CC BY
119© ПЕТРОВА М.М., РОМАНОВА И.В.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
ЛЕКЦИЯ
М.М. Петрова, д.м.н., проф., И.В. Романова, к.м.н., доц.
ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени В.Ф. Войно-Ясенецкого" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО, Красноярск, ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства", детский стационар, г Железногорск Красноярского края
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО "КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава". E-mail: [email protected]. 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E-mail: [email protected].
Резюме: В настоящей статье рассматриваются принципы комплексной терапии ревматоидного артрита, а также приведены рекомендации по профилактике и лечению побочных эффектов при терапии данного заболевания.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, профилактика, метотрексат, комбинированная терапия, побочные эффекты.
Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Ревматоидный артрит - одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6-1,6%), а экономические потери для общества сопоставимы с ишемической болезнью. Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
История лечения РА в 20 веке характеризуется огромным прогрессом как с точки зрения разработки новых лекарственных препаратов, так и научно обоснованных подходов к ведению пациентов [Насонов Е.Л., Соловьев С.К., 2009].
Цели терапии РА:
* Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений
* Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов
* Достижение ремиссии
* Сохранение качества жизни
* Увеличение продолжительности жизни
В начале 20 века единственным препаратом для лечения РА был аспирин. В 30-х годах Forrestier применил соли золота, которые оставались основным методом фармакотерапии РА до начала 80-х годов. Пеницилламин, антималярийные препараты и суль-фасалазин (был открыт в 1948 году) начали использоваться в ревматологии с конца 70-х, начала 80-х
годов. Хотя эти препараты существенно улучшили прогноз и качество жизни пациентов с РА и получили общее название «препараты, индуцирующие ремиссию», или базисные противовоспалительные препараты (БПВП), у многих пациентов, несмотря на лечение, наблюдалось прогрессирование заболевания. Среди современных лекарственных средств, использующихся для лечения РА, а также других ревматических и неревматических воспалительных заболеваний, особое место занимает метотрексат (МТ). В 1951 г. появилось первое сообщение о применении МТ (ами-ноптерин) для лечения пациентов с РА и псориазом. В середине 80-х годов после проведения серии рандомизированных клинических испытаний (РКИ), убедительно продемонстрировавших высокую эффективность МТ у больных РА, этот препарат по праву получил статус «золотого стандарта» среди всех БПВП, используемых для лечения РА. В большом числе открытых, контролируемых и обсервационных исследований показано, что эффективность МТ сохраняется в течение более длительного времени, а токсичность менее выражена, чем у других БПВП. Уникальные свойства МТ позволяют применять этот препарат в качестве основного компонента базисной терапии на любой стадии РА, в том числе и у пациентов с «ранним» РА. Частота назначения МТ при РА в развитых странах неуклонно растет. Так, по данным Британской базы данных врачей общей клинической практики, за последние 5 лет использование МТ в Великобритании увеличилось в 17 раз; в США и Канаде МТ назначается пациентам с РА в 78,5-68,7% случаев соответственно. Улучшению результатов фармакотерапии МТ во многом способствовала разработка реко-
мендаций по мониторингу побочных эффектов и широкое применение фолиевой кислоты, позволяющее снизить частоту нежелательных реакций.
За последние десятилетия МТ стал незаменимым компонентом комбинированной терапии БПВП. Особенно важным этот аспект представляется в связи с широким внедрением в клиническую практику новых БПВП, которые классифицируются как «биологические» агенты.
