CC BY
297■eiiEia j
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Эффективность препарата «Энтеросгель®» при синдроме раздраженного кишечника
Е. И. Ткаченко, д.м.н., профессор, з.д.н. РФ, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный ГМУ им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным психосоциальным гастроинтести-нальным расстройствам. СРК манифестирует симптомами рекуррентной абдоминальной боли и нарушением частоты опорожнения кишечника при отсутствии его органических изменений. Частота выявления СРК в популяции варьирует от 5 до 15%. Согласно Римским критериям III, СРК определяется как повторяющийся абдоминальный болевой синдром или дискомфорт в животе как минимум 3 дня в месяц в течение трех последовательных месяцев. СРК ассоциирован со следующими двумя или более характеристиками: улучшение после дефекации; изменение частоты стула с начала заболевания; изменение формы стула с начала заболевания.
Пациентов с СРК подразделяют на следующие группы:
• синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора (З-СРК);
• синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (Д-СРК);
• смешанный тип синдрома раздраженного кишечника (С-СРК).
Этиология СРК недостаточно понятна, а патогенез заболевания включает много факторов. Понимание этиопатогенеза СРК является важным, так как на сегодняшний день не существует средств фармакотерапии, являющихся истинно патогенетическими — терапия заболевания является в большей степени симптоматической.
Схемы лечения СРК не стандартизированы и нет единого алгоритма лечения разных форм СРК. Считается, что это обусловлено проблемой поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата и связано с недостаточной изученностью, сложностью патофизиологии СРК и многообразием клинических проявлений. Но, тем не менее, некоторые препараты являются перспективными в отношении использования в комплексной терапии СРК.
Среди препаратов для лечения Д-СРК в качестве сильного вяжущего средства издавна использовались соли висмута. В основе эффектов препаратов висмута лежит их способность образовывать на поверхности слизистой оболочки защитные пленки [5].
К другой группе препаратов, используемых для лечения СРК, можно отнести сорбенты. Это вещества, не разрушающиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и способные связывать микроорганизмы и их токсины, яды, излишки продуктов обмена и другие вредные для организма субстанции путем адсорбции, абсорбции, ионооб-мена или комплексообразования.
В России преемник М. В. Ломоносова Т. Е. Ловиц в 1785 году, изучая химические свойства древесного угля, обосновал применение метода энтеросорбции [1]. Сам термин «энтеросорбция» был предложен В. Г. Николаевым и соавторами в 1983 г. [3, 4] для обозначения нового метода терапии, состоявшего в ежедневном пе-роральном приеме значительных (20—50 г) доз высокоактивных синтетических углей.
Авторами впервые были обобщены основные механизмы действия энтеросорбции:
• поглощение токсичных веществ, попадающих в желудочно-кишечный тракт перорально;
• поглощение токсинов, диффундирующих в просвет кишечника из крови;
• связывание токсических веществ, выделяющихся вместе с пищеварительными соками;
• поглощение токсических метаболитов, образующихся непосредственно
в пищеварительном тракте;
• сорбционная модификация диеты;
• фиксация и перенос на поверхности сорбентов физиологически активных веществ (ферменты, желчные кислоты и т. д.);
• изменение объема неперевариваемого остатка и исходных свойств кишечного содержимого
по типу, схожему с присутствием в нем пищевых волокон.
Важно, что авторы определили классическое свойство энтеросорбентов не проникать через слизистую ЖКТ, то есть не иметь системной фармакокинетики [4].
Среди рассматриваемого класса лекарственных препаратов особо следует выделить кремнийсодержащие энтеросорбенты. Самым распространенным из них является органофильный препарат «Энтеросгель®», представляющий собой синтезированный спиртовым или водным способом гель гидроокиси метилкремниевой кислоты [2]. Энтеросгель характеризуется низкой сорбционной активностью по веществам малой и большой молекулярной массы, а по средней массе обладает выраженной селективной емкостью.
