CC BY
136ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Н.Б. Лутова, 2012 УДК 615.86
Н.Б. Лутова
Для корреспонденции
Лутова Наталия Борисовна - кандидат медицинских наук, врач-психиатр высшей квалификационной категории, ведущий научный сотрудник отделения интегративной фармакопсихотерапии психических расстройств ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3 Телефон: (812) 365-04-53 E-mail: lutova@mail.ru
Комплаенс в психиатрии и подходы к его улучшению
Compliance in psychiatry and methods of its improvement
N.B. Lutova
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» St. Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute
#
Patients" non-compliance with prescribed treatment regimen is a major problem of current antipsychotic therapy. Drug defaulting may result in increased rates of relapses and rehospitalizations, antisocial and suicidal behaviour of the patients and impose a heavy financial burden on their families and society. According to a survey of specialists working in psychiatric care in Europe, more than half of those interviewed believe that a crucial factor contributing to medication compliance is the way of administering medication (in particular, adding prolonged injection antipsychotics to ongoing therapy or switching a patient to an extended - release formulation). Psychiatrists should be well aware where the strategy of prolonged injection antipsychotics use would be most beneficial. Assessed in this paper is the role of prolonged antipsychotic drugs in meeting the challenges beyond symptoms control of psychiatric patients; clinical situations in which prolonged injection antipsychotics are an effective method of compliance maintaining or forming are summarized; patient behavior is considered as well as the efficacy/ safety of previous therapy as parameters influencing the appraisal of the need/possibility of using prolonged injection antipsychotics. The paper shows the importance of correct understanding of the position of different forms of antipsychotic drugs in psychopharmacotherapy and in forming and maintenance of their compliance. Key words: compliance, psychopharmacotherapy, prolonged release antipsychotics, injection antipsychotic medications
Отсутствие комплаентности больных -одна из актуальных проблем современной антипсихотической терапии. Последствиями нарушения приема предписанных препаратов становятся учащение обострений ирегоспитализаций, антисоциальное и суицидальное поведение больных, утяжеление финансового бремени общества и семьи. Согласно опросам, более половины специалистов психиатрической сферы в Европе полагают, что важную роль в формировании комплаенса играет способ введения препарата (в частности добавление к терапии пролонгированной формы антипсихотика или перевод пациента на пролонгированный препарат). При этом лечащему врачу важно понимать, в каких именно случаях стратегия применения пролонгированной формы окажется наиболее выигрышной. В статье оценивается роль пролонгированных форм антипсихотиков в решении задач, которые стоят перед врачом-психиатром сверх контроля симптомов заболевания его пациентов; обобщаются клинические ситуации, в которых пролонгированные препараты могут выступить эффективным методом мониторинга или формирования комплаенса; рассматриваются поведение больного и эффективность/безопасность предшествующей терапии как параметры, влияющие на оценку необходимости/возможности применения пролонгированных форм антипсихотиков. Статья демонстрирует важность правильного понимания места разных форм антипсихотиков в психофармакотерапии больных психозами, а также в формировании и поддержании их комплайентности. Ключевые слова: комплаентность, психофармакотерапия, пролонгированные формы антипсихотиков, инъекционные антипсихотические препараты
20
#
Н.Б. Лутова
Несмотря на то что современные достижения фармакологии позволяют значительно улучшить состояние и функционирование психически больных, многие пациенты не соблюдают режим приема лекарств, вследствие чего проблема комплаенса по-прежнему остается весьма актуальной для психиатрии. Особая актуальность проблемы некомпла-ентности для психиатрического здравоохранения предопределяется ее значительной распространенностью и тяжелыми последствиями несоблюдения больными лекарственных назначений.
По данным E. Lin и соавт. [22], до половины пациентов с психическими нарушениями, выявленными в первичном медицинском звене в США, либо не принимают назначенных психотропных средств, либо игнорируют рекомендации и не идут на прием к специалистам. В обзоре J. Cramer и R. Rosenheck [9] приводятся данные о том, что у больных психозами комплаентность в среднем составляет 58% (имея разброс от 24 до 90%), а при депрессивных расстройствах среднее значение - 65% (разброс данных от 58 до 90%). Среди последствий нарушения режима приема предписанных лекарственных средств наиболее тяжелыми являются учащение обострений [10, 17, 18, 20] и регоспитализаций [25, 34]. Среди некомплаен-тных больных чаще встречается антисоциальное и суицидальное поведение [14], и они имеют более низкие показатели уровня функционирования. Все это утяжеляет финансовое бременя общества [13] и семьи.
