CC BY
16
Комплексная клинико-психологическая оценка эмоциональной сферы девочек-подростков с нарушениями пищевого поведения при психической патологии
Е.Е. Балакирева1,
кандидат мед. наук, и.о. руководителя отдела детской психиатрии (balakirevalena@yandex.ru) Н.В. Зверева1,
кандидат психол. наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии (nwzvereva@mail.ru) А.А. Коваль-Зайцев1,
кандидат психол. наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии (koval-zaitsev@mail.ru) М.В. Зверева1,
кандидат психол. наук, старший научный сотрудник отдела медицинской психологии (maremerald@gmail.com)
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение Научный центр психического здоровья (115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34).
Введение. В статье рассматривается подход к оценке эмоционально-личностной сферы девочек-подростков с нарушениями приема пищи при психической патологии. Частота встречаемости данного вида патологии требует активного изучения этих расстройств в комплексной клинико-психологической диагностике.
Материал и методы. Приведены результаты комплексной диагностики 23 пациентов детской клиники ФГБНУ НЦПЗ (возраст от 11 до 17 лет, средний возраст 13,5 ± 1,6 лет), имеющих диагнозы F50, F50+F21, F50+F30. Оценивался патопсихологический профиль и результаты применения экспериментально-психологических методик диагностики эмоциональной сферы.
Результаты. Получены данные о сходстве патопсихологического профиля в выделенных диагностических группах, за исключением F50+F21, в которой более грубо по сравнению с F50 выступают нарушения общения. Экспериментальное исследование показало своеобразие оценки пола при нарушениях пищевого поведения (НПП), а также особенности эмоциональных ответов и ответов с указанием/наличием агрессии.
Заключение. Делается вывод о необходимости комплексной диагностики клинико-психопатологической и экспериментально-психологической подростков с НПП с увеличением количества больных, для более точной дифференциальной диагностики и разработки рекомендаций по учебе и психологической коррекции.
Ключевые слова: нарушения пищевого поведения, дети и подростки, психическая патология, эмоциональная сфера, патопсихологический профиль.
Comprehensive clinical and psychological assessment of the emotional sphere of adolescent girls with eating disorders in mental pathology
E.E. Balakireva1,
Candidate of Medical Sciences, Head of the Department, Lead Researcher of the Department of Child Psychiatry
(balakirevalena@yandex.ru)
N.V. Zvereva1,
Candidate of Psychological Sciences, Lead researcher of the Department of Medical Psychology (nwzvereva@mail.ru) A.A. Koval-Zaitsev1,
Candidate of Psychological Sciences, Lead Researcher of the Department of Child Psychiatry (koval-zaitsev@mail.ru) M.V. Zvereva1,
Candidate of Psychological Sciences, Senior Researcher of the Department of Medical Psychology (maremerald@gmail.com) 1 Federal State Budgetary Scientific Institution Scientific Center for Mental Health (Kashirskoe shosse, 34, Moscow, 115522).
Introduction. The article considers an approach to the assessment of the emotional and personal sphere of adolescent girls with eating disorders in mental pathology. The frequency of occurrence of this type of pathology requires an active study of these disorders in a comprehensive clinical and psychological diagnosis.
Material and methods. The results of complex diagnostics of 23 patients of the children's clinic of the Federal State Budgetary Medical Institution (age from 11 to 17 years, average 13,5 ± 1,6 years) with diagnoses F50, F50+F21, F50+F30 are presented. The pathopsychological profile and the results of the application of experimental psychological methods for the diagnosis of the emotional sphere were evaluated.
Results. Data were obtained on the similarity of the pathopsychological profile in the selected diagnostic groups, with the exception of F50+F21, in which communication disorders are more severe compared to F50. The experimental study showed the uniqueness of the assessment of gender in NPP, as well as the features of emotional responses and responses with the indication/presence of aggression.
Conclusion. The conclusion is made about the need for a comprehensive diagnosis of clinical and psychopathological and experimental psychological adolescents with NPP with an increase in the number of patients, for more accurate differential diagnosis and the development of recommendations for study and psychological correction.
