CC BY
879
44
Информационно-аналитический журнал № 2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОСТНОГО ВОЗРАСТА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА
ИССЛЕДОВАНИЯ
Алексеева Л.Н., Харенко И.В., Маслов А.А.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Введение.
Общепринятым и достоверным критерием степени биологического развития как пренатальной жизни (с 4-5-го месяца внутриутробного развития), так и во все последующие периоды постнатального онтогенеза служит так называемый костный возраст. Общепринятым методом его определения считаются возрастные сроки появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья, определяемые при проведении рентгенографии кисти в прямой ладонной проекции. Одним из существенных недостатков этого метода, особенно при использовании в педиатрической практике, является наличие лучевой нагрузки на организм ребенка. Немаловажно также наличие технических и экономических проблем при использовании и обработке рентгеновской пленки. Данное положение определило цель и задачи настоящего исследования.
Материал и методы исследования.
С целью изучения возможности ультразвукового метода исследования для определения костного возраста у детей в отделении ультразвуковой диагностики ЧОДКБ нами было осмотрено 109 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, среди которых был 61 (56%) мальчик и 49 (44%) девочек. Отбор пациентов определялся предварительным проведением рентгенографии кисти по медицинским показаниям и возможным последующим ультрасонографическим исследованием запястья и кисти. Всего было проведено 109 рентгенологических и 109 ультразвуковых исследований левой кисти Общая группа пациентов была распределена на шесть подгрупп в зависимости от закономерных этапов постнатального фор-
мирования элементов лучезапястного сустава и кисти.
1. От 0 до 2 лет - 20 чел.
2. 3-4 года - 16 чел.
3. 4,5-7 лет - 13 чел.
4. 8-9 лет - 22 чел.
5. 10-11 лет - 22 чел.
6. 12-14 лет - 16 чел.
В качестве референтного метода был выбран рентгенологический, и всем детям проводилась рентгенография левой кисти в ладонной проекции. Также всем детям было проведено ультразвуковое исследование тыльной поверхности левого запястья, пясти, дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей. Оценивались: зона роста 1-й пястной кости (sin 1 met), эпифиз 1-й пястной кости (Е1), кость трапеция (TR), ладьевидная (S), трапециевидная (TZ), головчатая кость (С), крючковидная (Н), полулунная (L), трехгранная (Т), эпифиз лучевой кости (ER), эпифиз локтевой кости (EU), гороховидную кость ( Р) и сеса-мовидную кость 1-го пястно-фалангового сустава (ses). Дополнительно в возрастных группах 0-2 и 3-4 года исследовались эпифизы 3 -й пястной кости и эпифизы проксимальной, средней и дистальной фаланг, а в группах 8-9,10-11 и 12-14 лет - шиловидный отросток локтевой кости. Для визуализации каждого из перечисленных объектов был разработан оптимальный способ сканирования. Параллельно проводилось измерение каждого ядра окостенения по длинной оси между диаметрально противоположными поверхностями кортикального слоя. Если оссификация еще не закончилась, измерения проводились между соответствующими краями хрящевой модели кости или ее. При анализе полученных рентгенограмм были также проведены
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
45
продольные измерения ядер окостенения в аналогичной сонографическому измерению плоскости с использованием линейки. Во всех случаях рентгенобследования расстояние от аппарата до пленки составляло 60 см, так как при этих условиях размеры костей на рентгеновском снимке полностью совпадают с истинными размерами костей .
Ультразвуковые исследования были выполнены на ультразвуковых сканерах PHILIPS HD 11 XЕ,GE LOGIQ 7 и Mini Focus 1402 с использованием линейного датчика с диапазоном частот 3-12 МГц. Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым в медицине методикам с использованием пакетов прикладных программ для статистического анали-за:«Ехсе1» и «Statistica 6.0» Качественные данные были представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот. Для сравнения лихптпмичег.ких пгжяяятяпяй применялся — коэффициент ассоциации
, с использованием четырехпольных таблиц сопряженности. Значимость коэффициента ^ эмп проверяли с помощью критерия Стьюдента. Надежность и обоснованность ультразвукового и рентгенологического диагностических методов основывалась на определении тестов чувствительно-
Рис. 1. Пример оссификации трехгранной
А
а, б) С - ядро окостенения трехгранной кости
На рис. 2 сканирование в сагиттальной плоскости вдоль оси 1-го пальца в положении отведения 1-го пальца на 40-50 град. Последовательно визуализируются проксималь-
сти, специфичности, общей точности. Для сравнения двух способов измерений - УЗИ и Rg - в интервальной шкале использовали метод Бленда - Альтмана Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительных расхождений дср и среднеквадратичное отклонение 17 (дср) с последующей проверкой гипотезы отличия относительного расхождения Дс от 0. Для этого использовался критерий Стьюдента: сравнение выборочной средней с гипотетической генеральной средней.
