CC BY
11
УДК: 616-006.699
I КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМОЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Горбатенко О.А., Тагиль А.О., Венидиктова Д.Ю.
Научный руководитель - Борсуков А.В. - профессор, д.м.н., директор ПНИЛ "Диагностические исследования и малоинвазивные технологии"
ФГБОУ ВО Смоленский Государственный Медицинский Университет Минздрава России. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской,28.
[email protected] - Горбатенко Ольга Александровна Резюме. Проведено мультипараметрическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости (В-режим, допплерография сосудов печени, эластография очагового образования печени сдвиговой волной). Проведена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости 12 пациентам, проходящее обследование в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом гепатоцеллюлярная карцинома. В качестве референтных методов оценки нами были использованы биопсия печени под ультразвуковым контролем. Чувствительность -режима составила 76%, допплерографии - 68%. МСКТорганов брюшной полости может быть использована для верификации ГЦК. Метод ультразвуковой диагностики ГЦК может быть использован как в качестве скрининга ГЦК, так и в период постоперационного обследования, затем, чтобы снизить лучевую нагрузку на пациента.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома, мультипараметрическое ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография.
i A COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF THE FEASIBILITY OF MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL
Gorbatenko O. A., Tagil A. O., Venidiktova D. Yu.
Scientific sunervisor-Borsukov A.V. Professor, doctor of medical Sciences, Director of diagnostic research and minimally invasive technologies"
Smolensk state Medical University of the Ministry of health of Russia. Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya str., 28.
[email protected] - Gorbatenko Olga Alexandrovna Summary. Held multiparametric ultrasound of the abdomen (b-mode, Doppler blood vessels of the liver, transient elastography of focal formation of liver shear wave). A multispiral computed tomography ofthe abdominal organs was performed in 12 patients undergoing examination in the gastroenterology Department with a diagnosis of hepatocellular carcinoma. As a reference methods of assessment we used liver biopsy under ultrasound control. Sensitivity of B-mode was 76%, Doppler-68%. MSCT of abdominal organs can be used for verification of HCC. The method of ultrasonic diagnosis of HCC can be used as a screening of HCC, and during the postoperative examination, then to reduce the radiation load on the patient.
Key words: hepatocellular carcinoma, multiparametric ultrasound, multispiral computed tomography.
Введение. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) - на сегодняшний день является самой распространённой опухолью печени, занимающая 5-е место по распространению и 3-е по числу летальных исходов. Согласно данным ВОЗ, за последние 20 лет во всем мире наметилась отчётливая тенденция к росту числа заболеваний печени. Она составляет до 95% всех первичных злокачественных новообразований печени. [1, 3] Только в странах СНГ ежегодно регистрируется от 500 тыс. до 1 млн. человек, страдающих той или иной печёночной патологией. [6]. В большинстве случаев злокачественные опухоли печени выявляются у больных, длительно страдающих другими заболеваниями, вовлекающими в патологический процесс печеночную паренхиму с развитием хронического воспаления. [2, 5, 7] К основным причинам, предрасполагающим к повышению частоты ГЦК в популяции, можно отнести, прежде всего, значительный рост больных с цирротическим поражением печени. [4, 8] Согласно теории клональной эволюции повреждение печеночных клеток происходит на фоне воспаления, что запускает процессы регенерации, фиброзирования и, в конечном итоге, приводит к циррозу печени. Выраженность нарушений функций печени ограничивает возможности лечения опухоли, и большая часть пациентов погибает от нарастающей печеночной недостаточности. [10, 11]
Целью исследования являлось проведение комплексной оценки целесообразности проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) в условиях многопрофильного стационара.
Методика. В 2018 гг. на базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» СГМУ было проведено исследование пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой при использовании мультипараметрического ультразвукового метода исследования органов брюшной полости и мультиспиральной компьютерной томографии.
