CC BY
32
+ 8,1
Сперкутан
^-чтМ-3
Lim^.™
ас.ТГМ-3
- 934,23 (■
/^перкутан ТГ
+_ТГМ-3_v
перкутан ^ТГМ-3
LimnePKyTaH ас.ТГМ-3
Си
)2 + 219,63 (
Сингал ^ТГМ-3
Lim™™ ,
ас.ТГМ-3
Сингал ^ТГМ-3
Сперкутан + ^МГФ-1 +
^mnepMz
Сперкутан ^МГФ-1
Lim™, , Lim^^™,
ас.ТГМ-3 ас.МГФ-1
) -
0,009 6,48
лМГФ-1 определена на уровне 11,22 мг/м3. Таким образом, на основе импульсного полиномиального метода установлена недействующая — допустимая концентрация диметакрилат-бис-этиленгликольфталата в воздухе рабочей зоны при комбинированном, комплексном, со-четанном воздействии на организм, равная 11,22 мг/м3. Эта концентрация близка к недействующему уровню, определяемому опытным путем (4,83 мг/м3), она является закономерно более низкой, чем при изолированном воздействии (26,5 мг/м3). По результатам исследований рекомендовано определять допустимые уровни новых химических веществ в бинарных смесях и физических факторов в условиях производства по уравнению единого гигиенического нормирования:
9,бхищаА + 8,1хпеЩ5Т + 9,бхинщалБ +
8,1хпееЩТш + 6,9хфизич. возд - 934,23 (Ехингал + £хперкутан)2 +
219,63 (Ехингал + !хперкутан) = 4,99.
Выводы
1. На основании ортогонального планирования эксперимента с применением импульсного полиномиального метода выполнены исследования по оценке комбинированного, комплексного, сочетанного действия химических веществ, определена взаимосвязь данных по острой токсичности, порогов острого действия на лабораторных животных и результатов хронического воздействия на организм работающих в условиях производства.
2. Материалы проводимых исследований положены в основу единого гигиенического нормирования химических веществ при комбинированном, комплексном, сочетанном воздействии на организм.
ЛИТЕРАТУРА
1. АдлерЮ. П., МарковаЕ. В., Грановский Ю. В. Планирование эксперимента при поиске оптимальных условий. — М.: Наука, 1971.
2. Пулькин С. П., Никольская М. Н., Дъячков Л. С. Вычислительная математика. — М.: Просвещение, 1980.
3. Трушков В. Ф. // Ежегодник медицинских инноваций. Конкурс на лучшую русскоязычную публикацию в области медицины 2008—2009 гг. — Ганновер (Германия), 2009. — С. 179—182.
4. Эберт К., Эдерер Х. Компьютеры. Применение в химии. — М.: Мир, 1978. — С. 175—178.
5. Scheffe H. // I. Roy. Stat. Soc. — Ser.B. — 1963. — Vol. 25, N 2. — P. 235.
Поступила 11.11.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 613.62:616.8-099-02:615.9]-036:86-08
М. П. ДЬЯКОВИЧ1, П. В. КАЗАКОВА1, И. Ю. СОЛОВЬЕВА2
Комплексная оценка качества жизни как индикатор эффективности медико-социальной и профессиональной реабилитации инвалидов вследствие ртутного нейротоксикоза
1Ангарский филиал Восточно-Сибирского научного центра экологии человека СО РАМН; 2ФГУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по
Иркутской области, Иркутск
В статье приведены характерные особенности пострадавших вследствие хронической ртутной интоксикации, к которым относятся наличие социально-психологических проблем, отсутствие активного противостояния болезни и стремления к сотрудничеству в процессе лечения, обусловливающие развитие психосоциальной дезадаптации, низкую эффективность реабилитации, снижение качества жизни. Предложена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем, которая, с одной стороны, наряду с объективными данными может учитываться при составлении индивидуальных программ реабилитации инвалида, с другой — служить критерием эффективности реабилитации.