Нами было проведено изучение характера эффективности и безопасности Энтеросгеля при лечении больных с СРК. В качестве препарата сравнения в данном исследовании был использован трикалия дицитрат висмута. Основанием для выбора послужило то, что данное средство может быть использовано у пациентов с СРК в течение периода лечения от 7 до 21 дня, в то время как другие группы препаратов у пациентов с Д-СРК (спазмолитические средства, антибактериальные препараты, противодиарейные алюмосиликаты) используются симптоматически или в режиме «по требованию» и продолжительностью не более 3—7 последовательных дней.
Цель исследования
Целью данного исследования являлось определение эффективности и безопасности препарата «Энтеросгель®» (Полиметилсилоксана полигидрата) для лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи (Д-СРК).
Материалы и методы исследования
Одноцентровое открытое проспективное контролируемое постмаркетинговое исследование эффективности и безопасности использования Энтеросгеля проводилось
М
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
в гастроэнтерологической клинике Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова.
В исследование были включены 30 пациентов (14 мужчин и 16 женщин) с верифицированными диагнозом «синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи» (Д-СРК) с интенсивностью боли/дискомфорта в животе не менее 30 по тесту ВАШ (Визуальная аналоговая шкала). Возраст пациентов составлял от 18 до 60 лет включительно (средний возраст 38,0±10,2 года).
Пациенты были разделены методом случайной выборки на 2 группы по 15 человек.
Группа 1 (основная) получала Энтеросгель внутрь по 22,5 г 3 раза в сутки через 1 час после еды в течение 21 дня. Энтеросгель запивали 200 мл прохладной кипяченой воды или разводили в этом объеме воды.
Группа 2 (контрольная) получала лечение трикалия дицитратом висмута. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 таблетку на ночь в течение 21 дня.
Исследование включало в себя скрининговое обследование и три визита. Сведения о проведении обследований во время этих посещений приведены в таблице 1.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы SPSS 17.0 (SPSS Inc., США).
Результаты исследования
Оценка жалоб по данным стандартизированного опросника
У включенных в исследование пациентов наиболее распространенными жалобами были: урчание и боли в животе (у 100% пациентов обеих групп) и склонность к диарее (у 93,3% и 46,7% пациентов основной и контрольной групп соответственно). Частота встречаемости клинических проявлений СРК до и после курса терапии представлена в таблице 2.
В результате статистического сравнения клинической эффективности исследуемого препарата и препарата-компаратора не было выявлено статистически значимых различий между группами. В обеих группах в равной степени уменьшилась частота встречаемости болей в животе, урчания в животе, избыточного отхождения газов, неприятного привкуса во рту. При этом частота склонности к послаблению стула в основной группе снизилась с 93,3% до 46,7%, в то время как в контрольной группе она увеличилась с 46,7% до 80,0%.
Оценка частоты и типа стула
Помимо регистрации жалоб, у пациентов основной и контрольной групп ежедневно фиксировалась частота стула, и подсчитывалось количество дефекаций в неделю.
У всех включенных в исследование пациентов с СРК на момент начала терапии отмечалась частота стула, превышающая 7 раз в неделю. У пациентов основной группы частота стула в неделю составляла: до начала лечения — 15—22 раза (в среднем 20), после окончания приема исследуемого препарата — 7—10 раз (в среднем 9). У пациентов контрольной группы также наблюдалось снижение частоты стула: до начала лечения она составляла 10—16 раз (в среднем 14), после курса терапии — 12—21 раз (в среднем 9). У пациентов обеих групп снижение частоты стула было статистически значимым, однако в основной группе частота стула нормализовалась у 7 пациентов (46,7%), в то время как в контрольной группе — только у 1 пациента (6,7%).