Keywords: eating disorders, children and adolescents, mental pathology, emotional sphere, pathopsychological profile.
ВВЕДЕНИЕ
В течение многих лет нарушения пищевого поведения (НПП) являются одним из видов расстройства, часто встречающегося в детско-подростковом возрасте. Интенсивная работа клиницистов и психологов в этом направлении ведется с последних десятилетий 20 века. У подростков с НПП типичные расстройства проявляют себя и в синдроме нервной ано-рексии, и в синдроме нервной анорексии с булимией, и в синдромах нервной анорексии с булимией и вомитоманией. Подробно эти клинические особенности описаны в работах Е.Е. Балакиревой [1, 2]. В литературе описаны разные варианты клинических проявлений НПП, в психопатологических работах Е.Е. Балакиревой, А.Е. Брюхина, А.В. Занозина и других. Большое внимание уделяется как соматическому состоянию больных, так и психологической квалификации. Авторы отмечают своеобразие самооценки, восприятия себя, личностные особенности, высокую мотивацию достижения, динамику когнитивного статуса в связи со стадией заболевания и многое другое [1-5, 8]. В работах зарубежных коллег также отмечается коморбидность расстройств приема пищи с другими вариантами нарушенного или особого развития детей и подростков [10], успешность лечения (стационарного и амбулаторного) [7, 11]. Подход, который реализуется в течение многих лет в ФГБНУ НЦПЗ, базируется на разделении НПП на несколько видов у детей и подростков: самостоятельно протекающее заболевание при патологически протекающих пубертатных кризах, синдром в рамках шизоти-пического неврозоподобного и психопатоподоб-ного расстройства, или как синдром при аффективной патологии и биполярном расстройстве.
В настоящем сообщении представлены результаты обследования подростков с НПП, находившихся на стационарном лечении в 2018-2022 гг. и прошедших комплексное психологическое обследование.
Цель — анализ эмоциональной сферы в контексте клинико-психологической оценки подростков с НПП, пребывающих в психиатрической клинике.
МАТЕРИАЛ
Выборку составили 23 девочки-подростка от 11 до 17 лет, средний возраст 14,0 ± 1,58 лет. Диагнозы НПП как самостоятельная форма в рамках подросткового криза F50 (6 пациентов), НПП как синдром в рамках шизотипического расстройства F21 (11 пациентов), НПП как синдром в рамках депрессии F31.1 (6 пациентов). Все пациентки были проконсультированы научными сотрудниками отделения, получали психотропную терапию по рекомендации психиатров. Психологическая диагностика проводилась в период по миновании выраженной остроты состояния.
МЕТОДЫ
Клинико-психопатологический — постановка диагноза, диагностика психического статуса [1, 2] и экспериментально-психологический (оценка патопсихологического профиля) и «Методика распознавания эмоционально-выразительных движений (поз и жестов)» (далее «Жесты) [6, 8].
Математическая обработка данных: SPSS 26, Exel.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рассмотрим данные по патопсихологическому профилю в анализируемых группах пациенток. Патопсихологический профиль предполагает оценку состояния пациента по 8 параметрам (диссоциация — Д, шизоид-ность — Ш, интеллектуальное развитие — Инт, произвольная регуляция — П, эмоции — Э, мотивация — М, инфантильность — Инф, общение — О). Качественный анализ заключений проводился группой экспертов с присвоением
баллов от 0 до 2, где 0 — отсутствие нарушений, 1 — легкая степень выраженности, 2 — сильная степень выраженности нарушений в анализируемой и оцениваемой сфере. В таблице 1 представлены результаты такой оценки в целом по всей группе пациентов.
