CC BY
168
Статья поступила в редакцию 10.06.2011 г.
МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ
MULTISPIRAL COMPUTER TOMOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF FOCAL LESIONS OF LIVER
Агафонова Н.В. Agafonova N.V.
Алексеева А.Г. Alexeeva A.G.
Конев С.В. Konev S.V.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое Federal State Medical Prophylactic Institution учреждение «Научно-клнннческнй центр охраны «Scientific Clinical Center of Miners'
здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель исследования: показать возможности мультиспиральной компьютерной томографии с использованием многофазного контрастирования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
Материал и методы: обследованы 515 пациентов с патологией органов брюшной полости на мультиспиральном компьютерном томографе с использованием контрастных средств. Патологические изменения печени выявлены у 130 пациентов, из них у 36 пациентов диффузные изменения печени (27 %), у 94 пациентов очаговые изменения (72%). Сканирование проводили в нативную фазу, артериальную на 20 с, венозную на 80 с и в паренхиматозную фазу на 120 с. Результаты исследования: очаговые образования печени у 94 пациентов: простые кисты печени составляют 32,9 %, паразитарные кисты - 5,4 %, геманги-омы - 29,7 %, метастатическое поражение - 19,1 %, гепатоцеллюлярный рак - 9,6 %, фибронодулярная гиперплазия - 1,1 %, абсцессы - 2,1 %. Таким образом, МСКТ с болюсным введением неионного рентгенконтрастного препарата с серией сканирований печени в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы позволяет получить полную диагностическую информацию об очаговых образованиях печени и провести дифференциальную диагностику между ними. Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография; неионные рентгеноконтрастные йодистые средства; гемангиомы; кисты; фибронодуляр-ная гиперплазия; абсцессы; болюсное введение.
The aim of the study: to demonstrate the possibilities of multispiral computer tomography with multiphase contrast for differential diagnostics of liver focal lesions.
Materials and methods: 515 patients with pathology of abdominal organs were examined using multispiral computer tomography with contrast media. Pathologic changes of liver were found in 130 patients: 36 patients had diffusive changes (27 %), 94 - focal changes of liver (72 %). The scanning was performed in native phase, arterial phase - at 20 sec., venous one - at 80 sec., parenchymatous one - at 120 sec.
Results: focal changes of liver were in 94 patients: simple cysts of liver account for 32,9 %, parasitic cysts - 5,4 %, hemangioma - 29,7 %, metastatic lesion - 19,1 %, hepatocellular cancer - 9,6 %, fibronodular hyperplasia - 1,1 %, abscess - 2,1 %. Therefore, MSCT with bolus nonionic contrast media, with series of liver scanning in arterial, venous and parenchymatous phases allow to get full diagnostic information about focal lesions of liver, as well as to perform differential diagnostics between them.
Key words: multispiral computer tomography; nonionic iodic contrast media; gemangioma; cysts; fibrinodular hyperplasia; abscess; bolus infusion.
Заболевания гепатобилиарной системы являются одной из распространенных форм патологии органов пищеварения, имеющие тенденцию к росту. По статистике ВОЗ, около 30 % взрослого населения страдают различными заболеваниями печени [1]. Основными методами диагностики поражений печени являются: ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, маг-нитнорезонансная томография, ЭРХПГА, радионуклеидные методы исследования [2]. Внедрение в клиническую практику многослойных спиральных компьютерных томографов и синтез неионных рентгенконтрастных препаратов, обладающих низкой токсичностью,
вязкостью и осмоляльностью с применением методики многофазного контрастирования печени позволило повысить точность диагностики до 98-99 % [3]. КТ-диагностика паренхиматозных органов брюшной полости без контрастирования малоэффективна, и около 60 % заключений являются неверными [4] (рис. 1).