Ключевые слова: хроническая ртутная интоксикация, качество жизни, связанное со здоровьем, ограничение жизнедеятельности, эффективность реабилитации
THE COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF QUALITY OF LIFE AS INDICATOR OF EFFECTIVENESS OF MEDICAL SOCIAL AND PROFESSIONAL REHABILITATION OF THE DISABLED AS A RESULT OF MERCURY NEUROTOXICOSIS
M.P. Dyakovich, P. V. Kazakova, I.Yu. Solovyeva The Angarsk branch of the East Siberian research center of human ecology, the Siberian branch of the Russian academy of medical sciences, Angarsk; The main bureau of medical social expertise
in Irkutsk oblast, Irkutsk
The article deals with the common characteristics of the injured in the result of chronic mercury intoxication, Among them are social psychological problems, lacking of active standoff to disease and striving for
Контактная информация: Дьякович Марина Пинхасовна, д-р биол. наук, вед. науч. сотр.; е-таД:тапк914@гатЪ1ег.га
cooperation in treatment process. These are the causes of development of psychosocial adaptation, low effectiveness of rehabilitation, deterioration of quality of life. The comprehensive assessment of health related quality of life is proposed. These values can be considered along with objective data in the process of development of individual programs of rehabilitation of the disabled and to serve as a criterion of effectiveness of rehabilitation/
Key words: chronic mercury intoxication, health related quality of life, life activity restriction, effectiveness of rehabilitation
Процесс производства каустика методом ртутного электролиза, применяемого в течение десятков лет на химических предприятиях Иркутской области, технологически обусловливал присутствие паров металлической ртути в воздухе рабочей зоны в концентрациях, значительно превышающих санитарно-гигиенические нормативы. Это детерминировало развитие у рабочих хронической ртутной интоксикации (ХРИ), приводящей к стойкой утрате трудоспособности. У каждого третьего пострадавшего, несмотря на обязательное исполнение предписанных ему реабилитационных мероприятий, гарантированных российским законодательством, отмечается повышение тяжести заболевания. Реабилитация пострадавших затруднена, так как клинической особенностью ХРИ в отдаленном периоде является его прогредиентное течение [3, 5] с формированием органического расстройства личности преимущественно в виде умеренно выраженных когнитивных нарушений. Число работ, посвященных критериям эффективности реабилитации при нервно-психических расстройствах невелико [2, 6]. В зарубежной и отечественной клинической практике для определения эффективности реабилитации лиц с прогрессирующими неврологическими нарушениями успешно используют показатели качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ) [1, 8], учитывая даже минимальные изменения значений шкал КЖСЗ, воспринимаемые пациентами как благоприятные [7]. Для обоснования критериев эффективности реабилитации при нервно-психических заболеваниях одни отечественные авторы предлагают использовать данные о субъективном уровне комфортности [4], другие — показатели социального функционирования с определением категории и степени выраженности ограничения жизнедеятельности (ОЖД), а также клинико-психологического и неврологического обследования [6]. Цель настоящей работы — оценка ОЖД, социально-психологического статуса, КЖСЗ, медико-социальных проблем пострадавших от ХРИ в качестве предикторов эффективности реабилитации.
В медико-социологическое исследование было включено 86 пострадавших от ХРИ в возрасте 52,9 ± 0,8 года, проработавших в контакте с ртутью 13,6 ± 0,6 года, с длительностью постконтактного периода 14,8 ± 0,7 года. В качестве группы сравнения обследованы 57 практически здоровых рабочих в возрасте 51,2 ± 0,6 года, контактирующих с ртутью в течение 19,1 ± 1,1 года, не отличающихся от лиц основной группы по бытовым условиям, уровню образования, семейному положению. Трудовая деятельность лиц группы сравнения протекает в более благоприятных условиях, так как для производства каустика применяется более прогрессивный мембранный метод, позволяющий нормализовать концентрации паров ртути в рабочей зоне. Были использованы методики Л. И. Вассермана (1999, 1987, 1997) для оценки типов психологической защиты (ТПЗ), отношения к болезни, уровней социальной фрустурированно-сти (СФ), М. Рокича (1979) для изучения ценностных
ориентаций, SF-36 J. E. Ware (1993) для оценки КЖСЗ. Социально-бытовые условия и распространенность жалоб изучали по специально разработанным авторами анкетам. Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000).
