CC BY
61Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
^^ =
УДК 616.212.4-089.844(048.8) DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-110-114
КОМПЛЕКСНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛАПАНА НОСА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Абушаева Г. А.
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. Г. Вахрушев)
COMPLEX SURGICAL CORRECTION OF NASAL VALVE. LITERATURE REVIEW
Abushaeva G. A.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education „Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voino-Yasenetsky", Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Krasnoyarsk
В статье представлен обзор хирургической коррекции дисфункции носовых клапанов (НК). Эта проблема занимает 13% от общей ЛОР-патологии в структуре взрослого населения с жалобами на затруднение дыхания через нос. В ряде случаев хирургическая коррекция интраназальных структур не дает удовлетворительных результатов, причиной такого исхода, как привило, является дисфункция НК. В настоящее время нет единой классификации дисфункции носовых клапанов. Целью нашей работы было аналитическое обобщение современных методов хирургического лечения патологии носового клапана с акцентом на дифференцированный подход в зависимости от особенностей анатомических структур. Мы пришли к выводу, что причиной неэффективности коррекции интраназальных структур является отсутствие алгоритма диагностики, определяющего патологию носового клапана и тактики лечения.
Ключевые слова: носовой клапан, ринопластика, перегородка носа, функциональные осложнения.
Библиография: 22 источника.
The article presents a review of surgical correction of nasal valves dysfunction. This problem constitutes 13% of general ENT pathology in adult population with the complaints of complicated nasal breathing. In some cases surgical correction of intranasal structures does not provide satisfactory results, and, as a rule, the cause of such outcome is the nasal valve dysfunction. Currently, there is no uniform classification of nasal valve dysfunctions. The objective of our work was the analytical generalization of advanced methods of surgical treatment of the nasal valve pathology with the emphasis on differentiated approach depending on anatomical structures. We have concluded that the reason of inefficiency of intranasal structures correction is the lack of the algorithm of diagnostics, determining the nasal valve pathology, and the treatment methods.
Key words: nasal valve, rhinoplasty, nasal septum, functional complications.
Bibliography: 22 sources.
Область клапана носа (НК) играет важную роль в регуляции воздушного потока при носовом дыхании. В полости носа это короткое пространство является наиболее узким местом [1, 2]. Именно здесь создается максимальное сопротивление воздушного потока. В литературе описана прямая связь патологии НК и его влияние на носовое дыхание за счет изменения нормальной
аэродинамики носа [3]. Есть мнение, что все пациенты с затруднением носового дыхания отчасти имеют нарушение в работе НК [4]. Так, в исследованиях R. J. Schlosser, S. S. Park описано, что недостаточность или дисфункция НК являются одной из причин назальной обструкции среди взрослого населения, страдающего нарушением носового дыхания [5]. Распространенность недостаточ-
ности носового клапана как причины назальной обструкции составляет 13% [2]. Зачастую вопрос хирургического лечения дисфункции НК встает перед врачом в случае отсутствия эффекта от предыдущих вмешательств на перегородке носа или носовых раковинах. Таким образом, именно дисфункция НК является основной причиной неэффективности септопластики и вазотомии [6].
Отсутствие систематизированного подхода и определенного хирургического алгоритма лечения патологии НК является значимой проблемой современной оториноларингологии.
Цель исследования. Аналитическое обобщение современных методов хирургического лечения патологии носового клапана с акцентом на дифференцированный подход в зависимости от анатомического строения.
На данный момент существует несколько принятых классификаций носовых клапанов. Одна из первых предложенных классификаций сужений клапана носа принадлежала Юджину Кёрну, который различал 12 различных анатомических вариантов аномалии НК в зависимости от состояния дорзальных отделов перегородки носа и формы верхних латеральных хрящей. По признаку нарушения в анатомии слизисто-кожных покровов выделены: норма, отек, сращение, стриктура. По признаку аномальной анатомии перегородки носа представлены: ее отсутствие, утолщение, искривление, извитая перегородка носа. Патология верхнего латерального хряща включает: отсутствие, утолщение, смещение и извитое строение данного хряща пирамиды носа [7, 8].