Широкая распространенность несоблюдения режима лекарственных назначений и тяжесть ее последствий ведут к поискам факторов, влияющих на комплаентность больных и способов улучшения приверженности пациентов лекарственным назначениям.
Естественно, что основой лечения больных психозами является психофармакотерапия. Прием психотропных средств, впрочем, как и любых других лекарств, включает в себя множество аспектов, сопровождающих этот процесс. В последние годы представление об эффективности антипсихотических препаратов включает такие понятия, как действенность лекарства, безопасность и переносимость, и основывается на соблюдении режима терапии, функциональном выздоровлении, частоте обострений, субъективном самочувствии и чувстве удовлетворенности пациента [27].
Теоретически использование инъекционных форм пролонгированных антипсихотиков имеет преимущества для любого пациента, который нуждается в длительном поддерживающем лечении, демонстрирует терапевтический ответ и удовлетворительную переносимость лекарства. Таким образом, кандидатов для использования депо-препаратов гораздо больше, чем «трудных для лечения больных», которым обычно врачи предлагают пролонгированные
формы. В литературе приводятся примеры групп больных - кандидатов для использования депо-препаратов. Это больные с недавно диагностированной шизофренией или шизоаффективным расстройством [32, 36]; пациенты с алкогольной и зависимостью от других ПАВ, у которых вероятен перерыв в приеме лекарств [133]; стабильные пациенты, для которых прием депо-препаратов улучшает их включенность в социальный контекст [23]; пожилые больные, которым трудно выходить из дома, и те, кто патронируется медсестрами на дому [28]; больные, в чьих семьях происходят конфликты по поводу приема таблеток и если семья рассматривает таблетку как средство воздействия [16].
Согласно данным опроса европейских психиатров, 60% респондентов полагают, что пролонгированные формы антипсихотиков должны быть основным средством терапии больных, нуждающихся в поддерживающем лечении [3], поскольку способ введения препарата играет важную роль в формировании комплаенса [30]. И такой выбор не случаен. Использование пролонгированных форм антипсихотиков имеет свои позитивные стороны: пациенту не нужно помнить о ежедневном приеме лекарств; больной чаще контактирует с медицинским персоналом, что само по себе улучшает комплаенс; у врача появляется возможность немедленно узнавать о пропуске введения препарата [24]. Кроме того, снижается риск возникновения нежелательных явлений за счет отсутствия выраженного пика концентрации активного лекарственного вещества в плазме крови. Многие исследования показали значительные преимущества пролонгированных форм относительно удержания больного в процессе лечения, благодаря чему улучшаются долгосрочные клинико-функциональные результаты фармакотерапии шизофрении [1, 4]. Например, согласно данным международного исследования е^ТАЯ, больные, получавшие рисполепт-конста, существенно дольше продолжали лечение по сравнению с теми, кто принимал пероральные антипсихотики: в течение первого года - 86 против 77%, а в течение второго года - 82 против 63%. Полученные данные позволили прогнозировать, что пациенты, получающие пероральные антипсихотики, в 2,3 раза вероятнее прервут лечение, чем получающие рисполепт-конс-та, и в 6 раз вероятнее, что это будет связано с проблемами комплаенса. Также был прогнозирован ресурсосберегающий эффект пролонгированных форм антипсихотиков в группе «дорогостоящих» пациентов, тех, кто часто и длительно госпитализируются, а также у больных с первым эпизодом шизофрении [2]. Но одновременно, существуют и препятствия для использования пролонгов. Это - цена препарата, проблема стигматизации, увеличение нагрузки на врачей из-за более частых визитов больных и негативное отношение самих психиатров [31].
