CC BY
132
кальное (включая офтальмологическое) и лабораторное обследование (клинический анализ крови с тромбоцитами, иммунограмма с определением количества CD4+, CDB+ T-клеток, сывороточных иммуноглобулинов; биохимический анализ крови, определение электролитов крови; общий анализ мочи). Изучение эффективности ЭФХТ в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ продолжается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Duvic M., Hester J.F, Lemak N.A. || J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - V. 35. - P 573-579.
2. Edelson R. L., Berger G. et al. || New Engl. J. Med. - 19B7. - V. 316. - P 297-303.
3. Edelson RL. Gasparro FP || Extracorporeal photochemotherapy | In: Krutmann J., Elmets C.A., ed. Photoimmunology. - Oxford, 1995. - P 231-245.
4. Owsianowski M., Garbe С Ramaker J. et al. || Hautarzt. - 1996. - Bd. 47. - P 114-123.
5. Rook AH. || Ann. NY Acad. Sci. - 1991. - V. 636. - P 209-216.
6. Wolfe J.T., Lessin S.R., Singh A.H. et al. || Artif. Organs. - 1994. - V. 1B. - P BBB-B97.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ДЕРМАТОЗОВ
И.М. Кириченко
ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Инфекционные заболевания кожи на сегодняшний день характеризуются как широкой распространенностью, так и многообразием клинических проявлений. Это зачастую приводит к ошибкам диагностики, неадекватному лечению и профилактике.
Установлено, что на коже и слизистых оболочках здорового человека постоянно находится разнообразная микрофлора: стрепто-ста-филококки, кишечная палочка, плесневые грибы, дифтероиды и др. Условно-патогенные грибы и бактерии, заселяющие кожу, могут выступать в качестве возбудителей оппортунистических инфекций или провоцировать воспалительные реакции. Обсемененность кожи и слизистых оболочек разными микроорганизмами зависит от возраста, условий жизни и окружающей среды, профессиональных факторов, индивидуальных особенностей кожных покровов, сопутствующих заболеваний и множества других факторов.
Несмотря на большую обсемененность кожи и слизистых оболочек пиококковой флорой, гнойно-воспалительные заболевания наружных покровов возникают только при условии нарушения барьерной функции кожи в результате механических, температурных, химических воздействий, а также на фоне снижения защитных реакций организма.
В инфекционной патологии человека стафилококковые инфекции имеют большое значение в связи с широким распространением и бы-
стрым приспособлением возбудителя к различным химиотерапевтическим средствам, в том числе к антибиотикам.
При бактериологическом исследовании отделяемого из патологических очагов, локализующихся на коже, золотистый стафилококк в монокультуре выделяется в 79,9 - 90,8%, эпидермальный стафилококк - в 12,2, стрептококк - в 8,6% случаев. В ряде случаев стафилококк выделяется в ассоциации с другими микроорганизмами: синегнойной палочкой (8-10%), вульгарным протеем и дифтерои-дами (до 20%).
В микробных ассоциациях флора характеризуется естественной и приобретенной устойчивостью к антибиотикам, успешно выживает и сохраняет вирулентность.
Примером микробной ассоциации можно считать акне, которые до недавнего времени входили в группу стафилодермий. В последнее время причиной акне считают комбинацию дрожжеподобной и бактериальной флоры. Она продуцирует липазу, активизирует комплемент, вызывает воспаление и усиливает десквамацию устья волосяного фолликула, что приводит к его закупорке и образованию кисты.
Показано, что микоплазмо-стафилококковая ассоциация приводит к развитию более тяжелых поражений кожи типа гангренозной, язвенно-некротической пиодермии, патогенез которой сложен и недостаточно изучен.
Грибковые заболевания кожи также относят к инфекционным болезням. Они распространены на всех континентах. Возбудители грибковых заболеваний представлены различными отделами: зигомицеты, аскомицеты, базидиомицеты.
Кожа и слизистые оболочки поражаются или изменяются при самых разных микозах, в том числе при подкожных и глубоких. Однако к группе поверхностных микозов, или дерматомикозов, относятся те инфекции, которые поражают только кожу и ее придатки: волосы и ногти. При поверхностных микозах инфекция не выходит за границы эпидермиса-эпителия. В числе поверхностных микозов традиционно рассматривают также кандидоз слизистых оболочек.