Среди пострадавших вследствие ХРИ 55% имели II группу инвалидности с выраженными психическими нарушениями, 40% — III группу инвалидности с умеренными психическими нарушениями, 5% — лишь утрату профессиональной трудоспособности (от 10 до 30%) без группы инвалидности. Нарушение способности к самообслуживанию, ориентации, общению, контролю своего поведения, трудовой деятельности было отмечено у 95% лиц. По указанным параметрам доля лиц с ОЖД второй степени была незначительно (в 1,4 раза) больше, чем доля лиц с ОЖД первой степени (58 против 42%). Нарушение способности к самостоятельному передвижению было отмечено у 72% лиц, причем доля лиц с ОЖД второй степени в 2 раза преобладала (68% против 32%). ОЖД по способности к обучению имели 95% пострадавших, доля лиц с ОЖД первой степени в 3,5 раза превышала долю лиц с ОЖД второй степе -ни (78% против 22%). Выявленные особенности и отсутствие третьей степени ОЖД свидетельствуют о существовании резерва для реабилитационной работы в плане устранения или уменьшения ОЖД по отдельным категориям при условии определения индивидуальных конструктивных стратегий реабилитации.
У пострадавших вследствие ХРИ выявлено преобладание дезадаптивного типа отношения к болезни (ДТ) над адаптивным (АТ) (95,3 ± 2,3% против 4,7 ± 2,3%;p < 0,05). Среди лиц с ДТ выявлено достоверное преобладание интрапсихической направленности, проявляющейся в реакциях по типу раздражительной слабости, "уходе" в болезнь, над интерпсихической, характеризующейся гетерогенными агрессивными тенденциями, обвинением окружающих в своем недуге (80,5 ± 4,3% против 19,5 ± 4,3%; p < 0,05). Изучение ТПЗ показало преобладание неконструктивной защиты у 45% обследованных. Ведущими неконструктивными ТПЗ явились "регрессия" (19%), соответствующая психопатическому типу расстройства личности, "замещение" (18%) и "вытеснение" (17%), соответствующие пассивно-агрессивному типу. Доминирование таких ТПЗ снижает способность к адекватному эмоциональному реагированию и выбору эффективных поведенческих решений во фрустриру-ющих ситуациях, что может являться первопричиной состояния фрустрированности как определенного нарушения психологического баланса между сферой потребностей и реальностью. Доля лиц с высоким уровнем СФ среди пострадавших была значительно выше (84%), чем в группе сравнения (2%), достигая наибольшего значения по сфере "здоровье" (3,8% против 2,3 балла) и наименьшего — по сфере "семья" (2,3 балла против
Баллы
90 -|
Показатели по шкалам КЖСЗ обследованных (в баллах). Шкалы КЖ: ФФ — физическое функционирование, РФФ — ролевое физическое функционирование, ФБ — физическая боль, ОЗ — общее состояние здоровья, Ж — жизнеспособность, СФ — социальное функционирование, РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ — психическое здоровье.
1,5 балла). Пострадавшие с высоким уровнем СФ имели достоверно более высокие уровни депрессии (75,2 ± 1,4 балла против 68,9 ± 1,5 балла), более неблагоприятные оценки личностного благополучия (37,1 ± 2,1 балла против 48,2 ± 2,4 балла), а также физического функционирования (ФФ) (0,8 ± 0,3 балла против 3,1 ± 0,8 балла). Корреляционные связи (p < 0,05) между уровнями депрессии и СФ как в целом (R = 0,76), так и в сферах семьи и общения (R = 0,62 и R = 0,44), социально-бытовых условий (R = 0,65) и положения в обществе (R = 0,39), здоровья и образа жизни (R = 0,50 и R = 0,51) свидетельствуют о социальной дезадаптации пострадавших. Сказанное согласуется с мнением D. A. Solomon и со-авт. [9] о том, что последствиями депрессии являются в основном психосоциальные нарушения, влияющие на ежедневные аспекты жизни больных. У пострадавших в большей степени, чем у лиц группы сравнения, отмечалось преобладание важности над доступностью ценностей "здоровье" (89% против 53%), "материально обеспеченная жизнь" (65% против 49%), "интересная работа" (49% против 18%), что свидетельствует о выраженности у них внутриличностного конфликта. Показатели КЖСЗ по шкалам боли, ролевого ФФ и эмоционального функционирования (ЭФ) у пострадавших были достоверно ниже (p < 0,05), чем у лиц группы сравнения (см. рисунок), и отрицательно коррелировали с уровнями СФ (общее и психическое здоровье, RS = -0,51; депрессия—боль, RS = -0,54; общее и психическое здоровье, RS = -0,82 и RS = -0,90; жизнеспособность, RS = -0,84; социальное функционирование, RS = - 0,79). Проблемы боли и ФФ, снижающие КЖСЗ, являлись приоритетными. Наиболее часто пострадавшие предъявляли жалобы на головную боль (80%), слабость, утомляемость (64%), а также боли в конечностях (59%), которые у 56% лиц сильно влияли на активность, настроение, отношения с другими людьми и выполнение домашней работы. Сопутствующая заболеваемость, представленная в основном болезнями органов чувств, системы кровообращения, костно-мышечной системы, несомненно, способствовала ухудшению физического, социального, психологического статуса, влияя на оценку социального функционирования (RS = 0,21). КЖСЗ пострадавших не зависело от наличия вредных привычек, распространенность которых среди них была мень-
ше, чем в группе сравнения (курение у 50% против 61%, потребление алкоголя у 53% против 65%).