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
При этом, несмотря на явные преимущества, пролонгированные формы антипсихотиков используются не так широко, как этого можно было бы ожидать [5]. И часть ответственности за подобное положение дел лежит на врачах, поскольку врачи либо имеют искаженное представление (полагая, например, что пролонги плохо воспринимаются больными), либо они неверно информированы (например, врачи считают, что использование пролонгированных форм увеличивает риск нежелательных побочных явлений). Зачастую нигилизм относительно депо-препаратов обусловлен и тем фактом, что они назначаются как «последнее средство» при непрерывном и резистентном к лечению течении шизофрении. Во многом такая позиция психиатров имеет свои исторические корни [37]. Появление депо-препаратов в 1970 г. было встречено с большим энтузиазмом, поскольку многие ожидали, что если больной будет получать нейролептик, то это избавит его от обострений, а депо-препарат непременно решит эту проблему. Однако дальнейшие исследования не продемонстрировали значимых преимуществ относительно предотвращения обострений между оральной и депо-формой флуфеназина (первым дюрантным нейролептиком), что привело к терапевтическому нигилизму относительно депо-препаратов, в частности в США. И несмотря на последующие исследования, показавшие, что использование депо-препаратов в сравнении с пероральными формами снижает риск обострений [21], и данные о наличии субъективных предпочтений пациентов в получении дюрантных форм препаратов в условиях длительной терапии (77% больных считают инъекции более эффективным методом лечения и 87% предпочитают эту форму лечения либо в виде монотерапии, либо в комбинации с таблетками) [6, 26], мнение было зафиксировано. Пример тому - опрос психиатров Великобритании: 69% из них считают, что депо-препараты хуже воспринимаются больными, а 48% респондентов, что они усиливают стигму. Часть опрошенных полагали, что больные предпочитают таблетированные формы лекарств [7]. По данным из США, более широкому использованию депо-препаратов препятствуют болезненность ощущений при инъекции и психологическое ощущение принуждения [11].
Тем не менее к настоящему времени отчетливо установлено, что использование инъекционных пролонгированных форм антипсихотиков может улучшить комплаентность больного и снизить риск рецидивирования у больных шизофренией, однако ожидания, что применение пролонгированных форм препарата полностью решит все проблемы, связанные с соблюдением больным режима лекарственных назначений, опасны, поскольку само по себе их назначение не меняет отношения больного к приему лекарств и если больной не желает принимать
лекарства в таблетках, то он также будет избегать инъекций депо-препарата.
В литературе предлагается использование различных стратегий, направленных на улучшение комплаенса. При этом подчеркивается важность того, чтобы используемые стратегии соответствовали причинам, порождающим нон-комплаентность каждого конкретного больного. Предлагаемые подходы по улучшению приверженности больных лекарственному лечению можно разделить на 2 основные группы: 1) психосоциальные и психотерапевтические вмешательства и 2) фармакологические стратегии, а также их сочетание. В данной статье предметом рассмотрения являются предлагаемые фармакологические стратегии.
Итак, если установлено, что проблемы комплаен-тности связаны с фармакотерапией, предлагается использование следующих приемов или их сочетаний [19, 35]:
- изменение дозы назначенного антипсихотика;
- добавление пролонгированной формы антипсихотика (орального или инъекционного);
- присоединение корректора для устранения нежелательных явлений;
- смена антипсихотика;
- перевод на пролонгированный инъекционный антипсихотик;
- упрощение режима медикации.
Стратегии корректировки доз для устранения нежелательных явлений различны для разных антипсихотиков, а в случае невозможности их устранения корректировкой дозы рекомендуется присоединение сопутствующей терапии, например антихолинергических препаратов для устранения экстрапирамидных симптомов. Важным является и упрощение режима приема, поскольку было установлено, когда схема приема препарата предписывала однократный прием, комплаентность больных в среднем составляла 73%; при 2-кратном приеме в день - 70%; когда лекарство предписывалось 3 раза в день - 52% и при 4-кратном назначении в день всего 42% [12]. Эти данные в дальнейшем подтвердились в исследованиях, выполненных с использованием электронного мониторинга приема лекарств: уровень комплаентнос-ти был обратно пропорционален частоте приема лекарств [8].
В целом использование пролонгированных форм антипсихотиков - это одно из решений проблемы комплаентности, поскольку при использовании депо-препаратов 95% больных были комплаентны, что помогало снизить риск обострений в данной группе больных [15, 29]. Однако врачу не стоит полагаться на дюрантные формы анитпсихотиков как на само собой разумеющееся решение проблемы соблюдения лекарственного режима. Необходимо правильно оценить роль депо-препарата в качестве стратегии
22
для улучшения комплаенса, поскольку здесь возможны различные варианты. Так, депо-препарат может использоваться как метод мониторинга комплаенса в следующих клинических ситуациях [37]:
- когда имеется неясность, принимает ли больной таблетки;
- если высока вероятность прекращения приема больным антипсихотиков в ближайшем будущем;
- если пациент проявляет амбивалентность относительно приема таблеток;
- если прослеживается нежелание пациента обсуждать свое поведение относительно приема лекарств.
