CC BY
0
ких, эпикардом сердца, в толще вилочковой железы, дис-семинированное внутрисосудистое свертывание крови в органах с интерстициальным отеком (ДВС-синдром); очаги эмфиземы, дистелектазов и ателектазов в респираторной паренхиме легких, неравномерно выраженный альвеолярный отек ткани с десквамацией альвеолярного эпителия, повышенная проницаемость капиллярных стенок, мегакариоцитоз в сосудах микроциркуляции, спазм внутрилегочных бронхов; отек вещества головного мозга; гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев почек; белковая дистрофия кардиомиоцитов в субэндокардиальной зоне миокарда, очаги волнообразной деформации; гиперплазия лимфоидной ткани селезенки, стенки толстого кишечника.
Обсуждение
Познавание мира у детей идет через исследование предметов. При недосмотре родителей предмет может быть проглочен [5]. Дети глотают любые распространенные в быту предметы, которые, в большинстве случаев свободно продвигаются по всему желудочно-кишечному тракту, не причиняя вреда здоровью [6]. Родители обращаются за медицинской помощью лишь замечая изменение в состоянии ребенка (слюнотечение, рвота, боль в животе, признаки дыхательной недостаточности) [7]. Некоторые авторы относят гидрогелиевые шарики к инертным инородным телам [8], другие видят в них опасность, так как при попадании в желудочно-кишечный тракт ребенка гранулы гидрогеля, всасывая воду, увеличиваются в размерах и создают обтураци-онную непроходимость кишечника [9]. Поздняя диагностика такого инородного тела приводит к пролежню и перфорации стенки кишки, перитониту [10].
В нашем наблюдении элемент адсорбента сыграл роковую роль. Проходя по желудочно-кишечному тракту, инородное тело значительно увеличилось в размерах, привело к кишечной непроходимости, повреждению стенки кишки и к распространению кишечного содержимого в брюшной полости.
Данный пример наглядно демонстрирует, как новинки технологических изделий, внедряясь в нашу жизнь, несут за собой не только пользу, но и риск для жизни и здоровья детей. Информированность родителей и хранение в недоступном месте мелких предметов могут позволить предотвратить их попадание к детям, которые, познавая мир, берут в рот все новое и интересное.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Инородное тело в пищеварительном тракте. Национальные клинические рекомендации. 2021. 81 с. [Inorodnoe telo v pichevaritelnom trakte. Natsionalnie klinicheskie rekomendatsii. 2021. 81 p. (In Russ.)]
2. Краля И. В., Литвинов Д. В., Бакалов И. А., Ко-пин Е. Ж. Эзофагоскопия при лечении пациентов с инородными телами пищевода // Медицинская наука и образование Урала. 2008. Т. 9. № 3 (53). С. 18-19. [Kralya I. V., Litvinov D. V., Bakalov I. A., Kopin E. Zh. Esophagoscopy in the treatment of patients with esophageal foreign bodies. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2008; 9 (3): 18-19. (In Russ.)]
3. Milton T. Smit, Roy K. H. Wong Foreign bodies. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2007 Apr; 17 (2): 361-82, VII. DOI: 10.1016/j. giec.2007.03.002.
4. Бебуришвили А. Г., Мандриков В. В., Акинчиц А. Н. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. Изд-во ВолГМУ, Волгоград. 2007. 33 с. [Beburishvili A. G., Mandrikov V. V., Akinchits A. N. Inorodnye tela zheludochno-kishecnogo trakta. Educational and Methodical Manual. VolgGMU; Volgograd, 2007. 33 p. (In Russ.)]
5. Аксельров М. А., Иванов Д. В., Дадашева С. М., Серги-енко Т. В., Уздимаева С. К. Длительное нахождение инородного тела в пищеводе у ребенка грудного возраста // Детская хирургия. 2022. Т. 26. № 5. С. 295-298. [Akselrov M. A., Ivanov D. V., Dadasheva S. M., Sergienko T. V., Uzdimaeva S. K. Prolonged presence of a foreign body in the esophagus of an infant. Detskaya khirurgiya. 2022; 26 (5): 295-298 (In Russ.)]
6. Шапкина А. Н., Шмырева Е. С., Яковлева Е. П., Козлова М. В., Чернышенко Т. С. Множественные магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. 2021. № 4. С. 62-64. [Shapkina A. N., Shmyreva E. S., Yakovleva E. P., Kozlova M. V., Chernyshenko T. S. Multiple magnetic foreign bodies of the gastrointestinal tract in children. Tichookeanskii meditsinskii zhurnal. 2021; 4: 62-64. (In Russ.)] DOI: 10.34215/1609-1175-2021-4-62-64.
