CC BY
28
УДК 616.12 - 008.331.1
ВОЗРАСТ И СТЕПЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И КРОВОТОК
В БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Е.Д. Голованова*, H.H. Силаева, Д.Ю. Ковалев
Смоленская государственная медицинская академия
Изучено влияние артериальной гипертонии на показатели ультразвуковой допплерографии в артериях каротидной зоны у 110 больных с АГ и 20 пациентов с нормальным АД пожилого и старческого возраста. Выявлена асимметрия кровотока с повышением периферического сосудистого сопротивления у пациентов с артериальной гипертонией по сравнению с нормотониками. Установлено, что артериальная гипертония усиливает ремоделирование сосудистой стенки каротидных артерий — преимущественно внутренних сонных. Уровень АД в меньшей степени, чем возраст, влияет на показатели каротидной ультразвуковой допплерогра-фии у пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: артериальная гипертония, пожилой возраст, ультразвуковая допплерография
Key words: arterial hypertension, aged, ultrasound dopplerography
Более половины летальных исходов у лиц старше 65 лет обусловлено патологией сердечно-сосудистой системы, причем артериальная гипертония встречается у 70% из них [5,6,8]. Артериальная гипертония является независимым предиктором поражения органов-мишеней, включая церебральные и брахиоцефальные артерии, и главной причиной цереброваскуляр-ных заболеваний, в том числе и инсульта, у лиц пожилого и старческого возраста. Известно, что артериальная гипертония — это многофакторное заболевание, возникает как нарушение адаптации человека к условиям окружающей среды при наличии генетически предопределенной по-
* Голованова Елена Дмитриевна, доцент кафедры терапии ФПК и ППС Смоленской госуд. медицинск. академии, тел.: (84812)59-93-42, [email protected].
ломки механизмов регуляции артериального давления на фоне закономерных патофизиологических и инволютивных процессов в организме, которые могут влиять на формирование артериальной гипертонии [6,11]. Наиболее важный из них — изменение механических свойств сосудов — потеря эластичности и увеличение жесткости [9], а также снижение чувствительности барорецепторов, что наряду с задержкой натрия и воды ведет к усилению вазоконстрик-ции и повышению общего периферического сопротивления сосудов. Артериальная гипертония у пожилых не однородна по своему нейрогумо-ральному профилю, состоянию гемодинамики и вовлеченности в патологический процесс различных органов и систем. Однако степень хронической ишемии мозга у пожилых лиц с артериальной гипертонией значительно превышает таковую у молодых лиц с гипертонией, а воз-
растная инволюция оказывает дополнительное модифицирующее влияние на характер поражения и структурную трансформацию сосудистой стенки [1].
Артериальная гипертония оказывает на мозговой кровоток многофакторное негативное влияние — повреждается сосудистый эндотелий, ускоряя прогрессирование атеросклероза [8], что также играет важную роль в повышении общего периферического сопротивления сосудов и приводит к гипоперфузии головного мозга. В последние годы достигнуты значительные успехи в методических подходах к изучению мозгового кровотока. Широкое распространение получили функциональные и визуализационные методы исследования: компьютерная электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий, реоэнцефалогра-фия, позитронная эмиссионная томография, церебральная ангиография и др. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий с точностью до 99% позволяет обнаружить стеноз и извитость сонных артерий. Изменение пиковой систолической скорости кровотока является одним из чувствительных критериев нарушения мозгового кровообращения [10].
А.Э. Гайдашев, И.М. Цыбин (2006) в практическом подходе к организации скрининга, профилактики и лечения ишемического инсульта отмечают, что ультразвуковые методы (доппле-рография, дуплексное сканирование) существенно повышают и расширяют диагностические возможности врача, помогая исследовать кровоток в магистральных и периферических сосудах. Сканирование в спектральном допплеровском режиме позволяет получить объективную количественную информацию о наличии и характере изменений локальной и системной гемодинамики в основных экстракраниальных артериях — общей, наружной, а также внутренней сонной. Специфичным ультразвуковым эквивалентом дистальных сосудистых реакций при артериальной гипертонии, связанных с ремоделированием и фиброзно-склеротической трансформацией, является повышение индекса периферического сопротивления [3,4]. Наибольший интерес представляет изучение параметров церебрального кровотока у пациентов из групп высокого риска цереброваскулярных осложнений, в частности у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.
