CC BY
18
чественного продукта, что будет стоить здоровья и жизни десяткам и сотням трудящихся. Прннижать роль бактериологического контроля — значит допускать грубейшую ошибку. Наоборот, бактериологический контроль должен охватывать бактериологическим исследованием максимальное количество партий мясопродуктов, изготавливаемых предприятием. Мысль ученых в данной области должна быть направлена на разработку экспресс-методов бактериологического исследования с таким расчетом, чтобы на каждую партию мясопродуктов, выпускаемых в торговую сеть, было дано заключение бактериолога об их безопасности для потребителя. Инженерная мысль должна внести в технику бактериологических исследований элементы механизации и автоматизации, обеспечить ее совершенными приборами. Критерием оценки готовности колбасных изделий при их термической обработке М. А. Хейфец считает отсутствие кишечной палочки и кокков в готовом продукте, принебрегая определением других групп микробов. Между тем зарубежными и отечественными исследователями установлено, что кишечная палочка по устойчивости к нагреванию уступает протею, некоторым видам сальмонелл, стафилококков, стрептококков и энтерококков. Автор должен бы знать, что наибольшую опасность для человека в колбасных изделиях представляют не кокки вообще, а энтерококки. Поэтому к оценке кокков как к этиологическому фактору надо подходить дифференцировано. Выводы большинства зарубежных и отечественных исследователей сходятся в том, что индикаторными микробами при термическом режиме должны являться энтерококки, так как они кроме споровых форм микробов термоустойчивее, чем кишечная палочка.
Не менее важным этиологическим фактором в возникновении пищевых отравлений являются клостридии перфрингенса, бациллы цереуса и другие анаэробы. Между тем М. А. Хейфец определение этих видов микробов при анализе колбасных изделий считает ненужным, сводя бактериологические исследования только к выявлению в продукте микробов группы кишечной палочки и кокков. В связи с этим рекомендации, изложенные в статье автором, считаем ошибочным, они не могут стимулировать дальнейшего развития микробиологии в мясной промышленности.
Поступила 22/У1Ц 1972 года УДК 572.51*053.2/0
Е. П. Стромская, В. Г. Властовский, В. И. Кардашенко, Г. П. Сальникова, Ю. А. ЯЛ1 польская
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
I Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова
Вопрос об индивидуальной оценке физического развития детей в течение последних лет неоднократно обсуждался как в выступлениях на различных конференциях, так и в печати. Однако до сих пор он не нашел удовлетворительного решения. Справедливой критике подвергается получивший широкое распространение метод индивидуальной оценки по шкалам регрессии. В частности, вызывает возражение оценка физического развития детей и подростков со значительным превышением веса и окружности груди от соответственной длины тела.
Дискуссия, поднятая на страницах журнала «Гигиена и санитария»1, оказалась полезной, так как участники ее, с одной стороны, рассматривают теоретические предпосылки к разработке новых методов оценки (С. М. Тромбах), а с другой, вносят конкретные предложения, в частности, касающиеся новых схем индивидуальной оценки физического развития (В. Г. Властовский; А. А. Сычев и Н. И. Варич; Т. С. Криворучко и Л. М. Антонова).
1 Гигиена и санитария, 1966, № II, с. 91, 95.
Возникла неотложная задача разработки единой схемы оценки физического развития детей и подростков. Утвердилось мнение, что применительно к растущему организму под физическим развитием следует понимать те только морфолого-функцнональное состояние, но и уровень биологического развития.
Накоплены значительные данные об особенностях растущего организма, позволяющий подойти к оценке биологического возраста. Изучен вопрос об особенностях соматического развития и сроках наступления полового созревания, определены последовательность и сроки смены молочных зубов постоянными, разработаны возрастные показатели кровообращения и дыхания. Установлены новые сроки осснфикации кисти и дистальных концов костей предплечья в возрастном диапазоне 7—20 лет, показан параллелизм сроков оссификации с изменением основных морфологических признаков физического развития и периодами полового созревания. Имеется большой материал о становлении и развитии различных физиологических функций растущего организма. Задача заключается в том, чтобы из всего многообразия морфологических и функциональных показателей выбрать минимум основных, но наиболее информативно отражающих возрастное развитие организма и пригодных для массовых исследований.