7. Турсунов К. Т., Мендигалиев Е. К., Сагымбаева А. А. Инородные тела тонкой кишки у ребенка // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирoгова. 2019. № 4. С. 77-79. [Turunov K. Т., Mendigaliev E. K., Sagymbaeva A. A. Foreign bodies of the small intestine in a child. Khirurgia. Zhurnal im N. I. Pirogova. 2019; 4: 77-79 (In Russ.)] doi: 10.17116/hirurgia201904177.
8. Соколов Ю. Ю., Коровин С. А., Донской Д. В., Туманян Г. Т., Дзядчик А. В. Хирургическое лечение детей с осложнениями инородных тел желудочно-кишечного тракта // Медицинский совет. 2021. № 11. С. 221-225. [Sokolov Yu. Yu., Korovin S. A., Donskoy D. V., Tumanyan G. T., Dzyadchik A. V. Surgical treatment of children with complications of foreign bodies of the gastrointestinal tract. Meditsinskii sovet. 2021; (11): 221-225. (In Russ.)] doi.org/10.21518/2079-701X-2021-11-221-225.
9. Hodges N. L., Denny S. A., Smith G. A. Rare-Earth Magnet Ingestion-Related Injuries in the Pediatric Population: A Review. Am.J. Lifestyle Med. 2015 Jul 22; 11 (3): 259-263. doi:10.1177/1559827615594336
10. Петлах В. И. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей: классификация, диагностика и тактика лечения // Лечение и профилактика. 2021; 11 (2), 52-61. [Petlach V. I. Foreign bodies of the gastrointestinal tract in children: classification, diagnosis and treatment tactics. Lechenie i profilaktika. 2021; 11 (2): 52-61. (In Russ.)]
УДК 616.831-001-06:340.6 DOI 10.24412/2220-7880-2024-3-107-112
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ И МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
'Фокина Е. В., 12Баринов Е.Х., 'Дмитриева Н. В., Мальцев А. Е., 'Черкалина Е. Н.
1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1), e-mail: ev.barinov@mail.ru
2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России, Москва, Россия (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
3ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
Цель исследования: на примере судебно-экспертного случая по материалам дела рассмотреть согласованность решений врача - судебно-медицинского эксперта и врача - медико-социального эксперта при определении процентов стойкой утраты трудоспособности и процентов утраты профессиональной трудоспособности. В статье представлены результаты комплексной судебно-медицинской экспертизы случая дорожно-транспортного происшествия столкновения транспортного средства с пешеходом, который получил телесные повреждения. Результаты исследования были изложены с указанием всех этапов лечения и наблюдения больной. Поэтапно показано развитие и прогрессирование заболевания, которое в конечном итоге привело к инвалидности. Последствия черепно-мозговых травм являются актуальной судебно-медицинской и медико-социальной проблемой ввиду высокого числа посттравматических изменений систем организма, тяжелых форм течения заболевания, инвалидности и смертности трудоспособного населения. Совместная работа судебно-медицинских и медико-социальных экспертов при установлении утраты общей и профессиональной трудоспособности в процентах позволит судебным органам установить возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья с возмещением убытков за потерю трудоспособности.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, медико-социальная экспертиза, экспертная оценка утраты общей трудоспособности, экспертная оценка утраты профессиональной трудоспособности.
COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF FORENSIC AND MEDICAL AND SOCIAL EXAMINATION IN THE EVALUATION OF CONSEQUENCES OF TRAUMATIC BRAIN INJURIES
'Fokina E. V., 12Barinov E. Kh., 'Dmitrieva N. V., Mal'tsev A. E., 'Cherkalina E. N.
1Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov Moscow, RussiQ (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, build. 1), e-mail: ev.barinov@mail.ru
2 Russian University of Peoples' Friendship, Moscow, Russia (117198, Moscow, Miklucho-Maklay St., 6) 3Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112)
The purpose of the study was to consider the concurrency of the decisions of a forensic medical expert and a medical and social expert in determining the degree of persistent disability on the example of a forensic case based on the case file. The article presents the results of a comprehensive forensic examination of the case of a traffic accident when a vehicle collided with a pedestrian who was injured. The article presents the results of the study present treatment of the patient at all the stages and follow-up. The development and progression of the disease, which ultimately led to disability, is shown in stages. The consequences of traumatic brain injuries (TBI) are an urgent forensic, medical and social problem due to various post-traumatic changes in body systems, severe form of the disease, disability and mortality of the working-age population. The joint work of forensic and medical and social experts evaluating the degree of the victim's disability will allow the judicial organs to establish compensation for harm caused by health damage as well as compensation for disability.