Противомикробные средства классифицируют по типу возбудителя, в отношении которого они активны. Согласно этому, рассматривают следующие группы антимикробных средств: противобактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные, противо-гельминтные.
Противобактериальные средства, в свою очередь, подразделяют на оказывающие первичное бактериостатическое действие, то есть останавливающие рост бактерий, и средства бактерицидного действия - убивающие бактерий. К первично бактериостатическим препаратам относятся: сульфаниламиды, тетрациклины, левомицитины и парааминосалицилат. К первично бактерицидным относятся: пени-циллины, цефалоспорины, аминогликозиды, изониазид и рифампи-цин. Эта классификация в чем-то произвольна, так как можно
доказать, что большинство бактериостатических препаратов - бактерицидны при высоких концентрациях.
Имеются несколько основных точек приложения действия проти-вобактериальных средств. Это, во-первых, клеточная оболочка бактерий. Она придает последней характерную форму и защищает от более низкого осмотического давления окружающей среды. Пепти-догликановый компонент клеточной оболочки очень важен для сохранения ее целостности.
Пенициллины и цефалоспорины влияют на образование пептидо-гликанового слоя, что обуславливает абсорбцию клеткой воды, в результате чего наступает её плазмолиз. Очевидно, что эти препараты действуют только на растущие клетки.
Второй точкой приложения действия противобактериальных средств является цитоплазматическая мембрана внутри клеточной оболочки. Это основное место проявления биохимической активности клетки. Остальными точками приложения действия противобактериальных средств являются ингибирование синтеза белка, метаболизма нуклеиновых кислот, а также метаболизма интермедиаторов.
При назначении антибиотиков для лечения пиодермий, особенно при местном их применении, нужно учитывать особенности действия тех или иных препаратов на кожу. Предпочтение отдается препаратам широкого спектра действия, поскольку кожные заболевания вызываются зачастую смешанной микрофлорой. Необходимым условием является отсутствие у назначаемых лекарственных средств местного раздражающего действия и токсического влияния.
К сложностям местного лечения антибиотиками относится возможность сенсибилизации организма, особенно при использовании пенициллина, стрептомицина и других препаратов.
При локальной аппликации возможно всасывание препаратов через кожу, что необходимо учитывать при назначении средств с потенциально токсическим действием. Наблюдается также нарушение состава нормальной микрофлоры кожи и замещение ее патогенными микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам. Этот процесс имеет место при длительном, локальном применении антибиотиков. Возникает опасность распространения устойчивых форм возбудителя.
При лечении гнойничковых заболеваний кожи учитывают глубину поражения, длительность существования заболевания и т. д. При тяжелом течении процесса лечение проводится парентерально или перорально антибиотиком, который подбирается на основе данных по изучению чувствительности к ним бактерий.
Анализируя подходы к лечению инфекционных заболеваний кожи, необходимо отметить, что зачастую требуется использование комплекса антимикробных средств различной направленности или препаратов с широким спектром антимикробного действия, а также средств, регулирующих иммунологическую реактивность организма. Особую значимость имеют препараты местного применения (мази,
гели, аэрозоли и др.), позволяющие создать высокую концентрацию лекарственного вещества в очаге поражения, очистить пораженную поверхность от экссудата, избежав при этом побочных реакций, возникающих при воздействии лекарства на весь организм. Такие препараты используют в различных областях медицины - хирургии, дерматологии, комбустиологии, гинекологии, проктологии и т.д.
Медико-биологические требования к этим препаратам обусловлены способом их применения, формой и стадией патологического процесса, состоянием организма.
В последние годы под влиянием различных антибактериальных препаратов (антибиотики), нарушенной реактивности организма изменились некоторые биологические свойства нормальной микрофлоры организма, например, стафилококков (антигенные, иммуногенные, вирулентные). Это привело к тому, что условно-патогенная флора и считавшийся ранее непатогенным эпидермальный стафилококк приобрели способность вызывать различные формы хронических гнойничковых заболеваний кожи, которые часто рецидивируют.
Препараты, которые широко используются для наружной терапии инфекционных дерматозов и местного лечения ран в период I и II фазы раневого процесса в настоящее время, представлены мазевыми формами на ланолин-вазелиновой основе, не удовлетворяющие требованиям современной медицины, а также многокомпонентными мазями на гидрофильной основе («Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь», «Метрокаин», «Стрептонитол», «Нитацид», «Мирамистин-Дарница»).