Из таблицы 1 видно, что наиболее сохранными являются сферы интеллектуального развития, произвольной регуляции деятельности, практически не встречалось инфантильности, а наиболее выраженные нарушения были обнаружены в эмоциональной сфере, также достаточные проблемы имелись в сфере общения и по показателю диссоциации развития. Вышесказанное пока не подтверждено статистически. Применение критериев оценки достоверности показало, что выборка девушек с сочетанным диагнозом Б21 и Б50 и только с диагнозом Б50, значимо отличаются друг от друга по параметру «общение», оценивались асимптотические значимости (2-сторонние критерии с поправкой Бонферрони для нескольких испытаний), уровень значимости в этом случае составил 0,031, т. е. коморбидность НПП и шизотипиче-ского расстройства сказывается на проявлении расстройств общения. Можно полагать, что увеличение выборки исследуемых девушек-подростков с НПП, будет показывать еще более определенную картину различий «чистого» НПП и коморбидных с другими расстройствами вариантов расстройств пищевого поведения. Наши данные совпадают во многом с материалами других исследований, когда оценивались интеллектуальная и эмоционально-личностная сфера девушек с НПП [3, 5].
Был проведен корреляционный анализ показателей патопсихологического профиля между собой и с показателями выполнения методики «Жесты». Данные о значимых корреляциях приведены в таблице 2.
Согласно таблице 2, можно говорить о том, что есть положительная корреляция между несколькими параметрами патопсихологического профиля, преимущественно среднего уровня (от 0,400 до 0,660). Поскольку оценка в патопсихологическом профиле осуществляется следующим образом: 0 — нет нарушений, 2 — выраженные, то выявленные корреляции показывают на гармоничные снижения (нарушения) в следующих парах показателей патопсихологического профиля. Так, наличие выраженной шизоидности связано с таким же проявлением диссоциации, невысокий интеллект — с диссоциацией и проблемами произвольной регуляции; нарушения общения коррелируют с интеллектуальным развитием и проявлениями диссоциации. Отрицательная корреляция между показателем инфантильности и эмоциональных нарушений указывает на обратную связь, т.е. при нормальном эмоциональном развитии могут быть проявления инфантильности, возможно, такая связь отражает возрастные характеристики испытуемых, у которых имеются проявления инфантилизма. Корреляционные связи методики «Жесты» и патопсихологического профиля выявлены только для одного показателя в каждом из диагностических средств: чем сильнее выражены нарушения общения, тем менее успешны испытуемые при распознавании символических жестов. Выявленные корреляционные связи подтверждают уместность применения приема оценки патопсихологического профиля, и также указывают на наличие связей между параметрами общения и особенностями социализации (точность распознавания символических жестов) [6]. Учитывая, что корреляции проводились по всей группе пациентов с НПП, следует в дальнейшем расширить количество пациентов с разными диагнозами — «чистые»
Частота встречаемости баллов патопсихологического профиля по всей группе пациенток с НПП
Таблица 1
Балл Д Ш Инт П Э М Инф О
0 13 % 41 % 91 % 77 % 0 0 95 % 18 %
1 82 % 45 % 9 % 18 % 18 % 55 % 5 % 73 %
2 5 % 14 % 0 5 % 82 % 45 % 0 9 %
Всего 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Таблица 2
Значимые корреляционные связи показателей патопсихологического профиля
и методики «Жесты»
Показатели Д П Инф О
Д Коэффициент корреляции Знач. (двухсторонняя) ,445* 0,043
Ш Коэффициент корреляции Знач. (двухсторонняя) ,478* 0,028
Инт Коэффициент корреляции Знач. (двухсторонняя) ,462* 0,035 ,631** 0,002 ,642** 0,002
Э Коэффициент корреляции Знач. (двусторонняя) -,461* 0,035
Жесты - символические (1 - норма, 2 - средне успешно, 3 - недостаточно успешно) Коэффициент корреляции Знач. (двухсторонняя) ,510* 0,018
*Достоверность корреляций по критерию Спирмена р < 0,05 ** Достоверность корреляций по критерию Спирмена р < 0,01
НПП и в разных коморбидных сочетаниях, это требуется для уточнения вклада собственно болезни в нюансы нарушений психической деятельности, отраженные в патопсихологическом профиле.