Классификация Брайна Говарда, адаптированная А. Е. Белоусовым, выделяет понятия наружного клапана носа (НКН) и внутреннего клапана носа (ВКН). НКН расположен на уровне просвета ноздри. Органичен спереди и латерально краем крыла носа, медиально-мембранозной (кожной) частью носовой перегородки и колонной носа, снизу - дном ноздри. ВКН расположен в месте соединения крыла носа с боковой стенкой носовой пирамиды. Имеет две стенки - фиксированную (носовая перегородка, гребешок верхней челюсти, дно носового хода) и мобильную (боковая стенка носа, слизистая оболочка нижних носовых раковин) [9].
В 2006 году M. C. Miman с коллегами были выделены шесть типов строения носового клапана: остроугольный, тупоугольный, вогнутый, выпуклый, раздвоенный, суженный «телом» перегородки [10].
Также В. И. Архангельский и В. Ф. Кириллов представили классификацию врожденной и приобретенной деформации НК.
К врожденной относятся:
- сужение крыльев носа;
- уменьшение клапанного угла из-за слабости и вогнутой формы латеральных ножек;
Обзоры
- утолщение крыльев носа;
- расширение основания колонны носа за счет латеропозиции оснований медиальных ножек;
- дистопия латеральных ножек (смещение в цефалическом направлении).
К приобретенной относятся:
- боковое смещение каудального края носовой перегородки;
- слабость и рубцовая деформация латеральных ножек после их избыточной резекции в сочетании с послеоперационным фиброзом тканей крыла носа;
- посттравматическое (послеоперационное) спадение крыла носа в результате травмы (резекции) куполов в сочетании с девиацией кончика носа;
- гипертрофия нижних носовых раковин и слизистой оболочки [11].
Эта классификация признана нами как наиболее удобная в клинической практике.
Ю. Ю. Русецкий выделил необходимость различать «подвижный» (mobile) коллапс от «жесткого» (rigid) или «динамический» (dynamic) от «статического» (static) [12, 13]. Эти данные также необходимо учитывать при дифференциации причин носовой обструкции.
С необходимостью коррекции области НК столкнулись многие оториноларингологи и пластические хирурги [6, 13-17]. Очевидно, что основным способом коррекции патологии НК является хирургическое вмешательство [8]. Ю. К. Кёрн представил пять типов операций в области НК:
- на перегородке носа;
- на верхнем латеральном хряще;
- в области дна полости носа;
- на переднем конце нижней носовой раковины;
- на рубцово измененных коже и слизистой оболочке [7].
Так, Tasca, G. Ceroni Compadretti, F. Sorace на базе Имольского государственного госпиталя провели независимое исследование, цель которого состояла в оценке результатов хирургического лечения патологии НК на территории северной Италии за последние 5 лет. Для объективной оценки результатов лечения проводили эндоскопическое исследование полости носа и переднюю активную риноманометрию до и после хирургического вмешательства. Группа исследования состояла из 54 мужчин и 15 женщин со средним возрастом 41,8±14,4 года (диапазон: 21-72 лет). После наблюдения в течение 8±4,1 месяца результаты эндоскопического исследования продемонстрировали благоприятные результаты хирургического лечения с нормализацией угла носового клапана. Только у 5 пациентов наблюдался стойкий стеноз носовых клапанов, и они были запланированы для повторного ревизионного вмеша-
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018 -
тельства. Для коррекции внутреннего клапана был использован полупроникающий разрез в полости носа, позволяющий получить широкий доступ ко всей области внутреннего клапана для его проверки и коррекции. Наружный клапан исправлялся с помощью коллюмелопластики. Пластика колонны носа заключалась в сохранении купола носа и поднятии нижних латеральный хрящей. В послеоперационном периоде, по данным передней активной риноманометрии, выраженность степени резистентности воздушного потока значительно уменьшилась. Статистический анализ не выявил какого-либо влияния пола и возраста в риноманометрических измерениях [14].