Использование пролонгированных форм как стратегию прямого воздействия на комплаенс можно рассматривать в том случае, если:
- установлено, что пациент испытывает трудности в достаточном соблюдении режима приема таблеток;
# г~шт тл
Н.Б. Лутова
- имеются признаки когнитивной дисфункции, негативной симптоматики или дезорганизованного поведения, которые негативно влияют на ежедневный прием лекарств;
- у пациента отсутствуют помощники, которые необходимы для обеспечения приема лекарств;
- установлено, что у пациента случаются эпизоды алкоголизации или потребления ПАВ, во время которых он прекращает принимать лекарства;
- обнаружены частые нарушения приема, связанные с непониманием больным инструкции по приему препарата, и больной не может получать препарат по рецепту.
Правильное понимание места пролонгированных форм антипсихотиков в психофармакотерапии больных психозами и адекватные ожидания эффекта, несомненно, будут способствовать более широкому их использованию в рутинной практике.
Литература
1. Любов Е.Б. Клиническая и экономическая эффективность Рисполепта Конста (предварительные и промежуточные итоги международного исследования e-STAR) // Психиатр. и психофармакотер. - 2008. - № 6. - С. 29-35.
2. Любов Е.Б. Рациональный выбор пролонгированной формы рисполепта: клиническое и фармакоэкономическое обоснование // Там же. - 2008. - № 2. - С. 43-49.
3. Морозов П.В. Приверженность терапии: взгляд из Европы и позиция отечественных психиатров // Там же. - 2010. - № 5. -С. 49-50.
4. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Потапов А.В. Сравнительная эффективность, переносимость и влияние на социальное функционирование пролонга рисперидона (Конста) и оланзапина при длительном лечении шизофрении и шизоаффективного расстройства (рандомизированное контролируемое исследование) // Там же. - 2008. - № 5. -С. 12-19.
5. Aquid O, Foussias G, Remington G. Long-acting injectable antipsychotics in the treatment of schizophrenia: their role in relapse prevention // Expert Opin. Pharmacother. - 2010. -Vol. 11, N 14. - P. 2301-2317.
6. Boca R, FlaWalburn J., Gray R. et al. Systematic review of patient and nurse attitudes to depot antipsychotic medication // Br. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 179. - P. 300-307.
7. Citrome L. Adherence to antipsychotic medications and long-acting injectable antipsychotics // CME. - 2011.
8. Claxton A.J, Cramer J., Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. - 2001. - Vol. 23. - P. 1296-310.
9. Cramer J.A., Rosenheck R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders // Psychiatr. Serv. -1998. - Vol. 49. - P. 196-201.
10. Crow T.J, MacMillan J.F., Johnson A.L., Johnstone E.S. A randomised controlled trials of prophilactic neuroleptic treatment // Br. J. Psychiatry. - 1986. - Vol. 148. - P. 120-127.
11. Glazer W.M., Kane J.M. Depot neuroleptic therapy: an underutilizied treatment opinion // J. Clin. Psychiatry. -1999. - Vol. 53. - P. 426-433.
12. GreenbergR.N. Overview of patient compliance with medication dosing: a literature review // Clin. Ther. - 1984. - Vol. 6. -P. 592-599.
13. Grogg A, Eaddy M., Mauch R. et al. The effects of antipsychotic partial compliance on resource utilization in a schizophrenic and bipolar population (poster). Presented at the 42nd Annual Meeting of NCDEU; June 12; 2002. - Boca Raton, Florida.
14. Herings R.M., Erkens J.A. Increased suicide attempt rate among patients interrating use of atypical antipsychotics // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. - 2003. - Vol. 12, N 5. -P. 423-424.
15. Heyscue B.E., Levin G.M., Merrick J.P. Compliance with depot antipsychotic medication by patients attending outpatient clinics // Psychiatr. Serv. - 1998. - Vol. 49, N 9. -P. 1232-1234.
16. Hogarty G.E., Anderson C., Reiss D. etal. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment // Arch. Gen. Psychiatry. - 1991. - Vol. 48, N 4. - P. 340-347.
