CC BY
54
Vol. 16, no. 6. 2018 PRACTICAL MEDICINE 225
УДК [616.12-008.331.1:616.831-005]-073-053.9 Т.Р. КИРЕЕВ
Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, 450000, г. Уфа, ул. Ленина д. 3
Комплексная оценка состояния головного моçга у пациентов с артериальной гипертонией пожилого воçраста
Киреев Тимур Рустамович — ассистент кафедры лучевой диагностики, тел. +7-927-333-03-31, e-mail: boarder_7@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0003-1781-6973
цель — изучить состояние мозгового кровотока и взаимосвязь структурно-функциональных изменений периферических артерий с поражением головного мозга у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста.
Материал и методы. В статье представлены результаты обследования 87 пациентов с артериальной гипертонией (АГ) 1-3 степени в возрасте 60-65 лет. Контрольную группу составили 20 нормотензивных лиц с низким сердечно-сосудистым риском (1,8±0,5%), сопоставимых с больными АГ по возрасту и полу. Проведена сравнительная оценка параметров состояния периферических сосудов и гемодинамики, влияющих на степень поражения белого вещества головного мозга.
Результаты проведенного исследования показали, что при АГ имеет место ремоделирование периферических сосудов. Выявлена взаимосвязь между показателями каротидного кровотока и состояния гемодинамики с очагами глиозной трансформации головного мозга. Исследование очагов глиоза на магнитно-резонансном томографе и проведение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов головного мозга у пациентов пожилого возраста с АГ представляет дополнительную информацию о состоянии органов-мишеней с целью своевременной коррекции выявленных изменений.
Ключевые слова: артериальная гипертония, пожилой возраст, магнитно-резонансная томография, шкала Фа-зекас.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-225-227
(Для цитирования: Киреев Т.Р. Комплексная оценка состояния головного мозга у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, C. 225-227)
T.R. KIREEV
Bashkir State Medical University of the MH of RF, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000
Comprehensive assessment of the brain status in elderly patients with arterial hypertension
Kireev T.R. — Assistant of the Radiodiagnostics Depаrtment, tel. +7-927-333-03-31, e-mail: boarder_7@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0003-1781-6973
Objective — to study the state of cerebral blood flow and the dependence of structural-functional changes in peripheral arteries with brain lesions in elderly patients with arterial hypertension.
Material and methods. The study included 87 patients with arterial hypertension (AH) aged 60-65. The control group included 20 persons with normal tension and low cardiovascular risk — 1.8±0.5%, comparable with patients with hypertension by age and sex. A comparative assessment was performed of peripheral vessels and hemodynamics parameters, affecting the degree of damage to the white matter of the brain.
Results. The study showed that remodeling of peripheral vessels takes place in arterial hypertension. The interrelation between carotid blood flow indicators and hemodynamic state with foci of brain gliosis transformation was revealed. The study of gliosis foci with magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasound dopplerography (USDG) of cerebral vessels in elderly patients with hypertension provides additional information on the state of target organs for the purpose of timely correction of the revealed changes.
Key words: arterial hypertension, older age, magnetic resonance imaging, Fazekas scale.
(For citation: Kireev T.R. Comprehensive assessment of the brain status in elderly patients with arterial hypertension. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 6 , P. 225-227)
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
226 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №6. 2018
Введение
Ключевым фактором риска при артериальной гипертонии (АГ) является поражение органов-мишеней с формированием ассоциированных заболеваний с фатальным исходом и нефатальными осложнениями [1-3].
Несмотря на широкое использование в клинической практике современных методов диагностики, исследование структурно-функциональных свойств крупных сосудов, является непростой задачей, что может быть связано с отсутствием in vivo возможности неинвазивной оценки основных показателей кровотока в различные фазы сердечной деятельности [4, 5].
Для выявления ранних признаков поражения головного мозга может быть использована нейро-визуализация с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Согласно результатам МРТ с помощью различных импульсных последовательностей у пациентов с АГ без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) чаще встречаются скрытые це-реброваскулярные очаги, что свидетельствует о наличии риска инсульта и когнитивных нарушений, чем субклиническое поражение почек и сердца, при возможном отсутствии признаков поражения других органов-мишеней [2, 6-8].