Для коррекции искривленного носа были предложены модифицированные костно-хряще-вые расширяющие трансплантаты, собранные исследователями из Тегеранского медицинского университета, которые состояли из четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки [15]. Проспективно в течение от 8 месяцев до 4 лет проводилось наблюдение за 59 пациентами, которые перенесли операцию по коррекции искривленного носа. Производилась медиальная остеотомия на вогнутой стороне, носовая кость была латеролизирована, и между ней и перегородкой устанавливался расширяющий трансплантат. Оценка эффективности лечения проводилась по результатам клинического обследования, послеоперационной фотографии и субъективной оценкой пациентов. 81,3% были классифицированы как имеющие отличные результаты. 13,6% показали справедливое улучшение, тогда как результаты операции только у 3 пациентов (5,1%) были классифицированы как недостаточные [15].
Исследовательская команда из Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва, предложила мало-инвазивную модификацию шовного расширения НК. [20] Для расширения НК были использованы хирургические иглы Aptos со срединным прикреплением нити. Производился вкол иглы позади середины каудального края треугольного хряща. Игла проводилась под кожей в область нижнего края глазницы и выводилась наружу, при этом нерассасывающаяся нить оставалась под кожей. Обратным ходом игла выводилась в преддверие носа, уже впереди каудального края треугольного хряща. При затягивании узла каудальный край треугольного хряща смещается кзади и ла-терально, угол клапана при этом существенно расширяется. Края нитей погружали в маленький разрез кожи преддверия носа. Аналогичные этапы операции проводили на другой стороне. При затягивании нитей обязательно контролировали симметричность изменений наружного носа во избежание эстетических проблем. Операция заканчивалась наложением «черепичной» пластырной повязки и не требовала тампонады.
Методика была применена у 12 пациентов с нарушением функции НК, которое подтверждалось дополнительными методами исследования - акустической ринометрией и передней активной ри-номанометрией [20].
Университет г. Марбурга предлагает использовать короткие расширяющие трансплантаты для сохранения и восстановления нормального угла внутреннего носового клапана, а также для восстановления эстетических линий спинки носа [16]. Кроме того, данные трансплантанты обеспечивают поддержку хрящевой части перегородки носа после септопластики и могут быть использованы для реконструкции седловидной деформации наружного носа. Однако ученые столкнулись со следующей проблемой: в случае сагиттальной мальпозиции латеральной ножки нижнего латерального хряща сохраняется затруднение проходимости полости носа воздушной струей [17].
Бразильские хирурги из университета Сан-Пауло также осуществили коррекцию НК с использованием расширяющих трансплантатов во время открытой ринопластики. В исследовании приняли участие 20 пациентов, которым во время открытой ринопластики проводили рассечение верхних латеральных хрящей и размещение расширяющих трансплантатов симметрично вдоль дорзального края хряща перегородки носа. Эстетические деформации корректировались в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента. Остеотомии проводили у 16 пациентов (80%). Предоперационная и послеоперационная оценка включала изучение качества дыхания, акустическую ринометрию и модифицированный зеркальный тест Глатцеля. Наблюдение за пациентом варьировалось от 5 до 15 месяцев. Анализ субъективного ощущения проходимости носа показал статистическую значимость. В то время как субъективное ощущение проходимости улучшилось у 70% пациентов, 30% изменений не отметили. Не было статистической разницы значений при использовании модифицированного зеркала Глатцеля между пред- и послеоперационной носовой проходимостью, также сравнивались проходимость левой и правой половин носа [18].
Очень важный вывод в исследовании функции НК сделали представители Венгерской школы, которые предприняли попытку унификации хирургических протоколов при вторичной рино-септопластике. Исследователи успешно объединили эндоназальную хирургию и восстановление основания носа, что обеспечило более предсказуемый функциональный и эстетический результат для больных пациентов с расщелиной твердого неба и «заячьей губой». Исследовательская группа создала акцент на определении динамического и статического коллапса в области НК. При этом
= ^^
Обзоры
они подчеркнули в своих выводах, что динамический коллапс корректируется жесткостью хряща боковых стенок. Они же подчеркнули, что следует избегать резекции крыла носа при любой форме сужения этой области [19].