Оценка жалоб по данным опросника GSRS
У пациентов основной группы после проведенного лечения исследуемым препаратом достигнуто статистически значимое снижение выраженности жалоб по шкалам: абдоминальной боли, диарейного синдрома,
Таблица 1
График клинических и лабораторных обследований пациентов
Примечание:
СО — скрининговое обследование (до применения первой дозы исследуемого препарата); В1 — визит исходного уровня (в этот день пациенты начинали прием препарата); В2 — визит два (заключительное обследование, через три недели после В1); В3 — визит наблюдения, через две недели после прекращения приема препарата.
Визит СО В1 В2 В3
Стандартизированный опрос х х х
Оценка психоэмоцильнального статуса х х х
Оценка качества жизни х х х
Оценка по тесту ВАШ х х х
Оценка физикальных данных х х х
Биохимический анализ крови х х
Анализ мочи х »
Тест на беременность (для женщин детородного возраста) х х
Электрогастроэнтерография х х ■
Генетический анализ крови (полиморфизм гена серотонина) х
Определение уровня серотонина в плазме крови х х ■
Анализ кала на дисбиоз методом ПЦР х х
Выдача препарата mm
Оценка нежелательных явлений (Карта регистрации нежелательных явлений) х х х
ПЛЫ С ВААМИ 10 ЛЕТ!
№1 (42) • 2015
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Таблица 2
Динамика гастроинтерстинальных жалоб у пациентов основной и контрольной группы
Момент наблюдения Количество пациентов, абс. (%) Значимость различий между группами, p
Жалобы (начало / окончание курса терапии) Основная группа, n=15 Контрольная группа, n=15
Избыточное отхождение газов начало 10 (66,7) 13 (86,7) 0,673
окончание 3(20,0) 5 (33,3)
Урчание в животе начало 15 (100) 15 (100) 0,361
окончание 4 (26,7) 2 (13,3)
Боли в животе начало 15 (100) 15 (100) 1,000
окончание 6 (40) 6 (40)
Чувство тяжести в животе начало 13 (86,7) 10 (66,7) 0,562
окончание 5 (33,3) 4(26,7)
Отрыжка начало 4 (26,7) 1 (6,7)
окончание 0 (0,0) 0 (0,0)
Изжога начало 3 (20,0) 4(26,7) 0,809
окончание 1 (6,7) 2 (13,3)
Тошнота начало 2 (13,3) 2 (13,3) 1,000
окончание 1 (6,7) 1 (6,7)
Неприятный привкус во рту начало 7 (46,7) 4(26,7) 0,658
окончание 1 (6,7) 1 (6,7)
Склонность к запорам начало 1 (6,7) 5(33,3) 0,778
окончание 4 (26,7) 4(26,7)
Склонность к диарее начало 14 (93,3) 7 (46,7) 0,106
окончание 7 (46,7) 12 (80,0)
Снижение работоспособности начало 9 (60,0) 7 (46,7) 0,375
окончание 8 (53,3) 5(33,3)
Слабость начало 8 (53,3) 5(33,3) 0,452
окончание 6 (40,0) 5(33,3)
диспептического синдрома и по шкале суммарного измерения. У пациентов контрольной группы после терапии препаратом-компаратором статистически значимо снизилась интенсивность жалоб по всем шкалам: абдоминальной боли, рефлюкс-синдрома, диарейного синдрома, диспептического синдрома, синдрома запоров и по шкале суммарного измерения. Различий между группами в отношении динамики значений по шкалам опросника GSRS получено не было.
Оценка выраженности болевого синдрома с помощью теста ВАШ
Данные динамики болевого синдрома по ВАШ представлены следующим образом. У пациентов обеих групп уменьшение интенсивности болевого синдрома после курса терапии было статистически значимым, различий между группами в динамике значения интенсивности болевого синдрома по ВАШ найдено не было.
Оценка данных копрограммы
При оценке копрограммы было выявлено, что до лечения у всех пациентов, включенных в исследование, имело место изменение консистенции стула: мягкий стул по данным копрограммы определялся у 22 пациентов (73%), у 8 пациентов (27%) стул был кашицеобразный. После проведенной терапии у большинства пациентов
обеих групп сохранялась мягкая консистенция стула, но у 5 пациентов основной группы (33%) отмечено появление оформленного стула, в то время как у пациентов контрольной группы мягкий стул был выявлен только у 2 больных СРК (13%).