Поиск подходов к ведению больных с ССЗ пожилого возраста и оценка показателей — остается важной задачей в сохранении качества жизни у этих больных, что определило цель нашего исследования.
Цель исследования — изучить состояние мозгового кровотока и взаимосвязь структурно-функциональных изменений периферических артерий с поражением головного мозга у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста.
Материал и методы
Исследование проведено на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн г. Уфа. Были обследованы пациенты с Аг пожилого возраста (n=87, возраст — 62,8±2,3 лет), мужчин 24 (27,6%) и женщин — 63 (72,4%). До начала исследования у всех больных было получено информированное добровольное согласие на участие в исследованиях и приверженность к выполнению рекомендаций врача. Условия проведения исследования и его протокол были одобрены решением локального этического комитета при ФГБОУ ВОБГМУ Минздрава России.
Были определены следующие критерии включения пациентов в исследование: возраст 60-65 лет, наличие АГ 1-3 степени. Критериями не включения в исследование были: острые нарушения мозгового кровообращения и синкопальные состояния в течение 12 мес., инфаркт миокарда в анамнезе, симптоматическая АГ, хроническая сердечная недостаточность функциональный класс (ФК II-IV), фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада II-III степени заболевания почек, эндокринных органов, поражение печени, гематологические заболевания, сахарный диабет I типа и II типа, атеросклеротические значимые стенозы, окклюзии, аномалии и другая патология брахиоце-фальных артерий.
Все больные были распределены на 2 группы, сопоставимые по медико-демографическим признакам, средней длительности и стадии АГ, числу
курящих и уровню липидов крови. В 1 группу были отобраны 50 пациентов (15 мужчин и 35 женщин), средний возраст 62,9±2,0 лет с АГ и высоким (от 6 до 10%) сердечно-сосудистым риском (ССР) смерти в течение 10 лет по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) — 7,6±0,5%. Вторую группу составили 37 пациентов (10 мужчин и 27 женщин; 62,5±2,3 лет) с умеренным (от 3 до 5%) ССР по шкале SCORE — 4,2±0,7%. В контрольную группу вошли 20 нормотензивных лиц, сопоставимых с больными АГ по возрасту (62,3±2,1 лет) и полу — 6 мужчин и 14 женщин, с низким (от 1 до 2%) ССР — 1,8±0,5%.
Общеклиническое обследование пациентов включало трехкратное измерение офисного АД на плечевой артерии методом Короткова, в положении сидя; суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием портативного регистратора АВРМ-04.
Диагностику состояния паренхимы головного мозга и интракраниальных артерий проводили на магнитно-резонансном томографе фирмы Toshiba (Япония) 1.5 Тсл. Толщина среза — 3,0-6,0 мм, межсрезовый промежуток — 0-1 мм.
Для количественной оценки степени выраженности лейкоареоза головного мозга использовали визуальную шкалу Фазекас (Fazekas; 1987) [9]: 0 стадия — нет лейкоареоза; 1 стадия — незначительный лейкоареоз; 2 стадия — умеренный сливающийся лейкоареоз; 3 стадия — выраженный сливной лейкоареоз. Оценивали наружный диаметр интракраниальных артерий, в последовательностях T1, T2, FLAIR и 3D TOF MR Angiography режимах.
Мозговой кровоток был изучен методом дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием на аппарате SONOLINE VERSA PLUS (SIEMENS, Германия) в покое и после функциональных проб.
Для изучения структурно-функционального состояния периферических сосудов определялась толщина слоя интимы-медиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА). Для определения величины комплекса ТИМ ОСА применялось ультразвуковое сканирование в трех продольных сечениях в области задней стенки артерии на расстоянии 1 см прок-симальнее ее бифуркации в В-режиме, затем с использованием ультразвуковой системы «НД1 1500» с линейными датчиками 7,5 и 10 Мгц.