Keywords: forensic examination, medical and social examination, expert assessment of disability.
Введение
При решении вопросов медико-социального характера в судебной медицине проводятся комиссионные или комплексные экспертизы по назначению (постановлению, определению) лица или органа (правоохранительными органами, судом) [1, 2]. Данные экспертные исследования связаны с необходимостью определения степени утраты профессиональной трудоспособности и степени тяжести вреда, причиненного здоровью, в случаях различных видов травм и их последствий, связанных с потерей производительной способности, возникновением психического расстройства и т. п. Комплексный подход в решении ряда вопросов очень важен для определения степени выраженности функциональных нарушений пострадавших [1, 2].
Цель исследования: на примере судебно-экспертного случая по материалам дела рассмотреть согласованность решений врача - судебно-медицинского эксперта и врача -медико-социального эксперта при определении процентов стойкой утраты трудоспособности и процентов утраты профессиональной трудоспособности.
В статье представлены результаты комплексной судебно-медицинской экспертизы случая дорожно-транспортного происшествия - столкновения транспортного средства с пешеходом, который получил телесные повреждения.
Экспертное наблюдение
Из материалов уголовного дела следует: «18 декабря 2002 г. на проезжей части в г. Москвы, с участием водителя Д., управлявшего автомобилем ЗИЛ-130, и пешехода Л. произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого гр-ка Л., 1976 г. р., получила следующие повреждения: сочетанная травма, закрытая травма груди и живота, перелом ребер слева, разрыв селезенки, ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), перелом затылочной кости, ушиб головного мозга. Осложнение: внутрибрюшное кровотечение.
При поступлении гр-ки Л. в лечебное учреждение у нее было диагностировано по КТ исследованию: признаки мелкоочаговых ушибов правой (1,5x7 см) и левой (1,7x13 см) лобных долей, линейного перелома затылочной кости. Повышение плотности по задним отделам
межполушарной щели, конвекситальное САК. Патоло-гогистологическое исследование ткани селезенки: малокровна, строма обнажена, фолликулы многочисленны, с единичными центрами размножения; в краях дефектов - кровоизлияния из гемолизированных эритроцитов с незначительной примесью фибрина и полинуклеаров. Заключение: травма селезенки.
Осмотр в отделении о/р. Заключение: тяжесть состояния больной обусловлена сочетанной травмой, переломом 7-10 ребер слева, ушибом головного мозга, закрытой травмой живота, гемоперитонеумом. Заключение нейрохирурга: перелом затылочной кости, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома, ушибы и ссадины мягких тканей головы. Была проведена гемотранс-фузия. 19.12.2002 г. осмотр о/х. Заключение: закрытая травма живота, гемоперитонеум. 19.12.2002 г. проведена лапаротомия, спленэктомия. 20.12.2002 г.
Неврологический статус: уровень сознания оценить невозможно из-за седации. Зрачки D=S, глазодвигательных нарушений нет. Лицо асимметрично. Язык по средней линии. Умеренный менингеальный синдром в виде ригидности мышц затылка и с-ма Кернига с двух сторон. Парезов в конечностях нет. 20.12.2002 г. рентгенография грудной клетки: слева в н/поле пневмоническая инфильтрация. 20.12.2002 г. тяжесть состояния больной обусловлена сочетанной травмой, объемом и сроком оперативного вмешательства. Подтвержден ушиб головного мозга средней степени. Больной проводилась интенсивная терапия. При КТ головного мозга признаки мелкоочаговых ушибов головного мозга, плоскостной гематомы лобной области 2 см куб., линейного перелома затылочной кости. Больная осмотрена нейрохирургом: хирургическое вмешательство больной не показано, рекомендовано консервативное лечение. После проведенного комплексного лечения выписана 10.01.2003 г под наблюдение хирурга и невропатолога в поликлинику по месту жительства...»
