CC BY
18
УДК 616.831-005.1-037
А. Ю. САВЧЕНКО Е.Н. СЕМЕНОВА В. Э. СМЯЛОВСКИЙ
Омская государственная медицинская академия
Омская городская клиническая больница №1,
Омский диагностический центр
КОМПЛЕКСНАЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКАЯ) ОЦЕНКА ПРОГНОЗА ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ_
С целью выработки объективных критериев оценки прогноза ИИ проведено комплексное обследование 90 больных с использованием мультимодальных вызванных потенциалов, ТКД и методов нейровизу ализации (МРТ). Пациенты ретроспективно были разбиты на две подгруппы: 1 -я — с неблагоприятным функциональным исходом ИИ, 2-я — с хорошим функциональным исходом. На основании проведенных исследований выявлена взаимосвязь между прогнозом восстановления неврологического дефицита и данными инструментальных исследований. Точность предсказания значительно улучшается при использовании комбинации: ТКД, ВП, МРТ и клинические шкалы.
Высокая летальность и инвалидизация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга обусловливают особую актуальность данной проблемы неврологии. Проблема инсульта перешла в XXI век, поражая ежегодно в мйре более 6 млн человек.
Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и США. В структуре цереброваскулярных заболеваний в настоящее время доминируют ишемичесХие поражения головного мозга, которые в 5-6 раз чаще имеют полушарную локализацию [9, 10].
В России ежегодно регистрируется 250-380 инсультов на 100000 населения, причем этот показатель в Сибири в целом выше, чем в других районах России [9]. Инвалидизация после инсульта составляет 3, 2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности; к труду возвращается 20, 2 % работавших, причем 1/3 заболевающих инсультом составляют люди трудоспособного возраста, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3-8 % случаев [2, 4]. Средний возраст больных инсультом в Сибири (52-64 года для мужчин, 46-69 лет для женщин) в среднем на 10-20 лет меньше, чем в США и развитых европейских странах [9]. Летальность вследствие инсульта, поданным разных авторов, составляет от 17 до 34% в первые 30 дней и 25-40 % в течение первого года заболевания [4].
Индивидуальный прогноз у больных с инсультом чрезвычайно разнообразен: некоторые пациенты умирают сразу, другие несколько позже, остальные выживают или со стойкой инвалидизацией, или с полным выздоровлением. Важнейшими вопросами,
с которыми сталкивается клиницист в каждом случае инсульта, является скорейшее установление механизма ишемического повреждения головного мозга и определение прогноза болезни [13].
Мы решили, что следует определить критерии раннего прогноза восстановления неврологического дефицита поданным однократного комплексного обследования, включающего не только клинические, нейрофизиологические, но и гемодинамические параметры в сопоставлении с данными нейровизуали-зации. Сочетание методов нейровиэуализации и нейрофизиологии наиболее перспективное направление в решении проблем прогноза развития болезни и восстановления утраченных функций.
Целью настоящей работы явилось определение диагностической и прогностической значимости параметров вызванных потенциалов, показателей ТКД, данных нейровиэуализации и клинических данных в остром периоде полушарного ишемического инсульта.
Материалы и методы
Проведено комплексное клиническое и нейрофизиологическое исследование 90 больных (56 мужчин, 34 женщины; средний возраст — 60,7±8,9лет) сполу-шарным ишемическим инсультом (ПИИ), поступивших в стационар ГКБ №1 по неотложной помощи в остром периоде, выписанных после курса лечения в удовлетворительном состоянии и наблюдавшихся в течение 30,6+ 16,2 месяца.