Установлено, что 94—100% пострадавших дали сниженные или низкие оценки таких параметров, как сон, душевный покой, физическая и сексуальная активность, здоровье. Об удовлетворенности санаторно-курортным лечением сообщили 68% лиц. Стойкое улучшение самочувствия в течение года отметили лишь 8%, положительный эффект занятий с психологом — 27%, отсутствие эффекта медикаментозного лечения — 50% обследованных. Только у 5% наблюдалось частичное восстановление социального статуса с устранением одной или более категорий ОЖД. Преобладание сниженных и низких оценок параметров личного и семейного статуса (81,3—91,9%) было связано с неудовлетворенностью положением в обществе, материальным доходом и здоровьем близких.
В ходе исследования были выявлены социально-психологические проблемы пострадавших. Треть опрошенных (33%) отмечали напряженные отношения в семье, 50% — непонимание со стороны родных, считающих их пассивными и неуверенными в себе. Значительная доля лиц (70%) сообщили, что у них нет людей, к которым они могут обратиться за помощью в трудную минуту, или есть всего 1—2 человека. Крайне редко происходило общение с соседями, родственниками и друзьями — у 60%, вне семьи — у 87%, появление новых знакомств и общение с незнакомыми людьми казалось невозможным для 48% опрошенных. Предпочтительным являлось одиночество, вследствие чего подавлялась активная деятельность, усугублялась апатия. Большинство пострадавших (85%) отмечали существовавшие до болезни активное желание работать и положительное отношение к коллективу, что совершенно естественно, ведь на момент установления ТПЗ пострадавшим было в среднем 38,7 года. Изучение жизненной позиции пострадавших выявило значительную распространенность (65%) пассивно-иждивенческое отношение к жизни с требованиями реализации своих прав от предприятия и государства, исключительной заботы и внимания окружающих, выставлением напоказ своих страданий. Пассивную жизненную позицию имели 35%, предпочитая не выделяться, демонстрируя полное безразличие к своей судьбе, утрату интереса к жизни. В ходе исследования у пострадавших было отмечено сужение интересов: 60% ничем не увлекались, 30% только домом и детьми, 10% телевизионными передачами. Лишь 10% пациентов желали посильно трудиться и состояли на учете в Центре занятости населения. Указанные социально-психологические характеристики лиц группы сравнения выглядели более благополучными: достоверно более высокой была распространенность активной жизненной позиции (61%), означавшей желание работать для достижения лучшего будущего для себя и своих близких. Лишь 10% демонстрировали пассивную и 29% — пассивно-иждивенческую жизненную позицию. Были удовлетворены своей профессиональной деятельностью 85% рабочих.