Углубленный количественный анализ пациентов, наблюдавшихся в одной из крупных клиник США в течение последних 20 лет, показал существенное улучшение функционального статуса и выраженности поражения суставов у больных РА в 2000 году по сравнению с 1985 г Авторы склонны связывать эту тенденцию с более ранним и широким применением МТ в оптимальных дозах в виде моно или комбинированной терапии. Эти данные согласуются с результатами исследований, свидетельствующих о значительном снижении летальности у пациентов с РА, длительно принимавших МТ
Таким образом, уникальное место МТ в лечении РА («золотой стандарт») определяется следующими обстоятельствами:
* МТ один из самых эффективных стандартных
БПВП
* Может применяться на любой стадии РА
* Самая высокая длительная переносимость
* Простое дозирование
* Хорошо известные и контролируемые токсические реакции
* Несложный мониторинг
* Низкая стоимость
Основной механизм действия МТ определяется антифолатными свойствами препарата. Один из фундаментальных фармакологических эффектов высоких доз МТ, лежащих в основе антипролифератив-ного эффекта, инактивация фермента дегидрофолат-редуктазы, что приводит к истощению запасов внутриклеточных фолатов. К другим аденозин-зависимым эффектам МТ относят подавление пролиферации ЭК, роста синовиальных фибробластов, прилипания лейкоцитов к эндотелию и их миграцию через посткапиллярные венулы в зону воспаления. В целом, эти данные позволяют рассматривать МТ при использовании в низких дозах не как антипролиферативный (имму-носупрессивный), а как противовоспалительный препарат, механизм действия которого определяется стимуляцией высвобождения аденозина в очаге воспаления. «Противовоспалительный» эффект МТ частично реализуется за счет механизмов, связанных с индукцией апоптоза. МТ обладает способностью подавлять синтез одного из ключевых «провоспалитель-ных» цитокинов ИЛ-1, а также ингибирует связывание ИЛ-1 с соответствующим рецептором, тем самым, подавляя «ответ» клеток на ИЛ-1. Таким образом, МТ обладает очевидной иммуномодулирующей активностью, подавляя синтез «провоспалительных» (^1 тип) цитокинов и стимулируя синтез «антивоспалительных» (^2 типа) цитокинов.
Многими исследователями доказано, что МТ
способен подавлять активность металлопротеаз, участвующих в деструкции хряща при РА. Предполагается, что МТ оказывает не прямое, а опосредованное действие на металлопротеазы (за счет ингибиции синтеза ИЛ-1).
Терапия МТ приводит к снижению экспрессии Fc-рецепторов на активированных моноцитах, что может объяснять высокую терапевтическую эффективность препарата.
После приема МТ в дозе 10-25 мг абсорбция препарата колеблется от 25 до 100%, в среднем составляя 60-70%. Различие в биодоступности МТ при приеме внутрь, вероятно, является одной из причин, лимитирующей эффективность лечения. МТ связывается с альбумином (50%) и конкурирует с другими препаратами за участки связывания с этой молекулой. МТ экскретируется преимущественно почками (80%) за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции и в меньшей степени в биллиарной системе (10-30%). Период «полужизни» препарата в плазме крови колеблется от 2 до 6 часов. Развитие почечной недостаточности приводит к замедлению экскреции препарата и увеличивает его токсичность: при снижении клиренса креатинина менее 50 мл/мин дозу МТ следует уменьшить не менее чем на 50%. У больных РА МТ интенсивно накапливается в синовиальной ткани сустава. При этом МТ не оказывает значимого токсического действия на хондроциты in vitro и in vivo.
Побочные эффекты метотрексата могут быть условно разделены на 3 основные категории:
1. Эффекты, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия кроветворения), которые поддаются коррекции при назначении фолиевой или фо-линовой кислот.
2. «Идиосинкразические» или аллергические реакции (пневмонит), которые иногда купируются при прерывании лечения.
3. Реакции, связанные с накоплением полиглю-минированных метаболитов (поражение печени).
В целом, по данным мета-анализа плацебо-кон-тролируемых РКИ, частота побочных реакций на фоне лечения МТ составляет 22%, а у пациентов, получавших плацебо, 7 %.
Частота побочных эффектов, напрямую связанных с приемом МТ, не столь велика, как предполагали ранее. Их частоту можно существенно снизить путем назначения фолиевой кислоты. Данные мета-анализа РКИ различных БПВП свидетельствуют о том, что 36% пациентов продолжают принимать МТ более 60 мес. по сравнению с 23% - препараты парентерального золота и 22% сульфасалазин, по некоторым данным вероятность непрерывного приема МТ в течение 5 лет может достигать 79%. В целом, соотношение эффективность/токсичность МТ существенно лучше, чем у других БПВП.
Внедрение в клиническую практику терапии низкими дозами МТ является важнейшим достижением в лечении РА. Эффективность МТ в дозе 7,5-25 мг/ нед. при РА в сравнении с плацебо (табл. 1) и другими БПВП (табл. 2) подтверждена во многих РКИ.