J. C. Bewick, M. A. Buchanan и A. C. Frosh было доказано, что вставка аутохрящевых полосок в хрящ крыла носа как единственный метод коррекции недостаточности внутреннего клапана является действенной методикой лечения и дает хорошие результаты. Усиление боковых стенок приводило к купированию коллапса внутреннего носового клапана, восстанавливало наружный носовой клапан. Сборка трансплантата происходила из перегородки или аурикулярного хряща [20].
Следует отметить, что к несостоятельности НКН приводит смещение латеральной ножки нижнего латерального хряща, что было доказано M. Constantian, что часто применяется в редукционной ринопластике [21].
Модифицированный самораскрывающийся клапан оказался эффективной альтернативой аутотрансплантату [22]. Добавление эффекта пружины, предложенного в исследовании, увеличивает ширину угла внутреннего НК, тем самым двумя позициями поддерживается достаточный воздушный поток. Наибольшее преимущество этого метода заключается в том, что он добавляет к клапану дополнительное пружинное действие, которое расширяет область клапана [22].
Заключение. По данным литературы, нет достаточно четкого алгоритма выявления патологии носового клапана (НК), что является причиной неэффективности проведенной септопла-стики и коррекции интраназальных структур.
Учитывая значительную роль дисфункции НК при назальной обструкции, необходимо разработать четкий алгоритм диагностики и дифференцированный подход к коррекции НК в зависимости от анатомических особенностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Соболев В. П. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение анатомических и функциональных нарушений вестибулярного отдела полости носа и клапана носа: дис. ... канд. мед. наук. М., 2013. 130 с.
2. Schlosser R. J., Park S. S. Surgery for the dysfunctional nasal valve. Cadaveric analysis and clinical outcomes // Arch Facial Plast Surg. 1999. N 1(2). P. 105-110.
3. Русецкий Ю. Ю., Соболев В. П., Лопатин А. С., Аширов Р. Н., Сергеева Н. В. Особенности структуры и распространенности дисфункции носового клапана в общей популяции и среди пациентов с назальной обструкцией // Рос. ринология. 2013. № 21(3). С. 10-12.
4. Andre R. F., Lohuisb P. J. F. M., Vuyk H. D. Nasal septum perforation repair using differently designed, bilateral intranasal flaps, with nonopposing suture lines // Journ. of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2006. Vol. 59. P. 829-834.
5. Bessede J. P., Orcel S., Enaux M. Surgery of the nasal valve // Face. 1994. N 1. P. 33-38.
6. John S. Rhee, Daniel E. Cannon, Dennis O. Frank. Role of Virtual Surgery in Preoperative Planning Assessing the Individual Components of Functional Nasal Airway Surgery // Arch Facial Plast Surg. 2012. N 14(5). P. 354-359.
7. Kern E. B. Surgery of the nasal valve Plastic and Reconstructive Sugrery of the Face and Neck. Proceedings of the Second International Symposium, Vol. 2: Rehabilitative Surgery. New York: Grune und Stratton. 1977. N 2. P. 43-59.
8. Соболев В. П., Русецкий Ю. Ю., Суламанидзе М. А., Буянов А. П. Малоинвазивная хирургическая коррекция клапана носа // Рос. ринология. 2013. № 2. С. 13.
9. Белоусов А. Е. Функциональная ринопластика. СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2010. 512 с.
10. Miman M. C., Deliktas H., Ozturan O., Toplu Y., Akarcay M. Internal nasal valve: revisited with objective facts // Otolaryngology and head and neck surgery. 2006. Vol. 134. P. 41-47.
11. Архангельский В. И., Кириллов В. Ф. Деформации крыльев носа и коррекция недостаточности носовых клапанов. 2014. Available at: http://medbe.ru/materials/rekonstruktivnaya-khirurgiya/deformatsii-krylev-nosa-i-korrektsiya-nedostatochnosti-nosovykh-klapanov/ (accessed 27 January 2014).
12. Русецкий Ю. Ю., Соболев В. П., Махамбетова Э. А., Спиранская О. А., Крупочкина Н. В. Носовой клапан: вопросы терминологии и классификации // Рос. оториноларингология. 2016. № 3(82). С. 81-84.