Цель исследования состояла в изучении влияния возраста и степени артериальной гипертонии на скоростные показатели кровотока и расчетные параметры в артериях каротидной зоны у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 110 пациентов пожилого и старческого возраста (60—90 лет), госпитализированных в клинический госпиталь для ветеранов войн с артериальной гипертонией 2—3-й степени и изолированной систолической артериальной гипертонией. Из них 47 женщин (средний возраст — 73,8 ± 6,9 года) и 63 мужчины (средний возраст — 77,5 ± 6,9 года), которые составили основную группу. У 66 пациентов была артериальная гипертония 2-й степени (32 женщины, 34 мужчины), у 44 — 3-й степени (16 мужчин и 28 женщин). Диагностику артериальной гипертонии и ее формы проводили согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004). Лабораторные исследования включали определение уровня общего холестерина и глюкозы, креатинина, общий анализ мочи. Гипертрофию миокарда левого желудочка определяли ЭКГ-методом (признак Соколова—Лайона > 38 мм). Офисное артериальное давление вычисляли как среднее из 3 измерений на каждой руке в положении сидя после 15 мин отдыха. Регистрация артериального давления в течение 24 ч проводилась суточным монитором артериального давления и частоты пульса BR-102 (фирмы «SCHILLER», Швейцария) с помощью неинвазивного осциллометричес-кого метода измерения АД. Интервалы измерения АД в период бодрствования составляли 15 мин, в период сна — 30 мин.
Группу контроля составили 20 мужчин старческого возраста (средний возраст 79,8 ± 3,6 года), без артериальной гипертензии и указаний на нее в анамнезе, которые не принимали каких-либо гипотензивных препаратов и у которых при офисном измерении АД не отмечено его повышения, а двукратный профиль АД за время госпитализации не превышал 140/90 мм рт. ст.
У большинства обследованных жалобы имели кардиоцеребральный характер (одышка, кардиалгия, головокружение, головная боль). Все пациенты с АГ страдали ишемической болезнью сердца (ИБС). Стабильная стенокардия напряжения была у 80% больных (88/110), бессимптомная ишемия миокарда отмечена у 20% больных (22/110), у 27% (30/110) в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда.
Из сопутствующей патологии 90% (99/110) пациентов страдали хроническим бронхитом, у 20%
(22/110) диагностирован облитерирующий эндар-териит сосудов нижних конечностей I—II стадии, у 5% (10/110) — сахарный диабет типа 2 (легкое течение).
Ультразвуковая допплерография сосудов — общих сонных, наружных и внутренних сонных в экстракраниальном отделе с обеих сторон осуществлялась с помощью аппаратно-программного ультразвукового диагностического комплекса «АНГИОДИН» (Россия) в постоянно волновом режиме датчиком 4 МГц с использованием переднешейного доступа после 5-минутной адаптации больного.
Оценивались количественные параметры линейной скорости кровотока: S (см/с) — систолическая амплитуда, отражающая наибольшую систолическую скорость кровотока в точке локации; D (см/с) — диастолический пик, отражающий максимальную диастолическую скорость в данной точке. Увеличение этого показателя больше нормальных величин свидетельствует о наличии стеноза, а снижение — об увеличении циркуляторного сопротивления в бассейне лоцируемой артерии; PI (pulsatility index) — индекс пульсации (условные единицы — у. е.); IR (resistive index) — индекс циркуляторного сопротивления (у. е.).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statgraphics Plus 5.0. Для каждой группы рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Определялся характер распределения переменных: при нормальном распределении применялся критерий Стью-
дента, при ненормальном — Манна—Уптни. Данные представлены в виде М ± ЯБ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В табл. 1 представлены показатели ультразвуковой допплерографии у 20 пациентов контрольной группы и соответствующих им по возрасту и полу 35 пациентов с артериальной гипертонией 2—3-й степени старческого возраста — основной.