Печень имеет двойное кровоснабжение: через печеночную артерию (20-25 % притока крови) и воротную вену (75-80 %). Ветви сосудов вместе с желчными протоками принимают участие в перфузии печени и желчевыделении. В нормальной печени 2/3 крови протекает по системе воротной вены, а первичные и вторичные опухолевые образова-
ния получают артериальное кровоснабжение, поэтому для увеличения градиента контрастности между опухолью и паренхимой печени исследование проводят с обязательным внутривенным болюсным введением контрастного вещества, которое в большей степени будет накапливаться либо в образовании, либо в паренхиме печени, но ни в коем случае не будет накапливаться одновременно и равномерно как в образовании, так и в паренхиме печени [3, 5]. Поэтому в настоящее время во всех случаях, при подозрении на образование в печени, необходимо МСКТ с многофазным контрастированием, что позволяет получить в разные фазы более четкое изображение очагов и по
Рисунок 1
МСКТ брюшной полости. Гемангиома 5 сегмента правой доли печени. А — нативная фаза сканирования — очаговое образование в 5 сегменте правой доли печени гиподенсивно по отношению к паренхиме печени; Б — артериальная фаза — заполнение контрастом очагового образования от периферии к центру в виде «глыбок»; В — венозная фаза — образование полностью заполнено контрастным веществом, гиперденсивно паренхимы печени; Г — паренхиматозная фаза — вымывание контраста из образования.
степени накопления контрастного вещества в них провести дифференциальную диагностику [6].
Методика контрастирования при МСКТ преследует две цели: 1) получение или улучшение ден-ситометрической разницы между нормальными и патологическими объектами; 2) изучение особенностей распространения контрастного препарата в патологических образованиях для дифференциальной диагностики [4]. Наилучших результатов удается добиться при быстром введении высоких доз неионных рентгенконтрастных средств с высоким содержанием йода и быстрым сканированием. Получение изолированных изображений в аортальную, венозную и паренхиматозную фазы контрастирования позволяет отчетливо дифференци-
ровать гипо- и гиперваскулярные образования в печени [3, 5].
Протокол многофазной МСКТ включает в себя внутривенное болюсное введение йодсодержаще-го неионного контрастного вещества с помощью автоматического шприца с высоким содержанием йода 300-370 мг (ультравист, оптирей, омнипак, визипак) в количестве 100 мл со скоростью введения 3-4 мл/сек и сканированием в нативную фазу, артериальную на 20 секунде, венозную на 80 секунде и паренхиматозную на 120 секунде от начала введения рентгенконтрастного средства [3]. Именно неионные рентген-контрастные средства обладают хорошей переносимостью нервной и сердечно-сосудистой системами, обладают превосходным контра-
стированием и быстрым выведением почками [3, 4].
Цель нашего исследования — показать возможности мультиспи-ральной компьютерной томографии с использованием многофазного контрастирования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 2008-2010 гг. мы провели обследование органов брюшной полости 515 пациентам после предварительного ультразвукового исследования. Патологические изменения печени выявлены у 130 пациентов: 36 человек с диффузными поражениями печени, что составляет 27 %, и 94 человека с очаговыми поражениями печени, что составляет 72 %. Возраст па-
№ 3 [сентябрь] 2011
циентов с очаговыми поражениями печени составил от 10 до 85 лет, средний возраст — 52,7 лет, из них 55 женщин и 39 мужчин.
Исследования проводили на мультиспиральном 4-х срезовом компьютерном томографе Lict Speed Plus. В качестве контрастного препарата применяли неионный водорастворимый препарат ультравист с концентрацией йода 370 мг/мл, объемом 100 мл, с бо-люсным введением. До введения контрастного препарата проводили сканирование, сначала в натив-ную фазу, а затем, после введения контраста, в артериальную, венозную или портальную и паренхиматозную фазы. Сканирование во всех фазах осуществляли при задержке дыхания — на вдохе. Все полученные срезы обрабатывались на рабочей станции с построением 3D изображений, проведением мультипланарных реконструкций в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях. В каждом исследовании оценивали динамику и характер накопления контрастного вещества в патологических очагах и в печени, определяли структуру с проведением денси-тометрического анализа, проводили реконструкцию артерий, вен печени, печеночных протоков с измерением их диаметра. Для измерения оптической плотности паренхимы печени и патологических очагов использовалась шка-
ла Хаунсфилда в различные фазы контрастирования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
СОБСТВЕННОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Очаговые поражения печени у наших 94 пациентов распределились следующим образом: простые кисты выявлены у 31 человека (32,9 %); паразитарные кисты — у 5 (5,4 %); гемангиомы — у 28 (29,7 %); метастатическое поражение — у 18 (19,1 %); гепато-целлюлярный рак — у 9 (9,6 %); фибронодулярная гиперплазия — у 1 (1,1 %); абсцесс - у 2 (2,1 %).