Мета-анализ результатов плацебо контролиру-
Таблица 1.Эффективность МТ при РА по данным плацебо контролируемых исследований
А нчфры Tun исследования Длительность Эффективность Токсичность (печеночные ферменты, тошнота, диарея)
Weinblatt. 1965 ДСРКИ нед. МТ.-ПЛ -
Andersen, ДСРКИ ' } нед МТ-'ПЛ -
Thompson, \Ш РКИ б нед. МТ-'ПЛ -
Williams. Мнйгоцентровов РКП 1 $ нед МТ-'ПЛ -
ДСРКИ - двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, РКИ - рандомизированное клиническое исследование.
емых исследовании и материалы многолетнего применения МТ в клинической практике свидетельствуют о том, что по эффективности у пациентов, страдающих РА, МТ достоверно превосходит плацебо и по крайней мере не уступает другим БПВП (уровень доказательности А).
К важнейшим параметрам, отражающим эффективность (способность модифицировать болезнь) БПВП, относится их влияние на прогрессирование деструкции суставов, которое коррелирует со степенью инвалидизации. МТ замедляет прогрессирование деструкции суставов и превосходит в этом отношении плацебо, а также ауранофин, азатиоприн и пени-цилламин. Важнейшим преимуществом МТ по сравнению с другими БПВП является возможность его приема в течение длительного времени без снижения эффективности терапии (что характерно для сульфа-салазина и гидроксихлорохина) и развития побочных эффектов (характерно для солей золота). Анализ, проведенный Т. Pincus и L.F.Callahan, 1989, показал, что более 5 лет МТ продолжают принимать около 60% пациентов, в то время как другие БПВП только 2025%. По данным австрийских исследователей, проанализировавших результаты лечения 460 пациентов с РА, 75,4% принимали МТ более 5 лет (Buchbinder, 1993), а 53 % - более 12 лет (Wluka, 2000). Одна из
причин более длительного приема МТ при РА по сравнению с другими БПВП - возможность «адаптирования» дозы препарата для каждого пациента. По сравнению с другими БПВП (за исключением биологических агентов) действие препарата начинает проявляться весьма быстро (между 4 и 8 нед.) и достигает максимума к 4 мес., после чего выходит на плато. Хотя лечение МТ в равной степени эффективно у пациентов пожилого, молодого и среднего возраста, отмены наблюдаются чаще у лиц пожилого, чем молодого возраста.
Комбинированная терапия
В последние годы широко обсуждаются перспективы комбинированной терапии РА двумя или более БПВП. Интерес к комбинированной терапии продиктован несколькими обстоятельствами.
Во-первых, монотерапия БПВП, включая МТ, не всегда эффективно контролирует деструкцию суставов, редко индуцирует развитие ремиссии. Во-вторых, внедрение в клиническую практику новых эффективных и относительно безопасных БПВП (лефлуно-мида, и особенно «биологических» агентов) позволило повысить эффективность и безопасность комбинированной терапии.
Существуют 2 принципиально возможные схемы комбинированной терапии:
Таблица 2.Эффективность МТ при РА по сравнению с другими БПВП по данным РКИ.
Акторы Препараты сравнения Тип исследования Длительность Эффективность Токсичность
HaagrniaJ997 MTvs ДСРКИ 1 год МТ Сульф=МТ Тошнота
Сульф Ранний РА + Сульф чаще мт
МТ+Сульф + Су.тьф
Dusadus,L999 MTvs Сильф v5 MTi Су л ьф ДСРКИ Ранним РА ] год МТ=Сульф=МТ - Сульф Тошнота чаще М Г | Сульф
Jeuiisseii,lS)9] МТ vs Аз ДСРКИ ] год МТ>Лэ МТ>Аз
Wdiiblett, ■ 930 МТ vs Лур ДСРКИ мес МТ>Аур МТ=Аур
Rau, 1999 YTT vs Аур ДСРКИ 6 мес МТ Аур МТАур
Strand, 1991 МТ vs Леф ДСРКИ 1 год мт Леи мт Леф
МТ- метотрексат. Сульф - сульфасалалнн, Леф лефлуномнд, A3 -азэтиоприн
* Дополнительное назначение одного (или нескольких) БПВП в случае неэффективности монотерапии каким-либо БПВП («step-up» стратегия);
* Проведение комбинированной терапии с самого начала заболевания с последующим переходом (после достижения клинико-лабораторного улучшения или ремиссии) обычно в течение 3-12 мес. на монотерапию тем или иным БПВП («step-down» стратегия).