Как видно из полученных в результате исследования данных, у пациентов с артериальной гипертонией по сравнению с контрольной группой обнаружено статистически значимое снижение диастолической скорости кровотока по наружной сонной артерии (р = 0,03) и увеличение Р1 и И (р = 0,03; р = 0,02 соответственно) по данной артерии справа. Статистически значимо снижалась и диастолическая скорость кровотока по внутренней сонной артерии справа. Таким образом, была выявлена асимметрия кровотока в артериях каротидной зоны с повышением общего периферического сопротивления сосудов у пациентов основной группы по сравнению с контрольной преимущественно справа.
При исследовании влияния возраста на показатели церебральной гемодинамики статистически значимых различий в скоростных показателях кровотока и расчетных параметрах (ин-
Таблица 1
Показатели ультразвуковой допплерографии у пациентов контрольной группы и пациентов старческого возраста — основной (М ± 8Б)
Возраст, годы
Сосуд Показатели 79,8 ± 8,4 контрольная (n = 20) 80,2 ± 3,6 основная (n = 35) 79,8 ± 8,4 контрольная (n = 20) 80,2 ± 3,6 основная (n = 35)
справа справа слева слева
Б, см/с 39,7 ± 2,1 39,6 ± 3,2 40,2 ± 1,6 38,9 ± 5,6
ОСА Б, см/с 10,6 ± 5,6 10,6 ± 7,4 8,3 ± 3,9 10,3 ± 6,9
Р1, у. е. 1,58 ± 0,7 1,52 ± 0,4 1,55 ± 0,3 1,65 ± 0,6
М, У. е. 0,73 ± 0,1 0,78 ± 0,2 0,79 ± 0,1 0,73 ± 0,2
Б, см/с 39,5 ± 5,2 39,0 ± 3,5 39,9 ± 4,4 40,02 ± 4,7
НСА Б, см/с 11,4 ± 5,8 7,2 ± 5,6* 11,2 ± 6,2 10,7 ± 8,3
Р1, у. е. 1,40 ± 0,4 1,61 ± 0,5* 1,67 ± 0,1 1,52 ± 0,6
М, У. е. 0,70 ± 0,1 0,78 ± 0,2* 0,72 ± 0,2 0,72 ± 0,2
Б, см/с 38,6 ± 3,3 37,4 ± 5,5 39,4 ± 2,4 38,6 ± 4,03
ВСА Б, см/с Р1, У. е. 17,7 ± 9,4 1,08 ± 0,5 12,3 ± 7,4* 1,27 ± 0,6 14,9 ± 6,7 1,18 ± 0,5 14,2 ± 7,2 1,25 ± 0,4
М, У. е. 0,61 ± 0,2 0,62 ± 0,2 0,62 ± 0,1 0,64 ± 0,2
Примечание. В табл. 1—3 ОСА — общая сонная артерия, BGA — внутренняя сонная артерия, НСА — наружная сонная артерия; S — систолическая, D — диастолическая скорость кровотока; Pl — пульсационный индекс, RI — индекс периферического сопротивления.*р < 0,05.
дексы периферического сопротивления сосудов) в общих и наружных сонных артериях у лиц основной группы пожилого и старческого возраста в сравнении не обнаружено (табл. 2).
Однако у пациентов старческого возраста по сравнению с пожилыми выявлено статистически значимое уменьшение справа диастолической скорости кровотока по внутренней сонной артерии (р = 0,01) и увеличение Р1 и Ш (р = 0,01; р = 0,04 соответственно). Известно, что внутренняя сонная артерия является основной артерией, обеспечивающей кровоснабжение головного мозга, и ее поражение уменьшает мозговое кровообращение и усугубляет гипоксию мозга. Таким образом, возрастной фактор в сочетании с артериальной гипертонией усиливает степень ремоделирования сосудистой стенки ка-ротидных артерий, проявляющегося в повышении периферического сосудистого сопротивления. Следует отметить неравномерность поражения преимущественно справа. Возможно, это связано с особенностями анатомического строения — наличием плечеголовного ствола справа, что нарушает ламинарность кровотока [3,4]. В других исследованиях [7,10] с использованием каротидной ультразвуковой допплерографии у больных с артериальной гипертонией старших возрастных групп обнаружено достоверное снижение Б- и Б-скорости в общих сонных артериях, также более выраженное справа с параллельным повышением Р1 и К! для правой общей
сонной артерии. Сопоставимые изменения имели место и во внутренних сонных артериях.