У 31 человека (32,9 %) мы выявили однородные образования пониженной плотности от +1 до +20 ед. Ни за счет содержания в них серозной жидкости, одиночные и множественные, округлой и овальной формы, с четкими стенками, отграниченные от окружающей ткани печени и без изменений ее паренхимы, размером от нескольких мм до 10 см, преимущественно однокамерные, но встречались и многокамерные с наличием перегородок внутри. Эти образования не накапливали контрастное вещество при болюсном контрастировании. Таким образом, данные образования были расценены как простые кисты печени (рис. 2). Преимущественно это были женщины среднего возраста 40-50 лет.
У 5 пациентов (5,4 %) мы выявили округлые полостные, одиночные образования, с четкими и ровными контурами, размером от 5 до 12 см, пониженной плотности +15 - +30 ед. Ни, с наличием частично или тотально обызвест-вленных капсул, толщина которых составляла 5-10 мм, без изменения окружающей паренхимы печени; при контрастном усилении не накапливали контраст. Эти образования мы оценили как эхинококковые кисты (рис. 3). Наличие обызвествленной капсулы свидетельствует о гибели паразита. Это были пациенты преимущественно мужского пола в возрастной категории 37-60 лет.
У 28 пациентов (29,7 %) были выявлены образования округлой формы, размером от нескольких мм до 8 см, одиночные, но чаще встречались множественные, пониженной плотности +20 - +40 ед. Ни с четкими контурами, либо равные плотности печени +50 - +70 ед. Ни, без изменения окружающей паренхимы печени. После введения контрастного вещества мы отмечали повышение плотности до +80 - +100 ед. Ни по периферии очагов в виде сливающихся глыбок (лакун), с постепенным увеличением зоны контрастирования до полного заполнения очага. Данные очаги мы расценили как гемангиомы печени характерным только для них контрастирова-
Рисунок 2
МСКТ брюшной полости. Паренхиматозная фаза контрастирования. Простые кисты печени
Рисунок 3
МСКТ брюшной полости.
Артериальная фаза контрастирования. Эхинококковая киста печени с обызвествленной капсулой
нием (рис. 4). Гемангиомы встречались чаще у женщин, возрастная категория составила от 30 до 60 лет.
У 18 человек (19,1 %) мы визуализировали очаги округлой формы с нечеткими неровными контурами, чаще множественные, размером от 1 до 7 см, неоднородной пониженной плотности +10-+45 ед. Ни, со специфическим кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии до +120 ед. Ни в артериальную фазу сканирования, с быстрым вымыванием контрастного вещества в последующие фазы сканирования. В венозную и паренхиматозную фазы сканирования очаги выглядели как образования с пониженной плотностью +40-+45 ед. Ни. Эти образования были нами расценены как метастазы (рис. 5). Встречались одинаково, как у мужчин, так и у женщин, в возрастной группе от 45 лет и выше.
У 9 человек (9,6 %) мы выявили зоны умеренно пониженной плотности +30-+45 ед. Ни, преимущественно одиночные, неправильной формы, с нечеткими контурами, размерами от 6 до 20 см, с наличием участков деструкции. У большинства образований визуализировался периферический ободок более низкой плотности + 15-+25 ед. Ни. Эти образования быстро накапливали контрастное вещество в артериальную фазу, отмечалось
неоднородное повышение плотности, интенсивнее по периферии +70-+80 ед. Ни. В большинстве случаев в центре образования визуализировались участки пониженной плотности +30-+50 ед. Ни, что свидетельствует о некрозе. В портальную и отсроченные фазы мы наблюдали быстрое вымывание контраста и образования становились гиподенсивными или равные плотности печени. У 5 человек эти образования выявлены на фоне цирроза печени. Анализируя полученные результаты, нами в этих случаях был выставлен диагноз «Гепатоцеллюлярный рак» (рис. 6). Данные образования были выявлены преимущественно у мужчин в возрасте 50-70 лет.
