около 40 видов вызывают заболевания у человека. Дрожжеподобные грибы Candida являются одноклеточными микроорганизмами. Молодые клетки имеют округлую или яйцевидную форму - «споры», зрелые - удлинённую. В зависимости от более или менее благоприятных условий существования, Candida находится или в состоянии «спор», или образует почкующийся псевдомицелий.
Различают урогенитальные кандидозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida. В Южном регионе Украины более 95 % этиологии приходится на:
- Candida albicans;
- Candida krusei;
- Candida tropicalis, -
реже - на Candida pseudotropicalis, Candida parapsilosis и т.д.
Грибы рода Candida могут входить в состав нормальной микрофлоры и влагалища, и кишечного биотопа. Однако при воздействии разнообразных провоцирующих факторов (нарушения гормонального фона, углеводного обмена и т.д.) развивается урогенитальный кандидоз. По данным ряда исследователей, около 75 % женщин в течении жизни имеют по меньшей мере один эпизод урогенитального кандидоза, а у 40 % из них заболевание приобретает хроническое рецидивирующие течение, оказывая неблагоприятное воздействие не только на состояние здоровья, но и на качество жизни [1, 3, 16, 17].
Причины, способствующие сочетанному возникновению заболеваний демодикозом + СУГИ:
- гормональный дисбаланс;
- эндокринопатии;
- диспепсия в сочетании с гипохлоргидрией;
- генетическая предрасположенность;
- заболевания желудочно-кишечного тракта;
- бактерии Helicobacter pylori;
- себорея;
- клещи Demodex folliculorum;
- социальные факторы и т.д.
1-2 (11)' 2008
Наблюдали 45 женщин в период менопаузы с диагнозом демодикоз и СУГИ (возраст от 45 до 60 лет с давностью заболевания от двух месяцев до 10 лет). Все пациентки находились под наблюдением гинеколога и треть из них получали корригирующую терапию.
Обследованные были подразделены в две группы:
- 1 группа - 15 (33,3 %) женщин с диагнозом демодикоз + острая урогенитальная хламидий-но-кандидозная инфекция (ОУХКИ);
- 2 группа - 30 (66,7 %) - демодикоз + хроническая урогенитальная хламидийно-кандидоз-ная инфекция (ХУХКИ).
Более чем у половины больных был опыт недостаточной эффективности общепринятых методов лечения по поводу терапии данных заболеваний. При демодикозе на фоне депрессивного состояния наблюдалась характерная локализация клинических проявлений:
- носогубные складки;
- щеки;
- нос;
- подбородок;
- ресницы;
- ушные раковины.
Клиника:
- эритематозные пятна;
- телеангиэктазии;
- очаговая или диффузная инфильтрация;
- папуло-пустулы;
- шелушение.
Использовали следующую классификацию демодикоза (Акбулатова Л.Х., 1966) [11]:
- эритематозно-сквамозная форма;
- папулезная форма;
- розацеаподобная форма;
- комбинированная форма;
- малосимптомная форма.
Кроме того, 67 % пациенток предъявляли жалобы на свободные выделения из половых органов, дискомфорт, зуд; у остальных (33 %) - констатировали торпидное или асимп-томное течение.
Диагностика: анамнез + клиника + лабораторные данные.
Терапия демодикоза и урогенитальной хла-мидийно-кандидозной инфекции представляет достаточно сложную задачу. Выбор рационального лечебного подхода зависит от:
- типа поражения кожи;
- степени тяжести болезней;
- сопутствующих заболеваний;
- длительности и эффективности предыдущей терапии.
Выбор терапии основывался на современных представлениях о лечении демодикоза и СУГИ. Пациентам назначалась этиопатогенетически
1-2 (11)' 2008
обоснованная терапия с учетом индивидуальных особенностей; схема лечения демодикоза и СУГИ (хламидийно- кандидозной инфекции) представлена в Табл. 1.
При всех клинических формах демодико-за и СУГИ назначался препарат Хемомицин (азитромицин - 250 мг) (производитель - Хемо-фарм) - внутрь по 1 г (4 капс.), однократно, за 1 час до еды или через 1,5-2 часа после еды; высокая терапевтическая концентрация этого антибиотика в тканях достигается после однократной дозы и сохраняется в очаге поражения не менее 5 суток) в первый, седьмой и четырнадцатый дни.
Для лечения и профилактики кандидоза назначали Флуконаз (флуконазол - 50 мг, 100 мг, 150 мг и 200 мг) (производитель - «Scan Biotech»), который обладает выраженным противогрибковым действием, специфически инги-бирует синтез грибковых стеролов, активен в отношении различных штаммов Candida.
Флуконаз применялся по разработанной нами методике:
- с первого дня - по 100 мг, один раз в сутки, во время еды в течение всего курса лечения;
- со второго дня назначались препараты мет-ронидазолового ряда (Тиберал, Мератин и др.) в течение 14 дней.