Статистическая обработка результатов была проведена с применением программы STATISTICA for Windows (версии 10.0) с использованием параметрических (критерий Стьюдента), однофак-торный дисперсионный анализ с поправкой на множественные сравнения и непараметрических (коэффициент корреляции Спирмена) методов статистики. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД), проведенные пациентам исследуемых групп, выявили повышенные значения всех показателей АД, отражающих нагрузку давлением за сутки у больных пожилого возраста. В ходе анализа вариабельности артериального давления (ВАД), систолического АД (САД) и диа-столического АД (ДАД) за сутки, день и ночь были установлены их статистически значимые различия за все периоды наблюдения: с увеличением риска
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Vol. 16, no. 6. 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 227
ССЗ у пациентов с АГ увеличивается вариабельность САД и ДАД.
У пациентов 1 группы результаты исследования СМАД характеризовались большей долей суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер», более высокой скоростью утреннего подъема АД, что характеризует полученные данные в качестве независимых факторов риска (ФР) осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Показатели суммарного объемного кровотока в каротидных бассейнах варьировали в пределах 828-1150 мл/мин, а в позвоночных артериях (ПА)
— 76,5-318,4 мл/мин, нормальные показатели кровотока в этих сосудах составляли 988 мл/мин и 108 мл/мин соответственно.
Было установлено, что в группе пациентов с высоким ССР показатели суммарного объемного кровотока в ОСА и в ПА были статистически значимо ниже
— 879±46,2 мл/мин (р<0,001) и 87,4±8,3 мл/мин (р<0,001), чем в группе пациентов с умеренным ССР — 933,6±60,8 мл/мин и 106,0±10,4 мл/мин соответственно.
Исследование показало, что максимальный прирост диаметра ОСА среди пациентов группы высокого ССР был выше, чем у пациентов группы умеренного ССР справа на 23,3%, слева на 19,1%. Вышеизложенное позволяет заключить, что у пациентов, имеющих высокий ССР, диаметр артерий исходно был больше, чем у пациентов, имеющих умеренный ССР, что, вероятно, связано с более значительным снижением эластичности сосудистой стенки.
Полученные в ходе исследования данные показали, что стеноз ОСА в экстракраниальном отделе, превышающий 20%, встречался у пациентов группы высокого ССР значимо чаще (39,0%), чем в группе умеренного ССР (21,6%) (р<0,05). У каждого третьего (34,1%) пациента с АГ встречалась патологическая извитость ОСА, а ПА — более, чем у двух третьих (69,8%) пациентов, что свидетельствует о ремоделировании сосудов головного мозга при АГ у пожилых.
Результаты дуплексного сканирования сосудов головного мозга показали, что АГ на фоне высокого ССР сопровождается усилением тонуса сосудистой стенки, что приводит к снижению скорости кровотока в диастолу. Так, в области наружной сонной артерии (НСА), ВСА и ПА у пациентов группы высокого ССР диастолическая скорость (Vd) была ниже, чем у пациентов группы умеренного ССР и группы контроля (р<0,05).
При исследовании пульсационного индекса (РО обнаружен более высокий сосудистый тонус на уровне ВСА и ПА за счет роста периферического сопротивления у пациентов с высоким ССР, чем в группе пациентов с умеренным ССР и группе контроля (р<0,05), что, скорее, обусловлено компенсаторным увеличением периферического сопротивления на фоне снижения эластичности сонных артерий у обследованных пациентов. В бассейне ОСА достоверного различия в показателях Pi между исследуемыми группами не было выявлено.
В ходе анализа была установлена прямая связь средней силы Pi с артериальным комплаенсом (АС) (г=0,48; р=0,026) и индексом упругости (г=0,33; р=0,041), и обратная связь средней силы между систолической скоростью ОСА и модулем упругости Юнга ^ЕМ) (г=-0,46; р=0,028). Все вышеуказанное свидетельствует о зависимости кровотока в брахио-цефальных сосудах от жесткости сосудистой стенки.