У одной женщины в возрасте 34 года (1,1 %) было выявлено одиночное образование округлой формы, размером 1,8 см в диаметре, с нечеткими контурами, пониженной плотности +40 ед. Ни, на фоне неизмененной паренхимы печени. В артериальную фазу сканирования мы отмечали интенсивное контрастное усиление всего образования, плотностью + 110 ед. Ни, контуры его становились четкими, волнистыми. На фоне гомогенно законтрастирован-ного образования в центре визуализировался фиброзный рубец в виде линии пониженной плотности +35 ед. Ни. В венозную и отсроченную фазы нами отмечалось
быстрое вымывание контрастного вещества из образования (плотность +75 ед. Ни), с накоплением контраста в центральном фиброзном рубце до +100 ед. Ни. Учитывая специфику контрастирования данного образования и наличие центрального фиброзного рубца, нами был выставлен диагноз «Фибронодулярная гиперплазия» (рис. 7).
У 2-х пациентов (2,1 %) мы выявили одиночные образования неоднородной пониженной плотности от +15 до +30 ед. Ни, округлой и неправильной формы, размером около 2-10 см с нечеткими и неровными контурами, с наличием зоны отека вокруг образования более низкой плотности +7-+10 ед. Ни, что свидетельствует о воспалительном процессе паренхимы печени. При контрастировании мы отмечали отсутствие контрастного усиления в центре образования, но визуализировалось кольцо периферического усиления (капсула) плотностью +80 ед. Ни и окружающая его зона отека более низкой плотности. В одном случае образование печени сопровождалось гепатомегалией. В обоих случаях были клинические проявления, такие как лихорадка, боль в правом подреберье и слабость. Анализируя полученные результаты, мы расценили выявленные образования как абсцессы печени (рис. 8.).
Рисунок 4 Рисунок 5
МСКТ брюшной полости. Венозная фаза МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза
контрастирования. Гемангиомы в 7 и 8 сегментах печени контрастирования
Рисунок 6 Рисунок 7
МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза
сканирования. Гепатоцеллюлярный рак контрастирования. Фибронодулярная гиперплазия
Рисунок 8
МСКТ брюшной полости. Артериальная фаза контрастирования. Абсцесс печени
ВЫВОДЫ:
1. Многослойная спиральная компьютерная томография с многофазным сканированием является высокоинформативным методом в диагностике очаговых образований печени.
2. Болюсное введение неионного-рентгеноконтрастного препарата с серией сканирований печени в артериальную, венозную и паренхиматозные фазы позволяет получить полную диагностическую информацию очаговых образований печени и провести дифференциальную диагностику между ними.
3. Многофазное сканирование с постпроцессорной обработкой, включающей построение многоплоскостных и объемных рефор-маций на основе изображений артериальной, портальной и паренхиматозной фаз, позволяет оценить кровоснабжение патологических очагов, их распростра-
Литература:
ненность, провести дифференциальную диагностику, оценить вовлечение в процесс других орга-
нов, выявить патологические изменения в лимфоузлах, оценить костные структуры.
1. Чеченов, М.Х. Комплексная лучевая диагностика неалкогольной жировой болезни печени: автореф. ... канд. мед. наук /М.Х. Чеченов. - М., 2009. - С. 5.
2. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие: пер. с англ. /М. Прокоп, М. Галански.
- М.: МЕДпресс-информ, 2009. - Т. 2. - С. 199.
3. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии.
Ч.1. Дооперационная диагностика /Г.Г. Кармазановский //Медицинская визуализация. - 2004. - № 2. - С. 17-18.
4. Сергеев, П.В. Контрастные средства /П.В. Сергеев. - М.: Известия, 2007. - С. 141.
5. Калашников, П.А. Современная компьютерная томография при опухолях печени /П.А. Калашников; под ред. Л.А. Тютина.
- СПб.: Фолиант, 2010. - С. 35.
6. Тодуа, Ф.И. Роль Многофазной спиральной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике гепатоцеллюляр-ного рака и внутрипеченочного холангиоцеллюлярного рака /Ф.И. Тодуа //Медицинская визуализация. - 2004. - № 4 - С. 47-48.
Сведения об авторах:
Агафонова Н.В., к.м.н., заведующая рентгенологическим отделением, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Алексеева А.Г., врач-рентгенолог, рентгенологическое отделение, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Конев С.В., врач-рентгенолог, рентгенологическое отделение, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Конев С.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509.
Тел: 8 (38456) 9-53-24
Information about authors:
Agafonova N.V., MD, head of X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Alexeeva A.G., radiologist, X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Konev S.V., radiologist, X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Konev S.V., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509.
Tel: 8 (38456) 9-53-24
m
№ 3 [сентябрь] 2011