17. Hogarty G.E., Ulrich R.F. The limitation of antipsychotic medications on schizophrenia relapse and adjustment, and the contributions of social treatment // J. Psychosom. Res. -1998. - Vol. 32. - P. 243-250.
18. Johnson D.A., Pasterski G., Ludlow J.M. et al. The discontinuance of maintenance neuroleptic therapy in chronic schizophrenic patients: drug and social consequences // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 339-352.
19. Kan J.M. Review of treatments that can ameliorate nonadherence in patients with schizophrenia // J. Clin. Psychiarty. - 2006. -Vol. 67 (Suppl. 5). - P. 9-14.
23
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
20. Kane J.M., Rifkin A, Quitkin F. et al. Fluphenazine vs placebo in patients with remitted, acute first-episode schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. - 1982. - Vol. 21. - P. 82-86.
21. Leucht C, Heres S., Kane J.M. et al. Oral versus depot antipsychotic drugs for schizophrenia - A critical systematic review and meta-analysis of randomized long-term trials // Schizophr. Res. - 2011. - Vol. 127, N 1-3. -P. 83-92.
22. Lin E.N, Von Korff M., Katon W. et al. The role of the primary care physician in patient's adherence to antidepressant therapy // Med. Care. - 1995. - Vol. 33. - P. 67-74.
23. Masnik R, Bucci L., Isenberg D. et al. «Coffee and...»; A way to treat the untreatable // Am. J. Psychiatry. - 1971. - Vol. 128, N 2. - P. 164-167.
24. McEvoy J.P. Risks versus benefits of different types of long-acting injectable antipsychotics // J. Clin. Psychiatry. - 2006. -Vol. 67, N 5. - P. 15-28.
25. Misdrahi D. et al. Compliance in schizophrenia: predictive factors, therapeutical considerations and implications // Encephale. - 2002. - Vol. 28. - P. 266-272.
26. Nasrallah H., Duchesne I., Mehnert A. Health-related quality of life in patients with schizophrenia during treatment with long-acting injectable risperidone // J. Clin. Psychiatry. - 2004. -Vol. 65. - P. 531-536.
27. Peuskens J. Clinical effectiveness in adults with chronic schizophrenia // Eur. Neuropsychopharmacol. - 2004. -Vol. 14 (Suppl. 4). - P. 453-459.
28. Raskind P., Alvirez C, Herlin S. Fluphenazine enanthate with outpatient treatment of the late paraphrenia // J. Am. Geriatr. Soc. - 1979. - Vol. 27, N 10. - P. 459-463.
29. Rissling W. (ed.). Guidelines for neuroleptic relapse prevention in schizophrenia: proceeding of a consensus conference
held April 19-20, 1989 in Bruges, Belgium. - Berlin: SpringerVerlag, 1991.
30. San L., Casileas M, Ciudad A., Gilaberte I. Диспергируемые таблетки оланзапина: обзор эффективности и комплаенса // Психиатр. и психофармакотер. - 2011. - № 4.
31. StahlS.M.Strategiesformaximizingadherence in schizophrenia// CME. - 2011.
32. Tiihonen J., Walhbeck K, Looqvist J. et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort in community care after first hospitalization due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observation follow-up study // BMJ. -2006. - Vol. 333. - P. 224.
33. Valenstein M., Copeland L.A., Owen R. et al. Adherence assessments and the use of depot antipsychotics in patients with schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. - 2001. - Vol. 62, N 7. - P. 545-551.
34. Valenstein M., Coperland I.A., Blow F. C. et al. Pharm^y data identify poorly adherent patients with shizophrenia at increased risk for admission // Med. Care. - 2002. - Vol. 40, N 3. - P. 630-639.
35. Velligan D.I., Weiden P.J., Sajatovic M. et al. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness // J. Clin. Psychiatry. -2009. - Vol. 70 (Suppl. 4). - P. 1-46.
36. Weiden P.J., Schooler N.R., Weedon J.C. et al. A randomized controlled trial of long-acting injectable risperidon vs continuation on oral atypical antipsychotics for first-episode schizophrenia patients: initial adherence outcome // J. Clin. Psychiatry. - 2009. - Vol. 70, N 10. - P. 1397-1406.
37. Weiden P.J., Solari H., Kim S. et al. Long-acting injectable anyipsychotics and the management of nonadherence // Psyhiatr. Ann. - 2001. - Vol. 41, N 5.
24