13. Paniello R. S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse // Archives of otolaryngology -head and neck surgery. 1996. Vol. 122. P. 1342-1346.
14. Tasca I., Ceroni Compadretti G., Sorase F. Nasal valve surgery // ACTA otorhinolaryngologica italic. 2013. Vol. 33. P. 196-201.
15. De Pochat V. D., Alonso N., da Silva Mendes R. R., Gravina P. R., Cronenberg E. V., Meneses J. V. L. Assessment of nasal patency after rhinoplasty through the Glatzel mirror // Int Arch Otorhinolaryngol. 2012. Jul. N 16(3). P. 341-345.
16. Bewick J. C., Buchanan M. A., Frosh A. C. Internal Nasal Valve Incompetence Is Effectively Treated Using Batten Graft Functional Rhinoplasty // Int Jurn. Otolaryngol. 2013. P. 734-795.
17. Wael Khamis Hussein, Samy Elwany, Motaz Montaser. Modified autospreader flap for nasal valve support: utilizing the spring effect of the upper lateral cartilage // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015. Feb. Vol. 272, N 2. P. 497-504.
18. Sadooghi M., Ghazizadeh M. Extended Osteocartilaginous Spreader Graft for Reconstruction of Deviated Nose // Otolaryngol Head Neck Surg. 2012. May. Vol. 146, N 5. P. 712-715.
19. Grigoryants V. The Use of Short Spreader Grafts in Rhinoplasty for Patients with Thick Nasal Skin. Aesthetic Plastic Surgery. 2013. N 37(3). P. 516-520.
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018
20. Teymoortash A. The value of spreader grafts in rhinoplasty: a critical review // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 May. Vol. 269(5). P. 1411-1416.
21. Gabor Vass, Gabor Mohos, Zsofia Bere Laszlo, Ivan Janos, Varga Jozsef, Piffko Laszlo Rovo. Secondary correction of nasal deformities in cleft lip and palate patients: surgical technique and outcome evaluation // Head Face Med. 2016. Dec. 1. N 12(1). P. 34.
22. Constantian M. B. Four common anatomic variants that predispose to unfavorable rhinoplasty results: a study based on 150 consecutive secondary rhinoplasties // Plast Reconstr Surg. 2000. Vol. 105, N 1. P. 316-331.
REFERENCES
1. Sobolev V. P. Differentsial'naya diagnostika i khirurgicheskoe lechenie anatomicheskikh i funktsional'nykh narushenii vestibulyarnogo otdela polosti nosa i klapana nosa [Differential diagnostics and surgical treatment of anatomical and functional disturbances of the vestibular part of the nasal cavity and the nose valve]: dis. ... kand. med. nauk. M., 2013. 130 (in Russian).
2. Schlosser R. J., Park S. S. Surgery for the dysfunctional nasal valve. Cadaveric analysis and clinical outcomes. Arch Facial Plast Surg. 1999;1(2):105-110.
3. Rusetskii Yu. Yu., Sobolev V. P., Lopatin A. S., Ashirov R. N., Sergeeva N. V. Osobennosti struktury i rasprostranennosti disfunktsii nosovogo klapana v obshchei populyatsii i sredi patsientov s nazal'noi obstruktsiei [Features of the structure and prevalence of nasal valve dysfunction in the general population and among patients with nasal obstruction]. Rossiiskaya rinologiya. 2013;21(3):10-12 (in Russian).
4. Andre R. F., Lohuisb P. J. F. M., Vuyk H. D. Nasal septum perforation repair using differently designed, bilateral intranasal flaps, with nonopposing suture lines. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2006;59:829-834.
5. Bessede J. P., Orcel S., Enaux M. Surgery of the nasal valve. Face. 1994; 1: 33-38.
6. John S. Rhee, Daniel E. Cannon, Dennis O. Frank. Role of Virtual Surgery in Preoperative Planning. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(5):354-359.