Соли золота в последнее время стали использоваться реже (из-за побочных эффектов). Тем не менее, эти препараты остаются идеальными кандидатами для проведения комбинированной терапии МТ, поскольку обладают отличными от МТ механизмами действия и высокоэффективны, как в отношении замедления прогрессирования деструкции суставов, так и индукции ремиссии заболевания.
Аминохинолиновые препараты при сочетанном назначении с МТ уменьшают частоту гепатотоксичес-ких эффектов последнего [Fries J. и соавт., 1996]. В контролируемом исследовании [D.Clegg и соавт., 997 ], было показано, что гидроксихлорохин пролонгирует продолжительность ремиссии после отмены МТ и сокращает частоту и длительность обострений. В других РКИ было показано, что комбинированная терапия была более эффективна в отношении влияния на суставной счет, силу сжатия кистей и функциональную способность больных.
Азатиоприн. По данным РКИ комбинированная терапия МТ и азатиоприном не отличалась по эффективности от монотерапии МТ, причем обе схемы лечения были достоверно эффективнее, чем лечение только азатиоприном. Интересно, что комбинированное лечение МТ и азатиоприном не приводило, как можно было бы ожидать, к нарастанию побочных реакций, которая в целом была ниже, чем при монотерапии азатиоприном в течение первых 6 недель лечения. Причины этого явления не ясны.
Сульфасалазин (или сульфасалазин и гидроксихлорохин). В серии исследований не было отмечено различий в клинической эффективности комбинированной терапии МТ и сульфасалазином по сравнению с монотерапией этими препаратами. С другой стороны, было показано, что добавление сульфаса-лазина при неэффективности МТ достоверно повышает эффект лечения. У пациентов с «ранним» РА комбинация МТ, сульфасалазина, гидроксихлорохина, глюкокортикоидов в дозе 5-10 мг в два раза чаще индуцирует ремиссию, чем монотерапия. Комбинированная терапия способствует замедлению эрозивного процесса, для нее характерна меньшая частота развития побочных реакций, снижение стоимости лечения и повышение трудоспособности. При назначении «тройной» комбинированной терапии, особенно у больных с ранним РА, необходимо учитывать но-сительство HLA-DR4 антигена, выявление которого предопределяет плохой прогноз и неэффективность монотерапии.
Циклоспорин и такролимус в комбинации с МТ незначительно превосходит по эффективности монотерапию МТ, но существенно чаще приводит к развитию характерных для циклоспорина и такролимуса
побочных эффектов.
Лефлуномид (Арава, Aventis) в комбинации с МТ более эффективны, чем монотерапия. Данные длительных открытых исследований подтверждают хорошую переносимость и безопасность комбинированной терапии. В то же время, необходимо подчеркнуть, что хотя достоверного нарастания частоты побочных эффектов у пациентов, получающих комбинированную терапию, не отмечено, у этой группы пациентов все чаще отмечалось нарушение функции печени, а также увеличение риска развития цитопении. Эти пациенты нуждаются в более тщательном мониторинге токсических реакций.
Биологические агенты - использование этих препаратов в комбинации с МТ позволило не только улучшить ближайший (уменьшение болей, замедление прогрессирования деструкции суставов), а, возможно, и отдаленный (снизить риск потеритрудоспо-собности и преждевременной летальности) прогноз у пациентов с РА, но способствовало расшифровке фундаментальных иммунопатологичских механизмов развития заболевания. Наиболее широко изучены и внедрены в клиническую практику препараты, которые обладают способностью ингибировать активность «провоспалительных» цитокинов, играющих наиболее важную роль в развитии воспаления и деструкции суставов. К ним относятся ФНО?, ИЛ-1 и вероятно ИЛ-6. В настоящее время разработаны 3 препарата, ингибирующих синтез и биологическую активность ФНО (инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб) и 1 препарат, отменяющий эффекты ИЛ-1 (анакинра).