Результаты клинического обследования фиксировали в формализованной истории болезни с бальной оценкой неврологического статуса по шкалам
Оценка неврологического статуса в остром периоде полушарного ишемического инсульта (в клинических баллах, М+вй)
Шкалы неврологического дефицита 1-3 сутки 20-25 сутки Р
Кол-во баллов по шкале НасЫгек! 55.7±22,9 65.0±24.4 >0,05
Кол-во баллов по шкале Огдодого 52,2±21,1 68,1±20,7 <0,01
Кол-во баллов по шкале Гусев 39,2±4,4 41,6±3,7 <0,05
Индекс Бартела 37,5±25,7 54,8±22.8 <0.01
Таблица 2
Оценка неврологического статуса в остром периоде полушарного ишемического инсульта (в клинических баллах, М+БЭ)
Шкалы неврологического дефицита 1-3 сутки 20-25 сутки Р
Кол-во баллов по шкале 11псЫт1.чк| 91,8±17.3 106,9±12,4 <0,001
Кол-во баллов по шкале Огдодого 78,2±15,4 93.9±7,1 <0,001
Кол-во баллов по шкале Гусев 43,5±2,4 46,3±1,8 <0,001
Индекс Бартела 71,1 ± 18,3 90.4±11.5 <0,001
V.S.Hachinski, J.M.Orgogozo, Barthel D.W., Гусева Е.И. при поступлении, через 3 недели и через в среднем 2,5 года. Нейрофизиологическое исследование включало проведение ТКД, анализ отдельных доп-плерографических показателей - линейной скорости кровотока (АСК); исследование коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и транскраниальная магнитная стимуляция для определения моторных вызванных потенциалов (МВП). ТКД проведена на приборе ТС 2000S EME/Nicolet (Германия) Исследование ВП производилось наней-ромиоанализаторе "Нейро-МВП-4" (Россия, г. Иваново), состоящем из блока стимуляции, усилителя, персонального компьютера с программным обеспечением. Всем пациентам проведена магнитно-резонансный томография "Bruker Tomikon S50" (фирмы Bruker). Статистическая обработка полученных данных была проведена в электронных таблицах Statis-tica 6.0 и Microsoft Excel с использованием t-теста Стъюдента.
Результаты и обсуждение
При анализе факторов риска 86,7% больных страдали АГ, 56,7% - ИБС. У 31,1% пациентов имели место нарушения ритма сердца; инфаркт миокарда в анамнезе имели 16,7% больных; курение отмечалось у 41,1% больных; родственники имели инсульт или инфаркт миокарда у 52,2% пациентов. Сахарный диабет отмечен у 15,6% больных, Возраст более 70 лет имели 22,2% больных.
Основная группа ретроспективно была разбита на две подгруппы: 1-ю составили пациенты с неблагоприятным функциональным исходом острого периода ИИ - 34 человека (37,8%); 2-ю подгруппу - пациенты с хорошим функциональным исходом заболева-
ния-56 человек (62,2%). При сравнительном анализе факторов риска между подгруппами достоверной разницы в длительности ИБС и АГ не было (р>0,05). В 2,3 раза у больных 1 -й подгруппы чаще встречался сахарный диабет; в 1,6 раза-курение; в 1,4раза-ин-фаркт миокарда, ИБС и нарушения ритма сердца.
В 1 -й подгруппе больных достоверное нарастание количества баллов, отображающего восстановление неврологического дефекта, отмечалось не по всем шкалам. Несмотря на больший прирост в баллах по индексу Бартела по сравнению с другими шкалами, он, как и другие шкалы, показывает низкий уро-вень восстановления неврологического дефицита и выполнения больными функций самообслуживания. Достоверной разницы в баллах между вторым и третьим клиническим обследованием по шкалам У.Б.НасЫпвк! (р = 0,16), Л.М.Огдодого (р = 0,09), Гусева Е. И. (р = 0,11) отмечено не было (табл. 1).
У больных 2-й подгруппы неврологический дефицит достоверно уменьшался по всем шкалам при выписке из стационара. Достоверной разницы в баллах между вторым и третьим клиническим обследованием по шкалам У.Б.НасШпБк! (р = 0,9), ^М.Огдодого (р = 0,8), Гусева Е.И. (р = 0,6) отмечено не было. Достоверная разница в баллах между вторым и третьим клиническим обследованием отмечена только по шкале 0.\У.ВагШе1 (р —0,005) (табл. 2).
Различий по общеклиническим и лабораторным параметрам, за исключением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня гемоглобина между подгруппами не было. Уровень гемоглобина был выше у пациентов с неблагоприятным исходом (140,5+ 14,1 против 116,2+ 12,6; р<0,05), что может косвенно свидетельствовать о повышении вязкости крови и требует дополнительного изучения. Кроме того, у пациентов с неблагоприятным функциональным
Показатели ССВП в остром периоде полушарного ишемического инсульта
Параметры ССВП На стороне инсульта (M_+SD) На интактной стороне (MjtSD) В контрольной группе (M+.SD) t-тест
1 2 3
Латентность пика Р13 (мсек) 13,3 44,1 13,3jM).8 13,0jL0,9 p,,j >0,05 p2 j >0,05
Латентность пика Р21 (мсек) 23,1 +.1,4 21,6+.1,2 20,9.+. 1,2 Р,., <0,001 Р2.з <0,05
ВЦАП (Р13 - Р21) (мсек) 9,7944,3 8,24.+1,0 7,90 + 0,7 Р,.г <0,001 P„ >0,05
Таблица 4
Показатели МВП в остром периоде полушарного ишемического инсульта
Параметры МВП На стороне инсульта (M+.SD) На интактной стороне (M±SD) В контрольной группе (M.+ SD) t-тест
1 2 3
Латентность М-ответа при магнитной стимуляции двигательной коры (мсек) 24,9+^2,2 21,844,8 22,044,4 р12 <0,001 р2., >0,05
Латентность М-ответа при магнитной стимуляции спинного мозга (мсек) 14,244,1 13,8jM,3 13,044,5 р,.2 <0,002 ри >0,05
ВЦМП (мсек) 10,69.+2,1 8,0644,6 8.08 J4,2 р,.2 <0,001 р21 >0,05
исходом имелась тенденция к тахикардии (83,4 + 7,5 против 75,1 + 8,2; р<0,02), что нами рассматривается, как компенсаторная реакция направленная на поддержание достаточного минутного объема циркулирующей крови, при снижении фракции выброса и сердечного индекса.