7. Kern E. B. Surgery of the nasal valve Plastic and Reconstructive Sugrery of the Face and Neck. Proceedings of the Second International Symposium. Vol 2: Rehabilitative Surgery. New York: Grune und Stratton. 1977;2:43-59.
8. Sobolev V. P., Rusetskii Yu. Yu., Sulamanidze M. A., Buyanov A. P. Maloinvazivnaya khirurgicheskaya korrektsiya klapana nosa [Minimally invasive surgical correction of the nose valve]. Rossiiskaya rinologiya. 2013;2:13 (in Russian).
9. Belousov A. E. Funktsional'naya rinoplastika [Functional rhinoplasty. St. Petersburg: Publishing house of Polytechnic University]. SPb.: Izdatel'stvo Politekhnicheskogo universiteta, 2010. 512 (in Russian).
10. Miman M. C., Deliktas H., Ozturan O., Toplu Y., Akarcay M. Internal nasal valve: revisited with objective facts. Otolaryngology and head and neck surgery. 2006;134:41-47.
11. Arkhangel'skii V. I., Kirillov V. F. Deformatsii kryl'ev nosa i korrektsiya nedostatochnosti nosovykh klapanov [Deformities of the wings of the nose and correction of the failure of the nasal valves]. 2014. Available at: http://medbe.ru/materials/rekonstruktivnaya-khirurgiya/deformatsii-krylev-nosa-i-korrektsiya-nedostatochnosti-nosovykh-klapanov/ (accessed on 27 January 2014).
12. Rusetskii Yu. Yu., Sobolev V. P., Makhambetova E. A., Spiranskaya O. A., Krupochkina N. V. Nosovoi klapan: voprosy terminologii i klassifikatsii [The bow valve: questions of terminology and classification]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;3(82):81-84.
13. Paniello R. S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse. Archives of otolaryngology - head and neck surgery. 1996;122:1342-1346.
14. Tasca I., Ceroni Compadretti G., Sorase F. Nasal valve surgery. ACTA otorhinolaryngologica italic. 2013;33:196-201.
15. de Pochat V.D., Alonso N., da Silva Mendes R. R., Gravina P. R., Cronenberg E. V., Meneses J. V. L. Assessment of nasal patency after rhinoplasty through the Glatzel mirror. Int Arch Otorhinolaryngol. 2012 Jul;16 (3):341-345.
16. Bewick J. C., Buchanan M. A., Frosh A. C. Internal Nasal Valve, Incompetence, Is Effectively Treated Using Batten Graft Functional Rhinoplasty. Int J Otolaryngol. 2013;734-795.
17. Wael Khamis Hussein, Samy Elwany, Motaz Montaser. Modified autospreader flap for nasal valve support: utilizing the spring effect of the upper lateral cartilage. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Feb; 272(2):497-504.
18. Sadooghi M., Ghazizadeh M. Extended Osteocartilaginous Spreader Graft for Reconstruction of Deviated Nose. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012. May; 146(5):712-715.
19. Grigoryants V. The Use of Short Spreader Grafts in Rhinoplasty for Patients with Thick Nasal Skin. Aesthetic Plastic Surgery. 2013; 37 (3): 516-520.
20. Teymoortash A. The value of spreader grafts in rhinoplasty: a critical review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 May;269(5):1411-6.
21. Gabor Vass, Gabor Mohos, Zsofia Bere Laszlo, Ivan Janos, Varga Jozsef, Piffko Laszlo Rovo. Secondary correction of nasal deformities in cleft lip and palate patients: surgical technique and outcome evaluation. Head Face Med. 2016. Dec 1;12(1):34.
22. Constantian MB. Four common anatomic variants that predispose to unfavorable rhinoplasty results: a study based on 150 consecutive secondary rhinoplasties. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(1):316-331.
Абушаева Галина Ахтямовна - клинический ординатор кафедры ЛОР-болезней с курсом последипломного образования Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; e-mail: [email protected]
Galina Akhtyamovna Abushaeva - resident medical practitioner of the Chair of ENT-Diseases with the Post-Graduate Course of Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voino-Yasenetsky. Russia, 660022, Krasnoyarsk, 1, Partizana Zheleznyaka str., e-mail: [email protected]