Результаты исследования и их обсуждение.
Для идентификации всех ядер окостенения проксимального ряда и большей части дистального ряда запястья нами предлагается проводить сканирование тыльной поверхности кисти и запястья, в сагиттальной плоскости в двух проекциях: прямой и аксиальной (ладонной поверхности запястья в профиль). Дополнительно мы оцениваем наличие сесамовидной кости 1-го пястно-фалангового сустава при сканировании ладонной поверхности 1-го пальца.
В качестве примера на рис.1 представлены сонограммы полученные при сканировании в аксиальной плоскости локтевого края запястья.
кости у детей в возрасте 2 (а) и 11 (б) лет
Т
В
ный эпифиз 1-й пястной кости (E1), его метаэпифизарная зона роста (sin 1 met), кость трапеция (os trapezium - TR) и ладьевидная кость (os scaphoid - S). Метаэпифизарный хрящ, в т. ч. 1-й пястной кости, (рис.2А - х) на эхограмме определяется в виде гипоэхоген-
46
Информационно-аналитический журнал № 2
ной или анэхогенной неровной полоски толщиной от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста ребенка. С помощью эхографии можно
проследить замещение метаэпифизарного хряща костной тканью и сращение всех частей кости (появление синостоза).
Рис. 2. Пример оссификации у детей в возрасте 4 (а) и 14 (б) лет
а) Е1 - ядро окостенения проксимального эпифиза 1-й пястной кости
х - гипоэхогенная пластинка метаэпифизарного хряща
TR - ядро окостенения кости трапеции S - ядро окостенения ладьевидной кости
ER - эпифиз лучевой кости
Далее проводился сравнительный статистический анализ двух способов определения костного возраста в каждой возрастной группе по трем параметрам:
- наличие объекта исследования (есть/ нет ядро окостенения);
- по качеству исследуемого объекта (костное/хрящевое строение);
- по размеру объекта (мм).
На основании сопоставления данных рентгенографического исследования и УЗИ рассчитали показатели диагностической ценности теста.
Установлено, что ультразвук способен улавливать начальные проявления энхонд-рального окостенения, не различимые при рентгенографии, в виде гиперэхогенных включений в центре хрящевой модели. При полном окостенении на эхограмме
б) Е1 - полное окостенение проксимального эпифиза 1-й пястной кости
TR - кортикальная пластинка кости трапеции
S - хрящевая модель ядра окостенения ладьевидной кости
ER - кортикальная пластинка эпифиза лучевой кости
различима лишь кортикальная пластинка в виде гиперэхогенного сигнала, повторяющего контур кости и дающая позади себя выраженную акустическую тень.
При проведении сравнительного анализа по наличию объекта исследования в группе 0-2 лет выявлена средняя корреляционная зависимость (р < 0,01); в группах от 3 до 9 лет - сильная корреляционная зависимость ( р < 0,001); а в группах 10-14 лет - полное соответствие в выявлении ядер окостенения (табл.1) Отсутствие полной идентичности в выявлении ядер окостенения в младших возрастных группах, объясняется большей чувствительностью УЗИ относительно Rg за счет распознавания более раннего появления ядра окостенения на начальных стадиях минерализации хрящевой модели кости.
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
47
Таблица 1. Результаты сравнительного анализа по наличию объекта исследования по УЗИ и Rg
Возраст, годы Коэффициент ассоциации, Ф Значимость коэффициента, ф эмп.
0-2 0,97 Р< 0,01
3-4 0,95 Р< 0,001
4,5-7 0,92 Р< 0,001
8-9 0,82 Р< 0,001
10-11 1 Полное соответствие
12-14 1 Полное соответствие
При анализе диагностической ценности чувствительности, специфичности и точно-теста были получены высокие показатели сти во всех группах исследования (табл. 2).