На наш взгляд, на современном этапе при определении уровня физического развития растущего организма следует принимать в расчет длину тела, характер ее годовых приростов, развитие зубной системы, степень полового созревания, а также «костный возраст». Последний показатель характеризуется высокой информативностью; он позволяет более точно установить уровень соматической зрелости растущего организма в любом возрасте, но применение его пока ограничено.
Все эти показатели в процессе возрастного развития демонстрируют их высокую взаимосвязь друг с другом. Так, при сопоставлении длины тела со степенью окостенения скелета кисти взаимосвязь показателей устанавливалась путем вычисления коэффициента согласия хи-квадрат. Высокая степень соответствия между длиной тела и уровнем оссификации обнаружена у мальчиков с 7 до 16 лет (Р < 0,01 -т- Р <С 0,01); в 17 лет это соответствие утрачивается, а затем и не определяется совсем. У девочек соответствие между длиной тела и уровнем оссификации отмечается с 7 до 15 лет (Р < 0,01 — Р < 0,02); с 16 лет эта зависимость исчезает. Результаты такого рода наблюдений полностью согласуются с данными Г. П. Сальниковой, Ю. Я- Ямпольской, которые выявили прямую и высокую корреляцию длины тела со степенью полового развития (Р < 0,01 ч- Р < 0,001). Все эти данные подтверждаются и рядом зарубежных исследователей.
Однако существует определенное количество детей, у которых большая или меньшая скорость продольного роста не сопровождается адекватным ускоренным или замедленным созреванием организма. Кроме того, информативность «длины тела» как показателя уровня возрастного развития резко падает к моменту завершения роста. К этому времени все большее значение приобретают генетические факторы, в значительной степени определяющие окончательную длину тела индивидуума. Поэтому последняя может быть использована в качестве показателя уровня физического развития лишь в комплексе с другими признаками.
Закономерное изменение интенсивности ростового процесса, тесно связанное с этапами биологического возраста, позволяет включить как показатель развития организма погодовые прибавки роста. На школьный возраст приходятся 2-я и 3-я фазы роста тотальных размеров тела (по В. В. Бу-наку); 2-я фаза характеризуется сохранением относительно стабильного уровня годовых приростов, переходящего в ростовын скачок, а 3-я фаза — падением приростов.
Существенным фактором оценки уровня достигнутого развития является степень полового созревания. Определяется она по выраженности вторичных половых признаков и наступлению шепагсИе у девочек. В литера-
Таблица 1
Показатели уровня физического развития мальчиков школьного возраста
Возраст (в годах) Длина тела (М±о) Погодовые прибавки длины тела (в см) Осснфнкация кисти1 Число постоянных зубов (.М ± О) Развитие вторичных половых признаков
7 М7 4—6 Наличие ядер окостенения всех ко-
стей запястья (кроме гороховид-
ной), появление эпифиза локтевой
кости 7^3 Р„Ах6
8 м, 4—6 Наличие эпифиза локтевой кости 12—2 РоАх0
9 М„ 4—6 Наличие хорошо выраженного эпи-
физа локтевой кости 14^2 Р0Ах0
10 М10 4—6 Появление и формирование шило-
видного отростка локтевой кости 18—3 Р0Ах0
11 Ми 4—6 Наличие выраженного шиловидного
отростка локтевой кости 20±4 Р0Ах0
12 М12 4—6 Появление гороховидной кости 24—3 Р0Лх„
13 м13 7—10 Появление сесамовидной кости
в I пястно-фаланговом суставе 27=£1 PjAXo,!