Было исследовано 12 человек, средний возраст - 58±5,6 лет. Все пациенты проходили обследование в гастроэнтерологическом отделении ввиду уточняющей диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. Среди них женщин - 5 (41,6%), мужчин - 7 (58,3%).
В качестве инструментальных методов исследования были выбраны мультипараметрическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости (В-режим, допплерография сосудов печени, эластография очагового образования печени сдвиговой волной) и мультиспиральная компьютерная томография этой же зоны.
В качестве референтного метода оценки нами была использована пункционная аспирационная биопсия печени (n = 10) под ультразвуковым контролем (иглой для трепан-биопсии G18-G16 с длиной биоптата 15 мм).
Критерий включения в исследование - признаки гепатоцеллюлярной карциномы (гипоэхогенные или гиперэхогенные очаговые образования с периферическим симптомом ободка, задним акустическим усилением либо мозаичном изображении, кровоток опухоли от периферии к центру, жировая инфильтрация печени F2-F3) по данным мультипараметрического ультразвукового исследования.
Диагностический алгоритм включал в себя 3 этапа:
1 этап - определение сывороточного уровня альфа-фетопротеина серологический скрининг, АФП).
2 этап - мультипараметрическое ультразвуковое исследование (Hitachi Preirus, Япония) органов брюшной полости (В-режим, допплерография сосудов печени, эластография очагового образования печени сдвиговой волной).
3 этап - МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением на компьютерном томографе (Toshiba Aquilion, Япония) 16-срезовом в трех взаимно перпендикулярных проекциях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной).
Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от результатов мультипараметрического УЗИ органов брюшной полости.
Пациентам с явными признаками ГЦК (1 группа, n=7; 58,3%) была проведена пункционная биопсия под ультразвуковым контролем (иглой для трепан-биопсии G18-G16 с длиной биоптата 15 мм).
Пациенты, с сомнительными данными по УЗИ печени (2 группа, n=5; 41,6%), были направлены последующий этап диагностического алгоритма, МСКТ с контрастным усилением (Оптирей, 100 мл).
Статистическая обработка данных с определением корреляционной связи проведена в программе Excel с использованием специальных формул. Выдвигались следующие статистические гипотезы:
• Н0: при попарном сравнении информативность методов (количество пациентов, у которых были получены идентичные данные, идентичные данным МСКТ) одинаковая в одинаковые временные периоды;
• Н1: информативность методов значимо отличается. Результаты попарного сравнения информативности методов на разных этапах наблюдения за пациентом считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При проведении мультипараметрического ультразвукового метода исследования органов брюшной полости у 10 пациентов был выставлен диагноз гепатоцеллюлярная карцинома. У 2 пациентов была диагностирована гемангиома печени.
При выполнении данного исследования: В-режим (n=10) - у пациентов подтверждено наличие гепатомегалии, спленомегалии, асцита, портальной гипертензии, множественных чаговых образований печени с признаками экстравазальной компрессии в области ворот печени, что может свидетельствовать о циррозе печени и возможности развития ГЦК. У основной массы пациентов визуализировались очаги размерами <3 см, ограниченным гипоэхогенным образованием. Чувствительность -режима составила 76%, допплерографии - 68%.
Поскольку, МСКТ обладает высокой скоростью сканирования, она может проанализировать все этапы перфузии. По причине разнообразной архитектоники сосудистой сети и мощности кровотока в неизмененной паренхиме печени и в патологических очагах при внутрисосудистом контрастировании наблюдаются диагностические вариации. Основная цель КТ с контрастным усилением в максимальном отличии плотности между паренхимой печени и зоной интереса.
Основные характеристики новообразования, паренхимы печени, сосудов (аорты и воротной вены), кровоснабжающих печень, зависят от фазы проводимого исследования.