У вышеперечисленных мазей имеется ряд недостатков, что не позволяет их рассматривать как универсальные препараты для местного применения. Мази на полиэтиленоксидной основе могут вызывать обезвоживание тканей, и даже осмотический шок здоровых клеток, их наложение на послеоперационные раны может способствовать кровотечению и приводить к необходимости повторных операций. К ле-вомицетину часто проявляют устойчивость «госпитальные» штаммы бактерий и нечувствительны грибы. Диоксидин - более эффективный антибактериальный препарат, однако из-за его токсических свойств мазь «Диоксиколь» нельзя применять в больших дозах. Кроме того, ни одна из этих мазей не обладает противогрибковым действием.
В этой связи все большее число специалистов считает, что в лечении и профилактике «местных» инфекций приоритет должен принадлежать антисептикам. Поэтому поиск новых препаратов для лечения инфекций кожных покровов является актуальной проблемой медицины.
В ряде работ показано, что при гнойно-воспалительных заболеваниях перспективны препараты группы поверхностно-активных веществ (ПАВ), а наиболее перспективными для местного применения являются препараты, в состав которых входят антисептики и гидрофильные основы. Известно, что величина осмотической активности мазей определяет целесообразность их применения в I или II фазе раневого процесса, а также для лечения инфекционных заболеваний
кожи. Мази, обладающие высокой абсорбционной способностью, используют, как правило, в I фазе раневого процесса, когда необходимо купировать обильную экссудацию. Мази с меньшей осмотической активностью используют при лечении ран во II фазе, а также при грибковых и бактериальных инфекциях кожи и слизистых оболочек.
Целью нашей работы было создание и доклиническое исследование мазевой рецептуры с антисептиком мирамистином, на гидрофильной основе для местного лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний наружных покровов грибковой и бактериальной этиологии. Нами разработан новый препарат «Инфлами-стин», основным действующим началом которого является мирами-стин, обладающий широким спектром антимикробного действия, а также иммуномодулирующими свойствами. Для придания препарату анестезирующих и усиливающих репаративное действие свойств в его состав дополнительно введен тримекаин, а также D-пантенол в специально подобранных для этих целей концентрациях на гидрофильной основе [7].
Мирамистин широко известен и применяется в виде 0,01% раствора как средство профилактики венерических болезней, а также как антисептик широкого спектра действия.
В качестве обезболивающего средства был выбран анестетик тримекаин, применяемый в медицинской практике.
Основанием для выбора в качестве стимулятора регенеративных процессов в тканях D-пантенола или кальция пантотената, явились данные литературы о том, что пантотенатсодержащие соединения (производные пантотеновой кислоты, предшественника и фрагмента универсального кофермента ацелирования - Ко-А) принимают участие в регуляции внутриклеточных метаболических процессов.
Исследование антимикробных свойств препарата «Инфламистин» проводили методом колодцев (диффузии в агар) по стандартной методике. В качестве тест-культур использовали музейные референс-штаммы (из коллекции ГИСК им. Тарасевича - S. aureus ATCC 25823, E. coli ATCC 25922, P. aeruginosa ATCC 27853, P. vulgaris 4636, C. albicans 355 и 184, C. tropica 216, Tr. rubrum 796) и дикие штаммы, выделенные от больных с различными гнойными заболеваниями. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Анализируя полученные данные, можно отметить, что разработанный нами препарат «Инфламистин» обладает более выраженными антимикробными свойствами, чем препараты сравнения. Наблюдаемые различия в активности мазей «Мирамистин-Дарница» и «Инфламистин», как нами показано, обусловлен присутствием тримекаина, который усиливает антимикробные свойства мирамистина, входящего в состав «Инфламистина».
Это также подтверждается данными литературы, указывающими на то, что анестетики в составе полимерных основ способствуют высвобождению и всасыванию антисептиков.
Таким образом, препарат «Инфламистин» обладает выраженной антибактериальной и антифугальной активностью в отношении основных штаммов патогенных бактерий и грибов, вызывающих гнойновоспалительные процессы и имеет преимущество по антимикробной активности по сравнению с официальными аналогами.