пубертат-
ный скачок
14 Мм 7—10 Наличие сесамовидной кости 28 PlltAx,
15 Mj5 4—7 Начало синостознровання в I пя- 28 Р», зАХ1>2
стной кости
16 Ми 3—4 Синостоз в I пястной кости и кон- 28 P3AX2 •
цевых фалангах
17 — 1—2 Синостоз в фалангах, во II—V пя- 28 Рз,»Ах3
стных костях
1 Рентгеноскопию кисти следует проводить лишь по показаниям для подтверждения резкой степени отклонении в уровне биологического развития детеП и подростков.
туре приводятся возрастные нормативы выраженности каждого вторичного полового признака и установлен средний возраст появления menses (В. С. Соловьева), а также изучена динамика развития вторичных половых признаков на материалах лонгнтудинальных наблюдении!
Кроме того, некоторые авторы (Г. П. Сальникова и др.) провели суммарную оценку уровня полового созревания подростков. ^ Для определения возрастных норм прорезывания постоянных зубов
использованы материалы Г. П. Сальниковой и В. Г. Ужвий. Все эти данные и были взяты нами в предлагаемой схеме определения уровня физического (биологического) развития. В табл. 1 и 2 представлены показатели среднего уровня физического развития мальчиков и девочек школьного возраста. Нетрудно заметить, что в разные возрастные периоды одни показатели являются ведущими, а другие выполняют подсобную роль. Так, в младшем школьном возрасте ведущими показателями являются длина тела и число постоянных зубов.
В среднем школьном возрасте приобретают особое значение степень выраженности вторичных половых признаков и характер ростовых процессов; зато теряют свою информативность длина тела, развитие зубной системы.
Процессы оссификации кисти, как отмечено, дают возможность определить уровень соматической зрелости в любом возрасте. Все эти признаки находятся во взаимной связи и обусловленности, подкрепляют и дополняют друг друга. С помощью предлагаемых таблиц можно определить, соответ-I ствует ли развитие индивидуума календарному возрасту, опережает его или отстает от него. Лишь при отставании или опережении большинства показателей на 1 или 2 года следует констатировать общую задержку или
у
Таблица 2
Показатели уровня физического развития девочек школьного возраста
Возраст (в годах) Длина тела <M±<J) Погодовые прибавки длины тела (В CS1) Оссификацня кисти Число постоянных зубов (М±о) Вторичные половые признаки
7 м, 4—5 Наличие ядер окостенения
всех костей запястья (кро-
ме гороховидной) и эпифиза
локтевой кости 9^3 Ма0 Р0 Ах0
8 м8 4—5 Появление и формирование
шиловидного отростка лок-
тевой кости 12—3 Ма„ Р„ Ах0
9 М, 4—5 Наличие выраженного шило-
видного отростка 15—3 Ма0 Р„ Ах0
10 Мхо 4—5 Формирование гороховой ко-
сти 19—4 Ма0 Р0 Ах0
11 м„ 6—8 Наличие хорошо выраженной 21—3 Maj Р0>1 Ax0ll
пубертат- гороховидной кости, появ-
ный скачок ление сесамовидной
12 м1г 6—8 Наличие сесамовидной кости 25—2 Ма2 P1>2 AX1I2
13 М„ 4—6 Синостозирование в I пяст-
ной кости 28 menacrhe
Ma,.3P2lt Axti,
14 мх4 2—4 Синостозирование в фалангах, 28 menses
во II—V пястных костях Ма3РзАхг,3
15 М„ 1—2 Полный синостоз в мелких 28 menses
костях кисти Маэ P3 Axs
16 — 1—2 Синостоз в локтевой кости 28 menses
Ma3,4 Ps Ax3
17 — 0—1 Синостоз в лучевой кости 28 menses
Ma4 Axs P3
ускорение темпов возрастного развития на соответствующий срок. Предлагаемые таблицы, разработанные по материалам исследования московских школьников, могут быть использованы для ориентировочной оценки степени соответствия календарного и биологического возраста детей и в других районах страны. Необходимо лишь ввести поправку на средний возраст полового созревания, так как таблицы рассчитаны на московских детей со средним возрастом шепагсЬе с 13 лет. Если местные материалы дают, к примеру, средний возраст шепагсИе, равный 14 годам, таблицы используются со сдвигом всех показателей на 1 год как для девочек, так и для мальчиков.