Проведение МРТ головного мозга с последующей оценкой полученных изображений в соответствии со шкалой Фазекас показало, что лейкоареоз отсутствовал (0 стадия) у 8% пациентов 1 группы, у 12% пациентов — 2 группы и у 35% — в группе контроля. Первая стадия лейкоареоза отмечалась у 78% пациентов 1 группы, у 80% пациентов — 2 группы и 60% пациентов — в контроле. Вторая стадия была выявлена у 14%, 8% и 5% соответственно.
Результаты исследования МРТ головного мозга продемонстрировали, что более высокая частота очагового поражения белого вещества головного мозга (в соответствии со шкалой Фазекас) встречалась у пациентов 1 группы, коррелировала с увеличением САД (r=0,41; p=0,032), ВАД САД (r=0,54; p=0,028), ТИМ ОСА (r=0,36; p=0,040), Pi ОСА (r=0,33; p=0,045); с уровнем ДАД — обратная слабая и статистически незначимая зависимость (r=-0,20; p=0,065). У обследованных пациентов распространенность лейкоареоза слабо и незначимо коррелировала с возрастом (r=0,26; p=0,068).
Заключение
У пациентов 60-65 лет с АГ и с факторами ССР показатели каротидной УЗДГ указывают на положительную корреляционную связь между состоянием кровотока в брахиоцефальных сосудах и увеличением ригидности в периферических магистральных сосудах, более выраженное при высоком ССР. Распространенность очагового поражения белого вещества головного мозга в большей степени зависит от состояния гемодинамики и степени ССР.
Для выявления ранних признаков поражения головного мозга у больных с АГ с факторами ССР комплексная диагностика, включающая нейровизу-ализацию с помощью МРТ и УЗДГ сосудов головного мозга, может быть рекомендована на ранних стадиях заболевания, что позволит назначить соответствующую терапию, улучшить общий прогноз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рубаненко А.О., Орехова А.С. Возрастные различия показателей жесткости сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипер-тензией // Успехи геронтологии. — 2016. — Т. 29, №3. — С. 478-480.
2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Итоги реализации Федеральной целевой программы по профилактике и лечению артериальной ги-пертензии в России в 2002-2012 гг. // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2013. — №2. — С. 4-11.
3. Голованова Е.Д., Силаева Н.Н., Ковалев Д.Ю. Сравнительная оценка показателей церебрального кровотока у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией и постинфарктным кардиосклерозом // Клинич. геронтология. — 2008. — Т. 14, №9. — С. 73-74.
4. Кравченко М.А., Варакин Ю.Я., Кунцевич Г.И. и др. Факторы риска, цереброваскулярная и кардиальная патология, выявляемые при скрининге открытой популяции // Кардионеврология: сб. ст. и тез. II Нац. конгр. / Под ред. З.А. Суслиной [и др.]. — М., 2012. — С. 55-57.
5. Остроумова О.Д., Остроумова Т.М., Перепелов В.А. и др. Роль магнитно-резонансной томографии в выявлении ранних признаков поражения головного мозга при артериальной гипертензии // Эффективная фармакотерапия. — 2017. — №33. — С. 44-50.
6. Fazekas F., Chawluk J.B., Alavi A. et al. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer's dementia and normal aging // American journal of roentgenology. — 1987. — №149 (2). — Р. 351-356.
7. Lin K., Lloyd-Jones D.M., Liu Y. et al. Potential Quantitative Magnetic Resonance Imaging Biomarkers of Coronary Remodeling in Older Hypertensive Patients // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 2012. — №32. — Р. 1742-1747.
8. Jennings J.R., Muldoon M.F., Ryan C. et al. Prehypertensive Blood Pressures and Regional Cerebral Blood Flow Independently Relate to Cognitive Performance in Midlife // J. Am. Heart. Assoc. — 2017. — 17; 6 (3). — Р. 48.
9. Kearney-Schwartz А., Rossignol P., Bracard S. et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints // Stroke. — 2009. — Apr. — 40 (4). — Р. 1229-36.
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