Всем больным диагноз ИИ в каротидном бассейне подтвержден методами нейровизуализации: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, определившие корковые (п = 6), корково-подкорко-вые очаги (п = 40) и очаги расположенные в глубине полушарий мозга (п = 44). Площадь ишемических очагов значительно варьировала, составив от 56 до 15000 мм2. Как и другие авторы [1, 3], мы не нашли значимой связи между размерами ишемических очагов и выраженностью моторного неврологического дефицита. Глубина параличей, степень и темп восстановления движений коррелировали с локализацией ишемического очага вблизи заднего бедра внутренней капсулы и вовлечением в зону поражения двигательного тракта (7, 15, 16,21].
Из мультимодальных ВП прогностической ценностью обладают ССВП и МВП.
Исследование коротколатентных ССВП выявило в остром периоде полушарного ишемического инсульта двухстороннее увеличение латентностей пиков таламокортикального комплекса (в частности пика Р21), при сохранении абсолютных значений латентностей ответа от нижних отделов ствола (Р13) в пределах нормы. При этом отчетливо прослеживалась асимметрия латентностей Р21, которая по нашему мнению объясняет то, что ВЦАП у наших пациентов достоверно увеличивалось только в пораженном полушарии (табл. 3).
Увеличение ВЦАП на стороне ишемического инсульта на 3-5-е сутки болезни наблюдали и другие авторы [5, 6, 24]. Некоторые авторы отмечают, что ССВП могут быть объективным критерием в оценке неврологического дефицита и исхода [3, 14]. Более
того, двусторонняя редукция ССВП является сильным прогностическим знаком плохого исхода [ 18,20].
Считается, что моторные вызванные потенциалы (МВП) лучше предсказывают прогноз восстановления при ишемическом инсульте, чем другие модальности ВП [11,19].
Использование ТКМС для регистрации МВП показало достоверное изменение функционального состояния пирамидного тракта в остром периоде ИИ. Были значительно увеличены латентности М-ответа, как при стимуляции проекции двигательной области коры пораженного полушария, так и при стимуляции спинного мозга. Увеличение ВЦМП в пораженном полушарии было достоверным при сопоставлении, как с контролем (р<0,001), так и с ВЦМП в интактном полушарии мозга (р<0,001) (табл. 4).
Лучшие клинические показатели в баллах отмечались у пациентов, у которых улучшалось ВЦМП (время центрального моторного проведения); время проведения двигательного импульса и амплитуда МВП коррелировали с восстановлением двигательных функций, что отмечали и другие авторы [ 11, 23]. Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между выраженностью неврологического дефекта и такими параметрами МВП, как ВЦМП (г = - 0,65-0,78; р<0,001) и латентность М-ответа при ТКМС двигательной зоны коры на стороне полушарного инсульта (г = - 0,65-0,79; р<0,001). Более того, отсутствие ответа на транскраниальную магнитную стимуляцию в острейшем периоде ишемического инсульта предсказывает отсугствие или очень плохое восстановление утраченных двигательных функций [22].
В 1-й подгруппе пациентов окклюзирующие поражения артерий головного мозга были у 91,2% против 67,8% во 2-й подгруппе. В 2,5 раза чаще отмечались окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА). Ипси-латеральный стеноз ВСА наблюдался в 1 -й подгруппе у 35,3% больных, во 2-й - у 26,8%. В 3 раза чаще в 1 -й подгруппе отмечался начальный стеноз ВСА; во 2-й
Абсолютные показатели ЛСК в средних мозговых артериях В остром периоде полушариого итемического инсульта (в см в сек., М+вР)
Функциональный исход болезни Показатели ЛСК в СМА на стороне инсульта Показатели ЛСК в СМА на интактной стороне Р
Благоприятный 50,ВВ±8.2 52,48j+9,5 р >0,05
Неблагоприятный 36.324^10,7 45,59 +. 11,4 р<0,05
подгруппе чаще встречалась степень стеноза ВСА 75-99% - у 8,9% больных, а в 1-й подгруппе - у 5,9% пациентов. Сопутствующие поражения артерий ВББ чаще отмечались во 2-й подгруппе - у 35,7%, в 1-й - у 25,6%. Поражения подключичной артерии имели место у 12,5% больных только 2-й подгруппы.
