CC BY
13навву
у 5 (17%) ППК был >2,0. Возможно, что после лечения, на фоне клинического улучшения, уменьшения диареи и нормализации эвакуаторной функции наблюдаемая тенденция к значительному уменьшению ППК и снижению постпрандиальной мощности является закономерной. Дальнейшее изучение МЭА у пациентов с разными формами СРК является обоснованным для подбора и коррекции адекватной терапии данной категории пациентов. Исследования на большой выборке пациентов, возможно, позволят разработать алгоритм лечения пациентов с Д-СРК на основе исследования МЭА отделов пищеварительного тракта.
Другим интересным фактом, полученным в результате обследования пациентов с Д-СРК, является то, что после курса терапии Энтеросгелем у пациентов основной группы отмечена тенденция к снижению уровня серотонина в крови.
для применения у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Схема лечения, которая может быть рекомендована для применения у пациентов с СРК с преобладанием диареи: внутрь в течение 3 последовательных недель по 1 дозе пасты (22,5 г полиметилсилоксана полигидрата) 3 раза в день через 1 час после еды (доза пасты разводится или запивается не менее чем 200 мл прохладной кипяченой воды).
Литература
Выводы
Энтеросгель оказывает положительное влияние на клиническую картину заболевания, уменьшает выраженность абдоминального болевого синдрома, нормализует частоту и характер стула у пациентов с СРК с преобладанием диареи, способствует гармонизации качества жизни. На фоне приема Энтеросгеля у пациентов с СРК с преобладанием диареи наблюдается уменьшение признаков дисбиоза пищеварительного тракта, улучшение количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки. Энтеросгель имеет хорошую переносимость, безопасен, может быть рекомендован
1. Захаренко С. М. Энтеросорбция в практике врача-инфекциониста // РМЖ, 18. — http://rtxmato.rmj.ru/ articles_7417.htm.
2. Мурзина Э. А. Обоснование применения энтеросор-бентов в комплексной терапии хронических аллерго-дерматозов // Современные препараты и технологии. — 2013. — №2—3 (98—99). — С. 50—53.
3. Николаев В. Г., Стрелко В. В., Коровин Ю. Ф. и др. Теоретические основы и практическое применение метода энтеросорбции // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине: Тез. докл. — Харьков, 1982. — С. 112—114.
4. Николаев В. Г., Михайловский С. В., Гурина Н. М. Современные энтеросорбенты и механизмы их действия // Эфферентная терапия. — 2005. — №4.
5. Ткаченко Е. И., Авалуева Е. Б., Ситкин С. И. и др. Использование препаратов висмута в лечении синдрома раздраженного кишечника // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2013. — №3—4. — С. 11—14.
Комплексная оценка некоторых факторов иммунологической резистентности у детей с хроническим пиелонефритом в амбулаторных условиях
Р. А. Вафина; ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №4», г. Астрахань
Несмотря на то, что в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей общей заболеваемости, инвалидности и смертности среди детского населения Российской Федерации, остаются нерешенными немало острых проблем в состоянии здоровья детей. В частности, по-прежнему актуален вопрос о высоком уровне хронической патологии как у детей (10%), так и у подростков (60%) [4, 5]. В последние десятилетия ведутся активные научные разработки по оптимизации диагностики и лечения различных заболеваний у детей [1, 5]. Однако, несмотря на это, продолжается рост патологии органов мочевой системы, в том числе инфекции мочевыводящих путей среди детей [11, 12, 13].
Урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера. Ведущую позицию в данном разделе занимает пиелонефрит, на долю которого в структуре патологии почек приходится до 70% [5, 6].
Несмотря на то, что имеется достаточно работ, посвященных изучению патогенеза и клинических проявлений хронического пиелонефрита, остается актуальным
и малоизученным вопрос иммунопатогенеза данного заболевания [2, 6, 9]. В последнее десятилетие ведутся активные научные исследования по изучению роли цито-кинов в формировании нефросклероза и активности заболевания, а также их диагностическая значимость как критерия качества лечения хронического пиелонефрита [3, 7, 10, 14]. Немаловажным является вопрос о состоянии иммунной системы при данной патологии, поскольку, как известно из литературных данных, при этом заболевании отмечается угнетение как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы.