Инфликсимаб (Ремикейд, Шеринг-Плау) в настоящее время является наиболее распространенным препаратом из группы «биологических агентов», применяющихся для лечения РА. Эффективность комбинации Ремикейда и МТ подтверждена в нескольких РКИ (ATTRACT, ASPIRE, IRAMT, BeST и др). Характерно, что достаточно высокая клиническая эффективность наблюдалась у больных с РА, ранее безуспешно леченных 2-4 БПВП, в том числе метотрек-сатом в высоких дозах. Еще одной важной составляющей эффекта комбинированной терапии является замедление и даже полная остановка прогрессиро-вания суставной деструкции у большинства пациентов РА, независимо от динамики суставных показателей. Представляет особый интерес возможность назначения комбинации МТ+Ремикейд у больных с «ранним» РА, особенно при наличии маркеров неблагоприятного прогноза. Проведенные исследования подтвердили высокую эффективность комбинированной терапии у больных с давностью РА от нескольких месяцев до 2 лет, как в отношении клинических проявлений, показателей активности, так и по влиянию на развитие деструкций суставов. Вызывает практический интерес доказанная возможность достижения хорошего и стойкого клинического эффекта комбинированной терапии при уменьшении еженедельной дозы МТ с 15 до 5 мг, без увеличения дозы Ремикейда. При комбинированной терапии МТ назначается еженедельно от 10 до 15 мг/нед., инфликсимаб (Ремикейд) по 3-5 мг/кг каждые 4 или 8 недель.
Адалимумаб (Humira; Abbott) представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела к ФНО?. Его потенциальным преимуществом по сравнению с Инфликсимабом является более высокая безопасность, связанная с отсутствием антихимерных антител. Проведенные РКИ убедительно доказывают преимущественно комбинированной терапии (Адалимумаб+МТ) перед монотерапией этими препаратами, как в отношении подавления клинических проявлений, так и замедления прогрессирования деструкции суставов. Адалимумаб назначался по 40 мг каждые 2 недели, метотрексат с эскалацией дозы до 20 мг в неделю.
Тосилизумаб, Анакинра. Наряду с ФНО, важной мишенью для «антицитокиновой» терапии являются интерлейкин-1 и интерлейкин-6 - провоспалительные цитокины, блокирование которых позволяет уменьшить воспалительные и деструктивные процессы при РА. В недавних РКИ продемонстрирована достаточно высокая эффективность Тосилизумаба (рекомби-нантные моноклональные антитела к ИЛ-6) и Анакин-ры (рецепторный антагонист ИЛ-1) в комбинации с МТ у больных с недостаточным эффектом метотрек-сата и высокой активностью.
Ритуксимаб (MabTHera) представляет собой химерные моноклональные антитела против мембранного маркера В лимфоцитов (CD20). Препарат разработан для лечения неХоджкинской лимфомы и в настоящее время проходит интенсивные клинические испытания у пациентов с РА, резистентных к монотерапии МТ и ингибиторов ФНО?. Предварительные результаты свидетельствуют о высокой эффективности комбинации Ритуксимаба и МТ у больных РА.
Рекомендации по применению метотрекса-та у больных РА:
* МТ назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально), более частый прием ассоциируется с развитием токсических реакций.
* Начальная доза МТ в большинстве случаев составляет 7,5 мг/нед. (при нарушении функции почек и у лиц пожилого возраста лечение следует начинать с 5 мг/нед, у пациентов с весом более 90 кг начальная доза МТ может составлять 10 мг/нед.
* При плохой переносимости одномоментного приема препарата рекомендуется назначать его дробно, с 12-и часовым интервалом, в утренние и вечер-
ние часы (частота некоторых побочных эффектов ниже при одномоментном приеме всей дозы МТ).
* Терапевтический эффект оценивается в среднем через 4 недели, при его отсутствии, в случае нормальной переносимости, дозу МТ увеличивают по 2,5 мг в неделю.
* При повышении дозы МТ лабораторный мониторинг токсичности проводится через 6 дней после приема препарата.
* Эффективная доза МТ варьирует от 11,5 до 25 мг/нед., эффект МТ имеет четкую зависимость от дозы.
* Суммарная недельная доза МТ при перораль-ном приеме не должна превышать 25 мг из-за риска развития побочных реакций и ухудшения всасывания в ЖКТ.
* Парентеральное введение МТ используется в случае отсутствия эффекта при пероральном приеме или при развитии токсической реакции со стороны ЖКТ.
* Отсутствие эффекта при пероральном приеме МТ может быть связано с низкой адсорбцией, не позволяющей достичь оптимальной концентрации МТ в крови.
