CC BY
58Q-—--^^--—•у ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Научные статьи
УДК 616.212.4:001.2168.2 doi: 10.18692/1810-4800-2016-3-81-84
носовой клапан:
вопросы терминологии и классификации
Русецкий Ю. Ю.1, Соболев В. П.2, Махамбетова Э. А.4, Спиранская О. А.1, Крупочкина Н. В.3
1 ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, Москва, Россия (Директор - академик РАН А. А. Баранов)
ГБОУ ВПО « Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова», 119991, Москва, Россия
(2 Зав. каф. болезней уха, горла и носа - проф. В. М. Свистушкин;
3 зав. каф. лучевой диагностики и терапии - академик РАН, проф. С. К. Терновой)
4 ЗАО «Медицинский университет Астана», 010000, г. Астана, Казахстан (Зав. каф. оториноларингологии ФНПР и ДО - проф. С. Ж. Джандаев)
nasal valve:
terminology and classification
Rusetskii Y. Y.1, Sobolev V. P.2, Makhambetova E. A.4, Spiranskaya O. A.1, Krupochkina N. V.3
1 Federal State Budget Institution Scientific Center of Children's Health of the Ministry of Healthcare, Moscow Russia
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "I. M. Sechenov First Moscow State Medical University", Moscow, Russia
2 ENT Diseases
3 Chair of X-Ray Diagnostics and Therapy
4 Astana Medical University, Astana, Kazakhstan
В статье проведен анализ терминов, относящихся к клапану носа и его дисфункции, предложен адекватный русский перевод англоязычных понятий, адаптированный к отечественным медицинским традициям. Предложены оптимальные с точки зрения авторов выражения и простая, клинически ориентированная классификация видов дисфункции.
Ключевые слова: носовой клапан, дисфункция носового клапана, расширяющий трансплантат, укрепляющий трансплантат.
Библиография: 15 источников.
The article presents the analysis of terms related nasal valve and its, the adequate translation of the English concepts into Russian, adapted to the domestic medical traditions. Authors performed optimal and simple classification of nasal valve dysfunction.
Key words: nasal valve, nasal valve dysfunction, spreader graft, butterfly graft. Bibliography: 15 sources.
Изучение любой нозологической формы может быть успешным, а лечение - эффективным только при наличии у врачей единых взглядов на терминологию и систематизирование различных форм течения заболевания. Специалисты должны говорить на одном языке и однозначно трактовать формулировки, относящиеся к конкретной патологии. Только тогда имеет смысл создавать практические рекомендации и следовать им, воспроизводить различные диагностические и хирургические техники, сравнивать результативность различных методов лечения.
Учитывая, что освещение проблемы дисфункции носового клапана в отечественной литературе имеет небольшую историю, общие представления в отношении этой проблемы и терминология
еще окончательно не сформированы [1-4], так же как и отсутствуют латинские анатомические термины, которые можно было бы дословно перевести для использования в русском языке.
Мы посчитали важным обсудить вопросы терминологии и классифицирования клапанных нарушений.
Носовой клапан относится к тем редким анатомическим структурам, которые были описаны достаточно поздно - только в конце XIX века. При этом Е. Zuckerkandl использовал слово istmus, т. е. «перешеек» носа [5]. Следуя классическим медицинским канонам, именно так мы и должны были бы сегодня называть данную область, тем более что этот термин, обычно означающий самое узкое место полого образования (например, пере-
Российская оториноларингология № 3 (82) 2016 -
шеек слухового прохода), очень точно отражает суть описываемой анатомической структуры. Однако очевидно, что в последние годы основным медицинским языком становится английский и англоязычная терминология прочно входит в наш обиход, даже если это порой противоречит традиционному латинскому словообразованию.
Так, например, произошло с широко употребляемым нынче термином «синусит», который, являясь простым заимствованием с английского языка, практически вытеснил из отечественной литературы более правильный с точки зрения медицинского словообразования термин «синуит» (от корня sinuum - пазуха - и окончания itis).
Нечто похожее наблюдается и в отношении «перешейка» носа. Предложенный P. J. Mink в 1903 году термин nasal valve не имел под собой латинской базы, но так точно характеризовал физиологию и биофизику данной области, что понравился хирургам и прочно вошел в практику, став общепринятым в ринологии. Нет смысла отказываться от этой формулировки и в русскоязычной литературе.
В отношении границ и определения носового клапана в мировом научном сообществе практически нет противоречий [6, 7].
Под клапаном носа следует понимать треугольное пространство, ограниченное медиально хрящом перегородки носа, латераль-но - каудальным краем треугольного хряща, снизу - дном полости носа или передним концом нижней носовой раковины, в зависимости от ее кровенаполнения.