С 09.06.2003 г. по 20.06.2003 г. пациентка Л. проходила лечение в стационаре по экстренным показаниям в отделении неврологии «с диагнозом: последствия перенесенной тяжелой ЧМТ (18.12.2002 г.) с переломом затылочной кости, ушибом головного мозга с формированием посттравматической энцефалопатии с наличием постконтузионного очага лобной области, стойкой ангиодистонической цефалгией, частыми гипертензионно-гидроцефальными кризами, выраженными координаторными, умеренными мнестическими нарушениями. Состояние после перенесенного гипер-тензионного криза. За прошедшие месяцы сохраняется стойкая головная боль, которая периодически усиливается, чаще в утренние часы до тошноты, повторной рвоты, головокружение, шаткость при ходьбе, плохая память, сон, слабость. Неврологический осмотр выявил эмоциональную лабильность, снижение памяти, на вопросы отвечает после латентной паузы, зрачки, глазные щели равны, установочный нистагм при боковых отведениях, лицо симметрично. Сухожильные рефлексы оживлены, больше с ног, координаторные пробы выполняет с про-махиванием с двух сторон. В позе Ромберга неустойчива. Походка атактическая. Тремор век и кончиков пальцев. Дистальный гипергидроз. Прошла лечение, выписана с остаточными явлениями ЧМТ (ушиба мозга, субдуральной гематомы, переломом затылочной кости), умеренно-выраженным гипертензивным синдромом, астено-невротическим синдромом, выраженной анги-опатией сетчатки.». Результаты проведенных диагностических исследований: «ЭхоЭГ: Смещения средин-
ных структур мозга не выявлено. Косвенные признаки внутричерепной гипертензии. По РКТ головного мозга: Срединные образования не смещены. Субарахноидаль-ные пространства и цистерны основания мозга неравномерно расширены. Желудочки обычной конфигурации, умеренно расширены. В лобной области гиподенсный очаг 26x28 мм без масс-эффекта. Линия бывшего перелома затылочной кости. Закл.: Постконтузионный очаг лобных долей мозга. Бывший перелом затылочной кости. Открытая гидроцефалия. ЭЭГ: Ирритативный тип, умеренно-выраженная дизритмия, порог судорожной готовности снижен незначительно. РЭГ: Пульсовое кровенаполнение умеренно снижено в правых отведениях, межполушарная асимметрия в бассейне позвоночных артерий, D больше 8. Тонус крупных сосудов в норме. Тонус мелких и средних артерий умеренно снижен. Эластические свойства артерий умеренно снижены. Затруднен венозный отток из полости черепа. Рентгено-компьютерная томография. Заключение: Постконтузионный очаг лобных долей мозга. Бывший перелом затылочной кости. Открытая гидроцефалия. Электроэнцефалограмма 06.2003 г., диагноз - последствия ЧМТ. Фоновая ЭЭГ синхронизированная, дизритмична умеренно. Региональные различия выражены. Межполу-шарная асимметрия: амплитудная частотная в виде преобладания бQ ар справа, слева спонтанная реактивная нерезко умеренно выраженная. Очаговая патологическая активность: отсутствует, имеется в виде б<5 ар -активности в О Р С F Та Тр справа, слева нерезко умеренно выраженная. Порог судорожной готовности снижен: незначительно. Эпилептическая активность: отсутствует. Заключение: Нормальный тип ЭЭГ Не резко ирритативный тип. Не резко умеренно выраженная дизритмия. » С 28.04.2004 г. по 14.05.2004 г. находилась в неврологическом отделении стационара «с диагнозом: посттравматическая энцефалопатия 2-й степени на фоне последствий перенесенной тяжелой ЧМТ (18.12.2002) (с переломом затылочной кости, ушибом головного мозга) с наличием постконтузионного очага, кист лобной области, стойкой ангиодистонической цефалгией, частыми гипертензионно-гидроцефальными кризами, выраженными координаторными, умеренными мнестиче-скими нарушениями, эпилептиформными зрительными феноменами. Гипертензионно-гидроцефальные кризы. Жалобы на головную боль, периодически усиливающуюся до интенсивной, с тошнотой и рвотой, общую слабость, головокружение, шаткость при ходьбе, плохой сон, память, периодические судороги в левой ноге, несколько раз в неделю зрительные галлюцинации в виде фигурок животных. ». По данным диагностических исследований: ЭхоЭГ: Смещения срединных структур мозга не выявлено. Гидроцефальные признаки выражены. ЭЭГ: Умеренная дизритмия, обедненный тип. РЭГ: Пульсовое кровенаполнение в пределах нормы. Межполушарной асимметрии нет. Тонус крупных сосудов незначительно повышен в бассейне внутренних сонных артерий. Тонус мелких и средних артерий умеренно снижен. Эластические свойства артерий умеренно снижены. Незначительно затруднен венозный отток из полости черепа. Нейрохирург: Последствия перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Посттравматический арахноидит. Вегетативная неустойчивость. Посттравматическая цефалгия. Травматическая энцефалопатия 2 стадии. Окулист: Слабовыраженная ангиопатия сетчатки. Психиатр: Умеренно-выраженные интеллектуально-мнестические нарушения на фоне последствия ЧМТ.