Проанализировано влияние степени артериальной гипертензии (2-й — у 66 пациентов, 3-й — у 44) на показатели кровотока в артериях каротидной зоны у пациентов пожилого и старческого возраста (табл. 3).
Нами не обнаружено статистически значимых отличий в общих и наружных сонных артериях в зависимости от степени АГ, и только у пациентов с АГ 3-й степени достоверно снижалась диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии слева (р = 0,01). Вероятно, возрастные изменения в каротидных артериях в пожилом и старческом возрасте нивелируют степень поражения в зависимости от уровня АД за счет выраженных дегенеративных изменений. Морфологические признаки возрастной инволюции сосудистой стенки сходны с нарушениями при АГ, поэтому разделение обнаруженных феноменов по их патогенетической принадлежности — к АГ либо к инволюции крайне затруднено. Интима артерий постепенно гиалинизируется, развивается так называемый возрастной фиброз или фибросклероз [1,2]. При этом возрастной фиброз интимы неодинаков в одних и тех же артериях у лиц не только разного, но и одного возраста. В средней оболочке артерий соединительная ткань частично замещает мышечные элементы, что приводит к уменьшению их эластичности. Проблема еще более усугубляется наличием других заболева-
Таблица 2
Показатели ультразвуковой допплерографии общих, наружных и внутренних сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста основной группы (М ± 8Б)
Сосуд Показатели Пациенты 60—75 лет (п = 44) Пациенты 75 лет и старше (п = 66)
справа слева справа слева
ОСА Б, см/с Б, см/с Р1, у. е. К!, у. е. 39,2 ± 4,7 10,6 ± 7,1 1,53 ± 0,5 0,74 ± 0,2 39,3 ± 5,8 10,3 ± 5,9 1,50 ± 0,6 0,73 ± 0,2 39,6 ± 3,2 10,6 ± 7,4 1,65 ± 0,6 0,73 ± 0,2 38,9 ± 5,6 10,3 ± 6,9 1,53 ± 0,5 0,73 ± 0,2
НСА Б, см/с Б, см/с Р1, у. е. К!, у. е. 40,8 ± 1,8 8,9 ± 6,2 1,54 ± 0,7 0,73 ± 0,2 40,3 ± 5,4 10,1 ± 8,2 1,65 ± 0,5 0,75 ± 0,2 40,1 ± 3,9 10,7 ± 8,1 1,62 ± 0,5 0,78 ± 0,2 39,6 ± 4,7 11,1 ± 7,9 1,52 ± 0,6 0,72 ± 0,2
ВСА Б, см/с Б, см/с Р1, у. е. К!, у. е. 37,8 ± 5,8 18,1 ± 9,1 1,03 ± 0,6 0,54 ± 0,1 36,7 ± 7,2 10,1 ± 8,2 1,27 ± 0,5 0,65 ± 0,2 37,5 ± 4,9 10,7 ± 8,1* 1,28 ± 0,6* 0,64 ± 0,2* 37,8 ± 4,9 13,8 ± 7,2 1,25 ± 0,4 0,63 ± 0,1
Примечание.*р < 0,05.