Понятия носовой клапан и клапан носа равнозначны и могут быть наравне использованы для обозначения описываемой анатомической структуры. Равнозначными также являются термины внутренний клапан носа и истинный клапан носа. Их стоит применять при противопоставлении наружному носовому клапану. Когда речь идет просто о носовом клапане без уточнения локализации, то всегда подразумевается внутренний.
Под наружным носовым клапаном следует понимать другую анатомическую область, расположенную каудальнее и ограниченную колумеллой, внутренним краем крыла носа и дном преддверия носа. Равнозначно с термином наружный носовой клапан можно говорить о ноздрях (naris), которые формируются краем крыла, латеральной стенкой колумеллы с выступающим концом медиальной ножки и порогом ноздри, т. е. совпадают по границам с наружным носовым клапаном [6, 7].
С носовым клапаном тесно связано понятие преддверия носа - полости, покрытой кожей и расположенной между ноздрей спереди и областью клапана носа сзади [7].
Для описания патологии носового клапана в англоязычной литературе применяется несколь-
ко терминов, из которых самым правильным, на наш взгляд, является сочетание дисфункция носового клапана (nasal valve dysfunction) - состояние, которое характеризуется постоянным или возникающим при вдохе уменьшением поперечного сечения в области клапана и связанным с этим нарушением носового дыхания.
Термин недостаточность носового клапана (nasal valve insufficiency), на наш взгляд, применять не совсем корректно с точки зрения физики. Ведь клапан в механике - это структура, основными функциями которой являются ограничение воздушного потока и отсечение избыточного объема воздуха. То есть хорошо работающий носовой клапан должен снижать вдыхаемый воздушный поток. А его недостаточность по логике вещей должна быть, наоборот, связана с хорошим носовым дыханием. Таким образом, использование этого термина при ухудшении носового дыхания противоречит сути процесса.
Не всегда соответствуют проблеме термины коллапс носового клапана (collapse of the nasal valve) или слабость носового клапана (weakness of the nasal valve). Более чем в половине наблюдений дисфункция связана вовсе не со слабостью латерального компонента клапана. Стенки клапана могут быть ригидными, но анатомически узкими, что ведет к нарушению дыхания. Очевидно, что слово коллапс в такой ситуации неуместно. Данные термины допустимо использовать только при подтвержденной динамической дисфункции клапана, т. е. дисфункции, связанной с присасыванием его подвижной части.
Говоря о классификации любой патологии, следует всегда помнить о ее практическом применении, т. е. о влиянии на тактику лечения. Исходя из этих соображений большинство авторов призывают отличать «подвижный» (mobile) коллапс от «жесткого» (rigid), или «динамический» (dynamic) от «статического» (static). Статический коллапс проявляется избыточным сужением средней трети наружного носа, при динамическом коллапсе проблема связана с присасыванием треугольных хрящей во время вдоха. Однако и при статическом коллапсе очень часто проблема усугубляется динамическим компонентом [8, 9] и наоборот. Других классификаций предложено немного, в доступной литературе мы встретили два оригинальных предложения - классификации E. B. Kern [10] и M. C. Miman еt al. [8]
Последняя выделяет 6 анатомических вариантов: остроугольный (sharp) носовой клапан, клапан, суженный «телом» перегородки носа, тупоугольный (blunt) клапан, а также вогнутый, выпуклый и раздвоенный вариант строения носового клапана. На наш взгляд, это сложно и не совсем пригодно для рутинной клинической практики.
= ^^
Научные статьи
Еще более сложна классификация E. B. Kern [10], который различал 12 различных анатомических вариантов строения клапана в зависимости от состояния дорзальных отделов перегородки носа и формы верхних латеральных хрящей.
Мы предлагаем подразделять дисфункцию носового клапана на «преимущественно динамического характера» и на «преимущественно анатомическую». Такое подразделение проще, отражает патогенез заболевания и сразу ориентирует хирурга на определенную хирургическую тактику.
Операции, направленные на устранение дисфункции носового клапана, целесообразно называть хирургической коррекцией носового клапана. Конечно, допустимо использование иногда встречающихся в отечественной литературе выражений клапанопластика или вальвулопластика [1], но мы считаем их не слишком благозвучными.