С 26.04.2005 г. по 06.05.2005 г. находилась на стационарном лечении «с диагнозом: Посттравматическая энцефалопатия II стадии на фоне последствий перенесенной тяжелой ЧМТ (18.12.2002 (с переломом затылочной кости, ушибом головного мозга)). С наличием постконтузионного очага, кист лобной области, стойкой ангиодистонической цефалгией, частыми гипертензионно-гидроцефальными кризами, выраженными координаторными нарушениями, эпилептиформ-ными зрительными феноменами, стадия декомпенсации. Данная картина заболевания подтверждается местными проявлениями в сочетании с общемозговой симптоматикой, локальным болевым синдромом и неврологической симптоматикой. Жалобы на упорную головную боль, периодически усиливающуюся до интенсивной, с тошнотой и рвотой, общую слабость, головокружение, шаткость при ходьбе, плохой сон, память, периодически судороги в левой ноге, несколько раз в неделю зрительные галлюцинации. Объективно: в сознании. Рассеяна, когнитивные нарушения, память снижена на прошедшие и текущие события, анамнез излагает спутанно, на вопросы отвечает после латентной паузы, зрачки, глазные щели равны, установочный нистагм при боковых отведениях. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы оживлены, больше с ног, координаторные пробы выполняет с промахива-нием с двух сторон. Походка атактическая. Тремор век и кончиков пальцев. Дистальный гипергидроз. Состояние на фоне лечения с некоторым улучшением, но неврологическая симптоматика сохраняется. Выписывается под наблюдение невролога по месту жительства...».
Из акта освидетельствования в Бюро МСЭ от 30.06.2004 г. известно «..Жалобы на постоянные головные боли, головокружения, неустойчивость при ходьбе, снижение памяти, раздражительность, снижение настроения, снижение работоспособности. Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, но несколько адинамично, безучастна к окружающему. Сознание сохранено. Эмоционально лабильна. Тревожна. Агрессивна. Дисфорична. Память снижена. Зрачки равные. Движение глазных яблок ограничено. В позе Ром-берга неустойчива. Тремор рук и мимопопадание в позе Ромберга. Данные врачей других специальностей: реабилитационный прогноз благоприятный. 16.03.04 г. составлена ИПР. Инвалид 2-й группы. Не работает с 1999 г., трудовой стаж 2 года. Установка на труд отрицательная, нуждается в медицинской реабилитации. Диагноз: Основной диагноз: последствия перенесенной тяжелой ч/м травмы с переломом затылочной кости, ушибом головного мозга с формированием посттравматической энцефалопатии с наличием постконтузионных очагов лобной области. Нетрудоспособна. Причина инвалидности -ограничение к трудовой деятельности второй степени. Обоснование экспертного решения - имеются нарушения со стороны ЦНС, выраженные умеренно, с умеренным ограничением основных функций организма, и приводящие к нарушению основных категорий жизнедеятельности: органы передвижения 2-й ст., общение 1-й ст., труд 2-й ст., что дает основания для 2-й группы инвалидности...». В процессе исследования были выявлены признаки выраженной депрессивной реакции в рамках адаптационного синдрома, проявляющиеся в выраженном эмоциональном дискомфорте, напряжении, снижении настроения, раздражительности, неуверенности в себе, низкой мотивации достижения, замкнутости, а также склонности к острому переживанию неудач, к волнениям, аффективной насыщенности переживаний. Таким образом, на первый план в процессе исследова-
ния выступают: замедленный темп психической деятельности, снижение концентрации и сосредоточения, трудности включения в работу, признаки утомляемости, истощаемости, тугоподвижность, снижение объема слухоречевой памяти и опосредованного запоминания. Со стороны личностной сферы выявляются признаки выраженной депрессивной реакции в рамках адаптационного синдрома, проявляющиеся в выраженном эмоциональном дискомфорте, напряжении, снижении настроения, раздражительности, неуверенности в себе, низкой мотивации достижения, замкнутости, а также склонности к острому переживанию неудач, к волнениям, аффективной насыщенности переживаний. Полный диагноз: посттравматическая энцефалопатия со стойкими цефалгическими, цереброастеническими, вестибуло-атаксическими синдромами. Последствия тяжелой ЗЧМТ от 18.12.2002 г.: ушиба головного мозга, перелома затылочной кости с умеренными мнестико-когнитивными нарушениями, астено-депрессивным синдромом. беспокоят сильные головные боли, нарушение сна, памяти, быстрая утомляемость, невротические расстройства, периодические подергивания в нижних конечностях. Эпилептические припадки. Рекомендовано проведение комплексной судебно-медицинской экспертизы.