Заключение
Наличие социально-психологических проблем, отсутствие активного противостояния болезни и стремления к сотрудничеству в процессе лечения являются характерными особенностями пострадавших от ХРИ, что отражается на эффективности их реабилитации. Большинство из них на протяжении многих лет не имеют положительной динамики социального статуса,
категории ОЖД не устраняются. Усугубление соматических и психоэмоциональных нарушений, СФ и ДТ, доминирование неконструктивных ТПЗ, наличие личностного ценностно-потребностного конфликта способствуют развитию психосоциальной дезадаптации, снижают КЖСЗ. Указанные причины препятствуют формированию адаптивного поведения, которое следует рассматривать как цель реабилитационной работы с инвалидами вследствие ХРИ. Формирование адекватного осознания инвалидом своего заболевания, положительной установки на лечение и трудовую деятельность, а также коррекция социально-психологических характеристик должны стать главными условиями медико-психологической реабилитации. Критерием эффективности последней может служить комплексная оценка КЖСЗ инвалида, включающая клинико-психо-логическую диагностику эмоциональной сферы, определение ТПЗ, отношения к лечению, показателей по всем шкалам КЖСЗ. Ежегодная динамика комплексной оценки КЖСЗ должна учитываться при составлении индивидуальных программ реабилитации наряду с объективными критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.12.2009
№ 1013н. Социально-психологическая реабилитация инвалидов при этом становится личностно ориентированной, появляется возможность оценивать систему показателей, характеризующих его актуальное состояние.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ионова Т. И. Неврологический вестник. 2010; Т. 42 (1): 88—94.
2. Карасева Л. А. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2009; 3: 67—72.
3. Лахман О. Л., КолесовВ. Г., Андреева О. К. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2002; 3: 72—5.
4. Морозова Е. В. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010; 1: 54—7.
5. Трошин В. В. Медицина труда и промышленная экология. 2009; 7: 21—6.
6. Шестаков В. П., Милютин С. М., Пинскер Б. Э. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010; 4: 17—9.
7. Jaeschke R., Singer J., Guyatt G. H. Controlled Clin. Trials. 1989; 10: 407—21.
8. Nordeson A., Engstrqm B., Norberg A. Scand. J. Caring. Sci. 1999; 13 93): 147—52.
9. Solomon D. A., Keither G. I., Miller I. W. et al. // Clin. Psychiatry. 1995; 56: 3—5.
Поступила 27.01.12
Материалы докладов XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей "Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации" (Москва, 29—30марта 2012 г.)
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 613.6:614.2 (470.54)
В. Б. ГУРВИЧ1, О. Ф. РОСЛЫЙ', С. В. КУЗЬМИН2, Э. Г. ПЛОТКО', В. Г. ГАЗИМОВА', Е. П. ЖОВТЯК, Н. А. РОСЛАЯ, В. О. РУЗАКОВ2, А. А. ФЕДОРУК'
Вопросы оценки и управления профессиональными рисками в системе "Медицина труда" Свердловской области
'ФБУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора;
2Управление Роспотребнадзора по Свердловской области, Екатеринбург
Исторически сложилось так, что Свердловская область является одним из крупнейших промышленных центров РФ. На ее территории сосредоточены предприятия черной и цветной металлургии, горнодобывающей промышленности, металлообработки, приборо- и машиностроения. Демографическая ситуация в области характеризуется снижением общей численности населения, его старением и стабильно высоким уровнем смертности населения в трудоспособном возрасте.
Из более 2 млн экономически активного населения области 560 тыс. заняты в обрабатывающих производствах, предприятиях по добыче полезных ископаемых, в энергетике и на других вредных производствах, среди них наибольшая доля работающих подвержена неблагоприятному воздействию вредных веществ, поступающих в воздух рабочей зоны (32%), неблагоприятного микроклимата (12%), тяжелого физического и психоэмоционального перенапряжения (13%), недостаточной освещенности рабочих мест (13%), повышенного уровня шума (13%) и вибрации (8%). В связи с этим ежегодно в Свердловской области регистрируется значительное количество случаев профессиональной патологии, при этом от 7 до 10% таких случаев
приводит к формированию инвалидности, в том числе в трудоспособном возрасте.
С середины прошлого века в Западной Европе и США для медицинского обслуживания работающего населения начали формироваться службы или системы медицины труда, которые пришли на смену промышленной медицине.
Известно, что в основе развития системы (или службы) медицины труда в современном ее понимании лежит теория оценки и управления профессиональными рисками [1, 3, 4]. Следует подчеркнуть, что создание системы управления профессиональными рисками предполагает проведение комплекса правовых, технологических, социальных, медико-реабилитационных и санитарно-гигиенических мер, направленных прежде всего на минимизацию воздействия неблагоприятных производственных факторов на здоровье работников и реабилитацию пострадавших [1, 2]. Практическое использование такой методологии в России встречает ряд трудностей законодательного, организационного, методического, информационного и иного характера.
Исходя из этих и других предпосылок, Правительство Свердловской области в 2003 г. приняло решение