Цель работы: проанализировать динамику про- и противовоспалительных цитокинов в моче детей до и после комплексной терапии, определить диагностические возможности аппарата «Хелпер» для выявления иммуноде-фицитного состояния при хроническом пиелонефрите.
Задачи исследования
• оценить уровень про- и противовоспалительных цитокинов в моче больных с хроническим пиелонефритом в зависимости от возраста
и активности заболевания;
• определить критерии эффективности лечения;
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
УРОЛОГИЯ
• определить диагностическую значимость
аппарата «Хелпер».
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе единственного профильного отделения нефрологии ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Силищевой» с 2011 по 2013 гг. Под нашим наблюдением находилось 198 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 3 до 15 лет. С учетом нозологических форм заболевания все обследуемые были разделены на 2 группы. Первую группу составили дети в активной стадии заболевания (119 человек), вторую — больные в стадии полной и неполной клинико-лабораторной ремиссии (79 человек). Контрольную группу составили 73 ребенка, не имевшие хронических очагов инфекции и заболеваний почек на момент обследования и в анамнезе, переболевшие последний раз за 4 недели до обследования, не получавшие прививок в течение последнего месяца.
Все наблюдаемые дети были обследованы общепринятыми клинико-лабораторными методами, что соответствовало современным отраслевым стандартам объема медицинской помощи детям (приказ МЗ РФ от 07.05.98 №151, ред. от 28.04.07).
В соответствии с поставленными задачами у всех детей проведено исследование мочи на содержание интерлей-кинов (ИЛ) ИЛ-4 и ИЛ-8 при поступлении, с целью оценки исходного уровня активности воспалительного процесса и комплексной терапии. Мочу для исследования собирали в специальный контейнер, центрифугировали при 3000 об./мин. в течение 15 минут, а надосадочную жидкость замораживали в пробирках «Эппендорф» и хранили при -18°С до проведения анализа. Определение уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче проводилось твердофазным иммуноферментным методом в системе бидетерминант-ного определения антигена с применением пероксидазы в качестве индикаторного фермента. Для определения уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 использовались тест-системы производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) с порогом чувствительности для ИЛ-8 — 9,75 пг/мл, ИЛ-4 — 2 пг/мл. Оптическую плотность определяли на спектрофотометре МиШэсап (длина волны 450 нм), по результатам которой строили калибровочную кривую. После измерения оптической плотности раствора на основании калибровочной кривой рассчитывалась концентрация исследуемых интерлейкинов в определяемых образцах. Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы 81айэ1юа 6.0 методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М) и стандартной ошибки среднего (т). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента (1).
Всем обследуемым детям было проведено обследование аппаратом «Хелпер» с целью диагностики нарушений Т-клеточного звена иммунной системы. По срединно-ключичной линии с обеих сторон, начиная от подключичной области и до 3 ребра, перемещали щуп мелкими шагами, находили наиболее высокий градиент температуры, затем проводили поиск по медиальной стороне обеих стоп. Результаты считались положительными при наличии отрицательного градиента температуры (выше -0,4°С) на грудине и стопах. Хелперметрия проводилась в период стихания патологического процесса или ремиссии [8].
Результаты
Первоначально для получения нормативных региональных показателей, необходимых для сравнения
с полученными результатами в основных группах, проведено обследование 73 практически здоровых детей.
Было установлено, что концентрация ИЛ-8 в пробах мочи здоровых лиц у большинства обследованных (68 человек) варьировала от 4 до 12 пг/мл (среднее значение 7,6±4,0 пг/мл) и лишь у 5 человек выходила за его пределы.
Суточная концентрация ИЛ-4 в моче контрольной группы у большинства обследованных (71 человек) варьировала от 5,0 до 11,0 пг/мл (среднее значение — 7,8±2,6 пг/мл).
У всех детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения и ремиссии проведено исследование суточной мочи на содержание ИЛ-4 и ИЛ-8. Исследование проводилось в момент поступления детей в отделение и через 10—14 дней.