Рассмотрим данные по методике распознавания эмоционально-выразительных движений. Корреляционный анализ показал прямую связь выраженности неуспешности распознавания символических жестов и нарушений в сфере общения. В настоящем сообщении анализировалось количество ответов определенного типа на все 24 карточки из набора методики «Жесты», их частоту встречаемости во всей группе и при разных вариантах НПП. Данные по ряду параметров методики отражены в таблице 3.
Как следует из таблицы 3, пациентки с «чистой» формой НПП чаще определяют персонажа, как действующее неопределенное лицо («человек»), при этом коморбидность с аффективной патологией сохраняет эту особенность, а с шизотипией — нет, там практически мало встречается подобных ответов. Интересно, что коморбидные с шизотипическим расстройством пациентки с НПП чаще определяют пол персонажа как «женский», а коморбидность с аффективной патологией не показывает такого. Если обратиться к формулировкам ответов, то в целом по группе больных с НПП особенности определения пола встречались почти в 60 % случаев, в таблице 3 не отмечены собственно неточные половозрастные формулировки, а представлено только общее ко-
Таблица 3
Показатели оценки пола в методике «Жесты» в группе пациентов с разными диагнозами НПП (в % встречаемости по группе)
Пол F50 F50, F21 F50, F30 Всего
М 14 15 8 14
Ж 22 3 * * 15** 28
Нет 37 42 50 42
Человек 27** 9** 27** 16
Всего % 100 % 100 % 100 % 100 %
** - различия достоверны р < 0,01 (критерий Фишера)
личество ответов с указанием того или иного пола. Еще одним важным показателем является наличие-отсутствие указания на эмоции в ответах при выполнении методики «Жесты». Эти данные представлены в таблице 4.
Согласно полученным данным, у пациентов с НПП преобладают ответы без очевидного указания на эмоциональное состояние. Это одинаково для всех диагностических подгрупп. Такое положение дел требует дальнейшего анализа, поскольку по данным патопсихологического профиля у большинства пациенток есть нарушения в эмоциональной сфере. Возможно, оценка состояния персонажей в методике «Жесты» указывает на трудности дифференциации эмоций у девушек с НПП, но это требует дальнейшего изучения, в том числе на большей выборке и при более тонкой оценке ответов (учитывать знак эмоций, точность опознания, подробность высказывания и т.п.).
Среди 24 карточек в 7 оказались ответы, содержащие указание на агрессию (как гетеро, так и ауто), это карточки «показать коготки», «удар себя по голове», «руки в боки», «отдать честь (приложить руку к голове)», «выставить кулаки перед собой», «лежать в защитной позе», «выставить руки ладонями наружу перед собой». Только у 20 % испытуемых не было агрессивных ответов (пациентки с коморбидным шизоти-пическим расстройством), у остальных 80 % встречались агрессивные ответы.
Общий качественный анализ результатов выполнения методики «Жесты» показывает, что собственно интерпретация базового значения экспрессивных жестов не нарушена, есть недостаточное распознавание символических жестов у части пациентов, кроме того, содержание ответов девочек, более чем в половине случаев, сопряжено с указанием на агрессию (причем, и как защитную форму, и как нападение). Также отметим еще раз особенность ответов
подростков с НПП — наличие неточностей (по сравнению с частотными интерпретациями) в определении пола действующего персонажа: подростки видели и называли мужской пол там, где обычно отмечается женский, были и другие нюансы половозрастной интерпретации персонажей, ответов при распознавании эмоционально-выразительных движений, замены конкретизации пола обобщенной формулировкой «человек». Безусловно, в значительной части ответы совпадали с частотными вариантами здоровых сверстниц, однако имеющиеся затруднения в отчетливой половозрастной идентификации дают основание для дальнейших более тщательных и специализированных исследований. Получено указание на своеобразие протекания НПП с разными вариантами коморбидности, как это было показано в других исследованиях [10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Получены данные о сходстве патопсихологического профиля в выделенных диагностических группах, за исключением Р50 + Р21, в которой более грубо по сравнению с Б50 выступают нарушения общения. Корреляционный анализ по Спирмену показал наличие корреляций среднего уровня между составляющими патопсихологического профиля, что подтверждает правомерность применения этого приема в оценке материалов патопсихологической диагностики [9]. Экспериментальное исследование продемонстрировало своеобразие оценки пола при НПП, а также особенности эмоциональных ответов и ответов с указанием/наличием агрессии, что ранее не отмечалось исследователями.