При сравнении значений копрограммы на момент окончания терапии с исходными значениями внутри каждой группы, у пациентов основной группы было выявлено статистически значимое улучшение консистенции стула, улучшение переваривания растительной клетчатки, уменьшение количества измененных мышечных волокон. У пациентов контрольной группы после курса терапии также отмечено улучшение переваривания растительной клетчатки, уменьшение количества измененных мышечных волокон, а также уменьшение количества мылов, но улучшения консистенции стула отмечено не было.
Статистически значимых различий между группами в динамике показателей копрограммы обнаружено не было, но различия между группами в отношении динамики консистенции стула приблизились к критическому уровню значимости (р=0,059).
Оценка миоэлектрической активности (МЭА) ЖКТ
Оценка МЭА ЖКТ позволяет косвенно судить о моторно-эвакуаторной функции пищеварительного
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
L ЯКУ
тракта и выявить ее изменения. У пациентов обеих групп значения суммарной МЭА ЖКТ до и после терапии статистически не различались.
До начала терапии значение постпрандиального коэффициента (ППК) ниже 1,0, свидетельствующее об аберрантной реакции ЖКТ на пищевую нагрузку, наблюдалось у 5 пациентов основной группы (33,3%) и у 8 пациентов контрольной группы (53,3%). После курса терапии значение ППК ниже 1,0 встречалось у 7 пациентов основной группы (46,7%) и у 11 пациентов контрольной группы (73,3%). Различия между группами были статистически не значимы.
Оценка состояния микрофлоры толстого кишечника
Количественные значения основных представителей микрофлоры толстого кишечника пациентов были получены с использованием метода ПЦР в реальном времени.
После курса терапии Энтеросгелем у пациентов в фекалиях отмечалось увеличение количества лакто-бактерий и бифидобактерий, значительное снижение количества энтеропатогенной кишечной палочки и представителей энтеробактерий (Citrobacter/Enterobacter). При этом увеличение количества бифидобактерий и снижение количества энтеропатогенной кишечной палочки были статистически значимы.
В контрольной группе статистически значимой динамики показателей кишечной микрофлоры обнаружено не было.
Оценка переносимости и безопасности терапии
За весь период наблюдения ни один из пациентов основной группы не прекратил прием исследуемого Эн-теросгеля, все пациенты закончили полный 21-дневный курс лечения. Таким образом, высокую приверженность к лечению продемонстрировали 100% пациентов, принимавших исследуемый препарат.
При оценке безопасности курсового приема препарата не было отмечено изменений клинических и биохимических показателей крови и мочи, которые могли бы указывать на негативное влияние исследуемого препарата на функцию соответствующих органов и систем. Основные показатели анализов оставались в пределах референтных значений у пациентов обеих групп.
Заключение
Проведенное исследование эффективности и безопасности использования препарата «Энтеросгель®», назначаемого для лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи, продемонстрировало эффективность исследуемого препарата.
При оценке жалоб пациентов с Д-СРК было выявлено, что курс приема Энтеросгеля привел к уменьшению частоты встречаемости болей в животе, урчания в животе, избыточного отхождения газов, неприятного привкуса во рту.
В результате статистического сравнения клинической эффективности исследуемого препарата и препарата сравнения не было выявлено статистически значимых различий между группами. При этом частота склонности к послаблению стула в основной группе снизилась с 93,3 до 46,7%, в то время как в контрольной группе она увеличилась с 46,7 до 80,0%.
При оценке данных опросника GSRS на фоне приема исследуемого препарата отмечено достоверное снижение выраженности жалоб по шкалам абдоминальной боли, диарейного синдрома, диспептического синдрома и по шкале суммарного измерения. Важным эффектом также следует признать достоверное уменьшение субъективных ощущений болевого синдрома, которое отмечали пациенты после курса приема Энтеросгеля.