Наше исследование показало, что показатели ИЛ-4 у большинства больных с хроническим пиелонефритом в стадии обострения были достоверно повышены в два раза по сравнению с показателями здоровых детей как при поступлении, так и при исследовании данных показателей в динамике (табл. 1). Уровень ИЛ-8 при этом в обеих пробах оставался в пределах региональных показателей нормы.
Таблица 1
Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (пг/мл)
Исследуемый интерлейкин При поступлении (п=119) В динамике (п=119) Контрольная группа (п=73)
ИЛ-4 16,4±4,6 13,6±3,6 7,6±4,0
ИЛ-8 6,6±0,7 5,9±0,8 7,8±2,6
Средняя продолжительность заболевания в исследуемых группах детей составила 4 года. В основном имело место хроническое рецидивирующее течение заболевания.
При исследовании в динамике концентрация цитокинов в фазе обострения незначительно снижалась, что, вероятно, связано со снижением активности воспалительного процесса под влиянием проводимой терапии, но говорить о полной санации не представляется возможным.
Исследование содержания ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови проведено при поступлении 33 детям из данной группы. Полученные результаты позволили сделать вывод, что содержание исследуемых цитокинов в сыворотке крови практически не отличается от их содержания в моче (г=0,85) (табл. 2).
Таблица 2
Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови и моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (пг/мл)
Исследуемый интерлейкин ИЛ-8 ИЛ-4
В сыворотке крови при поступлении (п=33) 5,6±0,7* 15,4±3,6*
В моче при поступлении (п=119) 6,6±0,7 16,4±4,6
Контрольная группа (в моче) (п=73) 7,6±4,0 7,8±2,6
Примечание:
* — г=0,85, при сравнении исследуемых групп между собой. При исследовании суточной концентрации ИЛ-4 и ИЛ-8 в группе детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии отмечено статистически значимое повышение
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! №1 (42) • 2015 (кЦ
CfeBUj
УРОЛОГИЯ
показателей ИЛ-4 в динамике по сравнению с ИЛ-8 (табл. 3).
Таблица 3
Уровень ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (пг/мл)
Исследуемый интерлейкин При поступлении (n=79) В динамике (n=79) Контрольная группа (n=73)
ИЛ-4 17,6±6,7 26,7±6,3 7,6±4,0
ИЛ-8 5,7±0,6 5,6±0,3 7,8±2,6
Как показали проведенные исследования, в зависимости от стадии заболевания происходит рост суточной концентрации ИЛ-4 и снижение уровня ИЛ-8.
При проведении обследования детей с хроническим пиелонефритом признаки тимусзависимых иммунных нарушений были выявлены у 107 человек (54%).
Рассматривая возрастной аспект, мы получили довольно интересные данные. Выявленные нарушения преобладали у детей младшего школьного возраста (33%), которые составили 2/3 обследованных детей. При этом большее число выявленных нарушений отмечалось в стадии обострения хронического пиелонефрита (54,6%).
При выявлении Т-зависимых нарушений иммунной системы обследуемым было рекомендовано обследование по тестам стандартной иммунограммы, которое проведено у трети больных. Из них у 71,2% были выявлены разной степени изменения. Наиболее характерными в иммунограмме были: недостаточность фагоцитоза (66,6%), снижение функциональной активности Т-клеток (61,9%), В-клеток (23,8%), 1д А (38%).Остальные показатели не были существенно изменены. Выявление холодных зон тимуса достоверно совпадало с дефицитом иммунорегуляторных клеток.
Все больные находились на диспансерном учете на протяжении ряда лет (от двух и более). Необходимо указать, что наиболее выраженные нарушения в Т-звене иммунитета, по результатам исследований, были отмечены у больных, состоящих на учете более четырех лет и в основном в стадии обострения заболевания. Установлено, что в целом по группам больных с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения и в стадии клинико-лабораторной ремиссии среднее значение показателя составило 0,59±0,04 и 0,51±0,05 соответственно, что имеет достоверное различие с контрольной группой.