Таблица 1
Сравнительная антибактериальная активность препарата «Инфламистин» и официнальных антибактериальных мазей
Вид тест-культуры микроорганизма Зона задержки роста тест-культуры (мм)
инфламистин мирамистин- Дарница клотримазол левосин
Staphylococcus aureus 30,6±3,8 29,8±2,9 рост 26,4±2,7
Escherichia coli 29,4±2,8 28,6±2,8 рост 22,2±2,4
Proteus vulgaris 24,8±2,8 21,8±3,2 рост 24,8±2,0
Pseudomonas aeruginosa 23,2±2,2 22,6±2,2 рост 23,2±2,1
Candida albicans 30,8±3,2 29,8±3,0 24,6± 2,02 рост
Candida tropicalis 30,4±3,2 29,6±2,6 24,0±2,0 рост
Trichophyton rubrum 29,8±2,6 28,4±2,4 рост рост
Изучение антимикробной активности «Инфламистина» и других препаратов сравнения в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов, выделенных от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, показало, что препарат «Инфламистин» более активен в отношении грамотрицательных бактерий - E. coli, P. vulgaris, P. aeruginosa (см. данные в табл. 2).
Таблица 2
Антимикробная активность препарата «Инфламистин» в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов
Название штамма Количество штаммов Количество чувствительных штаммов
инфламистин мирамистин- Дарница левосин
абс. в % абс. в % абс. в %
S. aureus 57 57 100 57 100 48 84
E. coli 49 49 100 46 94 40 81
P. vulgaris 19 18 95 14 72 7 36
P. aeruginosa 21 17 80 16 76 8 38
C. albicans 23 23 100 23 100 0
Специфическую активность препарата «Инфламистин» оценивали по его способности оказывать ранозаживляющее действие при различном способе воспроизведения ран. В опытах сравнения использовали 10% метилурациловую мазь (препарат сравнения - ПС), официнальный препарат, широко используемый во II фазе раневого процесса.
Ранозаживляющие и анестезирующие свойства препарата «Инфламистин» изучались на модели локального термического поражения кожи животных. Для исследования использовали модель контактного термического ожога, который наносили под эфирным рауш-наркозом мышам на депилированную дорсальную поверхность спины при помощи стандартного устройства.
Таблица 3
Результаты планиметрии ожоговых ран у мышей
в процессе лечения
Сроки наблюдений (сутки) Площадь ожоговых ран (см2) по группам животных
контрольная (без лечения) при лечении препаратом «Инфламистин» при использовании препарата сравнения
2 1,25±0,11 1,24±0,10 1,25±0,12
4 1,10±0,10 0,98±0,08 1,04±0,09
6 0,94±0,08 0,86±0,07 0,89±0,08
8 0,90±0,08 0,80±0,06 0,87±0,07
10 0,89±0,08 0,72±0,06 0,82±0,07
12 0,80±0,09 0,24±0,04 0,77±0,06
14 0,72±0,07 0,18±0,03 0,38±0,04
16 0,68±0,06 0,14±0,03 0,35±0,05
18 0,62±0,06 0,07±0,01 0,28±0,04
20 0,34±0,04 0,03±0,015 0,14±0,01
24 0,14±0,02 0,01±0,001 0,04±0,004
Лечение животных начинали через 24 ч после нанесения ожога. Учитывали площадь ожоговой поверхности и болевые реакции у животных при манипуляции на ране и окружающих тканях.
В каждой группе было по 18 животных. Результаты опытов по планиметрии ожоговой поверхности у животных опытной и контрольных групп представлены в табл. 3. Анализ полученных данных показывает, что у мышей, леченых инфламистином, уменьшение площади ожоговых ран наступает достоверно раньше и более быстрыми темпами, чем у животных, получавших ПС.
При манипуляциях в области ожоговых повреждений кожи у животных, не леченых и леченых ПС, наблюдалась повышенная болевая чувствительность, что выражалось в усилении двигательных реакций. В то же время, в группе животных, у которых для лечения ожогов применялся инфламистин, болевой чувствительности не отмечено.
В контрольной группе погибло 6 животных, в группе, где использовался препарат «Инфламистин», пали 2 мыши, а среди животных, леченых ПС - 4 мыши.