Оценка частоты и характера стула у пациентов с СРК с преобладанием диареи позволила выявить благоприятные эффекты курсового приема исследуемого препарата: снижение частоты стула (полная нормализация частоты стула наблюдалась практически у половины пациентов) и улучшение характера стула (полная нормализация характера стула наблюдалась у двух третей пациентов). По данным копрограммы, после курса терапии Энтеросгелем наблюдались нормализация консистенции стула, нормализация переваривания растительной клетчатки и белковых компонентов пищи.
Таким образом, после курса терапии Энтеросгелем у пациентов наблюдалось достоверное и значительное уменьшение выраженности симптомов СРК как по результатам субъективного обследования пациента (жалобы по данным стандартизированного опросника и по данным опросника GSRS, интенсивность болевого синдрома по ВАШ), так и объективных проявлений заболевания (частота стула и форма стула). При этом наиболее клинически значимыми изменениями, наблюдаемыми у пациентов основной группы, были: нормализация частоты стула (урежение до 7 раз в неделю), нормализация формы стула и уменьшение выраженности болевого синдрома. В отличие от препарата сравнения (висмута три-калия дицитрат), при лечении пациентов Энтеросгелем отмечено благоприятное влияние не только на субъективные клинические проявления СРК, но и нормализация частоты и формы стула, улучшение переваривания по данным копрограммы.
После курса приема Энтеросгеля не было обнаружено негативных изменений количественного состава микрофлоры кишечника, напротив, обнаружено клинически не значимое увеличение количества бифидобактерий и клинически значимое снижение количества энтеропа-тогенной кишечной палочки (до начала терапии повышение ее количества отмечалось у 80% пациентов, после курса терапии — только у 50%).
Энтеросгель не оказал влияния на клинические и биохимические показатели крови, а также на функцию почек. Курсовой прием препарата не вызвал клинически значимого уменьшения всасывания микроэлементов в ЖКТ, которое могло бы привести к снижению их концентрации в крови.
Для оценки моторной активности ЖКТ после пищевой нагрузки рассчитывался специальный коэффициент, равный отношению постпрандиальной суммарной мио-электрической активности (МЭА) к тощаковой суммарной МЭА ЖКТ (постпрандиальный коэффициент — ППК). Интересным фактом, выявленным в процессе обследования пациентов с Д-СРК, является наблюдаемая как до, так и после лечения аберрантная реакция МЭА в пост-прандиальном периоде. До лечения у 11 (37%) из 30 пациентов с Д-СРК ППК превышал 1,5, достигая у 8 (27%) пациентов значений >2,0; в то время как у 12 (40%) пациентов отмечалось снижение ППК<1,0, достигая у 7 (23%) пациентов значений <0,6. После проведенного лечения у 16 (53%) пациентов выявлено снижение ППК<1,0, повышение ППК>1,5 отмечено у 8 (27%) пациентов, из них
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! №1 (42) • 2015 (Й)
навву
у 5 (17%) ППК был >2,0. Возможно, что после лечения, на фоне клинического улучшения, уменьшения диареи и нормализации эвакуаторной функции наблюдаемая тенденция к значительному уменьшению ППК и снижению постпрандиальной мощности является закономерной. Дальнейшее изучение МЭА у пациентов с разными формами СРК является обоснованным для подбора и коррекции адекватной терапии данной категории пациентов. Исследования на большой выборке пациентов, возможно, позволят разработать алгоритм лечения пациентов с Д-СРК на основе исследования МЭА отделов пищеварительного тракта.
Другим интересным фактом, полученным в результате обследования пациентов с Д-СРК, является то, что после курса терапии Энтеросгелем у пациентов основной группы отмечена тенденция к снижению уровня серотонина в крови.