Наиболее распространенной среди хирургов техникой устранения дисфункции носового клапана является установка между верхними краями треугольных хрящей и хрящом перегородки носа так называемых spreader grafts, которые логично перевести как расширяющие трансплантаты. Реже используются схожие по механизму хирур-
гические техники, название которым авторы дают по форме или свойству трансплантатов: splay graft (косой трансплантат) [11], butterfly graft (трансплантат в форме бабочки) [12], spring graft (пружинящий трансплантат) [13]. Дословный перевод адекватно отражает суть техник.
Классическим общепризнанным методом укрепления ослабленного крыла носа является введение аутохрящевых полосок, чаще всего называемых batten graft [14]. В дословном переводе такой трансплантат можно назвать «дощатым», или «реечным». Учитывая механизм действия этого трансплантата, мы предпочитаем переводить его как укрепляющий.
Для обозначения в русскоязычной литературе нескольких схожих по механизму действия методов коррекции носового клапана с использованием нитей (suspension, flaring suture) [9, 14, 15] представляется целесообразным использовать термин шовная коррекция носового клапана.
Заключение. Надеемся, что наши предложения помогут сформировать единое терминологическое пространство в отношении такой актуальной и важной анатомической структуры, как клапан носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А. Е. Функциональная ринопластика. СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2010. 512 с.
2. Магомедов М. М., Ибрагимов М. М. Хирургическая коррекция обструкции передних отделов носового клапана // Рос. ринология. 2011. № 2. С. 37.
3. Русецкий Ю. Ю., Чернышенко И. О. Хирургическая тактика при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением // Рос. оториноларингология. 2007. № (4). С. 54-60.
4. Русецкий Ю. Ю., Лопатин А. С., Соболев В. П. Носовой клапан. Ч. II: Существующие методы консервативного и хирургического лечения при его патологии // Вестн. оториноларингологии. 2012. № (2). С. 85-90.
5. Zuckerkandl E. Normale und pathologishe ayatomie der nasenhohle und ihrer pneumatishen anhange. Wien: Braumuller Verlag, 1893.
6. Fuleiham N. S. The evaluation and management of nasal valve dysfunction // Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery. 1999. N 7(1). P. 26-32.
7. Huizing E. H., Groot J. M. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme, 2003. 386 p.
8. Miman M. C., Deliktas H., Ozturan O., Toplu Y., Akarcay M. Internal nasal valve: revisited with objective facts // Otolaryngology and head and neck surgery. 2006. Vol. 134. P. 41-47.
9. Paniello R. S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse // Archives of otolaryngology -head and neck surgery. 1996. Vol. 122. P. 1342-1346.
10. Kern E. B. Symposium. ENT for nonspecialists. The nose: structure and function // Postgraduate medicine. 1975. Vol. 57 (6). P. 101-103.
11. Guyuron B., Michelow B. J., Englebardt C. Upper lateral splay graft // Plastic and reconstructive surgery. 1998. Vol. 102. P. 2169-2177.
12. Clark J. M., Cook T. A. The "butterfly" graft in functional secondary rhinoplasty // Laryngoscope. 2002. Vol. 112 (11). P. 1917-1925.
13. Sen C., Iscen D. Use of the spring graft for prevention of midvault complications in rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. 2007. Vol. 119 (1). P. 332-326.
14. Juri J., Juri C., Grilli D. A. Correction of the secondary nasal tip and of alar and/or columellar collapse // Plastic and reconstructive surgery. 1988. Vol. (82). P. 160-165.
15. Rizvi S. S., Gauthier M. G. Lateralizing the collapsed nasal valves simplified: 10-year survey of simple concealed suture technique // Laryngoscope. 2011. Vol. 121. P. 558-561.
Русецкий Юрий Юрьевич - докт. мед. наук, зав. отделением оториноларингологии Научного центра здоровья
детей. Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., д. 2; тел. 8-909-929-62-29, e-mail: rusetski@inbox.ru
^иранская Ольга Александровна - канд. мед. наук, ст. н. с. Научного центра здоровья детей. Россия, 119991,
Москва, Ломоносовский пр., д. 2; тел. 8-965-346-01-94, e-mail: olgaospy2008@rambler
Соболев Василий Петрович - канд. мед. наук, зав. оториноларингологическим отделением УКБ № 1 Первого
Московского ГМУ им. И. М. Сеченова. Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: 8-916-118-90-93,
e-mail: sobolev1972@mail.ru
Российская оториноларингология № 3 (82) 2016
Крупочкина Нина Владимировна - аспирант каф. лучевой диагностики и лучевой терапии Первого Московского ГМУ им. И. М. Сеченова. Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: 8-916-715-51-82, e-mail: ninel1888@mail.ru
Махамбетова Эльза Алихановна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии ФНПР и ДО АО «Медицинский университет Астана». Казахстан, 010000, г. Астана, пр. Бейбитшилик, д. 49а; тел. + 7-701-999-3811, e-mail: inaya@mail.ru
REFERENCES
1. Belousov A. E. Funktsional'naya rinoplastika [The functional rhinoplasty]. SPb.: Izd-vo Politekhnicheskogo universiteta; 2010: 512 (in Russian).