Таблица 3
Показатели ультразвуковой допплерографии общих, наружных и внутренних сонных артерий в зависимости от степени артериальной гипертонии (М ± 8Б)
Степень АГ
Сосуд Показатели 2-я 3-я 2-я 3-я
справа слева
Б, см/с 39,5 ± 5,7 38,8 ± 4,7 39,5 ± 5,2 38,6 ± 3,7
Б, см/с 10,1 ± 6,5 10,9 ± 6,4 9,8 ± 5,9 11,7 ± 9,2
Р1, У. е. 1,63 ± 0,6 1,54 ± 0,9 1,52 ± 0,4 1,51 ± 0,7
М, У. е. 0,73 ± 0,2 0,72 ± 0,2 0,75 ± 0,1 0,70 ± 0,2
Б, см/с 40,9 ± 4,9 39,6 ± 2,8 39,9 ± 4,6 39,5 ± 4,0
НСА Б, см/с 9,01 ± 6,6 10,9 ± 7,6 11,2 ± 8,1 10,1 ± 7,4
Р1, У. е. 1,66 ± 0,6 1,46 ± 0,6 1,54 ± 0,7 1,59 ± 0,8
М, У. е. 0,78 ± 0,6 0,73 ± 0,2 0,72 ± 0,2 0,74 ± 0,2
Б, см/с 37,5 ± 5,8 37,7 ± 4,1 37,8 ± 5,8 36,6 ± 6,3
ВСА Б, см/с 15,3 ± 8,7 16,1 ± 7,2 14,3 ± 7,2 12,3 ± 6 4**
Р1, У. е. 1,17 ± 0,6 1,20 ± 0,5 1,23 ± 0,4 1,31 ± 0,4
М, У. е. 0,59 ± 0,2 0,59 ± 0,2 0,62 ± 0,2 0,67 ± 0,2
Примечание.* р < 0,05.
ний с такими же изменениями сосудистого русла — ишемической болезни сердца.
Эластические свойства артериальных сосудов определяются количественными и качественными свойствами белков сосудистой системы. С возрастом содержание эластина в разных артериальных сосудах изменяется неодинаково. Так его количество начинает снижаться в аорте уже у лиц старше 30 лет. Аналогичные изменения происходят в артериях мышечно-эласти-ческого типа, к которым относятся сонные артерии. Одновременно снижается содержание гладкомышечных элементов и возрастает количество коллагеновых волокон, особенно в артериях среднего и мелкого калибра. Таким образом, ввиду однотипности структурных изменений в сосудистой стенке при АГ и возрастной инволюции очевидна сложность дифференциальной диагностики их влияния на структурное поражение артерий каротидной зоны у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при неинвазивных ( прежде всего ультразвуковых) исследованиях.
ВЫВОДЫ
1. Возрастные изменения в сочетании с артериальной гипертонией оказывают значительное влияние на показатели мозгового кровотока и расчетные параметры в артериях каротидной зоны — в старческом возрасте более выражены нарушения церебральной гемодинамики: повы-
шение периферического сосудистого сопротивления с асимметрией кровотока преимущественно справа и поражением внутренних сонных артерий.
2. Уровень АД в меньшей степени, чем возраст, влияет на выраженность нарушений показателей церебральной гемодинамики, характеризующих периферическое сосудистое сопротивление у пациентов пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бисярина В.П., Яковлев В.М., Кукса П.Я. Артериальные сосуды и возраст. М.: Медицина, 1986. 224.
2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина; 1997. 250.
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. Издание 2-е. М.: Реальное Время, 2003. 343.
4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Центральное кровообращение и артериальное давление. М.; Реальное Время. 2004.
5. Недогода С.В. Клин. геронтол. 2002; 8 (9): 42-50.
6. Недогода С.В. Сердце 2006; 5 (4): 28.
7. Носов В.П., Боровков Н.Н., Козенкова Н.И. Артериальная гипертензия 2005; 11 (1): 41-44.
8. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Клин. геронтол. 2003; 9 (1): 23-28.
9. Сторожаков Г.И., Чернякова Ю.Б., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Клин. геронтол. 2006; (10): 33-37.
10. Харахашян А.В., Терентьев В.П., Волкова Н.И. и др. Артериальная гипертензия 2003; 9 (5): 177-181.
11. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией. Методическое письмо. Под ред. Е.И. Чазовой с соавт. М.; 2005. 48.
Поступила 26.06.2008