В 1 -й подгруппе больных, в отличие от пациентов 2-й подгруппы, прослеживалось достоверное снижение ЛСК как в СМА пораженного полушария, так и в СМА интактного полушария, что может свидетельствовать о гипоперфузии мозга и согласуется с литературными данными [8, 12]. Кроме этого, выявлялась статистически достоверная асимметрия ЛСК по СМА у пациентов с неблагоприятным функциональным исходом. Отдельными авторами [17] асимметрия ЛСК по СМА в остром периоде ИИ рассматривается как один из важнейших диагностических критериев. Наши данные указывают на прогностическую значимость этого параметра церебральной гемодинамики (табл. 5).
Таким образом, изменения ССВП и МВП преобладают на стороне инсульта. Исследование короткола-тентных ССВП выявило в остром периоде ПИИ двухстороннее увеличение латентностей пиков таламо-кортикального комплекса (в частности пика Р21) и увеличение времени центрального афферентного проведения (ВЦАП) в пораженном полушарии мозга. Применение ТКМС с определением МВП позволяет получить объективную информацию о функциональном состоянии эфферентных систем больших полушарий, а также объективно оценить уровень и выраженность дисфункции кортикоспинального тракта. Наиболее информативными для объективной количественной оценки функционального статуса больного в остром периоде ИИ в нашей серии наблюдений оказались следующие параметры МВП: ВЦМП и М-ответ при проведении ТКМС двигательной области коры пораженного полушария. Изменения этих параметров МВП имеет прогностическое значение для ранней оценки функционального исхода ишемичес-кого полушарного инсульта.
Применение функциональной ТКД в остром периоде ПИИ позволяет определить состояние церебральной гемодинамики и получить дополнительную информацию о состоянии ЛСК, цереброваскуляр-ного резерва, что имеет важное прогностическое значение для оценки функционального исхода ПИИ.
Библиографический список
1. Борисенко В В. Восстановление нарушенных двигательных функций у больных разных возрастов при очагах инфаркта в полушариях мозга (клинико-компьютерно-томографические сопоставления) // Журн. невропатол. и психиатр. -1985. - № 8. -С. 1138-1143.
2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт, оценка проблемы (лекция) // Неврол. журн. - 1999. -Ns5.-C.4-7.
3. Гехт А. Б. Динамика клинических и нейрофизиологических показателей у больных в раннем восстановительном периоде ише-мического инсульта: Дис ...д-ра мед.наук М., 1993
4. ГехтАБ. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Consilium-medicum. - 2001. - Т. 5. - №5. - С. 3.
5. Гусев Е.И., СкворцоваВ.И., Дюкалова О.М., Коваленко А.В. Клинико-нейрофизиологическое исследование проводящих аффективных и эффективных систем головного мозга в динамике острого периода ишемического инсульта // Журн. невропатол. и психиатр. - 1992. - № 1. - С. 3 - 7.
6. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта: Автореф.дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1993. -52 с.
7. Столярова Л.Г., Кадыков А С., Вавилов С.Б. Особенности восстановления двигательных функций у больных с ишемическим инсультом в зависимости от локализации и размеров очага поражения//Журн. невропатол. и психиатр. - 1985.-№8.-С. 1134.
8. СтулинИ.Д., Карлов В.А., Костин А.В., СветайлоЛ.Ю., Селезнев А.Н., Рохас П., Крылов В.В. Транскраниальнаядопплеросо-нография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагности ке инсульта // Журн. невропатол. и психиатр. -1989. -№6.-С.98- 105.
9. ФейгинВ.Л., Никитин Ю.П., Д.О.Виберсидр. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири // Журн. неврол. и психиатр. -2001.-Nal.-С.52-57(12,13)
10. Bonita Rand Beaglehole R: Stroke mortality. In Stroke: Populations,Cohorts, and Clinical Trials, JP Whisnant (ed), ButterworthHeinemann Ltd,Oxford, 1993, pp. 59-79.