При нативном КТ - исследовании у 3 пациентов (60%) были выявлены мелкие гиподенсивные или изоденсивные новообразования с нечеткими, неровными контурами размерами до 2 см., неоднородной структуры, за счет зон некроза и кровоизлияний. (Рис. 1)
Рис. 1. А, Б - гиперденсивное и гиподенсивное образования паренхимы печени с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры, размерами до 2 см; В, Г- представлены многоузловые образования, размерами более 66,2*73,5*71 мм, с нечеткими неровными контурами, накапливающие контрастное вещество в артериальную фазу.
У 2 пациентов (40%) были выявлены диспластические узелки более 2 см, с нечеткими, неровными контурами размерами, плотностью до 68 ПН. В крупных опухолях структура гетерогенна за счет некрозов и кровоизлияний, лакун (мозаичный рисунок). (Рис. 2)
Рис. 2. Пациент, 59 лет, очаговое образование паренхимы печени, неправильно округлой формы, с нечеткими, неровными контурами, размерами до 65*71*68 мм.
Наибольшее повышение плотности как паренхимы печени, так и образования отмечается после введения контрастного вещества в артериальную фазу, с уменьшением в последующие фазы, когда наблюдается эффект «вымывания» контрастного вещества.
В позднюю венозную и отсроченную фазы контрастирования у всех пациентов определялась гиперденсивная капсула на изоденсивной ткани самого образования.
По результатам пункционной аспирационной биопсии во всех случаях был подтвержден диагноз гепатоцеллюлярной карциномы печени.
В послеоперационном периоде, вне зависимости от последующего проводимого адъювантного лечения, пациентам показан диагностический комплекс мероприятий, в который может быть включено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Данный метод исследования не несет лучевой нагрузки, что позволяет увеличить количество исследований зоны интереса. Ультразвуковое исследование относится к дополнительному методу визуализации паренхимы печени [10] и желчевыводящих путей, который нельзя переоценивать и использовать как исключительно самостоятельный.
Выводы. Метод мультипараметрической ультразвуковой диагностики гепатоцеллюлярной карциномы может быть использован как в качестве скрининга, так и в период постоперационного обследования, с целью снижения эффективной эквивалентной дозы на пациента.
Литература
1. Ahmed A, Wong RJ, Harrison SA. Non-alcoholic Fatty Liver Disease Review: Diagnosis, Treatment, and Outcomes. Clinical Gastroenterol Hepatol.2015; 13(12):2062-2070.
2. European Association for the Study of the Liver. Association Latino-americana para el Estudio Del Higado. EASL-ALEX Clinical Practice Guidelines; non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J. Hepatol 2015; 63:237264.
3. Борсуков А.В., Венидиктова Д.Ю. Возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностическом алгоритме у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Лучевая диагностика и терапия. - 2017. - №2 (8).- С.74-75.
4. Блюм В. ГХ. Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы. М., 2009; с. 167 -170.
5. Венидиктова Д.Ю. Ультразвуковой метод количественной оценки стеатоза печени у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Смоленский медицинский альманах. - 2017. -№1. - С.55-59.
6. Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В. и др. Факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Рос. журнал гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2009; т. 19, №1 : 4 -15.
7. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С., Стукова Н.Ю. Гепатоцеллюлярная карцинома: взгляд врача общей практики. Consilium Med. 2011; 1: 38 - 45.
8. Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. М., 2011
9. Маева И.В., Дичева Д.Т., Жиляев Е.В. и др. Трудности диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. Consilium Med.2010; 8:63-67
10. Пышкин С.А. Пирогова И.Ю. Гепатоцеллюлярная карцинома: алгоритм диагностики, возможности лечения. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010; 5: 17-23
11. Хазанов А.И. Гепатоцеллюлярная карцинома. В кн.: Гастроэнтерология и гепатология. М., 2011; с. 759 -766.
12. Бредер В.В., Балахнин П.В., Виршке Э.Р., Косырев В.Ю., Ледин Е.С., Перкау В.В. Приктические рекомендации по лекарственному лечению гепатоцеллюлярного рака. М.2018; с.371-384
13. Базин И.С., Бредер В.В и др. Первичный рак печени. М.2018; с.102-127