В результате проведенной в 2021 г. комплексной судебно-медицинской экспертизы, с привлечением медико-социального эксперта, комиссия экспертов пришла к следующим выводам: «.Изучив представленные на исследование медицинские документы на имя гр-ки Л., экспертная комиссия установила: гр. Л. получила указанные выше повреждения в результате дорожно-транспортного происшествия 18.12.2002 г., которое послужило основной причиной данного вида травмы. Травма головы стала причиной развития у гр-ки Л. (данные КТ, МРТ) посттравматической энцефалопатии (локальные глиозно-атрофические изменения в лобных долях) со стойкими цефалгическими, цереброастеническими, вестибуло-атаксическими синдромами. Последствия тяжелой ЗЧМТ от 18.12.2002 г.: ушиб головного мозга, перелом затылочной кости с умеренными мнестико-когнитивными нарушениями, астено-депрессивным синдромом. Левосторонняя пирамидная недостаточность, частые синкопальные состояния. Выраженное неврозоподобное расстройство. В соответствии с имеющимися последствиями травмы у гр-ки Л. была установлена инвалидность 2-й группы в период с 2003-2005 г.»
Изучив представленные на исследование медицинские документы на имя гр-ки Л., результаты проведенного очного освидетельствования, совместно с врачом -медико-социальным экспертом и врачом-психиатром экспертная комиссия пришла к выводам: Согласно «Приложению к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н», ссылаясь на «Таблицу процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин», с утратой трудоспособности в связи со случаем от 18 декабря 2002 г. у гр-ки Л. имеются значительные нарушения координации, выраженное повышение тонуса мышц и снижение силы в конечностях, снижение интеллекта, ослабление памяти, эпилептические припадки, что в соответствии с таблицей процентов стойкой утраты трудоспособности определяется по п. 2в - 60% (шестьдесят процентов).
При осуществлении данной комплексной судебно-медицинской экспертизы совместно со специалистами по медико-социальной экспертизе используются понятия, категории, положения и критерии, предусмотренные п. 6.12. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789 (ред. от 25.03.2013) «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» согласно Приказу Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н (далее - Классификации). К основным категориям жизнедеятельности человека относятся: а) способность к самообслуживанию; б) способность к самостоятельному передвижению; в) способность к ориентации; г) способность к общению; д) способность контролировать свое поведение; е) способность к обучению; ж) способность к трудовой деятельности.
Из представленных копий документов следует, что гр-ка Л. в 2002 году в результате ДТП получила тяжелую закрытую черепно-мозговую травму с ушибом головного мозга, по последствиям которой с 2003 по 2005 год признавалась инвалидом второй группы (в 2004 году, по заключению бюро МСЭ, имелись ограничения способности к трудовой деятельности второй степени), диагностированные последствия ЧМТ сопровождались выраженными нарушениями функций организма. В последующие годы гр-ка Л. на освидетельствование в учреждение МСЭ не направлялась. Согласно данным медицинских учреждений за период с 2005 по 2020 гг., диагностированные у гр-ки Л. последствия ЗЧМТ сопровождались умеренно выраженными нарушениями психических и статодинамических функций. Из заключения клинико-диагностического центра известно следующее: электроэнцефалография от 05.2019 г.: резко ирритатив-ный тип с гиперреактивностью, умеренно выраженная дизритмия, умеренно выраженная дезорганизация, умеренно выраженные изменения ЭЭГ по органическому типу. Консультация нейрофизиолога от 06.2019 г.: изменения умеренные, на грани с выраженными изменениями БЭА головного мозга, общемозгового характера, с признаками умеренной дисфункции срединно-стволовых и подкорковых структур с признаками их ирритации, с некоторым усилением выраженности МВА в передних отделах обоих полушарий. Реакция активации сохранена. Реакция на фотостимуляцию слабая, с нерезким нарастанием раздражений стволовых структур на высоких частотах. Реакция на гипервентиляцию слабая, с усилением дезорганизации корковой ритмики. ЭЭГ от 08.2019 г.: изменения биоэлектрической активности головного мозга ирритативного характера, с преобладанием медленных ритмов в передних отделах, с периодической негрубой межполушарной асимметрией, отмечается заинтересованность неспецифических стволовых отделов мозга. Также в медицинских документах имеется заключение психолога: Испытуемая контактна. В беседе и во время экспериментально-психологического обследования (ЭПО) медлительна, инструкции с первого предъявления усваивает не в полном объеме, в процессе выполнения методик задерживается. На вопросы отвечает по существу, односложно, речь без нарушений. Фон