11. EscuderoJ.V., Sancho J., BautistaD. elal. Prognostic value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic brain stimulation in motor function recovery in patients with acute ischemic stroke//Stroke. - 1998. - Vol. 29, №9. - P. 1854-1859.
12. HalseyJ.H. Prognosis of acute hemiplegia estimated by transcranial Dopplerultrasonography //Stroke.- 1988.-Vol.19,№5-P. 648-649.
13. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Burvill PW, Anderson CS, Stewart-Wynne EG. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study // Stroke- 2000.- Vol, 31, №9.-P.2080-2086
14. Haupt WF; Pawlik G. Contribution of initial median-nerve somatosensory evoked potentials and brainstem auditory evoked potentials to prediction of clinical outcome in cerebrovascular critical care patients: a statistical evaluation. // Clin. Neurophysiol.- 199B-Vol.l5,№2.-P. 154-158
15. Heiland S, Sartor K. Magnetic resonance tomography in stroke--its methodological bases and clinical use.// Rofo Fortschr Geb Ron tgenstr Neuen Bildgeb Verfahr.-1999.-Vol. 171, №7,-P.3-14.
16. Karger AG, Basel. AD. Imaging of acute stroke. //Cerebrovasc Dis.-2001.-Vol.1 l,Ne3-P.143-150.
17. KushnerM.J., Zanette E.M., BastianelloS., ManciniG.,Sacc-hetti M.L., Carolei A., Bozzao L. Transcranial Doppler in acute hemispheric brain infarction//Neurology.-1991.-Vol. 41, №1.-P. 109-113.
18. LuZN; YuSZ. Somatosensory evoked potentials in patients with cerebral hemorrhage and infarct. Correlation with CT, clinical data and their prognostic significance on limb function. // Chin, Med. J.Engl.-1993,- Vol. 106, № 1.- P. 35-39.
19. Macdonell RA: Donnan GA; Bladin PF. A comparison of somatosensory evoked and motor evoked potentials in stroke. // Ann. Neurol. -1989,- Vol.25, № 1.- P. 68-73.
20. Maclin EL; Rose DF; Knight JE; Orrison WW; Davis LE Somatosensory evoked magnetic fields in patients with stroke. //Electroencephalogram. Neurophysiol -1994. ■ Vol. 91, №6.-P 468-475.
21. Pendlebury ST, Blamire AM, Lee MA, Styles P, Matthews PM Axonal injury in the internal capsule correlates with motor impairment after stroke. //Stroke.- 1999.-Vol.30, №5.-P.956-962
22. Pennisi G, Rapisarda G, Bella R, Calabrese V, Maertens De Noordhout A, Delwaide PJ. Absence of response to early transcranial magnetic stimulation in ischemic stroke patients: prognostic value for hand motor recovery .//Stroke.-1999,-Vol.30, №12,-P.2666-2070.
23. Seitz R.J.; Höflich P.; Binkofski F.; Teilmann L.; Herzog H.; Freund H.J. Role of the premotor cortex in recovery from middle cerebral artery infarction // Arch. Neurol. - 1998. - Vol. 55, № 8. - P. 1081-1088.
24. ZemanB.D., YiannikasC. Functional prognosis in stroke: use ofsomatosensory evoked potentials//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1989. - Vol. 52, № 2. - P. 242 - 247.
САВЧЕНКО Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики и неврологии ПДО Омской государственной медицинской академии.
СЕМЕНОВА Елена Николаевна, соискатель ученой степени кандидата медицинских наук кафедры неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики и неврологии ПДО.
СМЯЛОВСКИЙ Вадим Эдуардович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением клинической нейрофизиологии Омского диагностического центра.
Информация
МОЩНЫЙ РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИЙ СТИМУЛЯТОР
В Омской государственной медицинской академии разработан и внедрен в практику препарат «Пепидод-ПЭГ», в котором активизированы ранее неизвестные бактерицидные свойства. Препарат избирательно действует на патогенную микрофлору. Он проявил себя мощным стимулятором ранозаживляющего процесса. На основе омской формулы разработан бактерицидный перевязочный материал, который может быть использован в полевых условиях.
Эти свойства позволяют использовать «Пепидол-ПЭГ» в условиях экстремальных ситуаций при наличии эпидемиологического неблагополучия. Разработка омских ученых с успехом применялась при выполнении служебно-боевых задач ОМОН УВД Омской области на Северном Кавказе.
По словам профессора Российской Академии Естествознания Эмиля Потиевского, в экстремальных условиях, приближенным к боевым, омский препарат может стать одним из лучших средств эффективной защиты здоровья военнослужащих.