Выводы
Таким образом, проведенное исследование позволило определить региональные показатели концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в моче условно здоровых лиц.
При анализе суточной концентрации ИЛ-4 и ИЛ-8 в моче больных хроническим пиелонефритом в стадии обострения и ремиссии показана высокая концентрация противовоспалительного ИЛ-4 как при обострении, так и в ремиссии, что свидетельствует об активном процессе в паренхиме почек, а следовательно, и об активном скрытом воспалении при отсутствии клинических проявлений и изменений при обследовании рутинными параклиническими методами. Применение данного метода исследования позволяет оценить эффективность проводимого лечения и активность заболевания, что не всегда доступно общепринятыми методами исследования.
Мы можем также констатировать, что аппарат «Хел-пер» показал свою диагностическую и терапевтическую
значимость, давая возможность безболезненно, в короткие сроки и без использования дорогостоящих лабораторных тестов, что немаловажно, оценить на первоначальном этапе состояние иммунной резистентности больного организма. Его использование возможно как альтернатива или дополнение к традиционным методам лечения, в целях немедикаментозной коррекции, учитывая высокую степень сенсибилизации многих больных к различным экзоаллергенам, в том числе и лекарственным.
У больных хроническим пиелонефритом выявляются изменения иммунного статуса разной степени выраженности и направленности, причем чаще они диагностируются у больных с отягощенным преморбидным фоном. Кроме того, для ранней диагностики иммунных нарушений и своевременного назначения иммунномодулирующих препаратов рекомендуется использовать хелперметрию, которая является неинвазивным и безопасным методом, что особенно важно в педиатрической практике.
Литература
1. Аверьянова Н. И., Шипулина И. А., Жуйков А. Е. и др. Пиелонефрит и гломерулонефрит у детей. — Ухта: УГТУ,
2001. — 179 с., ил. 4.
2. Андриевская Т. Г. Факторы естественной резистентности и их коррекция у больных хроническим пиелонефритом // Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 1991. — 23 с.
3. Вогралик В. Г., Вогралик М. В. Пунктурная рефлексотерапия. — Горький, 1988. — 355 с.
4. Длин В. В., Малиновская В. В., Ружицкая Е. А. Клиническое значение определения интерлейкина-8 и интерлейкина-18 в сыворотке крови и моче у больных с нефротическим синдромом // Клиническая нефрология. — 2011. — №4. — С. 31—35.
5. Игнатова М. С. Современные проблемы детской нефрологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2002. — №5. — С. 33—38.
6. Игнатова М. С. Детская нефрология. — М.: МИА, 2011. — 696 с.
7. Маянский А. Н. Цитокины и медиаторные функции уро-эпителия в воспалительных реакциях мочевыводящей системы // Цитокины и воспаление. — 2003. — №4. — С. 3—9.
8. Прибор для пунктурной экспресс-диагностики и пунктурной лазеротерапии иммунодефицитных состояний «Хелпер». Инструкция по лечебному применению. — Нижний Новгород. — 1993. — 15 с.
9. Серебренникова С. Н., Семинский И. Ж. Роль цито-кинов в воспалительном процессе (сообщение 2) // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — №8. — С. 5—8.
10. Симбирцев А. С. // Цитокины и воспаление. —
2002. — Т. 1. — №1. — С. 9—16.
11. Длин В. В., Османов И. М., Чугунова О. Л., Корсун-ский А. А. Инфекция мочевой системы у детей. Руководство для врачей, 1-е издание. — М.: ООО «М-Арт», 2011. — 384 с.
12. Хворостов И. Н., Зоркин С. Н., Смирнов И. Е. Значение определения уровня цитокинов при обструктивных уропатиях у детей // Вестник Волгоградского медицинского университета. — 2005. — №2 (14). — С. 45—49.
13. Яцык С. П., Сенцова Т. Б., Фомин Д. К., Шар-ков С. М. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 176 с.
14. Hellerstein S. Urinary tract infections in children: pathophysioiogy, risk factors, and management // Infect. Med. — 2002. — Vol. 19. — P. 554—560.
M
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