2. Magomedov M. M., Ibragimov M. M. Khirurgicheskaya korrektsiya obstruktsii perednikh otdelov nosovogo klapana [Surgical correction of the nasal valve front sections obstruction]. Rossiyskaya rinologiya; 2011; 2: 37 (in Russian).
3. Rusetskiy Yu. Yu., Chernyshenko I. O. Khirurgicheskaya taktika pri perelomakh kostey nosa s neblagopriyatnym klinicheskim techeniem [Surgical approach in nasal bone fracture with unfavorable clinical progression]. Rossiyskaya otorinolaringologiya; 2007; 4: 54-60 (in Russian).
4. Rusetskiy Yu. Yu., Lopatin A. S., Sobolev V. P. Nosovoy klapan. Chast' II: Sushchestvuyushchie metody konservativnogo i khirurgicheskogo lecheniya pri ego patologii [The nasal valve. Part 2: The current methods for conservative and surgical therapy of its pathology]. Vestnik otorinolaringologii; 2012; 2: 85-90 (in Russian).
5. Zuckerkandl E. Normale und pathologishe ayatomie der nasenhohle und ihrer pneumatishen anhange. Wien: Braumuller Verlag, 1893.
6. Fuleiham N. S. The evaluation and management of nasal valve dysfunction. Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery; 1999; 7(1): 26-32.
7. Huizing E. H., Groot J. M. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme, 2003: 386.
8. Miman M. C., Deliktas H., Ozturan O. [et al.]. Internal nasal valve: revisited with objective facts. Otolaryngology and head and neck surgery; 2006; 134: 41-47.
9. Paniello R. S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse. Archives of otolaryngology - head and neck surgery. 1996; 122: 1342-1346.
10. Kern E. B. Symposium. ENT for nonspecialists. The nose: structure and function. Postgraduate medicine; 1975; 57 (6): 101-103.
11. Guyuron B., Michelow B.J., Englebardt C. Upper lateral splay graft. Plastic and reconstructive surgery; 1998; 102: 2169-2177.
12. Clark J. M., Cook T. A. The "butterfly" graft in functional secondary rhinoplasty. Laryngoscope; 2002; 112 (11): 1917-1925.
13. Sen C., Iscen D. Use of the spring graft for prevention of midvault complications in rhinoplasty. Plastic and reconstructive surgery; 2007; 119 (1): 332-326.
14. Juri J., Juri C., Grilli D.A. Correction of the secondary nasal tip and of alar and/or columellar collapse. Plastic and reconstructive surgery; 1988; (82): 160-165.
15. Rizvi S. S., Gauthier M. G. Lateralizing the collapsed nasal valves simplified: 10-year survey of simple concealed suture technique. Laryngoscope; 2011; 121: 558-561.
Yurii Yur'evich Rusetskii - MD, Head of the Department of Otorhinolaryngology of Scientific Center of Children's Health. Russia, 119991, Moscow, 2, Lomonosovskiy ave., tel. 8-909-929-62-29, e-mail: rusetski@inbox.ru
Ol'ga Aleksandrovna Spiranskaya - MD Candidate, Senior Research Associate of Scientific Center of Children's Health. Russia, 119991, Moscow, 2, Lomonosovskiy ave., tel. 8-965-346-01-94, e-mail: olgaospy2008@rambler
Vasilii Petrovich Sobolev - MD Candidate, Head of the Department of Otorhinolaryngology of the University Clinical Hospital No1 of M. Sechenov First Moscow State Medical University Russia, 119991, Moscow, 8/2, Trubetskaya Str., tel.: 89161189093, e-mail: sobolev1972@mail.ru
Nina Vladimirovna Krupochkina - post-graduate student of the Chair of X-Ray Diagnostics and Therapy of M. Sechenov First Moscow State Medical University. Russia, 119991, Moscow, 8/2, Trubetskaya Str., tel.: 8 916715 51 82, e-mail: ninel1888@mail.ru
El'za Alihanovna Makhambetova - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of the Department of Continuous Professional Development and Supplementary Education of JSC Astana Medical University. Kazakhstan, 010000, Astana, 49a, Beibitshilik ave., tel. +7-701-999-38-11, e-mail: inaya@mail.ru