Понятно, что разработка подобных таблиц на основе местных данных развития детей значительно улучшила бы точность оценки.
После определения соответствия биологического возраста паспортному оценивается морфолого-функциональное состояние организма. С этой целью используются шкалы регрессии (по длине тела). Желательно использование возрастных стандартов функциональных показателей.
Состояние физического развития оценивается не по абсолютному значению основных показателей, а по соотношению между ними. Учитывается соответствие веса и окружности груди длине тела. Функциональные показатели оцениваются путем сравнения с возрастными нормами.
Схемой предусматривается отрицательная оценка увеличения веса и окружности груди, связанного с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки. Многочисленные исследования последних лет убеждают в правильности такого подхода.
Морфолого-функциональное состояние оценивается по трехбалльной системе: 1 — гармоничное, 2 — дисгармоничное, 3 — резко дисгармоничное.
Гармоничным следует признавать состояние физического развития, при котором вес и окружность груди соответствуют длине тела или отличаются в пределах 1 частной сигмы и более за счет развития мускулатуры. Дисгармоничным нужно считать состояние, при котором вес и окружность груди менее должных на 1,1—2,0 0^, а также более должных на ту же величину за счет повышенного жироотложения. Резко дисгармоничным следует признавать состояние, при котором вес и окружность груди отстают от должных на 2,1 Од и более и превышают должные на ту же величину за счет избыточного жироотложения. Во втором и третьем случаях функциональные показатели, как правило, ниже возрастной нормы.
Из-за различий в этиологии и профилактике противоположно направленных отклонений в состоянии физического развития детей при анализе данных и сопоставлении отчетов следует выделять детей с избыточным жироотложением в отдельную группу.
Комплексную оценку физического развития предлагается проводить по следующей схеме.
Схема оценки физичесного развития
Физическое развитие
биологический уровень Морфо -функц. состояние В ее, окружность груди
Coamtemcmßyem Возрасту Гармоничное От М'/. Ги выше за счет развития мускулатуры
Опережает Возраст Дисгармоничное От до М-24я. От до за счет повышенного жироотложения
Отстает от Возраста Резко дисгармоничное От Л4-2.!&# и ниже; От М+2.16н и Выше за счет избыточного жироотложения
Схема оценки должна помочь выделить группы детей, имеющих соответствующее возрасту и гармоничное физическое развитие и детей с различного рода отклонениями от возрастных норм. Поэтому немаловажен также вопрос о терминологии. Необходимо остановиться на таких терминах, которые не просто констатируют принадлежность ребенка к различным вариантам соматического развития, а определяют, соответствует ли его развитие возрастной норме или отклоняется от нее.
Мы отдаем себе отчет в том, что всякая схема в определенной мере условна, и возможны ошибки в оценке развития индивидуумов, показатели которых находятся на границе ее градаций. Таблицы показателей развития должны дополняться и уточняться. В целом же схема достаточно проста и отвечает основной задаче профилактической медицины — помогает оценить физическое развитие как показатель здоровья организма.
ЛИТЕРАТУРА. В л астовский В. Г. Гиг. и сан., 1966, № 11, с. 91. — Громбах С. М. Там же, 1967, № 4, с. 87. — К р н в о р у ч к о Т. С., Антонова Л. М. Там же, 1969, № 11, с. 96. — С а л ь л и к о в а Г. П. Физическое развитие школьников. М., 1968. —Соловьева В. С. В кн.: Вопросы антропологии. М., 1964, в/17, с. 35. — С ы ч е в A.A., Варич Н. И. Гиг. и сан., 1966, №11, с. 95.— Ямпольская Ю. А. В кн.: Вопросы антропологии. М., 1969, в. 33, с. 105.
Поступила 22/V 1973 roí»