Необходимо проведение комплексной диагностики (клинико-психопатологической и экспериментально-психологической) подростков с НПП с увеличением количества больных,
Таблица 4
Сравнительные данные по частоте встречаемости оценок эмоций в методике «Жесты» у девушек с НПП и коморбидных расстройствах (% встречаемости по группе)
Показатель эмоций F50 F50, F21 F50, F30 Всего
Адекватные 33** 28** 26** 29**
Неадекватные 3 2 3 3
Нет эмоций 64** 70** 71** 68**
Всего % 100 % 100 % 100 % 100 %
** - различия достоверны р < 0,01 (критерий Фишера)
для более точной дифференциальной диагностики и разработки рекомендаций по учебе и психологической коррекции.
Оценка эмоционально-личностной сферы подростков, страдающих НПП, должна осуществляться различными доступными средствами психологической диагностики (экспериментально-психологическое исследование, проективные методики, специализированные методики на оценку распознавания эмоций и
многое другое). Новые объемные и разносторонние варианты диагностики эмоционально-личностной сферы девочек-подростков с НПП по видам собственно нарушений в виде преобладания анорексии, булимии, вомитомании или их сочетаний, с отражением ведущих расстройств в психологическом исследовании помогут более тонко расставить акценты в диагностике и прогнозе течения заболевания, разработать показания к реабилитационной работе.
Литература
1. Балакирева Е. Е. Нарушения пищевого поведения у детей и подростков // Психиатрия и психофармакотерапия. 2020. Т. 22. №. 4. С. 38-41.
2. Балакирева Е. Е. Расстройства пищевого поведения у детей и подростков. Психиатрия. 2013; 4 (60): 16-22.
3. Балакирева Е. Е., Зверева Н. В., Якупова Л. П. Психологическая квалификация когнитивных нарушений при нервной анорексии у детей и подростков // Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2014. - №. 1. - С. 30-34.
4. Брюхин А. Е. Нарушения пищевого поведения: следует ли их расценивать как расстройства пограничного или психотического уровня // XVI Съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием» Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы». - 2015. - С. 504-504.
5. Грачев В. В., Шевченко Ю. С. Генетические и эпигенетические аспекты нервной анорексии (обзор литературы) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020. Т. 20. №. 4. С. 95-105.
6. Зверева Н. В., Назаренко А. Е. Особенности когнитивного и проективного аспектов эмоциональной сферы у младших подростков в норме и при шизофрении // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2008. - Т. 8. - №. 1. - С. 41-48.
7. Николаева Н. О. История и современное состояние исследований нарушений пищевого поведения (культурные и психологические аспекты) // Клиническая и специальная психология. - 2012. - Т. 1. - №. 1.
8. Пичиков А.А., Ю.В. Попов, Р.В. Гребенщикова Стратегии профилактики расстройств пищевого поведения и нарушений образа тела в подростковом возрасте // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2022. - Т. 22. - №. 3. - С. 102-113.
9. Строгова С.Е., Зверева Н.В., Хромов А.И. Клинические характеристики болезни и особенностей патопсихологического профиля при прогредиентной детской шизофрении // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2016. - N 4(39) [Электронный ресурс]. - URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
10. Convertino A. D., Blashill A. J. Psychiatric comorbidity of eating disorders in children between the ages of 9 and 10 // Journal of Child Psychology and Psychiatry. - 2022. - Т. 63. -№. 5. - С. 519-526. (амер).
11. Simic M. et al. From efficacy to effectiveness: child and adolescent eating disorder treatments in the real world (part 1)—treatment course and outcomes // Journal of eating disorders. - 2022. -Т. 10. - №. 1. - С. 1-16. (англ).