- параллельно, с первого дня лечения, применяли гепатопротекторы:
1) Ливенциале (300 мг - субстанция натуральных фосфолипидов с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот (линолевой 70-процентной, линоле-новой и олеиновой)) (производитель - «Scan Biotech») - по 2 капс. 2 раза в день во время завтрака и обеда;
2) перед сном - Урсохол (урсодезокси-холовая кислота - 250 мг) (производитель
- ЗАО „Фармацевтическая Фирма «Дарни-ца»") - по 2 капс. единовременно;
при назначении учитывали потенцирующее действие Ливенциале и Урсохола, что способствовало нормализации функциональной активности печени, повышению устойчивости к действию патогенных факторов, существенному уменьшению риска гепатотоксического действия противомикробных препаратов;
- одновременно вагинально назначались препараты, обладающие бактерицидным, бак-териостатическим, фунгицидным действием и сохраняющие нормальную микрофлору влагалища: суппозитории: Гексикон [кетоконазол - 0,4 г и полиэтиленоксидная основа (ПЭО)], чередуя с Ливаролом (хлоргексидин - 0,016 г и ПЭО) (производитель - Нижфарм) - по 1 свече на ночь, на фоне орошений препаратом Мира-мистин (0,01-процентный раствор мирамисти-
Таблица 1 - Схемы лечения демодикоза + СУГИ
Внутрь Вагинально Местно при демодикозе
1 группа: ОСУГИ + демо-дикоз - Хемомицин (Хемофарм) -1 г (4 капс.), однократно, через 1,52 часа после еды; - Флюконаз (Scan Biotech) -100 мг (1 капс.), ежедневно во время еды, 10-14 дней. Со второго дня - препараты метронидазолового ряда - 14 дней; С первого дня - гепатопротекторы: - Ливенциале («Scan Biotech») - по 2 табл. 2 раза в день во время еды + - Урсохол «Дарница» - по 2 капс. вечером, весь период лечения Суппозитории: - Гексикон (Ниж-фарм) - по 1 свече на ночь, чередуя с суппозиториями - Ливарол (Ниж-фарм) - по 1 свече на ночь, - на фоне орошений раствором Мирамисти-на (Дарница) в течение 10 дней На фоне общепринятой терапии: - аэрозоль Спрегаль («ФИК-Медикаль») на ночь, 5 суток с 5-тидневным перерывом (2-3 курса); - 0,01-процентный раствор Мирамистина («Дарница») - утро ( туалет); - мазь Тримистин («Дарни-ца») - утро; - пудра: препараты метро-нидазолового ряда + Кандид порошок аа - на протяжении всего курса терапии, утро
Перерыв 2 недели, повторный курс - при необходимости, для купирования рецидивов
2 группа: ХСУГИ + демо-дикоз - Хемомицин (Хемофарм) - 1 г (4 капс.) - в 1, 7 и 14-й дни; - Флюконаз (Scan Biotech) -100 мг (1 капс.), ежедневно во время еды, 20 дней; Со второго дня - препараты метро-нидазолового ряда, 14 дней. С первого дня - гепатопротекто-ры: - Ливенциале («Scan Biotech») - по 2 табл. 2 раза в день во время еды + - Урсохол («Дарница») - 2 капс. вечером, весь период лечения Суппозитории: - Ливарол (Ниж-фарм) - по 1 свече на ночь, через день, чередуя с - Гексикон (Ниж-фарм) - по 1 свече на ночь, - на фоне орошений раствором Мирамисти-на (Дарница) в течение 15 дней На фоне общепринятой терапии: - аэрозоль Спрегаль («ФИК-Медикаль») - на ночь 5 суток с 5-ти дневным перерывом (3- 4 курса); - 0,01-процентный раствор Мирамистина («Дарница») - утро (туалет); - мазь Мирамистин «Дар-ница») - утро; - пудра: препараты метро-нидазолового ряда + Кандид порошок аа - на протяжении всего курса терапии, утро.
Перерыв 3 недели и повторные курсы через каждый месяц с учетом клиники и лабораторно (нахождение демодицит)
на - антисептик из класса ПАВ) (производитель - ЗАО „Фармацевтическая Фирма «Дарни-ца»") - через день в течение всего курса лечения; Мирамистин снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, обладает имму-ноадьювантным действием, усиливает местные защитные реакции и регенераторные процессы
[15];
- на кожу лица местно, на фоне общепринятой терапии использовали:
1) аэрозоль Спрегаль (эсдепаллетрин, пиперонила бутоксид и др. - выраженные инсектицидные свойства) (производитель
- «ФИК-Медикаль»);
2) 0,01-процентный раствор Мирамисти-
на;
3) мази Тримистин - Дарница (триам-цинолона ацетонид - 0,025 г, мирамистин -0,5 г) и Мирамистин - Дарница (мирамис-тин 0,5 г) (производитель - ЗАО „Фармацевтическая Фирма «Дарница»");
4) пудру (препараты метронидазолового ряда + Кандид порошок 1 % (клотримазол) (производитель - Гленмарк).
Все пациенты лечение переносили хорошо.
В среднем на 3-5-е сутки терапии наблюдалось уменьшение субъективных ощущений и начало положительной динамики в очагах поражения.
Критерии излеченности:
- субъективные данные (отсутствие жалоб и т.д.);
- данные клинической картины (отсутствие выраженного воспалительного процесса, отсутствие свежих элементов, выделений и т.д.);
- результаты контрольных лабораторных исследований на демодикоз и СУГИ.
Клиническое и этиологическое выздоровление к концу курса констатировали по группам:
- в 1 группе - 93,2 и 86,7 %, соответственно;
- во 2 - 83,3 % и 76,7 %, соответственно.
На фоне хорошей толерантности к препаратам одна пациентка с острой урогенитальной хламидийно-кандидозной инфекцией предъявляла жалобы на чувство дискомфорта и тошноту в течение одного дня (без применения дополнительного лечения симптомы исчезли). На коже при местной терапии констатировали осложнения:
- в 1 группе - раздражение кожи у одной больной (6,7 %) и сухость кожи -у 4 (26,7 %)
1-2 (11)' 2008