настроения ровный. Темп работы средний, отмечаются некоторые проявления утомляемости к концу обследования в виде снижения работоспособности. Жалобы предъявляет на слабость, утомляемость, ухудшение памяти на текущие события, трудности концентрации внимания, плохой сон. К процедуре обследования относится адекватно. На момент обследования выявлено: внимание по методике Шульте - умеренной степени, снижение функций произвольного внимания (52//61//72//80//85//), истощаемость; Память по методике запоминания: 10 слов, объем кратковременной оперативной памяти и отсроченного воспроизведения - умеренной степени снижения: д/з 4; 5; 4; 6; 5/5 слов; Мышление по методикам обобщения, сравнения, исключения предметов, понимание переносного смысла пословиц, учитывая возраст и образовательный уровень: выявляется замедленность ассоциативных процессов; эмоционально-волевая сфера: по т. Люшера - 42053617 / 42056317: беспокойство и импульсивность, вызванные эмоциональной неудовлетворенностью. Заключение: по результатам ЭПО выявлены изменения психических процессов 2-й степени по астеническому типу (преимущественно за счет снижения мнестических функций и истощаемости произвольного внимания), в эмоционально-волевой сфере 2-й степени.
Заключение офтальмолога: выраженная ангиопа-тия сетчатки.
В соответствии со статьей 3 вышеназванного Федерального закона, профессиональная трудоспособность -способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества; степень утраты профессиональной трудоспособности - выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая.
Таким образом, в данном случае, согласно данным представленной медицинской документации, данным освидетельствования, у гр-ки Л. имелись ограничения основных категорий жизнедеятельности (способность к самостоятельному передвижению, способность к общению) в виде умеренных нарушений координации и равновесия, головокружения, целевой моторики (пальце-носовая проба), включая нарушения ходьбы и стояния (опора на трость), умеренные атактические нарушения, что соответствует 60% стойкой утраты трудоспособности, а также выявлены изменения психических процессов 2-й степени по астеническому типу (преимущественно за счет снижения мнестических функций и истощаемости произвольного внимания).
Обсуждение
Последствия черепно-мозговых травм являются актуальной судебно-медицинской и медико-социальной проблемой ввиду высокого числа посттравматических изменений систем организма, тяжелых форм течения заболевания, инвалидности и смертности трудоспособного населения [3-10]. Совместная работа судебно-медицинских и медико-социальных экспертов при установлении утраты общей и профессиональной трудоспособности в процентах позволит судебным органам установить возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья, с возмещением убытков за потерю трудоспособности [1, 2, 11, 12].
Проведение судебно-медицинских экспертиз по вопросам, относящимся к области медико-социальной экспертизы, требует от экспертов специальных профессиональных знаний, а также знаний значительного
числа законов и нормативно-правовых актов в области медицины, медико-социальной экспертизы.
Определенный интерес для медицины в целом, а также для практической и научной деятельности судебно-медицинских и медико-социальных экспертов представляют результаты судебно-медицинских экспертиз по установлению утраты общей и профессиональной трудоспособности пострадавшими вследствие черепно-мозговых травм, как с легкими, так и с тяжелыми последствиями.
Заключение
Проведенные в рамках судебно-медицинской экспертизы исследования и анализ медицинских и медико-экспертных документов пострадавших показали, что последствия черепно-мозговой травмы, особенно по прошествии достаточно длительного времени, следует дифференцировать с сопутствующими заболеваниями головного мозга, врожденными и приобретенными, с индивидуальными особенностями данного вида травмы и способностями восстановительных процессов организма.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Баринов Е. Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам (монография). М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». 2013. 164 с. [Barinov E. Kh. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza v grazhdanskom sudoproizvodstve po meditsinskim delam. [Monograph] Moscow: YurInfoZdrav; 2013. 164 p. (In Russ.)]