* Имеются данные о потенциальной возможности применения МТ 1 раз в 2 недели.
* Внутрисуставное введение МТ - данные противоречивы, рутинное применение не рекомендуется.
По современным стандартам на фоне приема МТ обязательно назначение фолиевой кислоты - по 5-10 мг после приема МТ. При передозировке или при развитии острых гематологических реакций 15 мг каждые 5 часов в 2-4 дозы (в зависимости от дозы МТ).
Хирургическое лечение. По данным РКИ, прием МТ не увеличивает риск послеоперационных инфекций или других осложнений в течение года наблюдения, отмечается снижение частоты обострения РА в послеоперационный период. Показания для отмены МТ до хирургических операций:
- пожилой возраст
- почечная недостаточность
- неконтролируемый сахарный диабет
- тяжелое поражение печени и легких
- прием ГКС более 10 мг в сутки.
Таблица 3. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими ме-тотрексат.
Ойследпвлинп до иинлчення те|>лпии в ДИМАМИ к«
Рентгенография rpvaHoii клетыи Повторить при разЕпггии кашля одышки
Общий аналнз крови (тромбоциты) Каждую неделю до достижения стаоильнон дозы, затем каждые 4 месяца
Функция печени (печеночные фе|>мелти алтч дет, щелочная фосфагада, б|[Л1[пуопн: альбумин) Каждую леденю до достижения стабильной дозыч затем каждые 4 меси ид
Общий анализ мочи
Функция почек i крсатнн и н, мочевина) Каждые 6-12 чееяпет*
Маркеры вирусов гепатита, В. С ii ВИЧ
Таблица 4. Рекомендации по профилактике и лечению побочных эффектов метотрексата.
11 (н.и.и! I LI..I е эффекты
Оп порту н 11 ст] гч еси ie инфекции
еия ол i витни
В любое время
Рекомендации
[[ри легкой инфекции лечение продолжать, при тяжелой инфекинн прекратить лечение
Желудоч l ui- ки ш еч11 ые (тошнота. :ш<ич, h")ki.i слизистых, анорексия, _диспепсия)_
В любое время, обычно зависит от дозы
Lipon ¡ворвотлые препараты, снижение дозыч перевод на парентеральное введение
Алопеция
В начале лечения, НДНОСИнКраЗИЯ
Снижение дозы, лрз! выраженной прекратить лечение
Гс матологическ1 ге (лейкопения, зеейтропелпя, TpOMßc 11: IT Ol н 11 я. Ц нем им 1
В любое время, идиосинкразия или зависит oi дозы мрегэдата Увеличение риска у пожилых, при почечной недостаточности и при назначении препаратов с а нт! I фогчатн ы м и сио и СгкД ч 11
Противопоказано при uei iei i не котрзшокеазола
Пиевмоннт
Обычно в первый год терапии, идиосинкразия, сочетается ■: эозннофнлней
J ]рекратптъ лечен ие, ГКС 60 м г/сутки
Кожная сыпь
В начале лечения, НДНОСИнКраЗИЯ
Снижение дозы, при выраженном прекратить лечений
Поражение печени (фиброз)
Кумулятивная доза. Риск увеличену лин с избыточным неСО«, пожилого возраста, у ■тлоу потребляющих алкоголем, носителей вируса В и С, при применении других гспатитокс] i 'tecKi rv препаратов
Прерывание лечения и биопсия печени рекомендуем у пациентов^ принимающих алкоголь, при
инфекции вирусом В и С, :|р и ci ой коп I у вел нч -ни АС Т (в 5 нз Q случаев в течение 12 месяцев или 6 из 12 при ежемесячном проведении анализов крови)
Таблица 5. Рекомендации по лечению раннего РА [Насонов Е.Л., Соловьев С.К., 2009]
Вщекс активности (DAS 2В) lien Е "l'pVKl y|IEIMV ШИфГ'Ж.'Ц'El 1111 Со струшурмыищ nfHi|K--K.lC«tlSIMir
РФ РФ* РФ- рф-н
11и")ы: -i DAS 13,2 ГцдрОкСнх;ЮрОя и н Сульфасалазин Сульфасалазин Метотрексат Метотрексат Лефлуномид Метотрексат Лефлуномид
Умеренный DASDj,2 5,1 Сульфасалазин Метотрексат Метотрсксат Сульфасалазин Метотрексат Лефлуномид Метотрексат Лефлуномид
Высокий DAS 5.1 Метотрексат Лефлуномид Метотрексат Лефлуномид Метотрсксат-1-Нпфлнкснмаб Метотрексат Лефлуном1и у Метотрексат Лефлуномид Метотрексат+ Инфликсимаб
Рекомендации для врачей по обучению пациентов, принимающих МТ:
* Избегать приема алкоголя (крепкие напитки, вино и пиво)
* Избегать избыточного приема кофеина: снижается эффективность лечения
* Информировать мужчин и женщин репродуктивного возраста о необходимости контрацепции
* Обсудить потенциальные лекарственные взаимодействия, особенно прием салицилатов и безрецептурных НПВП
* Избегать бесконтрольного приема НПВП
* Немедленно прекратить прием МТ при появлении признаков инфекции, кашля, одышки, кровотечения, появления язв на слизистой оболочке полости рта
* Обратить особое внимание на то, что МТ принимают 1 раз в неделю, а ежедневный прием МТ может привести к смертельным осложнениям.