Препарат «Инфламистин», по сравнению с ПС (10% метилураци-ловая мазь), обладает более выраженными ранозаживляющими свойствами, а также вызывает анестезирующий эффект.
Таким образом, нами проведено экспериментальное изучение нового препарата «Инфламистин». В экспериментах показано, что препарат «Инфламистин» обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, грибов, а также анестезирующими и репаративными свойствами и превосходит по своей активности отечественные и зарубежные аналоги.
Считаем, что объем проведенных нами доклинических исследований препарата «Инфламистин» достаточен для дальнейшего проведения клинических исследований по использованию этого препарата в качестве универсального средства для лечения заболеваний кожи бактериально-грибковой этиологии, а также гнойно-воспалительных осложнений и ран.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арзуманян В.Г // Антибиотики и химиотерапия. - 2002. - Т. 47. - № 2.- Р 7-10.
2. Афиногенов Г.Е., Блинов Н.П. Антисептики в хирургии. - Л., 1987.
3. Доценко Б.М., Бирюкова С.В., Тамм Т. И. и др. Методические рекомендации по экспериментальному (доклиническому) изучению лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран. - М., 1989.
4. Кривошеин IO.C. Противомикробные свойства новых ПАВ и обоснование их медицинского применения / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Киев,1985.
5. Кузнецов В.С. Статистическая обработка первичной медицинской информации. - М., 1978.
6. Ляпунов Н.А., Минухин В.В., Кривошеин Ю.С. и др. Экспериментальное исследование антибактериальных и фунгицидных препаратов мази и аэрозоля ми-рамистина. - Харьков, 1993.
7. Мойсеенок А.Г Пантотеновая кислота. Биохимия и применение. - Минск, 1980.
8. Новиков А.И., Логинова Э.А. Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения / Руководство для врачей. - Н. Новгород, 2001.
9. Основы микробиологии, вирусологии, иммунологии / Под ред. А.А. Воробьева и Ю.С. Кривошеина. - М., 2001.
10. Пилипенко М.К., Башура А.Н., Гайдукевич А.Н. и др. // Фармация. - 1977. - Т. 26, № 5.
11. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Лекарственные средства, применяемые в оториноларингологии. - М., 2000.
12. Пятикоп И.А. Разработка метода наружной терапии больных микозами кожи с использованием комбинированных мазей на гидрофильной основе, содержащей мирамистин / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1996.
13. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. - М., 1996.
14. Состав с антисептическими, репаративными и болеутоляющими свойствами. Патент РФ № 2177314 от 22.03. 2000.
15. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. проф. Б.М. До-ценко.- Киев, 1995.
16. Шатров В. А. Иммуноадъювантные свойства новых антимикробных синтетических поверхностно-активных веществ / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Киев, 1992.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЧЕСОТКИ
В.И. Кисина, Е.В. Дворянкова, В.В. Петунина, Ю.А. Сапожникова
ММА им. И.М. Сеченова КВД №15, Москва
Чесотка (scabies) - наиболее распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Чесотка была известна еще в глубокой древности. Самые ранние сведения о ней содержаться в китайских источниках задолго до нашей эры. В Древней Греции чесотку относили к группе кожных заболеваний, объединенных термином «псора», а в Древнем Риме обозначали термином «скабиес», сохранившимся до настоящего времени [6].
Колебания заболеваемости чесоткой носят волнообразный характер. Этому способствуют такие социальные явления наших дней, как миграция населения, множество беженцев, недостаточная личная гигиена определенной части населения, раннее начало половой жизни и другие. Социальные факторы усугубляют такие особенности чесотки, как контагиозность инкубационного периода и более частая встречаемость атипичных форм заболевания. За последние 150 лет происходили существенные сдвиги в эпидемиологической структуре чесотки. Однако причины этих колебаний не всегда объяснимы и представляются комплексными. Помимо перечисленных выше факторов, на распространение чесотки оказывают влияние и иммунологические особенности заболевания [8, 9, 10].
Уровень заболеваемости чесоткой в нашей стране достаточно высок: ежегодно регистрируется до 200 тысяч больных. Однако исти-ный уровень, с учетом количества проданных лекарственных средств (медифокс, спрегаль, мазь бензоата), должен достигать 800-900 тысяч человек [6].
Возбудителем чесотки является чесоточный клещ, для которого характерен половой диморфизм - отличие в морфологическом