Таблица 2. Оценка прогноза УЗИ по выявлению объекта исследования
Возраст, годы Чувстви- тельность Специ- фичность Прогностическая ценность Точность
Положительного результата оОрицательного результата
0-2 100% 97,9% 95,5% 100% 98,5%
3-4 100% 91,8% 97% 100% 97,8%
4,5-7 100% 90% 99,2% 100% 99,3%
8-9 100% 70% 97,4% 100% 97,6%
10-11 100% 100% 100% 100% 100%
12-14 100% 100% 100% 100% 100%
Полученные данные по качеству но рентгена в более ранней регистра-выявляемого объекта отражают общую ции начальных признаков оссификации закономерность эхографии относитель- (табл.3).
Таблица 3. Результаты сравнительного анализа по качеству исследуемого объекта
(кость/хрящ) по УЗИ и Rg
Возраст, годы На УЗИ есть начальные признаки оссификации, на Rg отсутствуют УЗИ и Rg: есть признаки оссификации УЗИ и Rg: нет признаков оссификации
Абс. число измерений % Абс.число измерений % Абс. число измерений %
0-2 4 1,4% 85 30.4% 191 68,2%
3-4 5 2,2% 163 72,8% 56 25%
4,5-7 3 2,1% 120 83,9% 20 14%
8—9 7 2,4% 263 92 % 16 5,6%
10-11 - - 307 93% 22 7%
12-14 - - 224 100% - -
48
Информационно-аналитический журнал № 2
При проведении сравнительного анализа двух способов измерения использовали метод Бленда - Альтмана для выявления систематической ошибки измерений.
В первых пяти возрастных группах от 0 до 11 лет систематическая ошибка не выявлена, и расхождения значимо не отличаются от 0. В пятой возрастной группе (12-14 лет) выявлены значимые различия в замерах ( р < 0,01) по трапециевидной кости (TZ), эпифизу лучевой кости (EU) и эпифизу 1-й пястной кости (Е1). Это можно объяснить практически полным окостенением структур лучезапястного сустава в данном возрасте и, как следствие, взаимным наложением контуров кортикальных пластинок костей. Иногда это приводит к неточностям измерений. В отношении зоны роста также были выявлены значимые различия. что, на наш взгляд, обусловлено меньшим шагом измерения на УЗИ и вследствие этого более высокой точностью (в сравнении с использованием обычной линейки при анализе рентгенограмм).
Заключение.
Таким образом, ультразвуковое исследование скелета запястья и кисти может использоваться для определения костного возраста у детей. Относительная простота предложенного метода и абсолютная безопасность для детского организма позволяют широко использовать его в клинической практике.
Выводы:
1. УЗИ является высокоинформативным и доступным для широкого применения методом оценки костного возраста у детей.
2. Предложенная нами методика обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью у детей от 0 до 14 лет.
3. Проведенные рентгенсонографические сопоставления позволили установить, что на УЗИ выявляются все объекты, необходимые для определения костного возраста, что и на рентгене. Точки окостенения, соответствующие неминерализованной или слабоминерализованной костной ткани, на УЗИ появляются раньше.
ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ПО ПОНСЕТИ
Беринцев В.Г., Селиванова Т.А., Иванова Е.Г.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Результаты лечения врожденной косолапости, несмотря на большое количество предложенных методик лечения, не всегда удовлетворяют пациента и врача. Частота рецидивов, по данным авторов, варьирует от 30% до 64%.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения врожденной косолапости у детей.
Материалы и методы исследования:
С марта 2008 года начали применять метод Понсети. За 2 года 9 месяцев лечили 234 ребенка (342 стопы), из них мальчиков -151 (64,5%), девочек - 83 (35,5%). Возраст детей от 6 дней до 5 лет. Атипичная косолапость (по Понсети) имела место у 16 детей. Если до 2009 г. этапное гипсование по Пон-
сети впервые начато у 31 ребенка (43%) из 71, то после 2009 г. - у 96 детей (68%) из 142. 46 (32%) пациентам до лечения по Понсети проводилось этапное гипсование по классической методике. Однако устранить деформацию не удалось, и дети были направлены на оперативное лечение. 9 пациентов лечили в связи с рецидивом после операции Зацепина - Штурма и ЧКДОС по Илизарову. Лечение по Понсети проводили с соблюдением всех принципов метода. Количество этапных гипсовых повязок варьировало от 3 до 8 и зависело от возраста пациента и наличия сопутствующей патологии (артрогрипоз, системные заболевания). Перед наложением заключительной гипсовой повязки в большинстве случаев