* Обратить внимание на необходимость тщательного динамического наблюдения
* Рассказать о наиболее частых побочных эффектах лечения и дать рекомендации по снижению их риска и выраженности.
Список литературы:
1. Балабанова Р.М. Ревматические болезни - М.: Медицина, 1997. - С. 257-294.
2. Васильев В.И., Симонова М.В., Сафонова Т.Н. Ревматические болезни - М.: Медицина, 1997. - С. 196-210.
3. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических
_стр.14
болезней - М.: Сити - 1996. - 345 с.
4. Насонов Е.Л., Соловьев С.К. Метотрексат в комплексной терапии ревматоидного артрита - М., 2009. - 64 с.
5. Fries J.F. Effectiveness and toxicity considerations in outcome directed therapy in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. - 1996. - уо1. 23, № 44. - Р. 102-106.
6. Haagsma C.J., Blom H., van Riel M., et al. The influence of sulphasalazine, methotrexate and the combination of both on plasma homocysteine levels in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 1997. - tol. 40 - P. 50.
7. Jeurissen M.E., Boerbooms A.M., van der Putte L.B.A. et al. Methotrexate versus azathyoprine in the treatment of rheumatoid arthritis: a 48-week randomized, double-blind trial // Arthritis Rheum. - 1991. - tol. 34. - P. 961-972.
8. Thompson R.N., Watts C., Edelman J., Esdaile J., Russell A.S. A controlled two center trial of parental methotrexate therapy in the treatment of refractory RA // J. Rheumatol. - 1984. - tol. 11. - P. 760763.
9. Weinblatt M.E., Coblyn J.S., Fox D.A. et al. Efficacy of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vоl. 312. - P. 818-822.
10. Weinblatt M., Kremer J.M., Bankhurst A.D., et al. A trial of entanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receivind methotrexate // N. Engl. J. Med. - 1999. - tol. 340. - P. 353-359.
11. Williams H.J., Willkens R.F., Samuelson C.O. et al. Comparison of low-dose oral pulse metotrexate and placebo in the treatment of rheumatoid arthritis: a controlled trial // Arthritis Rheum. - 1985. - уо1. 28. - P. 721-730.
Статья поступила в редакцию 20.04.2009 г.
12 мая - международный День медицинской сестры
12 мая 2009 г. в ФГУЗ КБ № 42 ФМБА России г. Зеленогорска состоялся региональный конкурс профессионального мастерства среди зубных техников ортопедических отделений.
КБ № 51 приняла участие в конкурсе, представив команду в составе:
Санникова И.В. - зубной техник.
Червонный П.А. - зубной техник.
Конкурсанты представили на суд жюри:
1. Зуботехническую работу, по сложности изготовления соответствующую первой или высшей категории.
2. Визитную карточку своего учреждения.
3. Тест - опрос на профессиональную тему.
4. Творческий конкурс (самопрезентация).
Победа Ирины Санниковой, Петра Червонного -
это успех всего коллектива зубопротезного отделения. Только в творческой и дружной группе единомышленников, при полной поддержке руководителей отделений могут быть созданы условия для самореализации, в частности путем участия в конкурсе.
Л.Н. Слаква, Главная медсестра ФГУЗ КБ №51 ФМБА России