для применения у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Схема лечения, которая может быть рекомендована для применения у пациентов с СРК с преобладанием диареи: внутрь в течение 3 последовательных недель по 1 дозе пасты (22,5 г полиметилсилоксана полигидрата) 3 раза в день через 1 час после еды (доза пасты разводится или запивается не менее чем 200 мл прохладной кипяченой воды).
Литература
Выводы
Энтеросгель оказывает положительное влияние на клиническую картину заболевания, уменьшает выраженность абдоминального болевого синдрома, нормализует частоту и характер стула у пациентов с СРК с преобладанием диареи, способствует гармонизации качества жизни. На фоне приема Энтеросгеля у пациентов с СРК с преобладанием диареи наблюдается уменьшение признаков дисбиоза пищеварительного тракта, улучшение количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки. Энтеросгель имеет хорошую переносимость, безопасен, может быть рекомендован
1. Захаренко С. М. Энтеросорбция в практике врача-инфекциониста // РМЖ, 18. — http://rtxmato.rmj.ru/ articles_7417.htm.
2. Мурзина Э. А. Обоснование применения энтеросор-бентов в комплексной терапии хронических аллерго-дерматозов // Современные препараты и технологии. — 2013. — №2—3 (98—99). — С. 50—53.
3. Николаев В. Г., Стрелко В. В., Коровин Ю. Ф. и др. Теоретические основы и практическое применение метода энтеросорбции // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине: Тез. докл. — Харьков, 1982. — С. 112—114.
4. Николаев В. Г., Михайловский С. В., Гурина Н. М. Современные энтеросорбенты и механизмы их действия // Эфферентная терапия. — 2005. — №4.
5. Ткаченко Е. И., Авалуева Е. Б., Ситкин С. И. и др. Использование препаратов висмута в лечении синдрома раздраженного кишечника // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2013. — №3—4. — С. 11—14.
Комплексная оценка некоторых факторов иммунологической резистентности у детей с хроническим пиелонефритом в амбулаторных условиях
Р. А. Вафина; ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №4», г. Астрахань
Несмотря на то, что в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей общей заболеваемости, инвалидности и смертности среди детского населения Российской Федерации, остаются нерешенными немало острых проблем в состоянии здоровья детей. В частности, по-прежнему актуален вопрос о высоком уровне хронической патологии как у детей (10%), так и у подростков (60%) [4, 5]. В последние десятилетия ведутся активные научные разработки по оптимизации диагностики и лечения различных заболеваний у детей [1, 5]. Однако, несмотря на это, продолжается рост патологии органов мочевой системы, в том числе инфекции мочевыводящих путей среди детей [11, 12, 13].
Урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера. Ведущую позицию в данном разделе занимает пиелонефрит, на долю которого в структуре патологии почек приходится до 70% [5, 6].
Несмотря на то, что имеется достаточно работ, посвященных изучению патогенеза и клинических проявлений хронического пиелонефрита, остается актуальным
и малоизученным вопрос иммунопатогенеза данного заболевания [2, 6, 9]. В последнее десятилетие ведутся активные научные исследования по изучению роли цито-кинов в формировании нефросклероза и активности заболевания, а также их диагностическая значимость как критерия качества лечения хронического пиелонефрита [3, 7, 10, 14]. Немаловажным является вопрос о состоянии иммунной системы при данной патологии, поскольку, как известно из литературных данных, при этом заболевании отмечается угнетение как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы.
Цель работы: проанализировать динамику про- и противовоспалительных цитокинов в моче детей до и после комплексной терапии, определить диагностические возможности аппарата «Хелпер» для выявления иммуноде-фицитного состояния при хроническом пиелонефрите.
Задачи исследования
• оценить уровень про- и противовоспалительных цитокинов в моче больных с хроническим пиелонефритом в зависимости от возраста
и активности заболевания;
• определить критерии эффективности лечения;
№1 (42) • 2015
МЫ СЕ! АМИЮ ЛЕТ!