2. Баринов Е. Х. Потребности Гражданского судопроизводства в судебной медицине (монография). LAP LAMBERT Academic Publishing RU. 2017. 192 с. [Barinov E. Kh. Potrebnosti Grazhdanskogo sudoproizvodstva v sudebnoi meditsine. [Monograph]. LAP LAMBERT Academic Publishing RU; 2017. 192 p. (In Russ.)]
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of May 12, 2010 № 346n «Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i proizvodstva sudebno-meditsinskikh ekspertiz v gosudarstvennykh sudebno-ekspertnykh uchrezhdeniyakh Rossiiskoi Federatsii». (In Russ.)]
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 № 12118). [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 24.04.2008 No. 194n (ed. 18.01.2012) «Ob utverzhdenii Meditsinskikh kriteriev opredeleniya stepeni tyazhesti vreda, prichinennogo zdorov'yu cheloveka» (In Russ.)]
5. Приложение к Медицинским критериям определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н. [Prilozhenie k Meditsinskim kriteriyam opredeleniya tyazhesti vreda, prichinennogo zdorov'yu cheloveka, utverzhdennym Prikazom Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya Rossiiskoi Federatsii. April 24, 2008 No. 194n. (In Russ.)]
6. Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ (ред. от 01.07.2021) «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». [Federal Law of 31.05.2001 № 73-FZ (as amended by 01.07.2021) «O gosudarstvennoi sudebno-ekspertnoi deyatel'nosti v Rossiiskoi Federatsii». (In Russ.)]
7. Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (с изменениями и дополнениями). [Decree of the Government of the Russian Federation of August 17, 2007 No. 522 "Ob utverzhdenii Pravil opredeleniya stepeni tyazhesti vreda, prichinennogo zdorov'yu cheloveka. (In Russ.)]
8. Приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 2019 г. № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». [Order of the Ministry of Labor and Social Development of the Russian Federation of August 27, 2019 No. 585n «O klassifikatsiyakh i kriteriyakh, ispol'zuemykh pri osushchestvlenii mediko-sotsial'noi ekspertizy grazhdan federal'nymi gosudarstvennymi uchrezhdeniyami mediko-sotsial'noi ekspertizy». (In Russ.)]
9. Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 № 789 (ред. от 25.03.2013) «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». [Decree of the Government of the Russian Federation of 16.10.2000 No. 789 (ed. 25.03.2013) «Ob utverzhdenii Pravil ustanovleniya stepeni utraty professional'noi trudosposobnosti v rezul'tate neschastnykh sluchaev na proizvodstve i professional'nykh zabolevanii». (In Russ.)]
10. Приказ Минтруда России от 30.12.2020 № 982н (ред. от 15.12.2022) «Об утверждении формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания и порядка ее составления» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2021 № 63488). [Order of the Ministry of Labor of Russia dated 30.12.2020 N 982n (ed. 15.12.2022) «Ob utverzhdenii formy programmy reabilitatsii postradavshego v rezul'tate neschastnogo sluchaya na proizvodstve i professional'nogo zabolevaniya i poryadka ee sostavleniya» (In Russ.)]
11. Пузин С. Н., Меметов С. С., Шургая М. А. и др. Качество медико-социальной экспертизы: современные аспекты формирования клинико-функционального диагноза // Медико-социальная экспертиза и реабилитация 2015. Т. 18, № 3. С. 4-6. [Puzin S. N., Memetov S. S., Shurgaya M. A. et al. Quality of medical and social expertise: modern aspects of clinical and functional diagnosis formation. Medico-sotsialnaya expertisa and reabilitatsiya. 2015; 18 (3): 4-6. (In Russ.)]
12. Баринов Е. Х., Гецманова И. В., Поздеев А. Р. Практика применения специальных познаний судебной медицины в суде (монография): Москва: Проспект, 2017. 176 с. [Barinov E.Kh., Getsmanova I. V., Pozdeev A. R. Praktika primeneniya spetsial'nykh poznanii sudebnoi meditsiny v sude. [Monograph] Moscow: Prospekt; 2017. 176 p. (In Russ.)]
УДК 616.911 DOI 10.24412/2220-7880-2024-3-112-115
ВРОЖДЕННАЯ ПАРВОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
'Утенкова Е. О., 2Аракелян В. Н., 'СавиныхН. А., 'СавиныхМ. В.
1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: utelol@mail.ru
2КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», Киров, Россия (610048, г. Киров, ул. Московская, 163)
